STRABISME AVEC OU SANS DIPLOPIE

conscience du déplacement que cet organe subit lorsqu'il suit son congénère.

Dans les cas de strabisme alternant, on voit généralement (et nous n'hésitons pas, pour nous, à dire toujours) si l'acuité de l'œil dévié est bonne, l'opération de la strabotomie donnera lieu à la diplopie. Jusqu'à présent, on a expliqué ce phénomôme en disant que l'image de l'œil opéré tombe alors sur une partie de la rétine non encore capable de supprimer, de neutraliser l'impression reçue. Mais pour donner cette interprétation, on omettait de remarquer que si, avant la strabotomie, on amenait l'image, au moyen d'un prisme, sur la portion même de la réline où elle venait tomber après la ténotomie, la diplopie ne se produisait pas constamment. La diplopie apparaît donc après l'opération, non parce qu'on a amené l'image sur une partie de la rétine plus voisine de la tache jaune, par conséquent plus sensible et moins apte à la neutralisation; mais bien parce que la ténotomie a modifié les conditions de myotilité existantes sur l'œil strabique.

En effet, le nouveau mode d'innervation devenu nécessaire pour mouvoir alors cet œil de pair avec l'autre, y détermine un appel d'attention et prive passagèrement le sujet de la faculté de négliger l'impression qu'il reçoit sur cet œil. De même, lorsque, chez un sujet incomplètement guéri par la strabotomie, la diplopie cesse, cela ne résulte pas de ce que la portion de rélinequi reçoit l'image, après l'opération, apprend à neutraliser cette image; elle est due à ce que le strabique, après une certaine éducation, s'est accoutumé à ces conditions nouvelles de myotilité, et a réacquis l'habitude d'abstraire l'œil dévié et son image pour porter du côté opposé toute son attention (1).

(1) Une expérience personnelle nous a confirmé dans l'opinion que nous venons d'exprimer. Le docteur W. élait atteint d'un strabisme alternant, convergent et concomitant, causé par une différence dans la réfraction de ses deux yeux. Chaque œil possède une acuité parfaite. L'œil le plus ordinairement dévié était le droit,

atteint de M ^ ; l'autre, à part Xsh ±, est emmétrope. Une ténotomie fut pratiquée, de ce côté,' il y a dix ans. Aussitôt, il apparut une diplopie qui n'avait jamais existé et qu'on n'avait pas pu provoquer au moyen de prismes : elle dura pendant quelques semaines. Il resta une faible convergence contre laquelle on pratiqua, sept ans plus tard, deux ténotomies sur l'œil gauche (œil emmétrope, celui qui regarde de loin et qui n'était dévié, divergent relativement à l'objet fixé, que lors du . regard de près) . îl ne survint aucune diplopie après ces deux opérations qui eurent sur a Po ,t on relative des deux yeux une influence manifeste : ce fut à grand peine que 1 opéré determina une diplopie de quelques instants, en se plaçant au-devant de l'œ.l gauche un ZZ or D Z ans après, neuve... ténotomie sur l'œi. droit, le plus ord—t dlv l e réapparition immédiate de la diplopie observée après la prem.ere opération.

Ajoutons que les strabiques soumis à l'opération ne sont pas les seuls chez lesquels il est possible de faire apparaître de la diplopie. On parvient encore à provoquer ce phénomène sans opération, en exerçant, au moyen du stéréoscope, l'antagoniste du muscle par lequel la déviation est produite. Dans ce cas même, on ne doit pas expliquer la diplopie en disant qu'on a déplacé l'image dans l'œil dévié en corrigeant partiellement la déviation par des exercices. S'il en était ainsi, des prismes convenablement disposés pour produire un déplacement analogue de l'image dans le même sens, auraient également réussi à provoquer de la diplopie. Celle-ci résulte uniquement de ce que, par ces exercices orthopédiques, le slrabique arrive à modifier la dose d'innervation qui gouverne les mouvements de l'œil dévié ; de ce qu'il reporte, par conséquent, instinctivement, une partie de son attention sur le jeu de cet organe, et de ce qu'il cesse alors, pendant un certain temps, de pouvoir négliger l'impression qu'il reçoit de ce côté.

Nous avons cru devoir insister assez longuement sur l'absence de la diplopie dans le strabisme et sur ce qu'on appelle neutralisation de la rétine; parce que ces questions ont, dans l'étude qui nous occupe, une grande importance : nous nous arrêterons beaucoup moins sur une particularité toute spéciale à quelques strabiques, à la vérité, fort peu nombreux. Ces derniers accusent des images doubles situées de telle sorte qu'au premier abord on pourrait soupçonner un défaut d'identité des points symétriques des deux rétines ; autrement dit, une incongruence de la rétine de l'œil dévié, par rapport à celle de l'œil avec lequel le sujet fixe.

Depuis longtemps, on a cru possible l'incongruence des rétines ; on est même allé jusqu'à regarder cette incongruence comme la cause déterminante générale du strabisme. On croyait, par exemple, qu'un sujet déviait un œil dans le but de présentera l'objet fixé le point de la rétine le plus sensible, point anormalement situé par rapport à la tache jaune de l'autre œil. Des travaux sérieux, d'origine récente, ont fait justice de celle prétendue incongruence.

Cependant, quelques strabiques accusent, du côté de l'œil dévié, une position de l'image correspondante tellement anormale qu'on pourrait,

— Voici encore une preuve en faveur de cette opinion : que la sensibilité musculaire joue un grand rôle dans l'apparition de la diplopie. Lorsqu'un sujet intelligent a subi, sur l'œil dévié, une ténotomie qui lui a occasionné de la diplopie , il lui est facile, quelque temps encore après la disparition de celte dernière, de la provoquer de nouveau, en contractant assez énergiquement le muscle opéré; ou, en d'autres termes, de ramener, au moyen de cette contraction, son altention sur l'image reçue par l'œil en question. Nous ne parlons pas ici, bien entendu, d'images doubles par insuffisance musculaire.

STRABISME AVEC OU SANS HIPLOPIE. 933 assez vraisemblablement, supposer dans leurs rétines l'existence de points symétriques non identiques. Analysons rapidement les cas dans lesquels cette particularité se présente. Elle s'observe chez des sujets strabiques depuis l'enfance, et chez lesquels il est survenu de la diplopie, soit après une ténotomie, soit après des exercices isolés de l'œil, soit après l'emploi méthodique du stéréoscope. Dès que la diplopie se montre, ces sujets éprouvent beaucoup de difficulté à définir les rapports de position des images doubles : s'il s'agit, par exemple, d'un strabisme convergent, ils accusent ordinairement, entre les images, une distance excessive relativement au degré de la convergence ou de la divergence, et cette distance augmente à mesure que le malade s'efforce de la déterminer ; quelquefois même les malades signalent alors dans la position réciproque des images une perversion plus grande encore ; par exemple, ils les indiquent croisées, lorsque, d'après la position des yeux, elles doivent être homonymes. D'autres fois, le sujet ne saurait dire au juste si ces images sont homonymes ou, au contraire, croisées.

