TRAITEMENT

Buffon (1) paraît, avoir indiqué le premier qu'un œil peul être une cause de gêne. « J'ai, dit-il, le défaut d'avoir la vue fort courte et les yeux un peu » inégaux, mon œil droit étant plus faible que le gauche. Pour lire de petits » caractères ou une mauvaise écriture, et môme pour voir bien distinctement » les petits objets à une lumière faible, je ne me sers que d'un œil. J'ai ob- » servé mille et mille fois qu'en me servant des deux yeux pour lire un petit » caractère, je vois toutes les lettres mal terminées »

Non content d'expliquer que l'inégalité des yeux favorise le strabisme, Buffon a constaté cette inégalité dans un certain nombre de cas, et, chez les myopes qui divergent sans avoir les yeux inégaux , il a fort bien expliqué le mécanisme, décrit depuis par M. de Graefe, qui donne lieu à l'insuffisance des muscles droits internes. Aujourd'hui encore, il n'y a pas un mot à ajouter à l'analyse qu'il donne des raisons pour lesquelles les images reçues par l'œil dévié ne sont plus une cause de gêne comme avant la déviation.

4° Des yeux inégaux peuvent dire uccommodés simultanément pour un même objet. — Ce fait, dont nous trouvons encore la mention dans Buffon, est extrêmementfacileàconstater. Mettez votre porte-plume entre vous et le livre que vous avez sous les yeux: si vos yeux sont tous deux accommodés exactement, vous pouvezjire chaque ligne sans interruption aucune. Mettez, au contraire, le plus faible verre convexe devant l'œil gauche, et vous remarquerez que, pour lire les lettres que le porte-plume cache à l'œil droit, il vous faut faire un léger effort d'accommodation. L'expérience réussit, parfaitement avec un verre -f- 96, mais elle est plus nette avec un verre plus fort : par ce moyen, bien mieux qu'en couvrant alternativement un œil, puis l'autre, vous vous assu rerez de l'impossibilité où vous vous trouvez d'accommoder simultanément les deux yeux pour lire. Si nous ne cherchons pas plus loin, nous arriverons à une conclusion diamétralement contraire à celle que nous obtiendrions en portant constamment, pendant des années, des verres différents devant les deux yeux, ce qu'il faudrait faire pour nous mettre dans le cas d'une personne qui aurait des yeux différents. — Heureusement l'expérience est inutile à répéter, étant toute faite par les strabiques hypermétropes à qui l'on rend la vision binoculaire. Après leur avoir fait porter quelque temps les lunettes correctrices de l'hypermétropie de chaque œil, on peut graduellement diminuer la force des verres, et si l'on ne diminue que 1/48 environ tous les quinze jours ou tous les mois, tantôt sur les deux yeux, tantôt seulement sur le plus hypermétrope des deux, on arrive à leur procurer la vision binoculaire parfaite sans lunettes. Il est clair qu'une cure de ce genre ne réussit qu'avec des sujets assez jeunes pour posséder une amplitude d'accommodation considérable, et qu'il n'y a pas toujours lieu de l'entreprendre : il suffit, pour démontrer l'exactitude de l'assertion de Bulfon, que cette tentative ait réussi une seule fois dans des conditions aussi difficiles que celles que nous présentait un strabique de douze ans dont l'hypermétropie totale, égale à 4/24 sur le bon œil, atteignait 1/9 sur l'œil dévié.

Ayant démontré que des efforts différents de l'accommodation peuvent compenser une différence de réfraction entre les deux yeux, nous devons

(1) Histoire naturelle, L'homme, addition à l'article du sens de la vue : Sur la cause du strabisme, et Uisscrlalion sur le slrabisme, in Mémoires de l'Académie, année 1743.

nous attendre à rencontrer, sans l'emploi de l'atropine, des yeux de plus en plus différents à mesure que nous examinerons des personnes plu9 âgées; et c'est ce que l'expérience nous paraît confirmer pleinement.

5° Quand deux yeux sont inégaux, c'est le plus myope (ou le moins hypermétrope) qui reçoit des images plus grandes sur sa réline, et, après correction de l'amétropie par des verres bisphériques tenus à quelque distance des yeux, c'est le contraire qui a lieu. — La construction géométrique et l'expérience prouvent qu'en général la différence de grandeur, après correction par les verres, est peu considérable si les lunettes sont tenues très-près des yeux.

