TRAITEMENT

privé de son cristallin ne donne que très-rarement lieu à quelques troubles. Dans un cas seulement, la déviation en dehors occasionnait de la gêne, en produisant de la diplopie. J'ajouterai que je ne saurais admettre qu'à la suite d'une pareille opération il puisse se produire du strabisme. On comprend, tout au plus, que celui-ci augmente, lorsqu'il s'est développé pendant qu'il existait une cataracte, et qu'alors il produise, immédiatement après l'opération, des images doubles juxtaposées difficiles à fusionner par une action musculaire.

Enfin, dans les cas où la faculté accommodatrice d'un des yeux est perdue ou diminuée, la distance de la vision distincte n'est pas la même des deux cotes. Ainsi, pour la vue de loin, par exemple, les deux yeux peuvent être exactement adaptés ; mais celte concordance cesse lorsque l'objet fixé se rapproche. L'inégalité qui se manifeste brusquement entre les deux yeux ou, pour mieux dire, les variations relatives au degré d'adaptation, font que les malades se plaignent d'éprouver un vacillement devant les yeux Une pupille large est doublement nuisible, parce qu'elle rend les cercles de diffusion plus larges et qu'elle augmente l'intensité de l'éclairage dans l'œil qui ne voit pas distinctement. Nous reviendrons sur ce point à l'occasion des anomalies de l'accommodation.

§ 42. Traitement et moyens optiques employés dans les cas ou la réfraction des deux yeux est différente.

Avant d'établir les indications d'un traitement, il importe de déterminer tout d'abord si l'acte de la vision binoculaire existe ou non. Lorsque la vision binoculaire s'effectue à toute distance, il faut s'efforcer de la conserver et d'en étendre le champ autant que possible.

Relativement au choix des verres, on se guidera sur l'état de réfraction de l'œil qui voit le plus nettement et auquel l'autre doit rester subordonné. S'il n'existe qu'une faible différence d'acuité visuelle, on pourra tenir compte de l'œil qui nécessite le verre le plus faible; car c'est ordinairement aussi ce dernier qui jouit de la plus grande acuité. Quant au choix du verre qui convient à cet œil, eu égard à sa réfraction et à son accommodation, et indépendamment de son congénère, on se conformera aux règles précédemment énoncées (comp. §§ 18, 23 et 32). Reste à savoir quel verre l'autre œil réclame.

Au premier abord, on pourrait croire qu'il suffit de prescrire le verre capable de porter le punctum remotum de cet œil à la dislance de celui du l'autre. Telle est, en effet, l'opinion vulgaire. « Mes yeux sont différents ; par conséquent, il me faut des verres différents. » Ainsi raisonne-t-on. Cela est si frappant, si manifeste, et en apparence si logique, que nous no Wecker. — ii. " 5i

846 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, devons pas être surpris (le l'erreur ; d'autant moins que les soi-disant « opticiens » soutiennent ce raisonnement et sont tout disposés à mettre dans la monture des verres différents. Mais je suis loin de suivre cette règle. L'habitude seule apporte ici de très-grandes difficultés. Voici un homme qui, dans sa jeunesse, malgré l'hypermétropie d'un œil, a toujours lu et écrit sans lunettes, et n'a jamais éprouvé de difficulté à lire binoculairement. En voici un autre qui lit merveilleusement bien sans se fatiguer, bien que ses yeux soient myopes à un degré différent. Si nous donnons à ces personnes des verres convexes ou concaves identiques pour les deux yeux, elles en seront satisfaites, parce que, de cette façon, nous n'avons pas altéré le rapport qui existe entre leurs yeux, rapport auquel elles sont accoutumées. Si, au contraire, nous leur donnons des verres différents, lesquels égalisent davantage, clans les deux yeux, le champ d'accommodation, nous ne réussissons bien souvent qu'à réaliser le proverbe, a Le mieux est l'ennemi du bien ». La principale raison en est que, en égalisant la distance de la vision distincte pour les deux yeux, loin d'égaliser les images, on les rend différentes, surtout au point de vue de la grandeur. Dans de certaines limites, une différence de grandeur des images, comme celle qu'on détermine dans des yeux égaux, en combinant, pour un œil, un verre positif avec un verre négatif, ne produit pas un trouble notable, ainsi que le prouve l'expérience, surtout lorsque, comme pendant qu'on lit ou écrit, les objets sont situés sur le même plan. Si nous fermons alternativement les yeux, nous trouvons que les lettres paraissent, avec l'un, plus petites; avec l'autre, plus grandes ; et avec les deux réunis, d'une grandeur moyenne. On sait qu'il en est de même lorsque nous regardons, à travers le stéréoscope, deux figures semblables qui ne diffèrent que très-peu en dimension. Cela résulte d'une concordance variable et imparfaite des points symétriques, laquelle est nécessairement déterminée par l'usage habituel des yeux, alors que des lettres et d'autres formes se présentent très-souvent aux deux yeux, à des distances quelque peu différentes. Mais si la différence de grandeur dépasse une certaine limite, il se produit manifestement une diplopie pendant laquelle correspondent, à l'un des yeux des caractères plus grands, à l'autre des caractères plus petits qui ne se fusionnent pas, ce pourquoi on est porté à augmenter leur écartement par la déviation de l'une des lignes visuelles.

