PARALYSIE MORBIDE DU L'ACCOMMODATION

d'excitation, sous l'influence de certaines substances. Après une forte application d'atropine sur des lapins, j'ai vu la pupille se dilater encore davantage par l'irritation de la portion cervicale du grand sympathique, preuve au moins que ce nerf n'est pas paralysé. Si l'on a fait la section préalable du grand sympathique, la pupille du côté correspondant ne s'élargit pas autant que celle du côté opposé, sous l'influence de l'atropine. Bilïi (1) et Cramer (2) ont aussi vu dans ce phénomène une preuve de l'action irritante exercée sur le grand sympathique. Mais ces expériences ne sauraient nous suffire ; à nos yeux, elles ne sont pas probantes : les différences de grandeur de la pupille, observées dans ces conditions, peuvent parfaitement s'expliquer par la seule variation de l'action du grand sympathique, suivant que celle-ci est normale ou abolie, jointe à la paralysie du nerf oculo-moteur. Avouons que la première expérience n'est pas non plus décisive. En admettant que, dans la paralysie ou l'ablation du nerf oculo-moteur, ses fibres continuent à agir d'une manière plus faible, mais invariable, sous l'influence du ganglion ciliaire; la paralysie complète de ces fibres, jusque dans l'iris même, suffirait à expliquer l'augmentation ultérieure, consécutive à l'application de l'atropine, sans qu'il soit besoin d'admettre une irritation du nerf sympathique.

Il est probable que l'atropine exerce une influence stupéfiante sur le nerf trijumeau. Cepeudant elle agit comme à l'ordinaire, quand ce nerf est paralysé chez l'homme, ou réséqué sur des lapins. La pupille était-elle primitivement plus large sur un œil que sur l'autre, comme c'était le cas du malade observé par le docteur Suellen (3), elle continue à être plus large après que les deux yeux ont été atropinisés. Était-elle, au contraire, plus étroite sur un œil, comme on l'a vu dans les expériences sur les lapins, elle n'en demeure pas moins plus étroite que sa congénère, sous l'influence de l'atropine sur les deux yeux.

On ne peut rien dire de certain relativement à l'action de l'atropine sur les nerfs .vaso-moteurs de l'iris.

§ 46. — Paralysie morbide de l'accommodation.

La paralysie de l'accommodation, en tant qu'état morbide, est assez fréquente. Les yeux emmétropes et les yeux amétropes y sont également

(1) Intorno aWinfluenza che hanno sull' occhio i due nervi grandi sympatico c vago. Pavie, 1846, p. 12.

(2) Ilct accommodatievergomen, 1853, p. 127.

(3) Voir Tijdschrifl voor goneeskundo, 1864.

380 DKS ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, sujets. Ce mal s'observe à tout âge; mais il a moins d'importance chez les sujets qui ont perdu, en partie ou presque complètement, leur accommodation à la suite d'altérations séniles. Puisque nous savons que l'accommodation esi exclusivement répartie aux muscles intrinsèques de l'œil, c'est dans les fdets de la racine courte du ganglion ciliaire que nous devons chercher l'origine de cette paralysie. Ainsi, il arrive souvent que ces filets seuls soient paralysés, et nous avons alors affaire à une simple paralysie de l'accommodation, mais, sauf de rares exceptions, il s'y combine une paralysie du sphincter de la pupille, qui reçoit ses filets moteurs de la même racine. Enfin, dans un même nombre de cas, il existe, en même temps, une paralysie d'autres branches du moteur oculaire commun, et, parfois, tous les rameaux de ce nerf sont atteints. Il est à remarquer que, tandis que la paralysie de l'accommodation s'observe très - souvent isolée, il est relativement rare qu'une paralysie survienne dans le domaine de la troisième paire, sans paralysie de l'accommodation. Je puis ajouter, du moins en ce qui touche à mon expérience personnelle, que les paralysies de l'accommodation non compliquées sont de beaucoup plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes, fréquentes aussi chez les enfants ; tandis que la paralysie de la troisième paire avec paralysie de l'accommodation est beaucoup plus commune chez les hommes et ne survient pas ordinairement avant l'âge de vingt-cinq ans. En pareil cas, la paralysie est rarement complète, ou, pour mieux dire, il n'existe qu'une parésie, en ce sens qu'une certaine partie du pouvoir d'accommodation est conservée. Il est juste d'ajouter que cette portion est ordinairement insignifiante.

La paralysie de l'accommodation non compliquée n'offre qu'un symptôme objectif; la dilatation et l'immobilité de la pupille. La dilatation n'est pas considérable ; car, même en cas de paralysie complète, il ne faut pas s'attendre à voir la pupille plus dilatée qu'elle ne l'est dans l'obscurité. Cependant, lorsque la paralysie est complète, on n'aperçoit plus trace, soit d'un mouvement accommodateur, soit d'un mouvement réflexe. Je dois ajouter que ces cas sont extrêmement rares. En outre, on ne peut considérer comme absolu le rapport qui existe entre la paralysie de la pupille et celle de l'accommodation. J'ai trouvé, une fois, une accommodation suffisante, avec une immobilité absolue de la pupille. Dans un autre cas, la paralysie de l'accommodation se dissipa sans que la mobilité de la pupille se fût rétablie. D'autre pari, la mobilité de la pupille peut n'être que trèsmodérément altérée alors qu'on constate une perte complète ou presque complète du pouvoir accommodateur» De tout ce qui précède, il ressort que les symptômes subjectifs sont les plus importants et ces derniers sont notablement influencés par l'état de réfraction de l'œil malade.

Les myopes dont le punctum remotum n'est situé qu'à une dislance de 14" de l'œil lisent sans difficulté, car ce point n'est pas altéré ; et quoique le punctum proximum coïncide avec le punctum remotum, comme la réfraction est inaltérée, ils voient très-nettement à 14" ou à une distance moindre. Le trouble qu'ils éprouvent se réduit à ce que les objets situés au delà paraissent confus à cause des cercles de diffusion dus à l'élargisse • ment de la pupille, et à ce que les objet ssilués en deçà des points proximum et remotum réunis ne sont pas vus distinctement. Ces deux espèces de trouble manquent en grande partie quand la paralysie de l'accommodation n'est pas complète, et, dans ces conditions, ces myopes ne font entendre que peu de plaintes. Seulement, lorsqu'ils portent des verres neutralisants et qu'ils s'en servent pour travailler, ils se trouvent sur le pied de l'égalité avec les emmétropes.

Emmétropes. — Ceux-ci recourent à l'oculiste dès que leur accommodation se paralyse. Ils ne peuvent plus lire ni écrire et s'aperçoivent aussitôt qu'il est survenu dans leur vue une altération notable. Il en est ainsi même dans les cas, qui sont les plus communs, où un seul œil est atteint. La vue s'obscurcissant, à cause de la soudaineté de la paralysie, on est amené à essayer isolément la vision de chaque œil, ce qui a pour résultat de faire immédiatement découvrir le mal. Si nous constatons que la vue à distance est nette et qu'on la rend confuse par l'addition de verres concaves ou convexes, tandis que la vue de près nécessite l'emploi de verres convexes, le diagnostic est fait; il trouve sa confirmation dans la paresse de l'iris et la dilatation de la pupille.

Chez les hypermétropes, la paralysie de l'accommodation entraîne encore des troubles plus notables. Ils voient confusément, non-seulement les objets rapprochés, mais encore ceux qui sont à distance, alors que, relativement à la vue de loin, un effort instinctif d'accommodation triomphait naguère de leur hypermétropie. Un tel état doit évidemment simuler une amblyopie et j'ai déjà cité un cas dans lequel le père du malade, qui était médecin, avait été effrayé à l'extrême. Si l'on s'habitue, dans tous les cas où la vue est troublée, à déterminer systématiquement, au moyen de verres, l'état de la réfraction et l'acuité de la vision (voy. § 9) pour la vue à distance, on évitera sûrement l'erreur. De celle manière, l'amblyopie sera aussitôt exclue du diagnostic, et de ce que les verres qui sont nécessaires pour la vue à distauce sont insuffisants pour la vue de près, on conclura qu'il existe une paralysie de l'accommodation.

Les phénomènes sont moins caractéristiques, lorsque la paralysie est incomplète; lorsqu'il y a parésie. Souvent le myope ne s'aperçoit alors d'aucun trouble, l'emmétrope se plaint de se fatiguer rapidement lorsqu'il l'applique à voir de près, asthénôpie qui se rapproche de celle des hyper-

882 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, métropes (voy. chap. V); mais l'hypermétrope éprouve bien vite des troubles asthénopiques considérables dans la vue de près et môme lorsqu'il tente de voir distinctement à distance. En général, l'asthénopie se développe très-rapidement dans la parésie de l'accommodation, attendu que la dilatation de la pupille rend nécessaire une adaptation exacte, si l'on veut distinguer assez nettement, et, en second lieu, parce que, comme dans la parésie produite par l'atropine, la latitude relative de l'accommodation est très-défavorable ; alors que, avec le maximum de la convergence, le 'punclum proximum est relativement peu éloigné de l'œil, il n'est possible de réaliser, avec une convergence moyenne, qu'une faible tension accommodatrice.

Quelquefois aussi, on entend se plaindre de micropsie les malades affectés de parésie de l'accommodation ; ce phénomène a été expliqué plus haut (voy. § hb).

Ce qui précède se rapporte surtout aux paralysies de l'accommodation non compliquées. Cette paralysie n'est cependant, nous l'avons vu, qu'un

Fie. 1G1.

phénomène partiel appartenant à un état pathologique général et, le plus souvent, h la paralysie du nerf moteur -oculaire commun. Lorsque celle-ci est complète, la paupière supérieure est abaissée et l'angle externe de la fente palpébrale est, lui-même, sensiblement plus bas que celui du côté opposé (voy. la figure 160, tirée d'une photographie) ; ce qui prouve que le releveurde la paupière supérieure (actuellement paralysé) relève aussi la paupière inférieure qui lui est réunie. Cependant la paupière supérieure conserve un certain degré, très-faible, à la vérité, de mobilité en haut ; car

PARALYSIE MORBIDE DE L'ACCOMMODATION. 883 lorsque le sujet tente de relever ce voile membraneux, l'orbiculaire des paupières, innervé par le facial, se détend encore : ce muscle conserve, en tout cas, très-sensiblement, la faculté de se contracter. Lorsqu'on soulève la paupière supérieure paralysée, on trouve la cornée déviée en dehors (fig. 161), et quand le sujet regarde du côté opposé, cette membrane atteint 'a peine le milieu de la fente palpébrale (paralysie du muscle droit interne). Quand le sujet veut élever le regard, l'œil où siège la paralysie reste immobile a sa place (paralysie des muscles droit supérieur et oblique inférieur). Si le malade veut regarder en bas, le grand oblique, animé par le nerf pathétique, agit seul ; d'où il résulte, surtout quand l'œil est dirigé un peu en dehors, qu'il se produit une faible rotation autour de la ligne visuelle plutôt qu'un mouvement en bas de l'axe optique (1). A ces phénomènes s'ajoutent une fausse appréciation de l'emplacement des objets et une déviation apparente de ces derniers, qui se manifeste toutes les fois que l'œil paralysé tente un mouvement; ces phénomènes sont consécutifs, le premier à un faux jugement de la position de l'œil, le second à la perte du rapport qui existe normalement entre l'effort volontaire tendant h déplacer l'œil et le déplacement réel du champ visuel sur la rétine. Ainsi s'explique le vertige dont se plaignent les malades. Dans d'autres cas, une partie seulement des muscles innervés par la troisième paire est atteinte par la paralysie.