Ces mêmes personnes éprouvent communément ce qu'on appelle Y horreur de la vision binoculaire, dénomination par laquelle on entend une extrême difficulté de fusionner les images, après que, au moyen de prismes ou par la ténotomie, on a corrigé le déplacement de l'image sur l'œil dévié. Les rapides oscillations de la seconde image, à droite et à gauche de celle de l'œil qui fixe au moment où le malade tend à la fusionner, se produisent aussi bien, alors, dans le stéréoscope que sous le prisme correcteur. Dans cet état singulier, lorsque, suivant M. Java!, on pousse le sujet à fusionner, dans le stéréoscope, deux pains à cacheter disposés de telle sorte que, vu le degré de la déviation existante, ce fusionnement soit le plus facile possible, alors même, cette répugnance du sujet a voir simple binor.ulaircmentse manifeste encore. Or, ce phénomène est le résultat, non pas d'une fausse projection de l'image sur l'œil dévié ; mais d'une fausse appréciation.

Un sujet auquel on a rendu la faculté de ne plus négliger (neutraliser) l'image de l'œil dévié, n'est pas devenu, pour cela, capable d'apprécier avec cet œil, en même temps qu'avec l'autre ou isolément, la distance de cette seconde image à celle de l'œil qui fixe. Lorsqu'on le prie d'apprécier la distance de ses images doubles, ce strabique doit, pour cela, faire un acte très-complexe. Il lui faut, sans le secours de l'œil qui reste fixé sur l'objet, mesurer la distance et taxer la position de l'image de l'œil dévié, relativement à l'objet fixé. Or, une pareille appréciation est impossible sans un certain exercice pour les personnes qui mettent de la précision dans leurs réponses et qui ne s'en tiennent pas, comme la plupart des malades, à un jugement grossier et approximatif.

L'opération par laquelle doit s'effectuer la mensuration ou taxation de l'œil dévié pour permettre une appréciation exacte, nécessite, dans cet œil, le maintien d'une stabilité absolue dans la position de déviation relativement à l'autre œil. Quand certains malades s'efforcent d'arriver a cette stabilité, ils n'y réussissent qu'incomplètement ; des mouvements oscillatoires, des contractions cloniques, surviennent du côté du muscle le plus fort, du droit interne (strabisme convergent), et de la viennent la mobilité observée dans la position de l'image et les oscillations de cette dernière. On se rend bien compte ainsi de cette prétendue répugnance (ou horreur) pour la vision binoculaire.

Cette horreur n'est que l'impossibilité de maintenir l'œil en question dans une position stable et telle que le fusionnement des images soit possible. Ce que ces personnes présentent n'est évidemment pas de la répugnance, comme on l'a dit ; c'est tout simplement de l'inexpérience et de l'incapacité relatives aux mouvements de l'œil dévié.

Au moyen d'exercices stéréoscopiques, on parvient, comme l'a si bien, démontré M. Javal, à remédier à celte anomalie chez des sujets affligés de cette prétendue incongruence et de cette horreur de la vision binoculaire (1).

(1) Nous nous ferons mieux comprendre en donnant ici un exemple de cette fausse projection. Le docteur W., dont nous avons déjà parlé, présente une déviation imperceptible, en dehors, consécutive à la dernière des opérations qu'il a subies sur l'œil droit. Il voit double par moments. Il se place en face d'un pilier situé à 4 mètres de distance, large de un mètre et qui sépare deux croisées larges chacune de un mètre et demi. Une bougie allumée est disposée, vis-à-vis le malade, précisément entre les deux croisées, préalablement garnies de rideaux pour faciliter l'appréciation des images doubles. Le malade doit, en raison de la faible divergence de ses yeux, avoir des images croisées et, de plus, eu égard au degré de cette divergence, des images distantes à peu près de 30 centimètres, si l'objet fixé est à 4 mètres. Dans cette expérience, l'image de la bougie correspondante à l'œil opéré devrait donc être à gauche de la bougie et distante de 20 centimètres du bord de la croisée gauche. A sa grande surprise, le malade assure que cette image lui apparaît au-devant de la croisée gauche, et près du bord de cette dernière opposé au pilier. Veut-il préciser davantage son observation, il fronce le sourcil du côté de l'œil dévié et déclare, tout à coup, qu'il voit l'image correspondante au-devant de la croisée droite ; c'est-à-dire que les images sont devenues homonymes ; et cependant, la divergence persiste. Pendant un certain temps, ce confrère indique, bien qu'avec un peu d'hésitation, la persistance des images homonymes. 11 va même jusqu'à signaler, soit un ôcartement, soit un rapprochement des images homonymes, suivant que les mouvements des yeux et la position du malade augmentent ou diminuent la divergence de l'œil droit consécutive à l'insuffisance du muscle droit interne droit. On croit avoir affaire à une incongruence rétinienne; mais on ne tarde pas à remarquer beaucoup d'inconstance et d'hésitation dans les observations du malade qui, à tout instant,

STRABISME AVEC OU SANS DIPLOPIE. 935 Nous ne croyons pas devoir pousser au delà de ces limites restreintes la discussion relative à la projection perverse et l'incongruence rétinienne. Cette question, que nous n'avons pas épuisée, n'a pas, selon nous, assez d'importance pour mériter pins de place dans un livre destiné à des praticiens. Nous renvoyons ceux de nos lecteurs qui voudraient approfondir davantage ce sujet aux principaux ouvrages écrits sur la matière et que nous signalons (1).

apptéoie d'une manière différente l'écartement des images. On a alors recours à l'expérience suivante. On cache, par instants, l'œil gauche, qui est en fixation, et l'on engage le sujet à préciser exactement la distance que parcourt l'image de l'œil droit (à chaque fois qu'on voile l'autre œil) , pour prendre la place qu'elle occupe lorsque ce même œil droit fixe la flamme. Or, après plusieurs essais de ce genre, le confrère ne signale plus les images homonymes ; il déclare des images croisées ; mais avec un écartement bien supérieur à celui que la divergence semble comporter. Lorsqu'il continue à masquera plusieurs reprises, sous la main, l'œil fixateur, et à faire voyager l'image pendant que l'autre œil entre en fixation, le malade constate manifestement que l'image de l'œil dévié se rapproche de l'autre; c'est-à-dire, d'après ce que nous avons dit plus haut, qu'elle avance vers le milieu de la croisée gauche, et qu'elle finit par dépasser le bord du pilier, en se plaçant là où, en raison de sa position sur la rétine, elle devait être projetée. C'est en faisant apprécier au sujet (par le moyen de la sensibilité spéciale que développe la contraction musculaire), le degré du déplacement effectué par l'image de l'œil dévié, lorsque, d'une portion excentrique de la rétine, elle gagne la tache jaune, que nous arrivons à procurer à cette personne la notion de l'excentricité de cette image, et à supprimer la fausse projection. Chez notre malade, on peut, au moyen d'un faible prisme ayant sa base tournée en dedans, faire alors disparaître la diplopie, ce qui était impraticable avant l'occlusion répétée et souvent interrompue de l'œil gauche. Ainsi, avec la fausse projection a disparu l'horreur de la vision binoculaire qui se constate, presque toujours, en pareille circonstance.