6° Une différence appréciable dans la grandeur des images qui se forment dans les deux yeux n'est pas incompatible avec la vision binoculaire. — Quand deux yeux sont inégaux, celui qui est inexactement accommodé peut parfaitement concourir à la vision binoculaire, son rôle se bornant alors à donner une notion de la dislance des objets. M. Derby nous a cité, dans cet ordre d'idées, un malade intelligent qui fit extraire une cataracte pour éviter les méprises que lui causait le dérangement de la fonction binoculaire, et qui fut parfaitement satisfait du résultat de l'opération. De même, un œil myope associé à un œil emmétrope peut contribuer à donner la notion du relief. L'exemple le plus net nous en a été donné par un ingénieur qui consacre ses loisirs à faire des photographies stéréoscopiques (obs. 28), et chez qui nous avons constaté une participation évidente des deux yeux à la vision stéréoscopique, malgré une myopie de 1/4 6 sur l'un de ces organes. On voit donc qu'une différence de réfraction, accompagnée de cercles de diffusion dans l'un des yeux, n'empêche pas absolument la vision stéréoscopique.

Le même ingénieur, lorsqu'il eut corrigé la réfraction de son œil myope au moyen d'un verra concave, obtint sur cet œil des images plus petites que sur l'autre. Néanmoins, à l'instant même, il annonça une augmentation très-considérable de l'illusion stéréoscopique. Un monocle, correcteur de l'œil myope, lui fournit aussi l'avantage de voir les couleurs des objets prendre des tons beaucoup plus purs, circonstance explicable par la suppression du barbouillage que les images de diffusion de l'œil myope superposaient aux images nettes de l'autre œil.

Pour constater sur soi-même la compatibilité d'une vision nette avec une différence de grandeur des images reçues par les deux yeux, il suffit de metlre, devant chacun, l'un des tubes de deux lorgnettes de spectacle. Il est facile, en ne les plaçant pas parallèlement, de mettre les deux instruments au point de la vision la plus nette, puis de comparer la grandeur des deux images. Supposons que ces images soient, entre elles, dans le rapport de 5 à 7, par exemple; en mettant les deux instruments bien parallèlement, on obtient aussitôt la fusion des deux images. Cette expérience entraîne une fatigue assez considérable des yeux, dont nous allons donner l'explication.

Il est facile de comprendre que tant que l'attention ne se porte que sur un point déterminé de l'objet, la différence de grandeur des images étant petite par rapport à la surface, déjà fort petite, du point considéré, peut n'apporter qu'une faible gêne dans la vision. Les images des parties de l'objet qui viennent se peindre un peu loin de la fovea cenlralis donnent alors des doubles images dont l'écart augmente avec la distance de ces, parties au

TRAITEMSNT.

point de fixation ; mais comme la sensibilité de la rétine diminue sensiblement dans le même rapport, à mesure qu'on s'éloigne de la fovea, ces doubles images sont pou gênantes. Supposons, maintenant, 'que les yeux viennent à fixer tous deux un de ces points qui étaient vus indirectement, il est clair qu'ils devront exécuter des excursions inégales; celui dont la rétine recevait l'image la plus grande devra faire l'excursion la plus considérable, et la différence de grandeur des mouvements demandés aux deux yeux nous paraît suffisante pour expliquer la fatigue dont nous parlions. Cette explication présente cet avantage de nous faire comprendre parfaitement comment des verres différents aux deux yeux, qui sont souvent parfaitement intolérables au premier moment, peuvent devenir très-agréables après quelques jours ou quelques semaines, quand l'innervation des muscles moteurs de l'œil s'est modifiée dans le sens convenable pour que des mouvements associés, d'amplitude différente, s'exécutent avec facilité. Il nous paraît bien plus simple de concevoir les choses de cette manière que d'avoir recours, comme Panum, à l'hypothèse de cercles de sensibilité correspondant dans chaque œil aux points de sensibilité de son congénère.

Quoi qu'il en soit, il est prouvé, par l'expérience, qu'une différence appréciable, dans la grandeur des images qui se forment dans les deux yeux, n'est pas incompatible avec la vision binoculaire.