Parfois le releveur de la paupière supérieure, qui est rarement inattaqué et quinous révèle ordinairement la nature du mal, se trouve être le seul atteint. D'autres fois, c'est le droit interne seul : il est très-rare que l'oblique inférieur soit paralysé avec lui, quoique la branche nerveuse destinée à ce muscle, et qui fournit au ganglion ciliaire sa racine courte, soit justement celle d'où part la paralysie isolée et non compliquée de l'accommodation. Il n'est pas rare de voir, des deux côtés, différents muscles innervés par la troisième paire paralysés simultanément ou alternativement, avec ou sans perte du pouvoir accommodateur. La quatrième ou la sixième paire peut aussi être atteinte simultanément (j'ai observé un cas dans lequel il y avait, à la fois, paralysie du droit externe et de l'accommodation), et parfois il s'y ajoute une paraesthésie de quelques branches de la cinquième paire. Enfin la paralysie de l'accommodation existe, a titre de symptôme secondaire, dans la paralysie d'autres parties du corps, et alors elle dépend de désordres siégeant dans les centres nerveux. Au milieu de toutes ces complications, les troubles résultant d'une paralysie de l'accommodation restent les mêmes.

(1) Le mouvement de rotation mentionné ici a été observé et analysé par moi dans un cas rapporté dans la Nederlandsch Lancet, 1850, t. VI, p. 425. Comparez aussi Ructe, Deutsche Beilraege, p. 242.

Le procès morbide duquel dépend la paralysie de l'accommodation est souvent obscur. L'expérience a démontré qu'assez souvent un changement brusque de température, l'exposition du corps à un orage ou à un courant d'air violent peuvent être suivis de paralysie des nerfs moteurs de l'œil, paralysie affectant soit une seule, soit plusieurs branches nerveuses. Lorsque des journées très-chaudes sont suivies de soirées très-fraîches, on voit augmenter le nombre de ces paralysies. On les appelle rhumatismales et quelques auteurs les rapportent à une altération inflammatoire de la gaîne des nerfs affectés. En pareil cas, la paralysie éclate brusquement et on la constate, le matin, au réveil. On peut alors espérer qu'elle disparaîtra dans l'espace de quelques semaines ou de quelques mois; mais il faut renoncer à cet espoir lorsqu'au bout d'une demi-année il ne s'est pas encore réalisé. Si, par la suitej le second œil est frappé (ce que j'ai souvent observé), on est tout naturellement porté à admettre une prédisposition constitutionnelle ; mais, dans nombre de cas, il n'existe aucune raison suffisante à l'appui de celle manière de voir : la syphilis seule peut être considérée comme cause constitutionnelle de la paralysie en question, et elle peut, quand le mercure a été administré antérieurement, provoquer cette maladie plusieurs années même après l'infection. En pareil cas, il est rare que la paralysie ne frappe que l'accommodation. On a surtout lieu déconsidérer le siège du mal comme central quand les deux côtés sont pris à la fois.

La syphilis peut déterminer la paralysie, en donnant naissance à une périostite, à des tumeurs particulières des nerfs; peut-être aussi à l'inflammation de ces derniers. Ordinairement, néanmoins, il n'est possible de constater sur le vivant aucune de ces lésions morbides. En outre, dans certains cas cités, des blessures, des abcès de l'orbite, des tumeurs de la cavité crânienne et plusieurs autres altérations pathologiques ont été mises en jeu, et même des médecins crédules ont fait entrer l'hystérie et l'hypochondrie dans le cadre étiologique des paralysies dont nous traitons.

Du traitement nous dirons peu de mots. La paralysie rhumatismale cède spontanément; le plus souvent au bout de deux ou trois mois. On a assez généralement l'habitude, dans cetle maladie, de frictionner le pourtour de l'œil avec une pommade à la vératrine et de donner, à l'intérieur, le seigle ergoté. Je suis, en cela, l'exemple des autres; mais il est très-difficile de s'édifier sur l'efficacité d'un pareil traitement, même au moyen d'observations comparatives. Le myosis qui succède à l'administration de l'extrait de Calabar, même dans les cas de paralysie du nerf moteur oculaire, donne, à la vérité, daus tous les cas, une amélioration symptomaiique ; mais jusqu'à quel point ce médicament est-il aple à remplir d'autres indications

PARÉSIE DE L'ACCOMMODATION. 885

encore ; c'est ce que de nouvelles observations devront déterminer. (Voy. la fin du § hS : du Myosis et des Myotiques.)

Si la syphilis constitutionnelle paraît être la cause du mal, on essaiera d'un traitement ami syphilitique. Ordinairement on emploie de préférence une courte série de frictions; mais celle médication, comme toutes les autres, reste souvent sans grand effet. Si le système nerveux est atteint d'une manière plus générale, on devra régler, en conséquence, la manière de vivre et le traitement, sans avoir égard à la paralysie de l'accommodation.

Quant aux verres qu'il faut choisir, dans la paralysie de l'accommodation, nous dirons seulement qu'il est indiqué de placer le point de la vision distincte là où son emplacement est à désirer, en raison de l'acuité de la vue et des occupations auxquelles le malade désire se livrer. Quelquefois cependant, lorsque la paralysie de l'accommodation est incomplète, je prescris des verres plus faibles, pour assurer, par l'effort nécessaire, l'exercice du pouvoir accommodateur; mais si, dans ce cas, il survient des embarras asthénopiques, je ne tarde pas à prescrire des verres plus forts. Pour savoir si dans une paralysie unilatérale de l'accommodation, le concours d'un verre convexe est nécessaire, et pour se renseigner sur le degré de ce verre, on se conformera aux règles que nous avons formulées sur l'usage des verres dans les cas de différence de réfraction des deux yeux. (Voy. § 43.)

On doit toujours se rappeler que, l'état de réfraction de l'autre œil n'étant pas altéré, un seul et même verre ne pourra servir que pour une dislance tout à fait déterminée.

§ 47. — Parésie de l'accommodation, et faiblesse de cette dernière, consécutives à la diphtheritis faucium.

Il y a quelques années, une maladie d'un caractère très-pernicieux s'est déclarée avec une extension inusitée dans diverses contrées de l'Europe, sous le nom de diphtheritis faucium, ou d'anginadiphtheritica (plus exactement diphlherina). Au commencement de 1860, elle apparut sur divers points des Pays-Bas où elle persiste et où, l'année dernière encore, elle a fait de nombreuses victimes. En France, comme ailleurs, on observe, à la suite de la diphthérie, différentes formes de paralysie. Parmi ces conséquences du mal, on a aussi mentionné un trouble de la vue, sans que cependant la nature de ce trouble ait élé exactement appréciée. Peu après l'invasion de celte maladie, il se présenta à mon observation des cas de trouble visuel que je fus amené, par une circonstance particulière, h juger en liaison avec la susdite forme d'angine. Il devint aussitôt manifeste pour moi que ce qu'on avait regardé comme un trouble fonctionnel de la réline

886 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, n'était qu'une simple parésie de l'accommodation, et j'ai eu depuis l'occasion de vérifier l'exactitude de cette opinion par de nombreuses observations de malades.

Voici l'histoire du cours que mes observations ont suivi relativement à cet objet.

I. Mademoiselle D., âgée de vingt-six ans, vient chez moi le 22 mai 1860 et se plaint d'un trouble de la vue. En l'examinant, je constate que ce trouble est dû à une réduction de l'amplitude d'accommodation. Des objets éloignés étaient parfaitement vus et perdaient de leur netteté aussi bien par l'usage de verres convexes que par l'usage de verres concaves. Il y avait donc emmétropie. La distance P du punclum proximum (qui, à vingt-six ans, avec l'amplitude d'accommodation de l'œil emmétrope, est de 4 1/2 à 5 pouces) était située, pour l'œil droit, à 24", et,

pour le gauche, à 12". Avec des verres —, R était, pour l'œil droit, =3 12";

pour le gauche, = 8". Les pupilles étaient plus dilatées qu'à l'état normal, surtout la droite. Les mouvements réflexes y étaient assez bons ; le mouvement accommodateur très-restreint, surtout dans l'œil droit.

La malade avait souffert d'une angine cinq semaines auparavant, alors qu'elle habitait Bennekom. De retour à Utrecht, c'est-à-dire quinze jours environ avant sa visite, elle s'était aperçue, pour la première fois, qu'elle ne pouvait plus voir distinctement les objets rapprochés. Elle ne pouvait lire que quelques lignes, et seulement à une grande distance ; bientôt, les lignes se confondant, les lettres devenaient indéchiffrables et les lignes prenaient l'apparence de stries. Les yeux avaient alors l'aspect fatigué.

Ces symptômes ressemblent à ceux de l'asthénopie. Or, il n'y avait pas d'hypermétropie manifeste, et, après la paralysie obtenue par l'atropine, on

trouvait Hm = gQ comme c'est le cas ordinaire pour les yeux emmétropes.

Il ne s'agissait donc pas d'une asthénopie ordinaire. En effet, l'histoire de ces troubles, et les symptômes actuels éloignent également la pensée d'une telle origine. D'une part, le trouble était survenu brusquement ou, du moins, en quelques jours, sans que, précédemment, il se fût manifesté de fatigue dans la vue; même après une application prolongée. Lorsqu'il y a asthénopie par suite d'hypermétropie, on observe, au contraire, que les symptômes pénibles se développent soit trèslentement, soit lorsqu'ils débutent, d'une manière périodique, ou bien encore consécutivement à l'action d'une cause particulièrement débilitante. D'autre part, en ce qui concerne les symptômes eux-mêmes, le punctiim proximum était trop éloigné de l'œil, ce qui rendait la lecture et les autres exercices de la vue difficiles, même à la première tentative, et le repos laissé aux yeux ne produisait qu'une amélioration faible et passagère. En outre,

PARÉSIE DE L'ACCOMMODATION. 887

on n'observait pas cette sensation de pesanteur frontale, si caractéristique, qui excite le sujet à porter la main à sa tête ; et enfin la largeur et la paresse des pupilles pendant l'accommodation conduisaient directement au diagnostic de la parésie.

La cause de celte parésie resta néanmoins obscure. L'expérience m'a appris qu'on observe parfois chez les enfants une perte ou une réduction de l'accommodation, sans parésie des muscles extrinsèques de l'œil, existant au môme degré sur les deux yeux, et se dissipant ordinairement au bout de deux ou trois mois: la cause en reste inconnue et la guérison survient sans qu'on y ait sensiblement contribué. Chez les adultes, les choses se passent de toute autre manière. Une double paralysie de l'accommodation est, chez eux, un symptôme très-rare, bien plus rare encore si elle ne s'accompagne d'aucune autre paralysie des muscles de l'oeil ou des paupières. Il m'était donc impossible d'emprunter à mon expérience un pronostic quelque peu sûr. Toutefois celle-ci ne pouvait me donner une impression favorable, en ce sens que l'apparition simultanée du mal sur les deux yeux devait me faire soupçonner une cause centrale : à l'appui de ce soupçon venaient d'autres circonstances; la malade avait la tête prise, se plaignait de légères attaques de vertige, et éprouvait parfois de violents maux de tête. Nous prescrivîmes des dérivatifs vers le gros intestin, des

pédiluves, des embrocations stimulantes sur le front et nous recommandà-

mes le repos. Plus tard, nous donnâmes des verres — pour la vue de près,

ce qui supprima toute difficulté à cet égard.

