STRABISME AVEC OU SANS DIPLOME

ARTICLE VI

STRABISME AVEC OU SANS D1PLOPIE. — NEUTRALISATION DE LA RÉTINE, PllOJEGTION PEUVERSE, STRABISME INCONGRUENT.

Pour qui observe un grand nombre de strabiques, il est facile de reconnaître que le nombre de ceux qui se plaignent de diplopie est relativement peu élevé: la plupart voient simple. De plus, on constate sans peine que, chez la plupart des sujets atteints de diplopie, le strabisme peut se rapporter à une origine paralytique et date d'une époque plus ou moins récente. Chez les autres, au contraire, le strabisme est ordinairement ancien ; presque toujours il remonte à la première enfance.

Parmi les strabiques sans diplopie, il convient d'établir deux classes distinctes. Dans la première, l'œil dévié est plus ou moins amblyope ; dans la seconde (et c'est le cas ordinaire du strabisme alternant), l'acuité visuelle est sensiblement égale pour les deux yeux. C'est la vision simple constatée chez les strabiques de cette classe qui a surtout étonné les médecins : car comment s'expliquer l'absence de diplopie dans des cas où, un seul œil présentant sa tache jaune à l'objet fixé, cet objet dessine néanmoins sou image dans l'œil dévié, en un point non correspondant, sur une réline parfaitement sensible ? De cette difficulté ont surgi les interprétations les plus diverses.

Lorsque, dans notre enfance, nous apprenons à voir, nous présentons naturellement à l'objet que nous voulons fixer la partie la plus sensible de chaque rétine. Les images qui se forment sur ces parties les plus sensibles, celles aussi qui se forment sur des points de chaque rétine excentriques par rapport aux taches jaunes, mais égaux entre eux en sensibilité, sont réunies dans une impression unique. L'acte de la vision binoculaire est le résultat d'une distribution égale et symétrique d'irritation nerveuse sur les deux rétines.

Celle tendance innée à recevoir sur les deux yeux des degrés égaux d'irritation lumineuse ou, en d'autres termes, à diriger les taches jaunes de telle sorte que, les lignes visuelles s'entrecroisant sur l'objet, l'image se dessine sur les parties centrales ou sur des points symétriquement excentriques des deux rétines, afin de produire une impression unique; celte tendance, disons-nous, qui aboutit, en somme, à l'acte de la vision binoculaire, gouverne, chez nous, les mouvements des yeux, dès que nous apprenons à voir. L'action directrice qu'exerce la vision binoculaire sur ces mouvements peut être entravée, dès la plus tendre enfance, par des causes diverses : de là des prépondérances fonctionnelles de certains muscles

qui éprouvent alors, dans leur longueur relative, des changements auxquels ils auraient échappé, si l'acte de la vision binoculaire n'eût pas cessé d'équilibrer les mouvements des yeux.

Dès les premières années de la vie, l'accomplissement de la vision binoculaire peut rencontrer des obstacles plus ou moins sérieux, parfois absolus, dans une différence de la réfraction des deux yeux. En pareil cas, la netteté des images est inégale ; inégale est donc aussi la répartition de l'excitation nerveuse dans les deux yeux, ce qui rend moins vive, bien entendu, l'impulsion à l'accomplissement de la vision binoculaire (1). Le môme effet peut être causé par une opacité des milieux de l'œil, opacité qui diminue l'éclairage et la netteté de l'image reçue par les rétines. A une époque plus avancée de la vie, l'acte de la vision binoculaire peut encore cesser par suite d'une insuffisance des forces musculaires destinées à maintenir les yeux dans une position favorable à l'accomplissement de cet acte, etc.

Il nous reste maintenant à examiner la question suivante : Pourquoi, dès que la vision binoculaire ne se fait plus, et dès que l'un des yeux, s'étant dévié, reçoit l'impression sur une partie excentrique de sa rétine, pourquoi, dans ces conditions, n'y a-t-il pas constamment diplopie?

