DE LA PARALYSIE ET DE LA DÉBILITÉ DE L'ACCOMMODATION

§ 45. — Action des mydriatiques.

a. Les anciens (1) connaissaient déjà l'action mydriatique de quelques plantes et s'en servaient dans l'abaissement de la cataracte. Cependant la

(1) Pline, Hisl. naturalis, livre XXV, chpp. xm.

872 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA REFRACTION, venu de cette nature qu'on a attribué à Yanagallis n'a pas été confirmée par l'expérience. L'influence de la belladone sur la pupille est mentionnée pour la première fois par Van Swieten (1), puis par Reimar (2), Mellin, Ray et d'autres ; Loder (3) fit usage de l'infusion de cette plante dans l'extraction de la cataracte. Néanmoins, Charle Himly [h), qui découvrit l'action mydriatique de la jusquiame, a le mérite d'avoir été le premier à généraliser l'emploi des mydriatiques en oculistique. Presque à la môme époque, Darwin (5) indiqua les avantages qu'on pourrait en retirer dans certaines ophthalmies. — L'influence sur l'accommodation ne fut recherchée que plus tard et avec une précision admirable par le docteur Wells (6) ; dans ses expériences sur le docteur Cutling, il nota la perte totale de l'accommodation et même un léger reculement du punctum remotissimum.

L'étude comparée d'une foule de substances et de préparations a montré que les mydriatiques les plus propres à être employés se rencontrent dans lessolanées : parmi les plantes de cette famille, VAtropa belladona doit être préférée, pour diverses raisons, à toutes les autres, même au Datura stramonium et à VHyosciamus niger (7). Sont supérieurs à tout cela, l'atropine pour les cas où l'on ne recherche qu'un effet modéré, et le sulfate d'atropine pour ceux qui demandent une action plus forte : l'atropine se dissout dans 450 parties d'eau, et le sulfate d'atropine est extrêmement soluble. Une goutte d'une solution de 1 partie de sulfate d'atropine dans 120 parties d'eau, degré de force que nous représentons par l'expression 1H20, suffit déjà parfaitement pour produire un effet complet (8). L'action est, du reste, d'autant plus faible et dure d'autant moins longtemps

(1) Commenlaria, in H. Boerhaavii Aphorismos, etc., t. III.

(2) Dariès, Diss. de Âtropâ belladond. Lipsiae, 1776.

(3) Comp. Schiferli, Ueber den grauen Slar, p. 85. (à) Gœtl. gelehrte Auzeige, 1800.

(5) Zoonomia, t. III, p. 132. Londres, 1801.

(6) Philosophical Transactions, 1811, t. I, p. 378.

(7) Comp. Kuyper, Onderzbltingen over de kunstmatige verwijding van den oog appel, dissert, inaug. Utrecht, 1849.

(8) Si l'instillation du sulfate d'atropine est suivie, au bout d'une demi-heure, de douleur et d'injection, c'est que la préparation n'est pas bonne ; il survient alors, si l'on en continue L'application, une inflammation particulière que j'ai décrite sous le nom à'atropinisme. L'usage de la bonne préparation, continué pendant plusieurs mois, détermine aussi, chez quelques personnes, une inflammation de celte nature ; il faut alors mettre de côté le médicament pour tout de bon. Il est rare, dans ce cas, que d'autres mydriatiques soient supportés. Les réactifs ne permettent pas de reconnaître le sulfate d'atropine bien préparé. (Comp. Kuyper, loc. cit.)

ACTION DES MYDRIATIQUES. 873

que la solution est plus étendue. L'usage interne de ce médicament, usage qui exige de la circonspection, détermine aussi la mydriase.

b. Les principaux phénomènes qui suivent l'instillation du sulfate d'atropine sont : 1° l'augmentation du diamètre de la pupille, suivie de l'immobilité de l'iris; 2° la diminution et bientôt la perte totale de l'accommodation.

La dilatation de la pupille est considérable chez l'homme (surtout chez les jeunes sujets), chez le chien et chat; elle est moins grande chez les lapins, faible chez les oiseaux, où elle avait passé inaperçue avant nos recherches, très- manifeste chez les grenouilles, nulle ou à peine sensible chez les poissons. A la suite de l'instillation du soluté au 1:120, la dilatation commence à se montrer chez l'homme au bout de 15 minutes, et elle atteint presque son maximum dans l'espace de 20 à 25 minutes ; il y a alors immobilité complète de la pupille. L'action mydriatique est d'autant plus prompte à apparaître que l'individu est plus jeune et la cornée plus mince. Chez les grenouilles et les oiseaux, la dilatation de la pupille ne met qu'une ou deux heures à disparaître et fait place à un rétrécissement de courte durée.