(1) Voyez : Buffon, Dissertation sur la cause du strabisme. Mém. de l'Académie roy., 1743, p. 338, Amsterdam, 1748; S. Miiller, Zw vergleichenden Physiologie des Gesichtsinnes, Leipzig, 1826; Ruete, Neuc Untersuchungen und Erfahrungen uber das Schielen undseine tlcilung, Gôltingen, 1841; et Strabismus et Luscitas dans Lehrbuch der Ophlhalmologie, Braunschweig, 1845 ; de Graefe, Ueber Doppehehen nachSchieloperalionen und Incongruens der NetzhUute (Arch. fur Ophlh., t. I, al, p. 82. 1854) ; et Nnchlrilfjliche Bemerlcungcn ûber Incongruenz der Netshautc, ibidem, t. I, a 1, p. 2(Ki ; Arlt, Article : Schielen, die Krankheiten des Auges, t. III, p. 294, 1865; Alfred Craefe, Schielen bei Netzhaulincongrunz dans : Klinische Analyse des MotiliUilssloerungen, Berlin, 1858, p. 228; et Ueber einige Verhaeltnissc des Binocularsehens bei Schielenden, etc. (Arch. fùrOphlli., t. XI, A. 2, p. 1, 1865) ; E. Javal, Noie sur la neutralisation et sur l'incongruence des rétines (Ànn. d'Ooul.,t. h, p. 76, 1864); et De la neutralisation dans l'acte de la vision, ibidem, t. LIV, p. 5, 1865 ; Nagcl, Zur Symptomalologie des Schielens, Klinische Monalsblaettcr, t. III, p, 63, 1865 ; Schweigger, Deilracgo sur Lehrevom Schielen, ibidem, t. V, p. 1, 1867).

ARTICLE VII

STRABISME LATENT (DYNAMIQUE, DE DE GRÏEFE). — INSUFFISANCE ET ASTHÉNOPIE MUSCULAIRES.

Nous avons avancé, dans l'article précédent, que l'acte de la vision binoculaire est le résultat d'une distribution égale et symétrique d'irritation nerveuse sur les deux rétines, et que cette tendance innée à recevoir, dans les deux yeux, des degrés égaux d'irritation lumineuse est précisément ce qui gouverne les mouvements de ces organes. Nous avons ajouté que l'interruption passagère de l'influence directrice exercée parla vision binoculaire sur les mouvements des yeux n'implique pas nécessairement le développement du strabisme, mais seulement en favorise la production.

Cette restriction permet de comprendre comment, chez un certain nombre de sujets, l'abolition passagère ou définitive de la vision binoculaire n'altère en rien les mouvements d'excursion associés et combinés que les deux yeux accomplissaient auparavant ; tandis que, chez les autres, avec une intégrité apparente des mêmes mouvements, nn examen attentif démontre que l'œil exclu de la vision binoculaire ne suit pas exactement l'autre dans les changements de position que ce dernier exécute (notamment dans les efforts de convergence associés aux efforts accommodateurs). Enfin, dans un troisième ordre de faits, on observe des déviations manifestes et permanentes de l'œil qui s'est soustrait à l'acte de la vision binoculaire.

De ces considérations il ressort que l'action directrice exercée par la vision binoculaire sur la mobilité des yeux n'a pas, chez tous les sujets, une égale puissance. Tantôt, soit primitivement, soit par suite d'un fonctionnement prolongé, les muscles des yeux se sont développés d'une manière tellement régulière et symétrique, que leurs mouvements synergiques restent normaux sans le secours d'une régularisation permanente; tantôt, au contraire, la coordination des mêmes mouvements rencontre une certaine résistance et ne persiste que parce que l'accomplissement régulier de la vision binoculaire est impossible sans elle : tels sont les cas dont nous avons à nous occuper ici. Nous rangerons sous quatre chefs les causes capables d'entraver, d'une manière plus ou moins continue, l'action directrice exercée par la vision binoculaire sur les mouvements des yeux.

1° L'un des muscles peut, de naissance, avoir un développement ou une insertion telle qu'il remplisse sa fonction avec bien plus de facilité que les autres muscles la leur, et qu'il soit capable, par conséquent, de troubler la coordination des mouvements, si cette suprématie fonctionnelle cesse d'être modérée par l'influence régularisatrice de la vision binoculaire.

1" De môme, un des muscles peut, de naissance, avoir un développement ou une insertion si défavorable à l'exercice de sa fonction que la vision binoculaire doive, pour se maintenir , d'une part, stimuler le jeu de ce muscle par une impulsion nerveuse 'plus intense ; d'autre part, modérer l'énergie de son antagoniste, pour empêcher que l'action de ce dernier ne devienne prépondérante.

On objectera sans doute que ces deux propositions sont de pures hypothèses ; nous répondrons qu'elles nous paraissent seules expliquer pourquoi, dans certains cas, à la vérité rares, étant donné deux yeux emmétropes, de même acuité, et de même pouvoir accommodateur, l'interruption passagère de l'acte de la vision binoculaire est immédiatement suivie d'une déviation de l'œil exclu ; preuve évidente que, dans ce cas, la vision binoculaire seule tenait à l'état latent un strabisme devenu manifeste, dès que cet acte a cessé de s'accomplir; on se rend, il est vrai, bien plus facilement compte des perturbations de mouvement qui dépendent d'une conformation anormale du globe oculaire.

3° Dans les yeux myopes, auxquels la longueur exagérée de l'axe antéro-postérieur donne une forme ellipsoïde, le centre de rotation est anormalement et défavorablement déplacé en avant. Pour cette cause ou pour d'autres que nous exposerons plus loin, l'adduction devient plus difficile. En pareil cas (par une influence en tout comparable à celle que nous avons, tout à l'heure, signalée au sujet des muscles atteints de faiblesse congénitale) l'accomplissement instinctif de la vision binoculaire nécessite, dans certaines positions du regard, une activité plus grande des muscles relativement trop faibles (droits internes) et moindre de leurs antagonistes (droits externes). Bref, la vision binoculaire agit encore ici en maintenant les yeux dans une position telle que les lignes visuelles s'entrecroisent sur l'objet fixé et que le sujet ne louche pas. Si alors, la vision binoculaire vient à être interrompue, aussitôt se manifestera une disposition au strabisme restée latente jusqu'à ce moment.