Aussitôt que nous voyons isolément avec les deux yeux, notre allleution est absorbée par l'image la plus distincte ; c'est-à-dire par celle dessinée sur la tache jaune de l'œil qui fixe. L'autre image, bien qu'elle tombe sur une partie plus périphérique de la membrane nerveuse, bien qu'elle offre un contour moins distinct, ainsi qu'une grandeur différente (par suite de la différence de l'adaptation, souvent même de la conformation de cet œil), est néanmoins vue, au début du strabisme ; cela est évident. Mais, voyant isolément avec chaque œil, et absorbé par l'observation de l'objet fixé, le sujet néglige de plus en plus l'image reçue par l'œil dévié. Nous faisons exactement de cet œil ce que nous faisons des deux lorsque, préoccupés

(1) Si M. Donders dit § 41 « une différence de réfraction seule ne provoque jamais de déviation ; tout au plus, cette différence peut être la cause que la déviation ne soit pas empêchée » cette assertion n'est pas du tout en contradiction avec ce que nous venons de dire. Une différence de réfraction, surtout lorsqu'elle est assez sensible pour rendre la vision binoculaire difficile et pour porter obstacle à cet acte, ne doit pas nécessairement être suivie d'une déviation ; celle-ci se développe, si elle trouve dans la longueur et la force d'un des muscles de l'œil impropre à l'accomplissement de la vision binoculaire des conditions propices à son développement. La différence de réfraction n'est donc pas la cause unique ; mais, en portant plus ou moins entrave aux fonctions régulatrices de l'acte de la vision binoculaire, elle permet à des dispositions anatomiques de certains muscles de se faire valoir et, par conséquent, ne porte plus obstacle au développement d'un strabisme.

STRABISME AVEC OU SANS DIPLOME. 929 d'une idée, nous avons le regard vague; nous recevons alors sur nos rétines des impressions variées ; mais nous ne voyons pas. Chez le strabique, cette même préoccupation d'une part, d'autre part l'attention portée sur l'objet fixé, suffisent pour que l'image de l'œil dévié cesse, peu à peu, de l'impressionner : bientôt donc le sujet la néglige et, au bout d'un certain temps, il lui est devenu tout à fait impossible de voir double dans les conditions ordinaires. En voici la raison: si le strabisme s'est développé dans l'enfance, et si l'œil dévié n'est jamais employé isolément ; bref, si le strabisme ne possède pas le caractère de l'alternance, l'abstraction constamment faite par le sujet de l'impression qu'il reçoit sur l'œil dévié finit par émousser la sensibilité (en quelque sorte tactile) de la rétine, et de là résulte une amblyopie de plus en plus prononcée.

Cette décroissance dans la sensibilité rétinienne est, en ce qui con„ cerne la rapidité de sa marche et son mode de localisation, directement proportionnée à l'inaction de l'œil dévié. Dans le strabisme interne ou convergent, cette diminution de sensibilité marche des parties externes vers les parties internes de la rétine : elle peut dépasser la tache jaune, de sorte que, au summum de cette amblyopie, une partie de la rétine située en dedans de la macula (du côté du nez), peut l'emporter en impressionnabilité sur cette dernière. Dans le strabisme divergent, les choses peuvent se passer à l'inverse. Cette amblyopie produite par le défaut d'action, ou, mieux, par l'absence d'une iritation physiologique normale et d'une élaboration (centrale) de cette impression, se développe principalement dans les cas où un œil a cessé d'être exercé, alors que ses membranes étaient encore en voie de formation ou de croissance (1). Jamais on n'observe les degrés extrêmes del'amblyopie dont nous parlons chez les sujets devenus strabiques pendant l'âge adulte. On comprend sans peine que lorsqu'un œil reçoit d'aussi faibles impressions, il lui est facile de les négliger, surtout quand le strabique est attentif à l'objet fixé: dans ces conditions, l'une des images a sur l'autreune telle prédominance, qu'il devient impossible de les apercevoir simultanément.