Fie. 158.

La marche de la dilatation chez l'homme, après l'instillation du soluté au 1 : 120, est représentée par la ligne dd de la ligure 158 ; le retour de la pupille à son diamètre normal est représenté dans la ligure 159 par la ligne'

dd. Sur la ligne des abscisses aa' sont marquées les minutes écoulées à partir du moment de l'instillation, lequel correspond au zéro; les longueurs des ordonnées, comptées vers le bas, perpendiculairement à aa, donnent les diamètres transverses de la pupille, qui sont indiqués en millimètres par les nombres placés en avant des droites horizontales. La mensuration de

Fig. 159.

la pupille a été pratiquée avec précision au moyen de rophthalmomèlre; l'œil examiné était exposé à un éclairage dont l'intensité était chaque fois exactement la même et son congénère était fermé : on laissait entre chaque observation un court intervalle de repos. La figure 159, dont les abscisses représentent en jours la durée totale des variations de grandeur de la pupille, donne de la même manière les diamètres dans la courbe située audessous de a a'.

L'accommodation commence à diminuer un peu après le début de la dilatation pupillaire. Au bout de quelques jours, elle revient peu à peu, en même temps que la mobilité de la pupille. La figure 159 donne, dans la courbe pp, la marche du punctum proximum absolu, et dans lacoube rr, celle du punctum remotissimum. On voit que ce dernier point éprouve à peine un léger déplacement, tandis que le point le plus rapproché de la vision s'éloigne de l'œil. Ce recul du punctum proximum commence à s'opérer de 12 à 18 minutes après le moment de l'instillation ; il est encore peu marqué au bout de vingt-six minutes, alors que la pupille est déjà presque complètement dilatée ; il marche ensuite rapidement et

ACTION DES MYDRIATIQUES. 875

se ralentit de nouveau avant d'atteindre son maximum, quia lieu cent trois minutes après le moment de l'instillation, lorsque p et r coïncident et que l'accommodation est eu conséquence totalement abolie. — Au bout de quarante-deux beures, ou trouve la pupille un peu plus petite et jouissant déjà d'une légère mobilité; on constate en même temps l'existence d'un faible degré d'accommodation, qui croit ensuite assez rapidement jusqu'au quatrième jour, mais [qui ne recouvre la plénitude de sa valeur première que le onzième jour.

L'observation qui a servi à construire ces figures a été pris sur l'œil de mon aide de clinique, M. Hamer, qui est parvenu, par l'exercice, à déterminer très-exactement son punctum proximum absolu, en donnant aux lignes visuelles leur maximum de convergence, en même temps qu'un œil est exclu de la vision. Aux résultats qu'on peut déduire des figures, nous avons à ajouter les remarques suivantes :

1. Après le retour de l'accommodation, le troisième jour et les jours suivants, l'amplitude d'accommodation relative se trouve dans les mêmes conditions que chez les myopes (1) : pour des convergences moyennes, on ne peut disposer de plus d'une très-petite fraction de l'accommodation existante. M. Hamer a trouvé, par exemple, le sixième jour, que pour une convergence de 9 pouces qui, sur l'œil exempt d'atropine, mettait en activité environ la moitié de l'accommodation totale, l'œil soumis à l'instillation n'employait que 1/5 de l'accommodation qu'il était déjà en état de développer pendant le maximum de convergence.

2. Dans le cas de M. Hamer, qui est celui d'une myopie légère, le point le plus éloigné de la vue distincte est resté à peu près stationnaire. Il s'éloigne ordinairement un peu plus de l'œil; il recule encore bien davantage, s'il existe dans l'œil un effort continuel de l'accommodation, comme cela est propre à l'hypermétropie, et comme on le rencontre assez fréquemment chez quelques amblyopes, les astigmates et chez de jeunes myopes.

3. Lorsqu'on fait des efforts d'accommodation, les objets paraissent plus petits (micropsie) : on croit, en effet, leur distance moindre qu'elle ne l'est en réalité, et attendu que l'angle visuel n'est pas devenu plus grand, on s'imagine l'objet plus petit (2).

U. Pour l'œil atropinisé, les objets paraissent beaucoup plus fortement éclairés, surtout lorsque les deux yeux sont ouverts à la fois ; auquel cas

(1) F. G. Dondcrs, Amclropie en hare gevolgen, in-8. Utrecht, Van der Posl, 1860, p. 38.