U° De même pour les hypermétropes. L'axe antéro-postérieur de leurs yeux est trop court ; pour amener sur la rétine le foyer des milieux, ils sont contraints de tendre, d'une manière permanente, leur accommodation, et de faire des efforts constants de convergence. Par suite de ces efforts, les droits internes tendent à l'emporter en énergie sur leurs antagonistes. L'acte de la vision binoculaire met un frein à celte tendance ; mais à peine est-il interrompu que la tension des droits internes, jusque-là contenue, devient aussitôt apparente ; l'œil exclu se dévie en dedans et le strabisme qui était latent se manifeste.

P«ut-être le lecteur se dcmandcra-t-il quel intérêt il y a à rechercher les conditions du strabisme latent cl s'il ne serait pas temps de s'occuper de

ce symptôme le jour où son existence deviendrait manifeste? Celle objection est juste en ce qui concerne les cas exposés dans les divisions 1° el 2°, où il s'agit d'yeux emmétropes, égaux en réfraction et en acuité visuelle. Alors, en effet, il est tout naturel de'négliger un strabisme latent, attendu que ce dernier ne s'accuse généralement, en pareille circonstance, par aucun symptôme, et que, chez ces sujets, ce n'est guère que le hasard qui fasse découvrir la prédisposition dont nous traitons. Mais il n'en est plus de même des cas mentionnés dans les divisions 3° et k". Les personnes comprises dans ces deux catégories se plaignent sans cesse et viennent nous consulter sur divers phénomènes dont l'ensemble a été appelé asthénopie musculaire. Il importe donc de savoir reconnaître une prédisposition au strabisme ou un strabisme latent, et remédier aux symptômes si communs de l'asthénopie musculaire.

La plupart des sujets, et principalement ceux qui sont assez intelligents pour bien observer la gêne qu'ils éprouvent après s'être appliqués, accusent une tension qu'ils localisent dans les yeux mêmes, plutôt que dans la région sus-orbitaire ou frontale, comme dans les formes d'asthénopie accommodative (dépendant de l'hypermétropie). Cette sensation qu'ils éprouvent, les malades eux-mêmes la qualifient de fatigue, et jamais, du moins quand l'asthénopie musculaire est simple et indépendante d'une myopie progressive, ils n'accusent ni pesanteur ou douleur dans les yeux, ni sensibilité à l'action de la lumière. Lorsque la tension dont nous parlons a duré un certain temps, les sujets ne voient pas, comme dans l'asthénopie accornmodatrice, les caractères pâlir et s'effacer de manière à rendre la lecture et l'écriture impossibles; mais ils constatent que les lettres, tout en restant distinctes individuellement, se dissocient ; que les figues s'écartent et finissent par paraître doubles. Au moment où elles éprouvent ces phénomènes, les personnes intelligentes sentent très-bien qu'un des yeux se dévie et qu'il est besoin d'un effort nouveau pour faire cesser la diplopie, en ramenant cet œil en fixation. Presque toujours, les malades ajoutent qu'ils préviennent ces embarras en prenant la précaution de cacher, avec la main, un des yeux pendant le travail et surtout après un certain temps d'application.

L'attention étant éveillée sur ce point par les déclarations du malade, ou procédera, sur-le-champ, à une exploration minutieuse des yeux, pour découvrir la cause (insuffisance d'action musculaire) qui empêche le sujet de s'appliquer d'une manière continue. Le médecin commencera par rechercher comment les deux yeux se comportentlorsqu'il met passagèrement obstacle à l'accomplissement de la vision binoculaire, et si, alors, 1 action d'un muscle devient prépondérante, il observera le degré d'énergie avec lequel son antagoniste se coniracie.

STUAIHSME LATENT. 93g

Le moyen le plus simple d'apprécier la position respective des yeux, après, une interruption de la vision binoculaire, consiste à placer devant l'un de ces organes une plaque de verre dépoli, à travers laquelle l'observateur peut contrôler très-exactement |e déplacement de l'œil ainsi exclu de la fixat.on. Avant tout, on engage le malade à fixer un objet fin, la pointe d'une plume, par exemple, tenue à 6 ou 8" en face du nez Cela fait, on dispose la plaque comme il a été dit, et, à ce moment, dans les cas où la fixation nécessitait une tension excessive des muscles droits internes (yeux myopes), l'œil exclu se dévie, d'une certaine quantité, en dehors , pour reprendre ordinairement sa position dès que, en écartant le verre dépoli, on permet à la vision binoculaire de se rétablir. Si, FlG- 109 au contraire, ce qui est bien plus rare, la tension des muscles droits internes, au moment où ils accomplissent un effort considérable d'adaptation (yeux hypermétropes), est disproportionnée avec la résistance que peuvent, sans se fatiguer, leur opposer leurs antagonistes ; c'est-à-dire lorsqu'il y a insuffisance des muscles droits externes, l'œil placé sous le verre dépoli se dévie d'un certain degré, en dedans, pour reprendre sa position, par un mouvement d'abduction, lorsqu'on écarte le verre.

Ce moyen fort simple peut néanmoins échouer quelquefois, lorsque l'asthénopie musculaire due à ce qu'un muscle est tendu outre mesure, eu égard à sa force, n'est pas trop prononcée. Il faut alors contrôler, au moyen des images doubles, la position de l'œil exclu. C'est de Graefe qui, le premier (1), a eu recours à ce mode d'exploration. On place devant le malade, à la distance à laquelle il lit habituellement, un gros point noir dessiné sur le trajet d'une ligne verticale déliée (fig. 169), puis on couvre un des yeux d'un prisme d'environ 12 ou 15° dont l'arête est tournée en haut. Dans les cas normaux, la suppression de la vision binoculaire ainsi obtenue ne change en rien la tension des muscles, et l'action déviatrice du prisme fait apparaître un second point situé au-dessous du premier et sur la même ligne. Mais lorsque le jeu des muscles était équilibré, pendant l'acte de la. vision binoculaire, par une inégale répartition d'influx nerveux , on constate, après l'apposition du prisme, que le second point subit un déplacement latéral et n'est plus sur la ligne.

En cas d'asthénopie musculaire par insuffisance des droits externes (yeux myopes), les images doubles sont croisées (divergence fautive) (2).

(1) Archiv. fur Ophlhalm., t. VIII, a 2, p. 327, 1802.

(2) M. de Graefe dit que, dans les cas où lo second point se dévie tort peu h côté de la ligne, et où ce déplacement disparaît dès qu'on incline un peu en dehors la baso du

gZl0 STRABISME.

Si, au contraire, les droits internes, pour accomplir simultanément un effort considérable d'adaptation, se contractent avec une énergie excessive et telle que les muscles externes aient peine à y résister (par insuffisance), les images doubles provoquées par le prisme sont liomonymes (convergence fautive). Cette méthode n'a pas seulement l'avantage de rendre manifeste, au moyen des images doubles, l'excès de tension supporté par un des muscles, pendant l'acte de la vision binoculaire ; elle donne encore la mesure exacte de cet excès.