Le même phénomène se produit lorsqu'on a égalisé les distances de la vision distincte, au moyen de verres différents pour les deux yeux, dans des cas de différence sensible dans la réfraction de ces derniers (1).

(1) On peut donner des verres fortement périscopiques (où le point nodal soit en dehors de la lentille), et les disposer de telle sorte qu'un œil regarde par sa sur-

TRAITEMENT. 847 Ceci m'a conduit à adopter pour règle de donner des verres égaux pour les deux yeux, lorsque, les yeux possédant une réfraction différente, la vision binoculaire est nette et facile à une distance quelconque, sans le secours de verres, et lorsqu'il y a nécessité de déplacer cette distance. Je n'ai eu qu'à me louer de cette manière de procéder; mais ne faut-il jamais se départir de cette règle? Sans doute, cela peut-être nécessaire. D'abord nous y sommes autorisé dans tous les cas où la différence de réfraction est

faible et ne dépasse pas — — ou — -.

J'ai vu notamment desmyopes qui, avec une semblabledifférence, portaient de préférence les verrescorrespondants. En outre, dans les cas où il existe une plus grande différence de réfraction, il est permis de la corriger partiellement au moyen de verres légèrement différents. On peut, par exemple,

avec M = 12 pour un œil, et M = | pour l'autre, donner au premier

un verre — — (s'il n'est pas contre-indiqué de neutraliser la myopie), et au second un verre - A. En pareil cas, néanmoins, la différence des

t verres ne doit pas dépasser i oui Enfin) lorsque l'acuité visuelle est

imparfaite, il peut y avoir de l'avantage à projeter sur les rétines, au moyen de verres différents, des images approximativement nettes, dont le concours peut, en effet, contribuer parfois à améliorer sensiblement la faculté de distinguer les objets. Ceci se rapporte particulièrement aux hypermétropes, et aussi aux cas où les sujets dont la réfraction diffère dans les deux yeux ne sont, à aucune distance, satisfaits de leur faculté visuelle. Mais, dans tous les cas, il importe de rechercher soigneusement si la combinaison de verres différents est utile. Il est impossible d'en rien préjuger à priori, attendu que les sujets sont déjà accoutumés à la différence qui existe entre leurs yeux, et que cette habitude exerce de l'influence sur les points correspondants des rétines.

Lorsqu'un œil participe à l'acte de la vision binoculaire, sa fonction est conservée, même lorsqu'il ne reçoit, d'une manière permanente, que des

face concave, le second par sa surface convexe; et l'on peut ainsi, par la combinaison particulière d'un verre convexe et d'un verre concave, différents pour chaque œil, porter, des deux côtés, les points nodaux résultants à égale distance des rétines. Cela a pour effet de donner des images de grandeur égale ; mais colle méthode est très-délicate, et je puis croire qu'elle ne fera jamais son chemin dans la pratique.

848 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, images très-incomplètes et (Muses. Le champ visuel, notamment, ne se rétrécit pas, et si l'acuité visuelle baisse un peu, elle se rétablit pourtant lorsqu'on réclame plus souvent le concours de cet œil ; par exemple lorsque, pour remédier à des troubles visuels qui ont éclaté, on institue des exercices systématiques. Je crois ces derniers très-opportuns dans tous les cas, surtout dans les hauts degrés d'hypermétropie et dans l'aphakie. On les exécute au moyen d'un simple verre convexe, en fermant le bon œil. L'œil exercé conserve ainsi son aptitude à voir, et devient propre, non-seulement à remplacer son congénère, au cas où ce dernier éprouverait du dommage, mais encore à lui fournir un concours plus efficace dans l'acte de la vision binoculaire.