7° Les verres inégaux, choisis sans discernement, sont une cause de gêne. — D'après ce que nous avons vu en 3°, celte proposition est évidente. Il reste à faire voir comment les opticiens et bien des oculistes sont généralement conduits à mal assortir les verres destinés aux deux yeux. — Un malade se plaint de voir plus mal de l'œil gauche, par exemple; sans rechercher la cause du mal, l'opticien croit raisonner juste en donnant un verre plus fort à cet œil plus faible. S'il est consciencieux, il vérifie l'effet de la combinaison, et il parvient à donner des verres avec lesquels l'œil gauche voit aussi bien, pour lire, que l'œil droit. Ces verres se trouvent souvent être absolument intolérables, et le motif en est facile à deviner. Si l'inégalité avait pour cause une hypermétropie plus forte de l'œil gauche, les verres, ainsi choisis, peuvent être utiles, mais dans tous les autres cas, ils sont gênants. Supposons, par exemple, qu'un presbyte, dont les yeux sont parfaitement égaux d'ailleurs, soit affecté d'une cataracte commençante, à gauche, et que ses lunettes soient un peu trop faibles, il est clair qu'il lira également bien des deux yeux si on lui met un verre plus fort à gauche : l'œil cataracté ayant alors sur l'œil droit l'avantage d'être exactement accommodé : il n'est pas besoin d'insister sur ce qu'il y a de vicieux à donner ainsi des verres différents à des yeux égaux sous le rapport de la réfraction.

Prenons un second presbyte, dont l'œil gauche, plus hypermétrope que le droit, présente en même temps un degré notable d'astigmatisme. Avec des verres pareils aux deux yeux, l'œil gauche est si inexactement accommodé que, l'habitude aidant, cet œil n'est pas une cause de gêne. Vient-on à corriger maladroitement la différence d'hypermétropie, sans tenir compte de l'astigmatisme, aussitôt l'œil gauche se trouve plus exactement accommodé que par le passé, les images qu'il reçoit ne sont pas assez nettes pour aider à la vision, mais elles le deviennent suffisamment pour causer un trouble intolérable.

On comprend maintenant pourquoi les auteurs remarquent que les myopes

acceptent plus volontiers que les presbytes les verres différents qu'on leur propose : dans le choix des verres concaves, on ne peut commettre une erreur analogue à celle qu'a subie le cataracté dont nous venons de parler.

On comprend également comment Bohm (1), sans se douter du motif, a trouvé qu'il est souvent avantageux de donner aux deux yeux des verres bleus inégalement foncés : le verre le plus teinté, mis devant l'œil le moins bon, a pour effet de diminuer la gêne causée par cet œil. Le procédé de Bohm. doit faire place, quand cela est possible, à une correction exacte de la réfraction : nous le réservons pour les malades qui présentent sur un œil un défaut que les moyens optiques sont impuissants à corriger.

8° Les verres inégaux, choisis suivant les règles de l'art, peuvent rendre de très-grands services. — Le malade le plus reconnaissant que nous ayons rencontré est un dentiste (obs. 4 93 bis), âgé de cinquante-six ans, et dont la réfraction est 90° + 4 6 + 48 ; 90 + 96 + 48. Négligeant l'astigmatisme de l'œil droit, nous lui avons prescrit, pour le travail, 90 + 46 + 12; + 4 2. Le malade, qui avait essayé toute espèce de verres sphériques, soit pareils, soit différents aux deux yeux, nous assure que, par l'emploi des verres exacts, ses yeux ont rajeuni de dix ans.

C'est à dessein que nous avons cité un exemple où l'astigmatisme seul était cause de la différence entre les yeux : si on les acceptait à la lettre, les objections qu'on fait contre l'emploi des verres différents arrêteraient à chaque pas dans la correction de l'astigmatisme.