(1) On ne trouve, chez les strabiques, clans les plus hauts degrés d'amblyopie par défaut d'usage, aucun signe d'atrophie de la papille et de la réline ; contrairement à ce que les auteurs se sont complus à transcrire l'un après l'autre. Nos recherches nous permettent de contredire leur assertion de la manière la plus positive. Ce fait tend bien à prouver que le défaut d'élaboration centrale d'une impression périphérique est pour beaucoup dans la progression de l'nmblyopie, à laquelle il faut reconnaître une origine bien plus centrale que périphérique. Je serais curieux de savoir de quelle manière on a pu constater, au moyen de l'ophthalmoscope, les signes des modifications atrophiques que la rétine a subies dans sa partie externe. (Voy. Éd. Meyer, Du strabisme, thèse de Paris, 18G3, p. 41.)

L'amblyopie et la faculté de faire, abstraction d'une image reçue sur l'une des rétines, c'est-à-dire la neutralisation (1), se suppléent : il y a surtout neutralisation quand il n'y a pas d'amblyopie ; comme cela se présenté1 pour le strabisme alternant dans lequel l'acuité de la vue est à peu près la même pour les deux yeux. En pareil cas, il est évident que l'œil dévié reçoit une impression relativement intense, et si la diplopie n'apparaît point, cela tient à ce que l'habitude de faire abstraction de la seconde image empêche le sujet, dans les conditions ordinaires, de voir les deux images à la fois.

La neutralisation de la rétine n'est autre chose qu'un défaut d'habitude, par suite duquel on ne peut être, à la fois, attentif à deux impressions dont l'une, transmise par la partie la plus sensible de la rétine, la tache jaune, est plus intense que l'autre, produite par l'irritation d'une partie périphérique de la membrane nerveuse. On peut faire disparaître ce manque d'habitude, c'est-à-dire corriger la neutralisation de la rétine en empêchant le sujet, pendant un temps variable, de négliger l'impression reçue par l'œil dévié. On obtient ce résultat en tenant l'un des yeux constamment bandé pendant quelque temps. Lorsqu'on lève ce bandeau, on constate que le strabique voit double ; mais, ordinairement, il ne tarde guère à reprendre son ancienne habitude, c'est-à-dire à faire abstraction de la seconde image (Javal) (2).

La diplopie se reproduit chez ces personnes, parce que, en leur tenant un œil bandé pendant un certain temps, on leur a fait momentanément perdre l'habitude de négliger une image. On arrive encore, d'une autre manière, à rétablir la diplopie ; c'est-à-dire à augmenter l'attention que le sujet accorde à l'image de l'œil dévié : il suffit, pour cela, de changer les conditions de molilité de cet œil, de manière à donner au strabique

(1) C'est ainsi qu'on a nommé l'absence d'impressionnabilité simultanée sur l'œil dévié. Cette même abstraction d'une partie des images s'effectue normalement dans la vision stéréoscopique, comme l'a démontré M. Javal (Ann. d'ocul., t. LIV, p. 5, 1865).

(2) On sait qu'en exerçant un œil strabique et amblyope, on peut augmenter assez notablement son acuité, résultat qu'on obtient encore, jusqu'à un certain point, en régularisant, par la strabotomie, la position de l'œil; mais, en pratique, on n'a pas, jusqu'à présent, accordé assez d'importance aux exercices isolés de l'œil strabique. Ces exercices peuvent, nous avons eu l'occasion de nous en convaincre, augmenter la sensibilité d'une façon tout inattendue. On arrive ainsi, lorsque la fixation centrale existe encore, après avoir corrigé, au moyen de verres, les différences qu'on observe si fréquemment dans la réfraction des yeux des strabiques, à rétablir l'acte de la vision binoculaire ; c'est-à-dire à guérir radicalement le strabisme dans des cas où,' d'après l'état actuel des connaissances, on ne croirait pas pouvoir espérer ce résultat.