En observant cette malade, je ne manquai pas de remarquer un défaut particulier dans V articulation des mots. Je crus qu'il s'agissait d'un vice de conformation, et, par délicatesse, j'évitai de questionner, sur ce sujet, la malade qui ne m'en parla pas d'elle-même.

H. Environ quinze jours plus tard, on m'amena un jeune homme nommé R. , âgé de quinze ans, blond, pâle et un peu chétif. Ses plaintes étaient les mêmes que celles de mademoiselle D. Cependant la faculté visuelle était encore plus altérée : il voyait distinctement de loin; mais, de près, il ne pouvait même plus lire des caractères ordinaires. Le punclum proœimum ne pouvait êlre déterminé directement; avec des verres - , il était placé à 7". Les pupilles étaient larges, les mouve-

ments réflexes affaiblis, le mouvement accommodateur à peine perceptible. Je fus surpris de constater chez ce garçon le même défaut de prononciation que chez mademoiselle D. Ce malade avait, lui aussi, souffert d'une angine. De plus, il venait du village Ede, à proximité de Bennekom. Enfin, on m'apprit que, clans ce même Bennekom, il y avait encore plusieurs personnes qui, ayant eu une angine, présentaient des troubles visuels et un changement de prononciation. Ce fait me parut, en effet, important. Chez R., j'examinai tout ce qui avait rapport aux changements survenus dans la voix et dans la prononciation. Ces changements s'étaient déclarés, chez

888 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, ce jeune homme, aussitôt après l'angine ; chez mademoiselle D., ils n'étaient survenus, comme nous l'avons appris plus tard, que quelque temps après le mal de gorge. La muqueuse de la bouche et de la gorge était normale, plutôt pâle que rouge ; les amygdales à peine gonflées ; mais la luette était extraordinairement longue et absolument immobile. Lorsque nous regardons le palais dans sa position normale, pendant que la langue est un peu abaissée et le nez fermé, de manière que la respiration s'effectue par la bouche largement ouverte, le voile du palais est retiré en arrière et la luette s'allonge et se raccourcit alternativement. Pendant les tentatives de déglutition, mouvement d'autant plus facile que le maxillaire inférieur est plus solidement fixé, le voile du palais se relève encore davantage, ses piliers se raccourcissent, et, la première fois du moins, la luette, en même temps, se porte en arrière. On observe à peu près la même chose, quand le sujet observé essaye de parler, et l'on y parvient surtout lorsqu'on engage ce dernier à donner le son â (ce qui se peut très-bien), la bouche étant fortement ouverte et la langue abaissée. En chatouillant le pharynx avec une plume forte, on provoque plus énergiquement encore la contraction des piliers et le soulèvement du voile du palais avec raccourcissement de la luette, c'est-à-dire le premier temps du vomissement. Or, dans tous ces essais, la luette de notre malade resta aussi longue et aussi peu mobile, le soulèvement du voile du palais fut très-restreint, et les piliers postérieurs ne se rapprochèrent que fort peu l'un de l'autre. Il était donc évident que le muscle azygos de la luette était complètement paralysé et que les autres muscles du palais étaient plus ou moins parétiques.

Quant à la prononciation, elle diffère en deux points de l'état normal : son timbre est nasillard, et certains sons s'accompagnent d'un bruit râlant et ronflant. Le premier de ces bruits dépend évidemment d'un tremblement de la luette mise en contact avec la base de la langue, et il se fait principalement entendre lors de l'articulation de certaines consonnes et delà voyelle e (par exemple, dans la prononciation du mot anglais dble). Le timbre nasillard de la voix prouvait, à lui seul, qu'à la suite d'une parésie du voile du palais, l'occlusion des fosses nasales se faisait imparfaitemenl.

Le son nasal était surtout sensible dans l'émission de la voyelle o; mais il existait aussi dans l'émission des autres voyelles et dans la prononciation de toutes les consonnes sonnantes. Le défaut d'occlusion des fosses nasales, pendant l'émission des voyelles, se manifeste encore par les mouvements communiqués au duvet d'une plume fine placée sur une feuille de papier tenue contre la lèvre supérieure, audessous des narines.

Chaque fois qu'on comprime les narines, on perçoit netlement la faible croissance du timbre de chaque son et l'augmentation du nasillement. On reconnaît enfin l'absence ou l'insuffisance des mouvements du voile du palais à l'impossibilité de faire résonner certaines consonnes dites explosives (explosive consommants) ou par occlusion. On produit ces consonnes, soit en fermant brusquement la bouche ouverte, soit en l'ouvrant lorsqu'elle est fermée. Si l'occlusion se fait par les lèvres, on produit le p; si elle s'opère entre la partie antérieure de la langue et la partie antérieure de la voûte palatine, on produit le t, et en rapprochant les parties postérieures de la langue et de la voûte palatine, on produit le k. Si, en émettant ces consonnes, nous faisons résonner la voix, p, t, k se changent en les consonnes son-

PAKÉSIE DE L'ACCOMMODATION. 889 liantes b, d, g. Pour produire ces dernières, il faut que les fosses nasales soient fermées du côté du pharynx. Si la paroi chargée de cette occlusion ne l'exécute pas, au lieu de b, d, g, nous produisons m, n, ng. C'est ce qui a réellement lieu chez notre malade. Une consonne par occlusion, à la fin du mot, se transforme en une résonnante correspondante. Certains mots anglais dont les consonnes par occlusion sont prononcées à la fin du mot, avec résonnance de la voix, nous serviront d'exemples. Prenons les mots rub, head, et egg. Quand notre malade voulait bien prononcer ces mots, il disait, d'une manière incompréhensible, rum, hen et eng, ou rump, lient et enk. Remarquant, de lui-même, combien ces sons différaient de ceux qu'on lui demandait, il dit quelquefois rup, het et ek. Néanmoins, il suffisait de lui rappeler sérieusement que les consonnes par occlusion doivent être prononcées avec résonnante de la voix, pour que, à chaque fois, il répétât : rum, hen et eng. Quand les consonnes par occlusion ne se trouvaient pas à la fin d'un mot, on entendait bien leur son caractéristique; mais, dans ces conditions, elles commençaient toujours par une résonnante. Ainsi, pour band, door et give, il prononçait mband, ndoor, nggive. Dans la prononciation des consonnes par occlusion dures, p, I, le, on ne constatait aucune différence.

L'état à demi parétique du voile du palais me donna à penser que la déglutition ne se faisait pas non plus d'une façon régulière. En effet, le malade me dit qu'il avait peine à avaler les aliments solides et qu'il devait, pour boire, user de lenteur et de beaucoup de précaution. Les liquides pénétraient facilement dans le nez, ce qui provoquait une régurgitation dans le larynx, et, par suite, des efforts de toux.

Voici actuellement tout ce que j'ai à dire du jeune R... Peu de temps après, j'eus l'occasion de revoir mademoiselle D... Elle présentait, d'une manière vraiment remarquable, les mêmes symptômes que le jeune R..., du côiè du palais, de la prononciation et de la déglutition. Chez elle, cependant, le son râlant était moins prononcé, et la malade se plaignait d'une abondante sécrétion de mucus pharyngien gluant et très-difficile à enlever.

Les deux cas que je viens de décrire m'intéressèrent vivement. II ne pouvait, à mon avis, exister aucun doute relativement au rapport des symptômes paralytiques et de l'angine préexistante. Mais des recherches ultérieures me parurent nécessaires, et, dans ce but, je me rendis à Bennekom, où mes confrères Thomas et Ketting me donnèrent, avec le plus grand empressement, tous les renseignements désirables. Ils m'offrirent aussi l'occasion d'examiner quelques autres malades chez lesquels existaient des phénomènes paralytiques secondaires. Dans les quatre premiers cas, l'issue fut fatale dès la première période de la maladie.

III. Je vis, pour la première fois, le 10 juin, une jeune fille de dix-sept ans qui était tombée malade le 7 avril, et s'était remise après la chuté d'un lambeau garigréneux considérable. J'appris qu'aussitôt après l'angine, il survint un faible changement dans le langage, mais que cette modification n'avait augmenté quau bout de quinze jours, qu'alors seulement on avait entendu un son râlant, et que le timbre

890 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, nasillard de la voix était devenu très-manifeste. J'appris aussi qu'une semaine après la maladie, on s'était, pour la première fois, aperçu d'un trouble visuel pendant la lecture. Ce symptôme augmenta aussi , mais cependant la malade réussissait encore à lire quelques lignes. Pendant le mois de mai, les phénomènes survenus du côté de la phonation et de la vue ne changèrent pas sensiblement. Au commencement du mois de mars suivant, il se produisit une amélioration manifeste. A l'époque de ma visite, le 10 juin, les mouvements du voile du palais étaient normaux et l'on n'entendait plus de bruit râlant pendant que la malade parlait. Pourtant, le son nasillard de la voix était encore perceptible pendant l'émission des voyelles : rub, head et egg étaient encore prononcés rump, heat et engk ; quelquefois la malade disait bien rub, mais jamais head : be sonnait presque toujours comme pe : en se fermant le nez, la malade réussissait mieux à prononcer be, de et ge. Le pouvoir

accommodateur était encore loin de sa latitude normale. Avec M == —, le punctum

proximum était toujours à 6". L'amplitude d'accommodation était donc g — — =

un peu plus de - ; d'après l'âge de la malade, elle aurait dû correspondre a ^ et se

trouvait, par conséquent, réduite environ de moitié. Aussi la malade continua- 1- elle à se plaindre de ne pouvoir lire d'une manière continue et de ne pouvoir s'appliquer à des travaux fins. En somme, les symptômes observés ressemblaient à ceux de l'asthénopie ordinaire : ils en différaient en ce que la lecture devenait plus facile A quand le livre était tenu plus loin des yeux. Les mouvements réflexes et accommodateurs de la pupille n'étaient que peu troublés. Après ma visite, l'amélioration fit de rapides progrès. Le 7 septembre, je reçus du docteur Ketting le rapport suivant : G. de N. voit maintenant parfaitement bien. La prononciation des mots rub, heat et egg n'est cependant point encore parfaite. Traitement tonique et régime. En ce qui concerne mademoiselle D. (malade I), j'appris qu'elle s'était mise en traitement le 15 avril, que les symptômes avaient été, à tous égards, modérés, qu'il n'y avait eu que peu de maux de gorge, peu de mauvaise odeur et pas de gonflement sensible. Pourtant, il avait existé dans le pharynx des plaques diphthéritiques ; on avait employé, contre elles, des acides minéraux, traitement suivi d'une élimination et d'une guérison rapides. Au commencement du mois de mai, mademoiselle D. était retournée à Utrech. Comme nous l'avons, plus haut, exposé avec détails, il était survenu une parésie de l'accommodation, ainsi qu'une difficulté dans la parole et la déglutition ; après quoi, l'amélioration se produisit peu à peu. Je revis la malade le 1er septembre; le bruit râlant s'était dissipé ; la luette se mouvait facilement et la déglutition était redevenue normale. L'émission des voyelles était encore légèrement nasillarde. Rub et head étaient fréquemment encore prononcés ruinb et hend; mais le mot egg était mieux articulé. Le pouvoir d'accommodation s'était rétabli. Le punclum proximum, déterminé exactement avec l'optomètre, se trouva placé, pour les deux yeux à 5", pour l'œil droit, à 5",1 ; pour le gauche, à 5",3. Des travaux fins étaient exécutes sans le moindre embarras ; les pupilles étaient normales ; la pesanteur de tête, la céphalalgie, etc., avaient complètement disparu.