(2) J*ai observé ce phénomène pour la première Ibis sur moi-môme, et j'en ai donné l'explication ci-dessus dans Ncderlandsch Lancct, 1851 ; Deel. VI, p. 607.

876 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, la pupille de l'œil qui n'est pas sous l'influence de l'atropine est plus étroite que de coutume, par suite de la contraction sympathique. La comparaison se fait en regardant un objet clair placé sur un fond sombre, chacun des yeux étant armé d'un verre prismatique dont l'angle est tourné en dehors.

La perte de l'accommodation, après l'application de l'atropine, est d'autant plus gênante que la pupille, en raison de sa largeur si insolite, donne lieu déjà, avec une faible aberration de l'accommodation, à de grands cercles de diffusion ; il faut donc, pour voir nettement à différentes distances, des verres différents, et c'est à peine s'ils laissent quelque latitude à la vision. Le trouble de la vue varie d'ailleurs suivant l'état de réfraction de l'œil : les emmétropes voient bien à distance, mais ils ne peuvent rien distinguer de près, sans le secours de verres convexes; les myopes accusent moins de gène, car bien que la vision des objets éloignés soit beaucoup plus confuse pour eux, cependant ils peuvent souvent encore lire à la distance de leur punctum remotissimum, lequel n'a pas changé de place; chez les hypermétropes, la plus légère action du mydrialique suffit à déterminer un trouble tel qu'ils ne peuvent guère voir distinctement sans verres convexes. Un seul œil est-il sous l'influence de l'atropine, la vue en est d'autant plus troublée, parce que la clarté de l'image nette clans l'autre œil est si faible par rapport à celle de l'image diffuse dans l'œil mydriasé. Il est préférable de fermer l'œil atteint de mydriasé. Lorsque les deux yeux sont sous l'influence înydriatique, il n'y a aucune contre-indication à se servir de verres convexes.

J'ai fait quelques recherches, avec le docteur Kyper, sur les solutions faibles de sulfate d'atropine. Notre confrère est arrivé aux résultats suivants :

a. La solution de 1 : 1,800 produit une bonne dilatation dans l'espace de 30 minutes ; celle-ci atteint son maximum, avec immobilité complète de la pupille, et généralement avec une perte presque totale du pouvoir accommodateur au bout de 45 à 60 minutes. Déjà, le lendemain, on constate un retour de la mobilité. Enfin, le troisième jour, il n'existe plus aucun trouble, quoique l'on puisse encore constater, pendant deux ou trois jours, une différence dans le diamètre des deux pupilles.

b. La solution de 1 : 2,400, produit la dilatation après 25 à 33 minutes, elle atteint son maximum (diamètre = 8 % """) après 45 à 50 minutes, sans toutefois entraîner une perte complète de l'accommodation; après 55 minutes, on ne peut plus généralement constater de mobilité; enfin après 70 minutes le pouvoir accommodateur est sensiblement réduit, mais nullement anéanti. Quelques heures après l'instillation, la dilatation diminue; le lendemain, elle est encore perceptible; le troisième jour elle

ACTION DES MYDRIATIQUES. 877 est faible-, et ce n'est que le quatrième jour, que la pupille est revenue à son état normal.

c. La solution au 1 : 9,600 produit la dilatation après 60 minutes, ma.s lentement, et ce n'est qu'après 90 minutes que la dilatation est parfaite; cependant la pupille n'est pas immobile, et la pouvoir accomniodaleur n'est que faiblement réduit. Le lendemain, la pupille est trèsmobile et peu large, et, le troisième jour, il n'existe plus de trace de mydriase.

d. La solution au 1 : 14,400 produit un commencement de dilatation après 35 ou 40 minutes; dans l'espace de 2 à 4 heures, le diamètre de la pupille s'est accru de 2-»'; après 7 heures, la contraction a déjà commencé, et, le lendemain, il n'est plus possible de constater la moindre trace de mydriase.