Avec un second prisme dont on tourne la base en dedans (lorsque les images sont croisées) ou en dehors (lorsqu'il s'agit d'images homonymes), on arrive à déterminer l'excès de tension rendu latent par la vision binoculaire et rendu manifeste par la suppression de cette dernière. Toutefois, nous devons faire ici une réserve : à la vérité, dans les cas où les muscles droits internes (insuffisants chez les myopes et emmétropes, et, par exception, chez un hypermétrope) ont à supporter une tension excessive pour eux, on peut assez facilement apprécier la déviation en dehors et le déplacement des images croisées, au moyen d'un second prisme ayant sa base tournée en dedans et qui dévie en dedans l'image rétinienne d'un chiffre égal à celui de la déviation en dehors, causée par le relâchement du droit interne ; mais il n'en est pas de même quand les conditions sont inverses. Si, par exemple, l'œil placé derrière le prisme destiné à interrompre momentanément l'acte de la vision binoculaire s'est dévié, d'une certaine quantité, en dedans; preuve que les droits internes, sous l'influence d'un effort accommodateur, étaient trop énergiquement tendus pour que l'équilibre pût être maintenu par les droits externes insuffisants ; alors il n'est pas aisé de mesurer cet excès de tension au moyen d'un second prisme à base tournée en dehors.

En pareil cas, en effet, au moment où l'on interrompt la vision binoculaire, le sujet fixant un objet rapproché, l'œil en expérience s'adapte énergiquement à cette courte distance, et une convergence excessive de l'autre œil lui facilite cet effort accommodateur. Il en résulte que sa déviation en dedans et, par suite, la mesure de cette dernière, obtenue au moyen du second prisme, doit donner un chiffre de beaucoup supérieur à celui de l'excès de tension réel que fournisssent les droits internes pendant que s'accomplit l'acte de la vision binoculaire.

Lorsqu'une fois on a constaté que l'équilibre fonctionnel des muscles en jeu dans la vision binoculaire est détruit, et que ce dernier acte ne s'ac-

prisme, cet état peut encore être regardé comme normal et ne provoquant pas de troubles de la vue. Lorsque ces troubles existent, ajoute cet auteur, le second point éprouve une déviation de latéralité manifeste quand la base du prisme est placée horizontalement.

complit que grâce à la tension anomale d'un groupe musculaire, il est indispensable de s'éclairer davantage sur la force des principaux muscles qu. entrent ici en action; c'est-à-dire des droits internes et des droits externes. Dans cette recherche on procède, en suivant l'ordre que nous avons déjà indiqué, d'abord par l'exploration directe; puis par l'examen des imapes doubles, au moyen des prismes.

Pour l'exploration directe, on prie le suje't de fixer un objet situé à une distance de 5 a 3", et l'engageant à maintenir, pendant quelque temps, cotte forte convergence, on observe avec soin la manière dont ses yeux se comportent. Dans les cas d'asthénopie par insuffisance des muscles droits internes, on remarque' que les yeux ne peuvent entrecroiser leurs lignes visuelles sur l'objet fixé que pendant un temps plus ou moins court. L'un d'eux quitte bientôt sa position fixe et après quelques mouvements saccadés de dehors en dedans (mouvements analogues à ceux dont il a été question à propos des parésies musculaires), il se dévie franchement en dehors.

Si, au contraire, les muscles droits internes se contractent à l'excès, sous l'influence de l'effort accommodaleur (hypermétropes), on voit, dans cette expérience, les yeux converger avec une facilité extrême; mais on constate que le sujet ne saurait continuer à voir distinctement à très-courte distance, et que, dès qu'il le tente, un de ses yeux se dévie fortement en dedans.

Cette première exploration ne fournit pas, à la vérité, des renseignements précis ; mais elle nous indique les muscles qui ont sur leurs antagonistes une prépondérance d'action. 11 reste à apprécier avec plus d'exactitude la force contractile des groupes musculaires en jeu. L'œil qui se dévie en dehors, en cas d'insuffisance des droits internes, est celui auquel appartient le droit interne le plus faible; l'œil qui se dévie en dedans, en cas de tension excessive des droits internes et d'insuffisance de leurs antagonistes, est celui auquel appartient le droit interne le plus fort et le droit externe. le plus faible.

On a déjà traité, à diverses reprises (p. 466, 485 et 669), de l'action des prismes. Rappelons, à cet égard, que des yeux normaux, fixant un objet situé à une distance de 5 mètres et sur la ligne médiane, peuvent vaincre un prisme de 25 à 30 degrés, ayant sa base tournée en dehors, grâce à un mouvement énergique d'adduction exécuté par l'œil au-devant duquel le prisme a été placé (1). Il est rare qu'on réussisse, sans exer-

(1) Vaincre un prisme signifie : compenser l'action déviatricc de ce dernier par une contraction musculaire qui agit sur le centre de la cornée en sens inverse du déplacement de l'image rétinienne exécuté par le prisme.

Wecker. — II. 60

cices préalables, à vaincre par un mouvement d'abduction un prisme de plus de h à 5 degrés ayant sa base tournée en dedans.

Bien qu'il existe, à cet égard, des variétés physiologiques notables, on peut cependant avancer qu'en règle générale, pour la vision de loin, la force neutralisante par adduction est huit fois plus énergique que celle par abduction. Il est bien entendu que cette faculté varie sensiblement avec la dislance de l'objet fixé, et, quand cet objet est rapproché, selon qu'on s'adresse à un sujet amétrope ou emmétrope; enfin, et surtout, suivant l'emplacement de l'amplitude relative d'accommodation. D'ailleurs, en donnant cette règle, nous devons dire qu'elle n'est applicable que relativement à la fixation d'objets situés à une certaine distance déterminée [k ou 5 mètres). Mais que, facile à retenir de mémoire, elle est commode en pratique (1).

Or, selon que l'insuffisance musculaire existe dans les droits internes (myopie) ou, au contraire, dans leurs antagonistes les droits externes (hypermétropie), il apparaît des modifications dans la faculté abductrice ou dans l'adductrice. Si, par exemple, ce sont les droits internes qui restent insuffisants; la faculté abductrice augmente dans la vue à distauce, jusqu'à égaler et surpasser la faculté adductrice; dans la vue de près, la faculté abductrice est sensiblement augmentée, et ordinairement supérieure à l'adductrice, du quart ou de la moitié ; elle atteint, dans les cas extrêmes, trois ou quatre fois la valeur de cette dernière (2).

(1) Rappelons seulement ici que la force adductrice (celle qui neutralise un prisme à base externe) ne change pas sensiblement lorsqu'on rapproche l'objet fixé jusqu'au punctum proximum binoculaire ; tandis que la force abductrice (celle qui neutralise un prisme à base interne) augmente beaucoup à mesure qu'on rapproche l'objet . de la distance des occupations ordinaires : toutefois, là encore, la première l'emporte sur la seconde, et ce n'est qu'au voisinage du punctum proximum binoculaire que ces deux forces tendent à s'égaliser davantage, et en deçà du punclum proximum binoculaire, la force adductrice descend rapidement au-dessous de la force abductrice.