IV. Je vis, en^outre, un jeune garçon de neuf ans qui était tombé malade le

PARÉSIE DE L'ACCOMMODATION. 891 16 avril et avait présenté des symptômes graves avec un gonflement considérable des glandes externes du cou. Trois semaines plus tard, il était guéri ; mais avait conservé une grande faiblesse. Environ deux semaines après, il survint un trouble de la prononciation. Quant à la vue, le malade s'en plaignait peu. Cependant, il était et resta faible, et, un mois après son angine, on s'aperçut qu'il marchait mal. Je le vis, le 9 juin ; c'était un garçon pâle, amaigri, ayant les yeux enfoncés, le maxillaire inférieur pendant, le teint maladif et les traits altérés. Sa démarche était chancelante ; en courant, il lui arrivait souvent de tomber sur les genoux, et il ne se relevait qu'avec peine. Depuis trois jours, il ne pouvait se retourner dans son lit et il fallait le soulever pour qu'il pût se coucher sur le côté. En môme temps, il accusait des douleurs dans le front, quelquefois dans la nuque. Tout cela ne l'empêchait pas d'être gai et de bonne humeur : quand il pouvait courir et jouer avec ses camarades, il ne songeait pas à sa maladie. Il trouve très-pénibles la mastication et, surtout, la déglutition des substances solides. Il demande constamment à boire pendant ses repas ; le bol alimentaire passe toujours de travers ; l'eau sort par le nez ; il s'ensuit de la toux, quelquefois même des nausées et du vomissement. En somme, il ne prend que peu de nourriture. La voix est fortement nasillarde ; le bruit râlant se fait presque constamment entendre ; en un mot, il éprouve les troubles sus-décrits, et les mouvements restreints du voile du palais témoignent d'un état demi-paralytique de ce dernier. Le pouvoir d'accommodation a moins souffert que chez les autres malades, il voyait bien de loin et son punelwm proximum, au lieu d'être, comme il devrait, à A" ou à 3",5, se trouve à 6".

On insista sur la nécessité d'un régime nourrissant et d'un traitement tonique. Peu à peu, il survint de l'amélioration. Le 7 septembre, je reçus le rapport favorable que voici : P. de L. va, de nouveau, à l'école, il prononce les mots rub, heat et egg comme un Anglais, ne trébuche plus, ne tombe plus en courant; tous ses mouvements sont libres et faciles ; son appétit est meilleur qu'autrefois ; il voit distinctement à 6" de distance et n'a plus de nausées.

Le cas cité, au chiffre II, se termina d'une manière fatale. Le cours de la maladie avait été extrêmement rapide ; elle s'était accompagnée de gonflement des glandes pharyngiennes et salivaires. La convalescence paraissait cependant prendre une tournure favorable. Mais il se développa bientôt un trouble de la prononciation et, peu de temps après, survint la perte du pouvoir d'accommodation. Ce garçon semblait, d'ailleurs, se bien porter. Mais, après que je l'eus observé, à Utrecht, il sentit de la faiblesse dans les pieds, et ses bras devinrent si débiles, qu'il ne pouvait ni s'habiller ni se déshabiller seul. L'amaigrissement augmenta, tandis que, parfois, la respiration s'embarrassait. Une première attaque de violente dyspnée fut heureusement vaincue ; mais, quelques semaines plus tard, il en survint une seconde. En dépit de tous les stimulants qu'on employa, la respiration devint râlante et le malade succomba avec les symptômes de la paralysie du poumon. L'autopsie ne fut pas autorisée.

Kn sus des cas précités, j'en ai encore observé quelques-uns où il y avait eu aussi des troubles de la vue ; mais dans lesquels le pouvoir d'acconimo-

892 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, dation semblait s'être complètement rétabli. Il est remarquable que, dans l'épidémie de l'endroit que je visitai, tous ceux qui survécurent à la maladie aient eu, sans exception, à ce qu'il semble, des phénomènes de paralysie. Plus tard, clans d'autres localités, la mortalité fut moindre et les paralysies consécutives furent moins fréquentes. Cependant, le nombre de ceux qui s'adressèrent à moi dépassa trente et, chez la plupart, la paralysie resta limitée au voile du palais et à l'accommodation. J'en avais vu un cas avant ceux que j'ai déjà cités. C'était mademoiselle V. de AVeesp, âgée de vingt ans, qui me consulta le 17 juin pour la seconde fois. Je cite textuellement mon registre : diminution de l'amplitude d'accommodation, symptômes

semblables à ceux de l'hébétude : hypermétropie de — : elle souffre aussi

d'une aphonie, sa voix est très-rauque ; la cavité des fosses nasales et le pharynx communiquent d'une manière permanente. Ces symptômes se sont développés après une angine, avec tuméfaction externe considérable, sans douleurs, mais accompagnée de fièvre et d'abattement. — Dans ce cas aussi, j'avais fait préalablement l'essai relatif à la prononciation des divers sons, et j'avais constaté, en rapport avec le dire de la malade, qu'elle éprouvait de l'embarras dans la prononciation des consonnes b, d et g à la fin des mots. Mais à l'époque de cet examen, je n'avais reconnu ni le rapport de la paralysie des muscles intrinsèques de l'œil avec celle des muscles du voile du palais ; ni le rapport de ces deux paralysies avec l'angine : d'ailleurs, je ne conservai pas de ce cas un souvenir précis. Actuellement, la malade est parfaitement remise, tant de ses troubles visuels que de ses embarras de parole, et son hypermétropie même a cédé (est devenue latente). Ces malades, on le voit, s'adressent à l'oculiste : il lui est donc nécessaire de connaître ces cas.

A peu près à la même époque, le docteur Fies m'apprit qu'il avait éLé appelé en consultation, à Utrecht, auprès d'un jeune garçon qui avait été atteint à la suite d'une angine (de nature diphthéritique, comme on le sut plus tard), d'une paralysie du voile du palais et des muscles accommodateurs; enfin, d'un ptosis incomplet et d'un strabisme divergent, symptômes qui, tous, démontrèrent l'existence d'une paralysie du nerf moteur oculaire. Ce malade avait éprouvé, en même temps, de la faiblesse dans les jambes, dans les muscles du cou et dans ceux de la mastication. Il ne lui restait qu'une faiblesse dans les muscles des jambes; les autres symptômes parétiques s'étaient déjà dissipés.

Parmi les cas que j'observai plus tard, il y en eut beaucoup dans lesquels l'angine avait marché sans phénomènes bien caractéristiques, quelques-uns même où sa nature diphthéritique n'avait pas été reconnue et où, cependant, la parésie de l'accommodation qui s'en était ensuivie ne per-

PARÉSIE DE L'ACCOMMODATION, 893 mettait pas, à mou avis, de méconnaître l'essence du mal. Nous trouvonslà une indication pour le médecin praticien, de procéder, dans tous les cas d angine, à un examen complet, alors même que les symptômes paraissent avoir peu de gravite ; et pour l'oculiste, de toujours rechercher, lorsqu'une paresie c e 1 accommodation se présente a lui, si elle n'a pas été pr cédée d un mal de gorge. Il importe de faire cette constatation, tant an point de vue du pronostic que pour éclairer le traitement. En ce qui concerne le pronostic, ces sortes de parésies sont favorables, car la guérison a eu lieu dans tous les cas que j'ai observés, sauf toutefois dans un où la terminaison fut fatale dix mois seulement après l'angine, qui avait été suivie d'une faiblesse générale et persistante. Nous devons ajouter à ce fait un cas semblable terminé, comme nous l'avons appris, de la même manière, deux ou trois mois après l'attaque.

La cause première de cette parésie consécutive à la diphthérite est encore inconnue : outre le caractère contagieux du mal, très-manifeste au début d'une épidémie, et qui, pour moi, est très-significatif, les svmptômes paréùques consécutifs prouvent aussi que cette sorte d'angine est une maladie générale; on peut admettre que l'altération survenue dans la composition du sang provoque dans les organes centraux un procès morbide secondaire, cause des phénomènes paralytiques. De plus, il faut prendre en considération l'opinion de Bretonneau, pour qui la paralysie est un symptôme secondaire d'une intoxication du sang prenant sa source dans la maladie locale, à l'instar de ce qui existe pour les symptômes secondaires delà syphilis. Il est certainement à remarquer que depuis qu'on cautérise énergiquement les plaques blanches du pharynx, la mortalité est de beaucoup plus restreinte, et que les parésies consécutives sont devenues plus rares; comme si, en effet, la résorption des malières produites par le procès morbide local avait un effet nuisible.

J'ai terminé mon mémoire en ces termes :

« Pour ce qui regarde le traitement de la paralysie consécutive à l'angine diphlhéritique, il n'y a pas encore maintenant grand'chose à en dire. Dans le traitement de toutes les déviations typiques que nous rencontrons pour la première fois, la raison doit nous servir de guide. Il paraît indiqué, en pareil cas, de prescrire des toniques, traitement dont le besoin est assez général de notre temps. L'expérience aussi a-l-clle dit son mot? Je n'ose l'affirmer. Toujours est-il qu'avec un régime nourrissant (lequel réclame, comme de juste, une recherche particulière, vu les difficultés qu'éprouvent la mastication et la déglutition), et des médicaments toniques, on a vu survenir, dans la plupart des cas, une guérison complète. » Je puis ajouter aujourd'hui que les faits observés depuis lors m'ont entièrement confirmé dans celte hypothèse. Le mal se dissipe presque constamment sous l'emploi Wkckkr. — ii. 67

894 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, du sulfate de quinine ou (lorsque les organes digestifs sont en assez bon état Dour le permettre) après l'administration de faibles doses d'acide sulfunque : il importe en outre, de surveiller la nutrition pendant plusieurs mois.

Les phénomènes deparésie consécutifs à la diphthérie furent attribués à une faiblesse générale. Cette explication me paraît insuffisante. Ce fait que le voile du palais, le muscle de l'accommodation et le sphincter de 1 iris sont seuls atteints, porte bien à admettre un procès morbide particulier. Il est vrai qu'à la suite de pertes abondantes et de maladies débilitantes, l'accommodation est souvent très-altérée; que dans les degrés les plus faibles de l'hvpermétropie et même dans l'emmétropie, il n'est pas rare d'observer des symptômes d'asthénopie; mais, dans ces cas, tout le système musculaire offre une faiblesse analogue. Après la diphthérie, au contraire, on constate souvent l'absence de ces conditions. Tandis que certains sujets se sentent parfois faibles; d'autres, au contraire, se trouvent parfaitement bien entrepris leurs occupations et courent pendant des heures entières. Comme la parésie de l'accommodation persiste, ils se plaignent uniquement d'un trouble visuel, et c'est pour cela qu'ils s'adressent à l'oculiste. Des recherches anatomo-pathologiques, dont l'occasion est heureusement fort rare en pareille circonstance, pourront seules jeter un jour plus vif sur cette question. CHAPITRE XII.