J'ai étudié, en 1854, avec le docteur de Ruy ter (1), le mode d'action desmydriatiques. De son côté, à la suite de recherches indépendantes des nôtres, M. de Graefe était arrivé au même résultat que nous, à l'époque où je publiai mon travail. Ces expériences ont mis hors de doute le passage de l'atropine dans l'humeur aqueuse. En effet :

a. L'action de ce mydriatique est d'autant plus prompte à se manifester que la cornée est plus mince et l'animal plus jeune. L'ablation des couches externes de la cornée accélère l'apparition des premiers symptômes (de Graefe). Lorsqu'il survient un peu de mydriase, à la suite de frictions du mydriatique sur la région sus-orbiLaire, c'est le plus souvent parce qu'il en est entré quelque trace dans l'œil. Lorsqu'on introduit une grande quantité de solution d'atropine dans une incision faite à la peau (sur des chiens), on ne tarde pas à voir la pupille du côté opposé se dilater aussi (par action générale). (3. L'application du mydriatique bornée à la cornée donne, sur les yeux des grenouilles, dans l'espace de quelques minutes, une dilatation encore appréciable, alors même qu'on a préalablement enlevé le cœur ou décapité l'animal, ou réséqué le cerveau et la moelle épinière, ou qu'on a été jusqu'à isoler complètement l'œil. On observe le même phénomène sur une tête de veau séparée du tronc et sur des lapins récemment misa mort. y. Une trace d'une solution trôs-diluée de sulfate d'atropine ayant été introduite, au moyen d'un tube capillaire, dans la chambre antérieure d'un lapin, y détermina la dilatation de la pupille. S. Après avoir été soumis, surplace, àdes instillations prolongées, l'œild'un lapin fut lave complètement au moyen d'un large courant d'eau; l'humeur aqueuse fut ensuite évacuée et transportée dans l'œil d'un chien, où on la maintint longtemps en contact avec cet organe (de Graefe l'injecta aussi dans la chambre antérieure) : on vit

(I) Loc. cil.

Weckeu. — II.

878 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, alors se produire une dilatation notable de la pupille. C'est là l'expérience capitale. La quantité de substance active qui avait pénétré dans la chambre antérieure était pourtant très-minime , attendu qu'une solution au 1 : 120000 agit déjà aussi énergiquement, quand elle est maintenue plus longtemps en contact avec la cornée. Dans la mydriase produite par l'usage interne du médicament, l'humeur aqueuse qu'on retire de la chambre antérieure est inactive.

Reste enfin la question de savoir par l'intermédiaire de quels nerfs l'atropine absorbée exerce l'action que nous venons d'étudier. Tout d'abord, il n'est pas admissible que celte substance agisse directement sur les fibres musculaires. En considérant que la nature de ces éléments contractiles est identique dans le sphincter et dans le dilatateur de la pupille, on devra s'attendre à ce qu'ils soient influencés tous deux de la même manière par l'atropine, et qu'il ne puisse en résulter un agrandissement considérable de l'ouverture pupillaire. Nous nous arrêterons donc à cette idée que l'atropine agit sur les fibres nerveuses ou sur les cellules ganglionnaires. «. Le muscle sphincter est paralysé : les mouvements réflexes et le mouvement accommodatif de l'iris sont abolis; il y a, en même temps, paralysie de l'accommodation (et par conséquent, du muscle ciliaire), paralysie, qui, à la vérité, n'est pas complète d'aussi bonne heure que celle du sphincter de la pupille. Il s'ensuit que les fibres du nerf oculo-moteur sont paralysées, et en dernier lieu, celles qui sont situées le plus profondément ; c'està-dire celles qui se distribuent dans le muscle ciliaire, argument de plus en faveur d'une action de l'atropine sur les éléments nerveux. |3. Le muscle dilatateur paraît se contracter énergiquement : la preuve en serait que, dans la paralysie du nerf oculo-moteur, l'atropine augmente encore d'une manière notable la grandeur de la pupille, ainsi que M. Ruete (1) l'a, le premier, observé. Le même phénomène a lieu sur les animaux auxquels on a enlevé le nerf oculo-moteur. Pour expliquer ce fait, on admet une action excitante sur le nerf grand sympathique, excitation que nous avons peine à nous figurer continue, à moins qu'elle n'ait lieu par l'intermédiaire des cellules ganglionnaires. Il est reconnu, en effet, que ces cellules agissent d'une manière toute spécifique, et nous voyons, par l'effet de la strychnine (2) mise en coiUact immédiat avec la substance grise de la moelle épinière, qu'elles peuvent être amenées à un état continu

(1) Ruete , Klinische Beilriige z. Pathologie und Physiologie dnr Âugen und Ohren. Rrunswick, 1843, p. 250.

(2) Si Harley n'a pas obtenu de tétanos dans ces conditions, cela doit être imputé vraisemblablement à l'emploi d'une solution trop forte (voy. Kdlliker, Verhandl. des Gesellsch. Wurzburg, Rd. IX, p. xvu).