(2) On prend pour mesure de comparaison le nombre de degrés du prisme vaincu par abduction ou par adduction. On note aussi le chiffre du prisme qui ramène sur la ligne verticale le point dévié latéralement au moyen d'un autre prisme connu ; ce qui donne la mesure de l'insuffisance. La relation qui existe entre les numéros de ces trois verres indique si la vision binoculaire s'accomplit ou non, avec un équilibre musculaire normal. D'après M. de Graefe, dans les cas d'insuffisance des muscles droits internes, il ne faudrait pas considérer la prépondérance do la force abductrice sur l'adductrice comme le signe principal du défaut d'équilibre des muscles qui rend toute application pénible et provoque de l'asthénopie. Pour cet auteur, le signe le plus important de cet état, serait fourni par le rapport du prisme

STHAL5ISME LATENT. 'f'ili Un exemple nous fera mieux comprendre :

Un sujet fixe à 12" de distance ; sa force adductrice est exprimée par un prisme de 24" ; sa force abductrice par un prisme de 30°. L'insuffisance esl exprimée par un prisme de 8°, force du prisme qui neutralise la déviation de l'œil en dehors consécutive à l'interruption de la vision binoculaire, et qui mesure l'excès de la tension supportée par le droit interne.

Physiologiquement, la force adductrice aurait dû surpasser ici la force abductrice (à peu près dans le rapport de 30 à 20) ; mais comme l'insuffisance ne mesure qu'un tiers (8) de la force adductrice (24), il est douteux que l'asthéuopie se fasse sentir. Ce symptôme serait bien plus à craindre chez un sujet fixant à la même distance et dont les forces adductrice et abductrice seraient exprimées par les mêmes chiffres que précédemment ; mais dont l'insuffisance serait mesurée par un prisme de 10 à 12° ou, en d'autres termes, équivaudrait à la moité, ou à peu près, de la force adductrice.

Enfin, l'asthénopie serait presque iuévitable, si le prisme de l'insuffisance était supérieur à celui de l'adduction ; si, par exemple, on trouvait chez un sujet myope, fixant un objet situé à la distance de 8", une force adductrice équivalente à un prisme de 6°, une force abductrice de 20° et une insuffisance mesurée par un prisme de 8°.

Celte mensuration permet d'apprécier assez bien la force musculaire employée à maintenir une certaine convergence des yeux, et celle qui reste encore, pour ainsi dire, en réserve; néanmoins, à cet égard, il existe de grandes différences physiologiques, sans compter celles que développe l'exercice (occupations du sujet, inlluence professionnelle). Aussi ne croyons-nous pas qu'on puisse établir, par cette exploration, autre chose que l'existence ou l'absence d'une perturbation de l'équilibre musculaire; on irait trop loin si l'on prétendait déterminer ainsi quel est le chiffre exact qui exprime la perturbation, et à quel degré précis apparaissent la gêne et l'incommodité dont se plaignent les malades (1).

Telles sont les perturbations de l'équilibre musculaire sur lesquelles les

qui indique l'insuffisance, à celui qui exprime la force adductrice. Quand le premier surpasse le second d'un tiers, c'est qu'il existe une disposition favorable à l'asthénopie.

(1) On observe des phénomènes inverses chez les hypermétropes dont les droits internes se contractent avec une tension à laquelle les droits externes ont peine à résister. Dans ce cas, des prismes très-faibles, ayant la base tournée en dedans, provoquent très-vite, dans la vue à distance, des images doubles ; et la force abductrice augmente si peu, dans la vue de près, par rapport à la force adductrice, qu'elle ne mesure souvent que le quart ou le cinquième ùc ccito dernière.

malades appellent notre attention en accusant, d'une manière plus ou moins évidente, les symptômes de l'asthénopie musculaire. Il nous reste à indiquer la marche que suivent ces troubles lorsqu'on n'y porte pas remède, et la conduite que doit observer le médecin en pareille circonstance.

En cas d'insuffisance des muscles droits internes, le strabisme, tenu à l'état latent par l'influence de la vision binoculaire, peut devenir manifeste d'une façon passagère (strabisme périodique) ou constante (strabisme permanent). Le strabisme peut se produire pour deux raisons différentes : 1° lorsque la force musculaire dont le sujet dispose est insuffisante par rapport au degré de convergence nécessaire et au temps pendant lequel celleci devrait être maintenue; 2° lorsque, des causes débilitantes ayant affaibli tout le système musculaire, le sujet est mcapable de maintenir, pour ce motif, une convergence même peu prononcée et de courte durée.

On peut en dire tout autant pour les cas où les droits internes sont tendus à l'excès dans l'effort d'accommodation, comme il arrive chez les hypermétropes. Mais, en pareille circonstance, si le sujet veut fournir un travail disproportionné à ses forces, travail pour lequel il lui faille s'adapter longtemps à une courte distance ; la cause pour laquelle le strabisme devient manifeste réside en ce que le muscle accommodateur, forcé de se contracter avec une grande énergie, s'aide d'une forte convergence qui donne lieu à la déviation d'un des yeux en dedaus. Ajoutons à cela que si, dans les mêmes circonstances, le sujet est soumis à des influences débilitantes et, par suite, atteint de strabisme convergent, il n'en faut pas chercher la raison dans un affaiblissement des muscles droits externes (à la vérité, insuffisants). La cause de la déviation réside alors dans une diminution de l'amplitude d'accommodation qui contraint le sujet, lorsqu'il veut prolonger son adaptation à courte distance, d'employer un effort accommodateur plus ou moins supérieur à celui dont on a normalement besoin pour la même distance : or, c'est pour accomplir et prolonger cet effort d'accommodation, qu'il emprunte le secours d'un mouvement violent de convergence.

Le traitement du strabisme latent pourrait être remis jusqu'à la manifestation de ce symptôme: si, d'une part, l'asthénopie musculaire et l'incommodité qu'elle engendre ne rendaient pas l'intervention du médecin nécessaire ; et si, d'autre part, il n'y avait pas, dans les cas de myopie, un inconvénient sérieux à laisser persister une tension anormale des muscles extrinsèques de l'œil ; c'est-à-dire une condition favorable aux progrès de la myopie (1).

(1) Dans un mémoire présenté récemment à l'Académie de médecine, M. Giraud- Teulon soutient que « le staphylôme postérieur se produit sous l'influence d'une

STRABISME LATENT. 945 Comme l'asthénopie musculaire dont l'hypermétropie s'accompagne ne détermine, môme quand elle se prolonge, aucun symptôme plus fâcheux qu'un strabisme d'abord périodique, puis permanent ; et comme alors la correction de l'hypermétropie, par des verres convenables, est un moyen très-simple de soustraire les droits externes à la nécessité .de contrebalancer, par une activité excessive, la tension anormale de leurs antagonistes, nous croyons pouvoir négliger ici cette question. Nous y reviendrons, dans l'article suivant, à propos des formes de strabisme hypermétropique auxquelles il faut appliquer des moyens optiques : nous nous contenterons d'analyser ici, au point de vue thérapeutique, les cas, peu nombreux, où l'insuffisance des muscles droits internes existe chez des emmétropes, et les cas, beaucoup plus fréquents, où elle coïncide avec la myopie. Dans un intérêt purement pratique, il convient d'établir, à cet égard, trois catégories.