SPASME DE L'ACCOMMODATION. ; § 48. — Action des myotiques.

a. Le besoin d'un véritable myotique se faisait sentir depuis longtemps dans l'oculistique. En vain avait-on essayé toutes sortes de substances. Il est vrai qu'on ne peut refuser toute action myotique à des substances anciennement indiquées, telles que Semen santonicum (Himly), Daphne mezereum (Hahnemann), Nicotiana tabacum (Heize), Aconitwn napellus, Secale cornitum et autres médicaments ; mais leurs propriétés irritantes suffisaient pour en proscrire l'emploi dans la pratique. Les mêmes inconvénients se montrèrent dans les recherches que j'ai faites avec le docteur Kuyper [loc. cit.) touchant la nicotine, l'extrait d'aconit et la digitaline, et M. A. Weber(l) dut payer d'une kératite une application imprudente de digitaline sur son propre œil.

Des feuilles de tabac fraîches paraissent être encore le moyen le mieux supporté. Les injections hypodermiques de morphine, dans lesquelles de Graefe (2) trouva un moyen vraiment puissant, non-seulement de res-

(1) A. Weber, Verhandlungen der von 3 bis 6 september 1859 in Heidelberg versammelten Augenûrlse. Berlin, 1869.

(2) Von Grœfe, Deutsche KUnik, 29 avril 1861.

ACTION DES MYOTIQUES. 805 serrer la pupille, mais encore d'augmenter la réfraction, ne répondirent assurément pas non plus au but spécial qu'on avait en vue. Il nous semble qu on a tiouve dans la fève de Calabar le médicament désiré.

J^mZS^i de.Ce"e/ôve avait ^ étudiée par le docteur Daniel ( 846) et plus a fond par M. Christison (1855). M. Van Hasselt [Ephemendes de janvier 1857) avait reconnu que le myoïï e le symptôme pnncipal de son action générale, lorsque M. ThonJ Sas ( d ouvn que l'appl.auon locale de la fève de Calabar rétrécit la pupille et le doc.eur Argyll Robertson (2) démontra l'influence de cette substance nr 1 accommodation, et l'introduisit à titre de nouveau médicament dans a pratique ophtalmologique. Viennent ensuite les recherches de M. Harey (3 relatives surtout à l'action générale, avec les expériences additionnées de M. Hulke ; puis les travaux de M. Bowman et de M. Soelberg Wells {k), suivis finalement de ceux de MM. de Graefe (5), Hamer f6) Rosenthal (7) et Schelske (8). J'ai continué, avec M. Hamer, les recherches qu'il avait commencées. Après les beaux travaux que nous venons de rappeler, nos efforts ont tendu à enrichir en quelque sorte nos connaissances touchant cette substance, moins remarquables par le nombre des expériences que par leur précision.

Les seules préparations jusqu'ici connues qui renferment le principe actif de la fève de Calabar, et qui m'ont été envoyées, sont: un extrait alcoolique brun foncé; deux sortes de papier, un brun et un violet, préparés d'après la méthode de M. Streatfeilcl ; et deux solutions de l'extrait dans la glycérine, une faible c et une forte c'. Sur l'étiquette de cette dernière, on lit : « Un minime équivaut à quatre grains de fève. »

b. Comme phénomènes principaux succédant à l'application de la fève de Calabar dans le cul-de-sac conjonctival, viennent en première ligne un rétrécissement de la pupille et un spasme de l'accommodation.

L'action primaire qui succède immédiatement à l'application de la fève de Calabar est une irritation de courte durée ; puis, au bout de quatre minutes, surviennent de légères contractions spasmodiques de la paupière inférieure, bientôt suivies du rétrécissement de la pupille, et presque en même temps, du spasme de l'accommodation.

(1) Th. Fraser, Dissert, inaugur. soutenue à Edimbourg, le 31 juilllet 1862.

(2) Robertsorij Edinb. medico-surg. Society, 4 février 1863.

(3) Harley, Conf. Med. Times, 20 juin 1863. (û) Med. Times, 1C mai 1863.

(5) Von Grœfe, Deutsche Klini!c,\l8Q3, n° 29, et Archiv filrOphthalmologie, Bd. Ht»

(6) Hamer, Nederlands Tidjschrift voor Geneeskunde, juillet 1863.

(7) Rosenthal, Archiv fiirAnatomie und Physiologie, 1863.

(8) Schelske, Klinischo Monalsblâtler fur Augenheilkunde, 1863, p. 380.

Lorsque la dose instillée est suffisante (1/4 de goutte de la solution c\ pure ou étendue d'eau), le rétrécissement commence au bout de cinq à dix minutes ; il atteint son maximum dans l'espace de trente à quarante minutes, ne s'y maintient que peu de temps, et se met à diminuer peu à peu, au bout de trois heures, pour disparaître entièrement en deux à quatre jours, et faire place parfois même à un peu de dilatation. La durée totale de l'effet de ce myotique est donc plus courte que celle de l'action de l'atropine, par suite probablement d'un pouvoir endosmotique plus grand de la fève de Calabar. Les figures 162 et 163 représentent la marche des phénomènes chez M. Hamer (voyez les figures 158 el 159,

FlG. 162.

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relatives à l'action de l'atropine, § 45). La figure 162 embrasse une durée de deux heures. La figure 163 comprend une période de trois jours. L'action de la fève de.Calabar a été modérée dans ce cas et exempte de douleur. J'ai mesuré la pupille à l'aide de l'ophlhalmomètre et à un éclairage toujours égal. A l'égard du resserrement de l'orifice pupdlaire

ACTION DES MYOTIQUES. 897

et des phénomènes qui s'y rattachent, voici les particularités dignes de remarque :

FiG. 163.

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1° Le diamètre de la pupille devient encore plus petit (de mètres) que celui qun donne normalement la lumière la

plus

2 milliintense

qu'on puisse supporter, jointe au plus grand eiïorl possible d'accommodation (de Graefe).

2° L'influence de la lumière n'est cependant pas abolie : on peut facilement constater sur soi-même, principalement la contraction consensuelle ou sympathique, par la méthode enloptique, en fermant et ouvrant alternativement l'œil, comme l'a fait M. de Graefe. Les mouvements sont lents ; le rétrécissement sympathique dure trois secondes, la dilatation sympathique, quatre secondes. En outre, la pupille présente fréquemment un contour anguleux. Le milieu offre l'apparence d'un voile de crêpe et le bord libre est nettement circonscrit par une zone plus fortement éclairée d'une lumière diffuse ( fig. 164, A) ; cette zone devient plus large pendant la contraction sympathique (fig. 164, B), et prend alors une teinte foncée d'un jaune sale, tandis que l'espace central se montre avec une couleur jaune. (Dans l'observation entoptique, la pupille est vue retournée. Notre figure 164 représente cette image renversée à son tour et donne, par conséquent, la vraie forme de la pupille de l'œil gauche.)

3<> C'est surtout au début du rétrécissement de la pupille que le diamètre de celle-ci est animé d'oscillations spasmodiques involontaires.

4° L'illumination des objets est faible et est accompagnée d'une teinte brunâtre inaccoutumée (Bowman). Cet effet s'accorde, il me semble, avec ce qu'on observe dans les éclipses de soleil, où l'on voit la lumière s'affaiblir d'une manière inusitée, bien que le contraste entre la lumière solaire et les ombres qu'elle projette ait son intensité ordinaire. Lorsqu'un seul œil est affecté de myosis, le moyen le plus commode pour constater la grande différence d'éclairage, c'est de dédoubler l'image à l'aide d'un verre prismatique.

5° Les cercles de diffusion d'un point lumineux, situé en dehors de la distance de la vue distincte, sont d'autant plus petits que la pupille est plus étroite, et la vision des objets placés en dehors des limites de l'accommodation est beaucoup moins confuse.

6° Après la disparition du myosis, la pupille devient parfois un peu plus grande qu'auparavant.

Le spasme de l'accommodation se révèle par le déplacement simultané du punctum remotissimum et du punctum proximum, comme le montrent les lignes rr etpp tracées au-dessus de la ligne aa des abeisses, dans les figures 162 et 163. Les courbes en question nous font connaître la marche complète de ces deux points. Nous avons à ajouter, en outre, les remarques suivantes :

1: Pendant la détermination du punctum remotissimum, l'accommodation devient périodiquement le siège de spasmes cloniques, en sorte que les objets vus (à distance), avec un même verre, paraissent alternativement distincts ou confus. Les points de la courbe rr correspondent aux

ACTION DES MYOT1QUES. 899 intervalles de détente. Ce n'est qu'une heure après l'application du myotique, qu'on redevient maître de son accommodation. La courbe rr nous apprend encore que, quoique la dose de fève de Calabar fût faible et que par conséquent, la douleur fût aussi presque nulle, le punctum remotissimum s'est rapproché à 5,6 pouces de l'oeil; sa distance physiologique, chez M. Hamer, est de 7,3 pouces; l'œil mettait donc involontairement en activité presque les deux tiers de la latitude d'accommodation absolue qu'il possédait primitivement (de 5,6 à 7,3, c'est-à-dire 7 f).

2. La détermination du punctum proximum a été effectuée à l'aide des procédés optométriques les plus parfaits. La marche de çe point est ainsi obtenue avec une exactitude très-satisfaisante. Dans un essai antérieur sur M. Hamer, l'action fui bien plus intense après l'application d'un seul morceau de papier à la fève de Calabar titré ; les spasmes douloureux durèrent plus de six heures, et les efforts d'accommodation suscitaient de telles exacerbations de douleur qu'il fallut renoncer à déterminer le point p.

3. Les figures 162 et 163 montrent encore que, pendant la période de déclin des effets du myotique, l'amplitude d'accommodation est augmentée, qu'elle est à son maximum au bout de cent minutes , et que ce surcroît d'amplitude accommodative ne disparaît que peu à peu (fig. 163). Dans une expérience antérieure, l'amplitude d'accommodation était augmentée dès le début de l'action du myotique, l'influence sur le punctum proximum ayant été notablement plus grande que sur le punctum remotissimum. Dans l'observation représentée par la figure 162, c'était plutôt le contraire.

h. Un symptôme très-important, c'est l'intensité avec laquelle l'accommodation entre en jeu à la moindre impulsion de la volonté. Ce phénomène est encore très-accusé, alors que le punctum remotissimwn a déjà repris presque sa position primitive. Tandis, par exemple, que sur l'œil droitfcelui qui n'était pas sous l'influence du myotique), le point de la vision distincte se trouvait naturellement à dix pouces, pour une convergence dedix pouces, cent cinq minutes après l'application de la fève de Calabar, ce même point n'était, qu'à a, 5 pouces de dislance de l'œil gauche, rejoignant ainsi, à peu de chose près, le punctum proximum absolu ; au bout de trois heures et demie, le point en question n'était encore qu'à 5,6 pouces de l'œil gauche, la convergence était la même : il se trouvait à 6,2 pouces, près de sept heures après l'administration du myotique, et à 8,3 pouces, au bout de onze heures. Aussi longtemps que l'amplitude d'accommodation resta plus grande sur l'œil gauche, on put aussi y observer une différence d'accommodation à égalité de convergence des deux yeux. (On a procédé à ces déterminations, en cherchant le numéro du verre négatif dont il fallait armer l'œil myosé, pour que, à la distance de dix pouces, les deux yeux vissent avec

la même netteté les fils de l'oplomètre ou les lettres de l'échelle typographique, pendant qu'on plaçait avec rapidité la main alternativement devant chacun des yeux.) Dans la myose, l'accommodation relative se rapproche donc de celle des hypermétropes : beaucoup d'accommodation pour peu de convergence. — Le phénomène réciproque s'observe dans l'action de l'atropine.