Un œil fortement myope peut s'exercer sans verre.

Mais il est ordinairement dévié en dehors et rentre alors dans une autre catégorie de cas, à savoir, dans ceux où la vision binoculaire manque. C'est ici que se rangent la plupart de ces cas remarquables où le sujet considère un défaut de réfraction comme une incapacité de service complète. Voici deux exemples de ce fait.

I.-M.R., âgé de cinquante-huit ans, architecte, s'est, dès la jeunesse, beaucoup occupé de dessin d'arçhiteclure. Pour ce travail, il se sert toujours de l'œil gauche. Depuis une maladie dont cet œil a souffert, il y voit moins distinctement. « C'est le seul œil que j'aie, et je suis Irès-effrayé. » Je constate M = 1 : 11, 5 ; S = 0,6, en empêchant la lumière diffuse de pénétrer. Je trouve, de plus, une opacité de la surface antérieure du cristallin et des synéchies, suites d'une iritis. En examinant, à l'ophthalmoscope, l'œil droit qui est faiblement dévié en dehors, je le trouve libre de sy-

néchies et, à l'image droite, l'œil muni d'un verre — , je vois le fond de l'œil assez

distinctement. Cet œil était' donc hypermétrope. En questionnant le malade sur la manière dont il voyait avec l'œil droit, j'appris qu'il ne voyait de loin que d'une façon très-diffuse, et que, de près, il ne voyait pas. J'ai encore présente à la

mémoire la surprise qu'il éprouva en regardant, de loin, avec — . «En vérité, ditil, je vois encore mieux avec cet œil que je n'ai jamais vu avec l'autre, même en me servant de verres concaves. » En même temps les objets lui paraissaient beaucoup plus grands, et lorsqu'il fixait ceux qui lui étaient connus, il en jugeait la distance

moindre qu'elle n'était en réalité. Avec -, il lut sans difficulté ; avec -, il distingua

les caractères les plus fins. Son hypermétropie ne dépassait pas -; avec cela , il

avait S = 0,7. Deux points de cette observation méritent de fixer notre attention. Le premier, c'est qu'il est remarquable qu'avec un défaut d'usage apparent, cet œil soit testé si bon ; mais je reste convaincu que le malade, en regardant de loin, se servait souvent de cet œil. En second lieu, nous voyons qu'avec une hypermétropie

TRAITEMENT. 849 d'un degré relativement faible, le sujet avait méconnu la valeur de cet œil. Cela doit certainement résulter de ce que l'autre œil était myope, et de co que, au temps où cotte myopie était un peu moindre, en môme temps que le sujet voyait sans effort des objets rapprochés, il réussissait mieux à voir à distance de son œil myope que de son œil hypermétrope. 11 n'avait donc pas d'occasion de tendre fortement sou accommodation. Si ses deux yeux avaient été hypermétropes, M. R. s'en serait, sans doute, servi pour lire.

II. Madame L. , âgée de quarante ans, a un nombre considérable de maux auxquels elle attribue la décroissance rapide que sa vue a éprouvée depuis six mois. «De l'œil droit, je n'ai jamais vu. » Il est fortement dévié en dehors. L'œil gauche montre M = 1 : 5; S = 10 : 70. La diminution de l'acuité visuelle résulte d'une choroïdite disséminée avec opacités du corps vitré. Un coup d'œil jeté avec l'ophlhalmoscope

dans l'œil droit, avec un verre ~, me montre à quelque distance l'image renversée du

fond de l'œil, qui présente une atrophie circulaire assez considérable. 11 en résulte que la myopie est bien plus forte de ce côté, et lorsque je rapproche le n° 1 à 2", elle lit à son grand étonnement, ce caraclère fin sans la moindre difficulté. « Elle n'avait jamais essayé de faire cela. » Sur cet œil, M =1:2,5; S= 10 : àQ et avec

— -, elle pouvait encore suffisamment bien lire. Pendant que je soignais l'œil gauche,

je conseillai à la malade d'exercer prudemment le droit, soit sans verre, soit avec

— S s'accroît ainsi, dans l'espace de quelques mois, jusqu'à 9 : 20 et l'œil droit était et est resté plus utile que le gauche.