Il est certain qu'une différence trop considérable entre les deux yeux se prête mal à la correction complète, et nous croyons qu'il faut ne pas chercher à égaliser les yeux à moitié : il faut le faire complètement ou y renoncer complètement. L'âge du malade devra être pris particulièrement en considération. Chez une jeune fille de dix-huit ans {obs. 351), les verres correcteurs 0° + 24 + 24 ; — 4 2, bien que donnant une différence de grandeur trèssensible, furent adoptés avec la plus grande facilité pour peindre et pour lire la musique : la différence de réfraction était supérieure à 1/8. — Chez un médecin (obs. 25), âgé de vingt-six ans, il fallut quelques jours pour s'habituer à la combinaison — 8; 25° — 10 + 20. Armé de ces verres, suivant qu'il mettait le livre à sa gauche ou à sa droite, le docteur N. voyait les caractères plus petits et plus nets ou plus grands et plus noirs. Après une semaine environ, les caractères étaient devenus aussi nets que pour l'œil gauche seul, aussi noirs que pour le drcit seul, la dimension était intermédiaire, et la lecture se faisait avec moins de fatigue que par le passé. On voit que quelques années de plus ont suffi pour rendre plus long l'apprentissage nécessaire pour voir avec des verres présentant une différence de 4/8. — Le docteur S. (obs. 4 7), âgé de cinquante ans environ, renonce, après une semaine, à se servir des lunettes + 24; 90°+ 24 +42, et nous les donne à vérifier. Les verres s'étant trouvés exacts, nous les lui renvoyons quelques jours après. Persuadé que nous avons rectifié une erreur de l'opticien, le docteur S. fait une nouvelle tentative, et, la première foi." que nous le rencontrons, il nous remercie d'avoir changé les verres, qui lui paraissent maintenant très-supportables.

Légèrement modifié, Vlconoscope binoculaire que nous avons présenté de

(1) Die Thérapie des Auges mitlels des farbigen Lichtes. Berlin, 1862.

INTRODUCTION. 857

l'Académie des sciences, le 26 novembre 4 866, permettrait de fournir aux yeux les plus différents, des images de même grandeur, tout en donnant aux myopes la possibilité do lire de très-près sans avoir besoin do converger.

Conclusions. — 11 ne faut donner de verres différents aux deux yeux qu'après avoir déterminé soigneusement la réfraction de chacun d'eux , et avoir vériBé que les verres choisis égalisent les yeux au punctum remotum et au punctum proximum.

Même avec ces précautions, l'usage de verres différents exige un apprentissage d'autant plus long que les verres sont plus différents et que le sujet est plus âgé, et il ne faut les prescrire que lorsqu'on se trouve dans des conditions au moins aussi favorables que dans les cas que nous venons de citer.

INTRODUCTION

Nous avons commencé le second chapitre de cet ouvrage en démontrant que les anomalies de la réfraction et celles de l'accommodation forment deux catégories distinctes. Nous avons insisté sur ce fait que les premières dépendent de la conformation de l'œil, les dernières de troubles dans les fonctions des muscles. Cette distinction doit être rigoureusement maintenue. Mais, tout en reconnaissant que ces deux ordres d'anomalies sont de nature différente, il ne faut pas méconnaître la connexion qui les relie. C'est ainsi, par exemple, qu'en parlant de l'œil emmétrope, nous avons dû traiter de la presbytie, quoique cet état, qui est, à la vérité, une condition normale dans l'âge avancé, rentre plus directement, vu sa nature essentielle, dans la catégorie des anomalies de l'accommodation. Ainsi, dans l'aphnkie, la réfraction est anormale, mais en même temps l'accommodation est anéantie. En outre, nous avons dit comment l'hypermétropie et, parfois, la myopie peuvent se rapporter à un spasme de l'accommodation, et de quelle manière, dans ces deux étals, la connexion entre l'accommodation et la convergence se trouve modifiée. Si nous ajoutons que les symptômes changent suivant que l'anomalie de l'accommodation se rencontre dans un œil emmétrope ou dans un œil amélropc, et que le diagnostic différentiel entre l'une et l'autre catégorie n'est pas toujours exempt de difficultés, on nous permettra, dans un intérêt tout pratique, d'ajouter ici au traité détaillé des anomalies de la réfraction une description succincte des troubles de l'accommodation.

L'accommodation dépend d'une action musculaire. Nous devons donc nous attendre à rencontrer, dans cette élude, les anomalies fonctionnelles

propres aux muscles, en général : à savoir, la paralysie et le spasme. En rapport avec la paralysie, il nous faut étudier l'action des mydriatiqucs ; en rapport avec le spasme, celle des myotiques. Ces différentes recherches doivent avoir pour base la connaissance des nerfs mis en jeu : nous étudierons aussi les mouvements de l'iris qui sont associés à ceux du système accommodateur. Nous traiterons, par conséquent, dans les trois chapitres suivants :

I. De l'influence des nerfs sur l'accommodation et sur les mouvements de l'iris.