5. Dans l'état décrit sous le chiffre U, la différence de position du panctum proximum, suivant qu'on emploie, pour le déterminer, des lignes verticales ou horizontales, est d'ordinaire plus grande (Bowman). Cet excès apparent d'astigmatisme provient certainement en partie de ce que l'inégalité de convergence entre les deux observations entraîne une plus grande inégalité de réfraction.

6. Toutes les fois que l'œil est adapté à une distance plus petite que celle qui normalement répond au degré d'effort alors déployé, les objets paraissent agrandis (macropsie) , de même que , dans le cas inverse (§ Zi5), ils paraissent rapetissés (micropsie).

7. L'accroissement de la réfraction, dans les intervalle de détente, dure ordinairement à peine une heure, à un degré quelque peu appréciable. Lorsque la dose du myolique est très-grande et cause une vive douleur persistante, l'augmentation de la réfraction peut se maintenir plusieurs heures. En employant une petite dose, on a pu obtenir un resserrement notable de la pupille, sans que l'accommodation en fût affectée d'une manière très-marquée.

Enfin, il nous reste à rappeler que, suivant M. de Graefe, l'acuité de la vue diminue quelquefois, plus particulièrement dans la période d'augmentation du spasme ; effet probable du manque de stabilité de l'accommodation: du moins, il ne dépend pas de l'affaiblissement de la clarté par le rétrécissement de l'orifice pupillaire. Ajoutons encore que, dans un cas d'absence de l'iris, la réfraction et l'accommodation furent influencées comme à l'ordinaire.

La fève de Calabar n'agit pas avec la même intensité sur tous les animaux. Sous ce rapport, elle offre une grande analogie avec la belladone, en ce sens qu'il suffit d'une petite dose du poison africain pour produire un haut degré de myosis dans l'œil du chien et du chat, comme dans celui de l'homme, tandis que l'effet obtenu sur les lapins, les oiseaux et surtout les amphibies et les poissons, est bien moindre.

En appliquant sur les animaux une dose plus forte que celle qu'on peut se permettre chez l'homme, on obtient une myose encore plus considérable. Mais nous n'avons jamais vu survenir l'immobilité absolue de l'iris.

c. Relativement au mode d'action de la fève Calabar, des expériences du genre de celles qui ont été instituées à l'égard des mydriatiqucs con-

ACTION DES MYOTIQTJES. 901 duisent à une conclusion identique. Il est vrai qu'en ce qui concerne le passage de ce médicament dans la chambre antérieure, M. de Graefe n'a pas pu s'en convaincre directement par les propriétés myoliquesde l'humeur aqueuse extraite d'un œil, après instillation du poison africain, et transportée ensuite sur l'œil d'un autre animal. On réussit pourtant à mettre en évidence le passage de l'agent myotique dans la chambre antérieure, en n'évacuant l'humeur aqueuse qu'après l'application prolongée d'une forte dose de fève de Calabar, et en la maintenant ensuite longtemps en contact avec le nouvel œil dans lequel on l'instille.

Nous nous sommes aussi occupé spécialement de savoir par l'intermédiaire de quel nerf agit la fève de Calabar. Quant à présent, il est reconnu qu'elle provoque un spasme du sphincter de la pupille. Le haut degré du rétrécissement ainsi produit rendrait déjà insuffisante une explication basée sur la seule paralysie du muscle dilatateur, si l'accroissement de réfraction, qui implique la participation énergique du muscle ciliaire, ne mettait entièrement hors de doute la contraction spasmodique du muscle sphincter, placé sous la même dépendance nerveuse que le muscle accommodateur, et associé à ce dernier clans son action. D'ailleurs, la section préalable du grand sympathique et du nerf trijumeau n'empêche pas la fève de Calabar d'augmenter encore le resserrement de la pupille d'une manière appréciable, ainsi que le prouvent nos expériences sur les lapins. Le nerf oculoinoteur commun et en particulier la courte racine qu'il envoie au ganglion ciliaire, ont donc un rôle à jouer dans les effets des substances myotiques. Il est contraire à nos idées sur l'identité de nature de toutes les fibres nerveuses, qu'une substance déterminée, telle que la fève de Calabar, puisse avoir une influence paralysante sur certaines fibres et être une cause de paralysie, en même temps qu'elle serait pour d'autres une cause d'excitation, et qui plus est, d'excitation tétaniforme. C'est pourquoi, dans ce cas aussi, nous préférons admettre une action sur les cellules ganglionnaires spécifiques qui sont dans l'œil même. Cet état d'excitation du système ciliaire interne n'est pas un obstacle, comme on l'a vu, à la manifestations d'un surcroît d'activité musculaire provoqué par un acte volontaire ou réflexe. Il se passe dans ce cas quelque chose d'entièrement analogue à ce qu'on observe dans l'action de la strychnine sur les muscles soumis à l'empire de la volonté.

Il est moins aisé de démontrer jusqu'à quel point la fève de Calabar exerce aussi sur le muscle dilatateur une action opposée à celle de l'atropine. Tout d'abord il est certain qu'il n'y a pas paralysie complète de ce muscle: même après une application longue et continue de fève de Calabar, sur des lapins et des chiens, l'irritation du nerf sympatique dilate toujours

encore un peu la pupille. Entre autres expériences à cet égard, nous avons fait les suivantes :

Le nerf trijumeau du côté gauche est divisé ; insensibilité de l'œil, rétrécissement de la pupille ; — le sympathique cervical du même côté est irrité à trois reprises : à chaque fois, dilatation de la pupille ; on coupe alors le nerf sympathique : la pupille paraît encore plus étroite qu'elle ne l'était avant l'irritation de ce nerf ; — de la fève de Calabar (1 1 3 de goutte de la solution c') est maintenue pendant longtemps en contact avec les deux yeux : au bout de huit minutes, le rétrécissement de la pupille commence à se manifester; il est très-considérable au bout de quinze minutes, à un plus haut degré à gauche; troisminutes plus tard, contractions tétaniques des membres, respiration pénible, asphyxie imminente : on recourt à la respiration artificielle; vingt-deux minutes après l'application du poison, la mort survient, accompagnée de légères convulsions des membres; — le grand sympathique est de rechef irrité : nouvelle dilatation delà pupille. Ainsi, après une mort lente, suite de l'intoxication produite par l'instillation de la fève de Calabar, la portion du grand sympathique qui innerve l'œil est encore excitable. Ce fait est d'accord avec cet autre que, dans la section du sympathique cervical, la pupille est plus petite du côté où le nerf a été divisé, que ce soit avant ou après l'application du myotique sur les deux côtés.

Nous supposions que l'examen de l'action de la fève de Calabar, dans les cas de paralysie du nerf oculo-moteur, jetterait plus de jour sur le rôle du grand sympathique dans la myose artificielle. De divers côtés, on avait remarqué que le resserrement de la pupille ne fait pas défaut, lors même que le nerf de la troisième paire est paralysé. Sur un premier individu, dont la pupille, soumise aux essais ordinaires, paraissait immobile, on projeta un faisceau de lumière intense, et en observant à l'ophthalmomèlre, on s'aperçut que l'iris jouissait encore d'un peu de mobilité. La paralysie étant ainsi reconnue incomplète, nous renonçâmes à des recherches qui, en pareil cas, n'auraient pu conduire à aucun résultat certain. Chez un deuxième malade, une femme de trente-deux ans, le nerf oculo-moteur droit tout entier était atteint de paralysie absolue ; celle-ci s'était lentement développée, depuis six semaines seulement, après avoir été précédée, durant quatre années, de maux de tête continuels, accompagnés parfois d'érysipèle de la moitié droite de la face : dans ce cas, la pupille ne donnait aucun signe de constriction, malgré l'arrivée d'une lumière très-intense dans le fond de l'un des yeux ou des deux a la fois. Néanmoins, l'extrait de fève de Calabar instillé dans l'œil du côté paralysé, y détermina le resserrement de la pupille, comme à l'ordinaire, ainsi que le montre la figure 165. La réfraction subit en même temps une légère augmentation. C'est là un fait important en lui-mêmo : il démontre la production d'un spasme dans le sphinc-

ACTION DES MYOTIQUES. 905 ter paralysé, et nous fait mieux comprendre la dilatation ultérieure, suite de l'application de l'atropine, dans de pareils cas de paralysies, par sa seule action sur les fibres intra-oculaires dunerf oculo-moteur. Il s'ensuit encore que la fève de Calabar agit par contact immédiat, action qui me paraît avoir lieu par l'intermédiaire d'un centre intrà-oculaire de cellules ganglionnaires. Mais, par cela même que les expériences prouvent le développement d'un état spasmodique, elles ne peuvent rien nous apprendre au sujet de l'influence de la fève de Calabar sur le grand sympathique. Cependant d'autres considérations rendent quelque peu probable l'opinion que, si le myotique africain ne paralyse pas le nerf sympathique, il en déprime du moins l'action. Ainsi, par exemple, lorsque, consécutivement à l'instillation d'une dose modérée de ce médicament, l'accommodation se trouve aussi, au plus pour moitié, dans un état de tension active, la pupille est déjà plus étroite qu'elle ne le devient physiologiquement sous l'influence d'une lumière intense et d'un haut degré d'accommodation; et ce fait se produit sans que le sphincter atteigne son maximum d'action, car il est resté sensible aux influences réflexes et accommodatrices. On pourrait donc expliquer le haut degré du rétrécissement pupillaire par une diminution d'action du dilatateur. La circonstance que le resserrement de

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la pupille persiste pendant deux jours à un degré beaucoup plus élevé que le spasme du muscle ciliaire, plaide en faveur d'une diminution d'action sur les fibres radiées et par conséquent d'une influence déprimante sur le grand sympathique. Du reste, cette action de l'extrait de Calabar sur le nerf sympathique est aussi problématique que celle de l'atropine.

Il n'y a rien de positif à dire quant à une influence particulière sur le nerf trijumeau et sur les nerfs vaso-moteurs de l'iris ; faisons seulement remarquer que, si l'un des nerfs trijumeaux est coupé, les effets delà fève de

Calabar ne sont pas moins apparents sur le côté correspondant à la section que sur l'autre.

C. Antagonisme de l'atropine et de la fève de Calabar. — Un phénomène remarquable, c'est la| lutte qui s'établit entre les actions de ces deux substances, administrées simultanément ou rapidement l'une après l'autre. Lorsque leur instillation a lieu au même instant, l'effet myotique se manifeste le premier par un léger degré de rétrécissement de la pupille avec spasme de l'accommodation ; ce dernier phénomène dure encore, que déjà l'action de l'atropine sur l'iris prend le dessus et détermine, par conséquent, la dilatation de la pupille. M. de Graefe a surtout étudié la manière

Fig. 1G6.