La première (a) comprendra les cas dans lesquels, en rapprochant l'objet fixé et eu sollicitant une forte convergence, on obtient que cette dernière soit maintenue pendant un temps assez long. C'est ce qui arrive généralement lorsque la déviation en dehors de l'œil caché par le verre dépoli est à peine sensible, lorsque le prisme à arête externe, qui exprime l'insuffisance (après qu'on a interrompu la vision binoculaire en déplaçant une des images dans le sens vertical), ne dépasse pas 6°, lorsqu'enfm la faculté abductrice, dans la vision à distance (prisme à arête externe) équivaut à un prisme de 20°. Ces malades n'accusent généralement les symptômes de l'asthénopie musculaire qu'après une application continue.

La seconde catégorie [b) renfermera les cas dans lesquels les yeux, tout en se prêtant à une convergence forcée, sont incapables de la maintenir pendant un certain temps, et dans lesquels uu de ces organes s'écarte aussitôt, d'un certain angle, en dehors. Alors on voit immédiatement se produire la déviation sous le verre dépoli : le prisme qui exprime l'insuffisance peut atteindre de 12° à 16° : la faculté abductrice peut être égale à celle du groupe précédent ; mais elle l'emporte, d'une manière notable, sur l'adductrice. Les malades de ce groupe accusent ordinairement les symptômes de l'asthénopie, dès qu'ils s'appliquent un peu.

Dans la troisième catégorie [c) se placent les sujets (emmétropes, ou myopes) chez lesquels, même lors du regard indifférent, les yeux semblent diverger. Si l'on sollicite une certaine convergence, l'un des yeux se dévie

» cause prochaine et d'une cause prédisposante. La cause prochaine est l'application » à des travaux sur des objets rapprochés; la cause prédisposante est l'insuffisance » îles muscles droits internes ou des forces de la convergence. »

94(j STRABISME.

dès que l'objet fixé n'est plus qu'à 5 ou a k pouces. L'insuffisance correspond à un prisme de 20° à 24° ; la force abductrice peut ne pas dépasser celle des cas compris dans les deux premières catégories : elle peut même lui rester sensiblement inférieure; mais la disproportion qui existe entre cette force et l'adductrice est encore plus marquée que précédemment. En effet, cette dernière, dans la vue à distance, est presque réduite à rien, et les plus faibles prismes à arête interne suffisent pour donner lieu à des images doubles croisées.

Tous les malades atteints de ce haut degré d'insuffisance ne profèrent pas les mêmes plaintes. En général, ils ont conscience de la déviation d'un de leurs yeux ; mais ils n'éprouvent de gêne que lorsqu'ils s'obstinent à maintenir cet œil clans une position de convergence forcée. Ils éprouvent, au contraire, un prompt soulagement lorsque, au moment où ils sentent se produire la déviation en dehors, ils préviennent la diplopie consécutive en se masquant un œil avec la main. Ordinairement, ce qui les amène au médecin, c'est le trouble visuel auquel donne lieu, chez ces sujets, la diplopie déterminée par une application continue.

Pour parer aux inconvénients de l'asthénopie musculaire et pour empêcher que le strabisme latent ne devienne manifeste, noqs disposons de quatre moyens différents. Nous devons, avec ces moyens, employés isolément ou bien combinés, arriver à rétablir l'équilibre des muscles dans l'acte de la vision binoculaire ; si toutefois la disproportion qui existe entre la force des muscles et le travail à fournir n'est pas telle qu'il y ait intérêt pour le malade à renoncer à l'accomplissement de la vision binoculaire pendant une application continue. C'est ce qui arrive, par exemple, dans les hauts degrés de myopie avec tendance au progrès du mal : alors il faut soigneusement éviter toute tension excessive des muscles extrinsèques (1).

On peut remédier à l'asthénopie musculaire, chez les sujets dont nous nous occupons : 1° par l'usage de verres concaves qui, en reculant le punctum remotum des myopes, suppriment la nécessité d'une forte couvergence ; 2° par l'action prismatique des verres concaves à centres écartés ; 3° par l'action de prismes à arête externe employés seuls ou combinés avec des verres concaves (verres concaves prismatiques) ; lx° par la ténotomie seule, ou suivie de l'emploi des moyens optiques précités.

1° L'usage des verres concaves est surtout indiqué pour les malades du premier groupe, lorsqu'ils présentent les symptômes d'une insuffisance musculaire peu accusée et d'un moyen degré de myopie. Les verres

(1) En pareil cas, on doit souhaiter, bien plutôt que redouter, l'établissement d'un strabisme périodique (strabisme divergent relatif de Douders).

STRABISME LATENT. 947 concaves prescrits ne doivent pas neutraliser toute la myopie (surtout si les sujets ne sont plus jeunes) : il suffit qu'ils reculent le punctum remotum binoculaire à la distance de 12 ou 15" (distance ordinaire de la lecture). Ces verres rendent inutile une convergence aussi prononcée que celle dont les malades auraient eu besoin, pour voir binoculairement sans le secours de lunettes; ces verres ont pourtant fréquemment un désavantage. Comme les personnes en question, lorsqu'elles les portent pour lire, adaptent ordinairement, non pas à leur punctum remotum , mais bien à une distance sensiblement plus proche, le mouvement d'adaption qu'elles exécutent leur permet de disposer d'une plus forte convergence et de se rapprocher trop, ce qui est à craindre pour les progrès de la myopie. Avant d'avoir leurs lunettes, les malades conservaient, à la vérité, la ressource de faire un effort d'adaptation ; mais ce dernier, nécessitant alors le rapprochement du point d'intersection des lignes visuelles, sollicitait évidemment une augmentation encore plus grande de la convergence.

Les verres concaves suffisent souvent à produire l'effet désiré, à la condition que le malade se tienne à la plus grande distance possible; mais lorsque les symptômes de l'insuffisance sont un peu plus prononcés, comme chez les sujets du second groupe, on peut employer avec succès la décentralion des verres concaves.

2° On décentre les verres concaves, en augmentant leur distance par l'écartement de leurs axes. Avec des verres concaves ainsi décentrés, c'està-dire tels que le sujet qui les porte regarde, non pas à travers leurs centres, mais bien à travers une partie plus voisine de leur bord interne, on obtient un effet prismatique d'autant plus prononcé que le foyer des verres est plus court. Il est bien entendu que les verres concaves décentrés agissent à la manière des prismes à arête externe. Les prismes de ce genre ont pour effet de dévier du côté de leur base l'image rétinienne de l'objet fixé; ils ont donc une action adductrice relativement à l'image rétinienne et abductrice par rapport aux muscles extrinsèques.