En général, le traitement des différences de réfraction par les movens optiques est beaucoup plus facile lorsqu'un des yeux csL dévié que lorsqu'il y a vision binoculaire. En pareil cas, nous gardons l'œil le meilleur poulies usages ordinaires, et nous conservons l'autre, au moyen d'exercices, indépendamment de son congénère. Dans des cas rares, avec déviation en dehors, on se sert exclusivement, pour la vue à distance, de l'un des yeux, en employant l'autre à la vue de près. Les malades doivent céder à celle tendance, et nous traitons alors chacun des yeux d'après les règles ordinaires. C'est encore ce qu'il y a de plus simple. Enfin, presque toujours avec une déviation en dedans, et quelquefois avec une déviation en dehors, l'un des yeux est mis hors d'usage. Peut-être était-il, de prime abord, moins fort que l'autre; actuellement il est devenu tout à fait amblyope. Si, pondant qu'on cache l'autre œil, celui-là ne fixe plus, lout espoir est perdu, tout exercice est inutile.

Quant à savoir dans quels cas, lorsqu'il existe une déviation, la lénotomic est indiquée, cette question ne saurait être trailéc ici. Je puis, à ce sujet, renvoyer au mémoire connu de de Graefc. Quelques observations peuvent néanmoins trouver place en ces lignes. J'ai accepté, comme

850 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, résultat de mes recherches, que jamais une différence de réfraction n'est la cause déterminante d'un strabisme : seulement, elle n'empêche pas qu'il se produise. Jamais, non plus, une différence de réfraction ne peut contre-indiquer la ténotomie. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'alors la vision binoculaire n'acquiert pas une grande valeur. Au surplus ! ne faiton pas aussi la ténotomie pour améliorer l'aspect extérieur, même lorsqu'un des yeux a complètement perdu la faculté de voir. Faisons encore remarquer que, dans les hauts degrés de myopie, un oeil dévié en dehors peut acquérir, pour la vision à distance, une position meilleure, mais qu'il apprend rarement à converger.

Lorsqu'il y a aphakie d'un œil, l'acuité visuelle de l'autre étant parfaite, et surtout en cas de déviation, on recommandera quelques exercices avec un verre convexe, pour empêcher l'acuité visuelle de diminuer. Quelques minutes par jour suffisent.

Pour ce qui regarde les indications du traitement, lorsque l'accommodation est perdue sur un œil, nous y reviendrons en traitant des anomalies de l'accommodation, à l'élude desquelles nous sommes arrivé.

Nous éprouvons un certain embarras à dire notre avis sur les matières contenues dans le chapitre IX , qu'on vient de lire, car, sur plusieurs points, notre opinion diffère sensiblement de celle de M. Donders. Nous présenterons nos idées sous forme de propositions isolées, pour que le lecteur puisse faire plus facilement un choix, sans être obligé de rejeter ou d'adopter, en bloc, notre manière de voir.

4 0 II est extrêmement rare que les deux yeux d'une même personne soient absolument pareils. — Pour s'en assurer, il suffit de répéter avec un grand nombre de personnes, l'expérience si simple delà page 84 7. Quand les mots droite et gauche commencent à pâlir, même chez les personnes qui ont des yeux presque pareils, tantôt l'un se brouille un peu plus que l'autre, tantôt, les mots se troublant également, l'un devient cependant plus pâle que l'autre. Ces différences tiennent, soit à une différence de myopie ou d'hypermétropie, soit à un astigmatisme un peu plus fort sur un œil que sur l'autre, soit aux diverses anomalies de la réfraction dont l'étude est encore à faire, soit à des opacités des milieux réfringents, soit enfin à des différences dans la sensibilité des rétines. Si nos moyens d'étude étaient suffisamment parfaits, nous sommes convaincu qu'on ne trouverait jamais, même chez le même individu, deux yeux absolument pareils. En émettant cette opinion, nous nous mettons bien certainement au point de vue objectif, car nous n'avons pu, sur nous-même, constater aucune différence bien notable entre l'œil droit et l'œil gauche (1 ).

(1) Si nous avons remarqué, depuis longtemps, une prédilection légère en faveur de notre œil droit, cela tient peut-être à ce que c'est le gauche qu'on prend l'habitude de fermer à la chasse, et peul-êlre aussi à une pigmentation beaucoup plus forte de l'iris de cet œil, ce qui est sans doute un avantage. C'est cette différence de pigmentation qui nous a fait chercher, dès notre première enfance, à nous assurer soigneusement de l'égalité de ces deux organes.