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dont l'action de la fève de Calabar peut s'intercaler dans celle de l'atropine, lorsque l'instillation du mydriatique précède celle du myotique. Il a mon tré qu'administrée pendant la durée des effets d'une faible dose d'atropine, ou pendant la période de déclin d'une forte action, la fève de Calabar est en état de rétrécir temporairement la pupille et d'augmenter la réfraction; après la disparition de ces phénomènes, le processus mydriatique, dont la durée est plus longue, reprend sa marche régulière.

Nous désirions principalement rechercher si la fève de Calabar peut

ACTION DES MYOTIQUES. 905

encore manifester son action, lorsqu'elle est administrée pendant que l'atropine frappe de paralysie absolue le sphincter et le muscle ciliaire. Or, lemyotique africain, instillé dans ces conditions, adonné des signes non équivoques d'activité, portant plus encore sur la réfraction et l'accommodation que sur le diamètre de la pupille. Ou voit un exemple de ces effets dans la figure 166 qui représente l'observation prise sur l'œil de M. Muller, officier de santé de la marine royale :

La petite croix placée sur la ligne des abcisses a a' indique l'instant où la fève de Galabar a été instillée, cent trente-sept minutes après l'application de l'atropine, alors que p et r coïucidaient et que la mydriase avait atteint sa valeur maxima. Dix minutes plus tard, la valeur de la réfraction monta (r r) ; l'accommodation reparut en partie, et en même temps le diamètre de la pupille diminua un peu. Chez un autre officier de santé de la marine royale, M. Van Leent, observateur également très-exercé aux expériences

Fie. 1G7.

de ce genre, l'effet de la fève de Galabar fut encore bien plus considérable, le premier et surtout le second jour après des instillations répétées d'atropine. Bien que le diamètre de la pupille eût à peine diminué, M. Van Leent put, chaque fois, après un moment de repos, lire les lettres du n° lf de l'échelle typographique de Snellen, pendant quelques instants à la distance de douze pouces ; et en réalité il avait alors son punctum proximum à environ quatorze ou seize pouces de l'œil, tandis qu'en relâchant son accommodation, l'emmétropie s'était substituée à sa légère hypermétropie. Quand les effets de la fève de Calabar se furent dissipés, on put encore reconnaître, au bout de quatorze jours et plus, l'action de l'atropine à la dilatation de la pupille, dans les trois cas examinés avec précision : ce dernier fait prouve à lui seul que le mydrialique avait été administré à dose

énergique. Ces expériences démontrent que la paralysie produite par un moyen spécifique peut être neutralisée, en quelque sorte, par un autre moyen spécifique, à tel point que des actes volontaires soient de nouveau possibles.

La figure 167 montre l'influence de l'atropine sur la pupille, cinquante minutes après l'instillation de la fève de Calabar. La dilatation complète de la pupille est manifestement en retard. Plus de trois heures après, on réitère l'instillation du myotique sur la même personne, lej docteur Land : l'hypermétropie de 1/60 existante disparaît entièrement ; une myopie de nature convulsive la remplace pour un moment et coexiste avec une accommodation indubitable pendant la convergence des lignes visuelles, accommodation qui, à la vérité, comme dans le cas précédent, n'est pas bien gouvernée et se fatigue au bout de peu d'instants ; la pupille devient en même temps plus étroite qu'avant l'action du myotique : elle a 6mm,75 de diamètre. Le jour suivant, on trouve de nouveau H = 1/60 ; la pupille est maintenant légèrement mobile. Au bout de sept jours, elle a une largeur de 6mm,35. C'est le dix-septième jour seulement que les pupilles des deux yeux ont le même diamètre, égal à&mm,37, plus petit par conséquent qu'au début.

e. Lors de la découverte de l'action physiologique de la fève de Calabar, on songea tout naturellement à essayer de ce remède dans diverses anomalies. Avant tout, il est reconnu actuellement d'un emploi avantageux pour diminuer les inconvénients de la mydriase produite par l'atropine. Suivant M. de Graefe, l'application méthodique de la fève de Calabar peut même abréger la durée du processus résultant de l'action de l'atropine. L'expérience seule peut décider jusqu'à quel point le myotique africain est à même de guérir, ou du moins d'améliorer, d'une manière durable, la paralysie de l'accommodation et la mydriase, grave question qui a déjà été indiquée par M. Robertson. Un résultat important est acquis : c'est que la fève de Calabar rétrécit la pupille et augmente la réfraction dans la paralysie du muscle ciliaire, que celle-ci existe seule ou qu'elle soit liée à d'autres paralysies du nerf de la troisième paire. M. de Graefe a vu la fève de Calabar rester complètement sans effet sur une mydriase de cause cérébrale. Chez un malade qui s'est présenté à ma consultation, porteur sur un œil d'une parésie de l'accommodation, très-perturbatrice de la vision binoculaire, la gêne occasionnée par celte affection fut enlevée d'une manière satisfaisante par la solution c', étendue de vingt parties d'eau, et instillée une fois par jour. La myose résultant d'une faible dose de médicament, peut aussi rendre de fréquents services dans un grand nombre de cas où l'appareil sténopéïque améliore la vision, comme, par exemple, dans ceux où la lumière est diffusée par des taies de la cornée, etc. , dans .

SPASME DE L'ACCOMMODATION. 907 l'astigmatisme irrégulier (kératoconus, luxation du cristallin, etc.,), dans l'aphakie, surtout lorsque le champ de la pupille n'est pas clair. Elle augmente d'une manière réellement merveilleuse l'acuité de la vue dans l'amétropie ordinaire ; c'est précisément lorsque l'action de la fève de Calabar est très -faible, que les myopes distinguent bien plus nettement les objets éloignés, et que les hypermétropes sont délivrés temporairement de leur asthénopie, par le double avantage d'avoir des cercles de diffusion plus petits et d'éprouver moins de peine à mettre en activité leur accommodation.

La grande question à laquelle la pratique aura à répondre, c'est de savoir si la fève de Calabar est à la longue aussi inoffensive que l'atropine pour l'accommodation, et si la conjonctive en supporte bien l'application longtemps continuée. Tant que cette question n'est pas résolue, il est impossible de porter un jugement sur l'avenir du myotique africain dans le domaine de la thérapeutique.

J'ajouterai seulement que M. de Graefe a utilisé avec avantage le rétrécissement artificiel de la pupille, pour faciliter l'iridectomie dans le glaucome, et que, dans son opinion, la fève de Calabar, administrée de façon à n'agir que d'une manière intermittente, pourra contribuer à la rupture des synéchies.

§ 49. — Spasme de l'accommodation. — Myosis. — Accommodation

douloureuse.

Il nous faut distinguer plusieurs formes de spasme de l'accommodation. La plus fréquente n'est autre chose qu'une tonicité excessive des muscles intrinsèques auxquels est dévolue cette fonction. Dans les yeux sains et emmétropes, ce tonus est, sans aucun doute, insignifiant si nous considérons combien la paralysie artificielle de l'accommodation par l'atropine réduit peu la réfraction de l'œil. D'autre part, nous avons trouvé chez les hypermétropes une tension permanente qui masque, en partie ou en totalité, l'anomalie de réfraction : or, ce phénomène ne peut résulter que d'un effort de l'accommodation, et il doit complètement disparaître dès que l'atropine a paralysé cette dernière. L'augmentation de tension que nous signalons suit, tout naturellement, l'effort permanent au moyen duquel le sujet tend à vaincre l'anomalie de réfraction existante. Cette tension peut être observée quelquefois aussi chez des amblyopes et des astigmates. Elle s'explique alors par une tendance continuelle de ces yeux à s'adapter pour le punctum proximum et à voir les petits objets sous le plus grand angle possible. Le mode par lequel un spasme de l'accommodation peut se produire chez les myopes n'est pas d'une évidence aussi frappante; cependant nous avons déjà dit que ce symptôme n'est pas rare dans la période d'irri-

tation. Le docteur Fies me rapporte, et je suis tout disposé à le croire, qu'il a observé cet état dans nombre de cas, chez dejjeunes individus, notamment chez des jeunes gens qui s'étaient préparés à l'École militaire. D'une part, l'irritation des yeux qui réagit sur le système accommodateur ; d'autre part, l'excès de tension de ce système durant un travail continu, surtout quand l'éclairage est insuffisant, telles peuvent être ici les causes de ce spasme. Infailliblement, c'est la paralysie par l'atropine qui révèle cet état. J'ai même vu, dans ces conditions, chez de jeunes enfants, l'hypermétropie succéder à de faibles degrés de myopie, tant le jeu de l'accommodation était sensible chez-eux.

Le spasme tonique que nous signalons actuellement a rarement quelque importance au point de vue pathologique. Chez les myopes, il suffit que nous nous préoccupions des symptômes d'irritation concomitants, et chez les hypermétropes nous devons ne pas méconnaître cet état, pour en tenir compte dans le traitement optique à prescrire. Rappelons encore ici à nos lecteurs, que de Graefe croit avoir constaté quelquefois, dans des cas où il y avait propension à détendre l'accommodation, l'existence d'une action involontairement augmentée, c'est-à-dire spasmodique ; et que j'ai observé, pour ma part, quelque chose d'analogue chez des individus très-faiblement myopes qui s'étaient efforcés d'examiner le fond de l'œil, à l'image droite, sans le secours d'un verre concave. C'est encore ici le lieu de citer l'observation qui a engagé de Jaeger à admettre une plesiopie. Un tel rapprochement du punctum proximum peut, en effet, être observé, mais d'une façon passagère, à la suite d'efforts prolongés d'accommodation.

Nous trouvons, dans les auteurs anciens, quelques faits considérés comme des exemples de myopie soudaine que nous sommes tout naturellement enclin à regarder comme des spasmes de l'accommodation. Us ont été recueillis par Ruete (1). Je ne suis pas convaincu qu'il y ait eu, dans ces cas, autre chose que de l'amblyopie. On a souvent, en effet, admis l'existence de la myopie, alors que, en raison d'une amblyopie existante ; de petits objets, des lettres par exemple, n'étaient distinguées que de près. En général, dans les observations anciennes, on négligeait la détermina lion du punctum remotum, détermination qui peut seule démontrer d'une manière certaine l'existence de la myopie. Le spasme aigu de l'accommodation, tel, par exemple, qu'il est produit par l'extrait de Calabar, est évidemment très-rare. Je n'en ai, pour mon compte, observé aucun cas; ce qui peut excuser mon scepticisme en pareille matière. Ma tâche se bornera ici à citer les cas assez exactement observés. De Grœfe (2) en cite deux.

(1) Ruete, Pathologie und Physiologie der Augen und Ohmu p. 269.

(2) Archivfur Ophlhalmologie, t. II, A 2, p. 304.