Par conséquent, ils diminuent le degré de convergence nécessaire, et, leur action se combinant à celle des verres concaves, ils diminuent la tension des muscles droits internes pendant le travail. Ces mêmes verres, appliqués à la vision à distance, produiraient un effet très-funeste, car ils ne sauraient manquer de provoquer de la diplopie, à moins toutefois que le sujet ne diverge et n'augmente ainsi la force des droits externes, déjà doués d'une prépondérance fâcheuse sur leurs antagonistes.

On comprend sans peine que l'action prismatique d'un verre concave ne puisse être sensible qu'à la condition que ce verre soit à court foyer; mais comme, pour reculer le punctum remotum à la distance des occupations ordinaires, on n'emploie, eH général, que des verres (tables

(de— g à — ), il vaut mieux, lorsque les symptômes de l'asihénopic musculaire sont plus prononcés et qu'il s'agit de malades du deuxième groupe, se servir de verres concaves combinés avec des prismes à arête externe. On choisira le degré de ces derniers en rapport avec la force du prisme à arête externe qui ramène les deux points sur la ligue, après qu'on a interrompu la vision binoculaire au moyen d'un prisme à base horizontale.

L'effet du prisme à arête externe se partage entre les deux yeux : s'il a pour chiffre 7°, 9°, ou 11°, on placera un prisme de h°, 5° ou de 6° devant l'œil qui se dévie en dehors, lorsque la vision binoculaire a été interrompue, et un prisme de 3°, Zi° ou de 5° devant l'autre. La force des prismes ne doit pas dépasser 10° pour chaque œil; car au delà de ce degré, les verres deviennent trop lourds pour la monture des luneites, donnent des images irisées et produisent un tiraillement des images excentriques très-pénible pour le malade (1). On voit qu'avec des lunettes concaves prismatiques dans lesquelles chaque prisme est de 8 à 10°, on a atteint la limite des cas où l'asthénopie musculaire peut être corrigée par des moyens optiques (2), et que, au delà, c'est-à-dire, quand il s'agit de malades du troisième groupe, on est contraint de pratiquer la ténolomie du muscle droit externe; soit sur l'œil seulement qui se dévie d'ordinaire, soit, sur les deux yeux, ce qui est le cas le plus commun.

Comme il s'agit ici d'yeux myopes dont les mouvements excursifs ont

(1) Il faut complètement renoncer à chercher à guérir l'insuffisance des muscles droits internes en diminuant progressivement la force des prismes et en sollicitant, par degrés, les contractions de plus en plus énergiques des muscles droits internes (la déviation de l'image rétinienne diminuant graduellement de pair avec l'angle du prisme employé). Les malades recommencent aussitôt à se plaindre et cessent de pouvoir s'appliquer ; ainsi qu'il arrive dans le traitement de l'asthénopie accommodatrice chez les hypermétropes, lorsqu'on essaye de diminuer la force des verres convexes grâce auxquels ils trouvaient le travail aisé; sous le prétexte, purement théorique, de fortifier leur muscle ciliaire. Les tentatives faites par de Graefe (Archiu fur Ophthalmologie, t. II, a, 1, et t. III, a, 1, p. 309), dans le but d'augmenter la puissance des muscles droits internes, en les excitant à se contracter, dans la vue à distance, au moyen de faibles prismes à arête interne, ont dû être entièrement abandonnées. De tels essais ont pour conséquence ordinaire un épuisement rapide de la force adductrice qui subsistait encore.

(2) Il est vrai qu'en combinant pour la vision de près les prismes avec des verres concaves, on n'a pas besoin de donner précisément le prisme qui corrige toute l'insuffisance, et qu'on peut ainsi reconrir à des prismes beaucoup plus faibles. Nous n'en prescrivons pas qui dépassent chacun G0, et nous croyons avantageux de faire teinter en bleu de cobalt ces verres, ordinairement portés par des personnes dont les yeux sont très-sensibles (myopie progressive).

déjà perdu de leur étendue, il serait, en théorie, beaucoup plus rationnel de déplacer, en la rapprochant du bord cornéen, l'insertion antérieure dçs muscles droits internes, et d'augmenter ainsi leur puissance; mais comme cette opération est beaucoup plus compliquée que la ténotomie qui recule l'insertion des muscles antagonistes, et comme d'ailleurs on peut négliger une perte de 2 millimètres de mobilité dans l'extrême abduction, il faut recourir à la ténotomie simple des droits externes.

On dosera cette ténotomie suivant le degré de la déviation qu'un des yeux exécute sous le verre dépoli, ou suivant la force du prisme (à arête externe) qui, dans l'expérience souvent citée, ramène le point sur la ligne verticale (prisme de l'insuffisance).

Dans le but d'équilibrer les mouvements des yeux, sous l'influence régularisatrice de la vision binoculaire, on peut, sans rien craindre, corriger une déviation encore latente, attendu que cette correction doit faire cesser un excès anomal de tension musculaire et rétablir, de cette manière, l'équilibre fonctionnel des muscles. Aussi ne faut-il pas hésiter le moins du monde, par crainte de produire une correction supérieure à celle que nécessite le strabisme latent qui existe, et de s'exposer par là à produire une convergence défectueuse. Du reste, lorsque, ayant sollicité une forte convergence des yeux, puis interrompu la vision binoculaire, on constate aussitôt une divergence marquée, il n'y a pas à craindre de pratiquer la ténotomie des deux muscles droits externes. Les images doubles que les malades accusent d'abord dans la vision à distance ne lardent pas à disparaître, et trop souvent même, l'opération ne suffisant pas, on est obligé de confirmer la guérison par l'usage ultérieur de verres concaves décentrés, ou combinés à des prismes.

Nous renvoyons le lecteur, pour ce qui concerne le dosage de la ténotomie, à l'article où nous traitons de la section des muscles droits externes ; mais nous pouvons dire, dès à présent, que, relativement aux malades du troisième groupe, celle opération, exécutée avec soin, ne peut jamais donner aux muscles droits internes une prépondérance d'action excessive, telle, par exemple, que les sujets ne puissent plus, dans la vision à distance, redresser convenablement leurs yeux. Aussi n'estce pas contre ce danger que nous voulons prémunir les jeunes chirurgiens qui débutent ; mais ils ne doivent proposer l'opération qu'à des malades chez lesquels il peut y avoir du danger à temporiser (comme dans les cas de myopie progressive), et chez ceux où il n'est pas possible de parer aux inconvénients de l'asthénopie par des moyens optiques trèssimples. Un examen attentif et minutieux de chaque cas, en particulier, peut seul préserver le praticien du reproche, toujours fâcheux, d'avoir proposé l'opération dans des circonstances où, par un traitement optique,

on serait arrivé, aussi vite et aussi bien, à dissiper l'asthénopie sans recourir à l'intervention chirurgicale.

ARTICLE VIII