SPASME DE L'ACCOMMODATION. 909 muiu pue». La pupille a son diamèlrp nn,m,i i „

«eux et faibles • 1m mn„v , S momc'^ réllexes y sont pares-

était complètement aboli, et, 2^^^?, T" P°UV°ir aCCOmmodateur ^ ' même temps, 1 œil était myope. Cet œil était adapté à

3" avec -, à 8"; et avec ±, à 2" 1/3. L'œil gauche avait une amplitude

d'accommodation normale et était presque emmétrope; avec ^ la vision distincle

était comprise entre environ 3" et 9" I/O i„i;n;„

■ , . 1I2" Antérieurement, le malade avait eu

main e occasion de se convaincre de l'égalité de ses yeux. La guérison survint et marcha tres-rapidement à la suite d'une déplétion de Heurteloup. Après la premier application de la ventouse, l'œil accommodait entre 3"J/2 et 5" 1/4 ■ anrès la deuxième, entre 4" et 8" 1/2 ; a^rès la troisième, l'amplitude d'accommodation était a peu près la même que dans l'œil gauche, dont le punctum proximum était situé environ a h" 3/4.

Celle maladie, a dit de Grœfe, doit, peut-être, être considérée comme une névrose réflexe, aussi bien que les spasmes toniques des autres muscles soumis à sa volonté, qui surviennent consécutivement à des lésions des nerfs sensitifs.

Le deuxième cas se rapporte à une jeune Tille de dix-huit ans qui souffrait d'un spasme douloureux du muscle orbiculaire droit. Ce spasme, qui se produisait quand la paupière était tendue, apparaissait quelquefois aussi spontanément. La compression du nerf sus-orbitaire n'avait aucun résultat ; une faible pression sur le nerf facial augmentait le spasme eL la douleur ; au contraire, une forte compression du même nerf diminuait les douleurs et le spasme lui même. Une légère amélioration, consécutive à une application de sangsues, fut suivie d'une aggravation des symptômes et d'un trouble visuel. Le pouvoir de réfraction paraissait augmenté ; la faculté accommodatrice très-restreinte et comprise entre 2" 3/4 et 3" 1/4. La pupille droite était un peu plus étroite que la gauche, et sa motilité, tant réllexe qu'accommoda tnce, était faible. L'œil gauche était normal. Une injection sous-cutanée d'atropine derrière l'oreille ne détermina d'abord aucune amélioration ; au contraire, des symptômes analogues éclatèrent sur l'œil gauche. Le troisième jour, quand apparurent les phénomènes d'intoxication par la belladone, la douleur et le spasme diminuèrent et cessèrent complètement dès que l'intoxication augmenta. La malade put accommoder, avec l'œil droit, entre 5" 1/2 et 14" 1/2, et, avec le gauche, entre h" 1/2 et 17". Mais les symptômes reparurent lorsque l'emploi de l'atropine eut été interrompu. L'issue de ce cas n'est pas indiquée.

Ue Grsefe voit dans ce cas la combinaison d'un spasme de l'accommodalion (nerf moteur oculaire), avec une névrose du facial; or, bien que nous Weckeh. — ii. 58

910 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, ne puissions admettre de connexion entre ces nerfs, il importe de remarquer que les phénomènes relatifs à l'un et à l'autre augmentèrent et diminuèrent dans une même proportion.

Un troisième cas a été rapporté par Liebreich (1) .

Mademoiselle T., âgée de vingt et un ans, se plaint d'un papillotement devant l'œil gauche. Il y a un an, cet œil a présenté, à la suite d'une application réitérée et continuée pendant la nuit, de la fatigue et de la myopie. En l'examinant, on reconnaît que, les lignes visuelles étant parallèles, la vue à distance est nette

avec — ^; mais que, quand la convergence commence, l'accommodation devient

si forte qu'il faut, pour obtenir une vision distincte , des verres négatifs plus forts, et que, à la distance de 8" seulement, la malade voit nettement, sans verres, des deux yeux. Comme on concluait à l'existence d'un spasme de l'accommodation,

on instilla, à diverses reprises, de l'atropine; après quoi la myopie fit place à —

d'hypermétropie. Mais on constata, en outre, que la convergence était rendue plus difficile, que la divergence facultative était excessivement forte, tandis que d'autres symptômes encore portaient à faire admettre une insuffisance des muscles droits internes. Le spasme de l'accommodation pouvait bien s'être développé en connexion avec cette insuffisance ; mais on décida néanmoins de le combattre, dans les deux yeux, au moyen de l'atropine, et ce traitement fut continué pendant quinze jours. Lorsque, de cette manière, l'accommodation fut redevenue normale, la malade sembla rétablie : le spasme avait complètement cédé, et, même avec des verres 1/26, qu'on prescrivit, mademoiselle T. put voir distinctement des objets éloignés ou rapprochés et travailler assidûment, sans fatigue.

Il est évident que, dans ce cas, l'insuffisance des muscles droits internes n'a pas été la cause immédiate de l'asthénopie. Mais le spasme de l'accommodation ne pouvait-il pas résulter de la tension continue et excessive qui était nécessaire pour vaincre l'insuffisance? Il est très-curieux de remarquer que, dans ce fait, le spasme de l'accommodation ressemblait à celui que l'on produit par l'extrait de Calabar, car, eu pareil cas aussi, la réfraction est augmentée, et la convergence est liée à une tension relativement excessive de l'accommodation. Le diamètre de la pupille n'avait pas été noté. Les cas cités peuvent suffire à donner l'idée des différentes formes de spasmes de l'accommodation. Il nous reste à mentionner la douleur dont s'accompagne la tension accommodatrice ; elle se combine probablement aussi au spasme. J'ai cité (page 677) un cas de ce genre; qu'il me soit permis d'en résumer ici deux autres.

Madame 0., âgée de vingt-neuf ans, se présente au mois d'octobre 1859. Elle se plaint de vives douleurs dans l'œil, chaque fois qu'elle tente de voir des objets rapproches,

(1) Archiv fur Ophlhalmologie, t. VIII, A 2, p. 259.

SPASME DE L'ACCOMMODATION. 911 et dit que ces douleurs durent déjà, à un degré variable, depuis plus de dix ans. La malade a la figure aplatie et la chambre antérieure étroite. Les pupilles sont étroites et peu mobiles. Le punctum proximum est à 11"; le puvelum remotum à oo . Après la mydriase artificielle, on constate H = 1. L'acuité visuelle est normale. On lui

donna des verres -, croyant qu'après le rétablissement de l'accommodation, elle s'en trouverait bien pour la vision à distance. Quelque temps après, elle revint; son état n'avait pas changé et les verres ne lui avaient été d'aucun secours. Elle essaya d'autres verres, mais sans plus de succès. Un traitement dérivatif ne réussit pas mieux. On se décida alors à instiller, pendant quelque temps, de l'atropine pour combattre la tension accommodatrice : de plus, je permis des verres faiblement bleuâtres de

— pour les usages ordinaires, et de ^ pour la vue de près. A diverses reprises, au

bout d'un mois, de deux, etc., on essaya de suspendre l'emploi du mydriatique ; mais cette tentative ne fut pas heureuse. Au bout de six mois, cependant, la malade s'aperçut avec joie qu'en discontinuant les instillations d'atropine et peu après le retour du pouvoir accommodateur, elle lisait sans verres et sans éprouver de douleur.

Pourtant, elle continua à porter des verres — pour les ouvrages fins. Un an et demi

après, il survint une rechute, et l'usage de l'atropine, instillée pendant trois mois consécutifs, parvint à maîtriser ce spasme douloureux.

Dans ce cas, la douleur était un symptôme beaucoup plus saillant que la contraction spasmodique. Cette dernière devait cependant être admise, attendu que l'hypermétropie était restée latente avec une amplitude d'accommodation relativement faible. A l'époque de sa rechute, la malade se trouvait à Dresde et elle me consulta, par correspondance. J'aurais vivement désiré l'examiner de nouveau, principalement pour mieux me renseigner sur l'amplitude relative de l'accommodation.

Un second cas de ce genre se rapporte à un de mes amis qui occupait, aux Indes, une position élevée dans laquelle il était astreint à des travaux assujettissants et a des observations fréquentes au moyen d'instruments optiques. C'est en faisant ces observations qu'il éprouva, pour la première fois, une douleur qui l'engagea à se ménager davantage. On prit cet état pour une hypérémie de la rétine. Pendant la lecture et le calcul des observations, la douleur augmentait. L'examen de la réfrac-

tion, après une instillation d'atropine, démontra une hypermétropie de — . On donna

des verres faibles d'abord, puis, progressivement, plus forts, mais sans résultat. On essaya, avec le même insuccès, les dérivatifs, les sangsues, les déplétions de Heurte- 'oup. La lecture provoquait, au bout de quelques minutes, des douleurs telles qu'il fallait y renoncer. Cet état durait depuis une année et demie déjà, lorsqu'il fut question du retour du malade en Europe. Avant d'en arriver là, les personnes qui l'entouraient voulurent me consulter par correspondance, et, dans ce but, il m'a-

9L9 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, dressa, de concert avec son médecin, un de mes anciens élèves, un rapport détaillé, en date du 15 février 1861. Mon avis fut qu'il fallait instiller, pendant quelque temps, une solution île sulfate d'atropine, au moins deux fois par semaine; et pendant la paralysie de l'accommodation qui en résulterait, faciliter la vue, au moyen de verres appropriés aux diverses distances. Quelques mois après, j'appris que ce traitement avait eu immédiatement les meilleurs résultats. « Je renais, m'écrivait le malade, à l'espoir de vaincre la maladie. Le matin, je puis déjà travailler d'une manière continue; le soir, je suis déjà moins incommodé en lisant et en écrivant; mais je n'ose pas encore le faire, pour ne pas retarder ma guérison. Votre supposition que mon hypermétropie pourrait cire de plus de ~ ne s'est pas confirmée; nous

avons toujours oblenu le'mème résultat. Je me sers maintenant de 1/24 pour voir de loin ; de 1/16, quand je suis à table ; et de 1/11, quand je travaille. Ces chiffres ne sont'que nominaux (ce sont ceux de I'aetz et Flohr, de Berlin). Ils sont trop grands.

1/24 serait mieux désigné. . . . 1/22,

Ces derniers verres sont encore trop faibles, lorsque j'ai instillé de l'atropine ; il me faut ensemble ^ et ^, ce qui équivaut à |. ., C'est en ces termes que m'écrivit mon ami, le 31 août 1861 (on voit bien qu'il s'y connaît). L'espérance qu'il exprime ici fut pleinement justifiée par l'événement. Après une première déception, l'usage de l'atropine ayant été suspendu quelques mois plus lard, la douleur ne reparut plus pendant la tension accommodatrice, et, autant, du moins, que je sache, il n'est pas revenu de troubles visuels pendant les observations, la lecture, l'écriture et les calculs. Cette année (1866), j'ai encore reçu directement de cet ami les nouvelles les plus favorables.

Cette observation n'a pas besoin de commentaire. Elle montre qu'avec de faibles degrés d'hypermétropie, une tension continue de l'accommodation peut développer un état dans lequel le moindre effort accommodateur pour la vue de près devienne très-douloureux. En pareil cas, les lunettes ne soulagent pas, attendu qu'à la convergence est liée une accommodation involontaire et que celle-ci occasionne, de nouveau, des douleurs. L'observation de Licbreich rapportée plus haut me porte à croire possible que, dans ces cas, comme dans le sien, une tension excessive de l'accommodation se produise en rapport avec la convergence. Il existerait alors un spasme véritable de l'accommodation.

STHA1IBSMI2.

ARTICLE PREMIER