STRABISME CONVERGENT. — STRABISME INTERNE

Nous avons étudié, dans les articles précédents, les différentes phases de l'évolution du strabisme; il nous reste à retracer la symptomatologie des variétés principales de cette maladie ; le strabisme convergent étant de tous le plus fréquent, c'est de cette forme que nous traiterons en premier lieu.

Ordinairement, ce strabisme est franchement interne. Quelquefois, cependant, il s'y ajoute une déviation assez sensible de l'œil en haut, et l'on pourrait croire qu'il s'agit d'un strabisme à la fois interne et supérieur. Pourtant, il n'en est rien. On s'en assure (lorsque, bien entendu, on a affaire à un strabisme concomitant), en étudiant la relation qui existe entre la déviation secondaire et la déviation primitive. On met mi verre dépoli au-devant de l'œil qui fixe habituellement, et on fait entrer l'œil dévié en fixation ; si, alors, le premier de ces organes, qui se porte aussitôt en dedans, exécute un déplacement équivalent à la déviation primitive du second, cela prouve que, malgré la faible déviation de hauteur observée, le strabisme est purement et simplement interne. Dans le cas contraire, c'est-à-dire si la déviation de hauteur de l'œil strabique était causée par une brièveté relative du droit supérieur (ce qui se rencontre assez souvent), on verrait, dans l'expérience précitée, se produire une déviation secondaire inféro-interne équivalente à la déviation primitive supéro-interne (1).

Une légère déviation en haut de l'œil atteint de strabisme interne peut fort bien tenir à ce que le muscle droit interne soit raccourci d'une manière inégale ; plus notablement dans sa portion supérieure que dans l'inférieure. Il se peut aussi que l'insertion oculaire de ce muscle soit vicieuse et que la moitié supérieure du tendon soit fixée plus près du bord cornéen que l'inférieure. La connaissance de ces particularités concernant le slra-

(1) En effet, lorsque le raccourcissement porte, à la fois, sur les droits interne et supérieur, l'œil strabique doit, pour se mettre en fixation, relâcher ces muscles et contracter les droits externe et inférieur. Les mouvements associés de l'autre œil, placé derrière le verre dépoli, se traduiront alors par une contraction des muscles droits interne et inférieur (muscles associés) rigoureusement équivalente à la résistance vaincue par les muscles de l'œil strabique qui seront entrés en action pour déplacer le centre de la cornée et déterminer la fixation.

STRABISME CONVERGENT. 951 bisme interne est indispensable, car il faut pouvoir discerner les cas dans lesquels il suffit d'attaquer le muscle droit interne de ceux où il convient | de porter les instruments à la fois sur ce dernier muscle et sur le droit supérieur.

Nous ne nous arrêterons pas davantage sur les symptômes de strabisme convergent, pour arriver plus vite h Vétiologie de cette déviation. Cette question est délicate, et pour la présenter avec plus de clarté, nous établirons tout d'abord, vu l'importance du rôle que jouent ici les différents états de réfraction, quatre catégories de malades. On observe le strabisme convergent : 1° chez des hypermétropes ; 2° chez des myopes ; 3° chez des sujets dont les deux yeux n'ont pas la même réfraction ; 4° chez des emmétropes. Seulement, il s'en faut de beaucoup que le strabisme convergent se présente avec une égale fréquence chez ces divers sujets. D'après notre expérience personnelle (et les circonstances nous ont offert, relativement à cet objet, un vaste champ d'observation), sur cent personnes atteintes de celte forme de strabisme, il y en aurait approximativement 85 hypermétropes, 10 avec une réfraction dissemblable, 3 myopes et 2 emmétropes.

1° Un des plus grands mérites de Donders est d'avoir démontré que le développement du strabisme est sous la dépendance de la réfraction et, par suite, de la conformation des yeux. L'hypermétrope, qui a l'œil court et très- mobile, est prédisposé au strabisme parce que l'état de sa réfraction nécessite des efforts d'accommodation continus, d'autant plus faciles que les yeux convergent davantage.

Donders pense que, dans la structure hypermétropique, la valeur particulière de l'angle «, formé par la ligne visuelle et l'axe cornéen, est une condition qui prédispose notablement au strabisme.

Cet angle, situé du côté du nez, est en moyenne, d'après Donders, chez les hypermétropes non strabiques, de 6°,56; chez les slrabiques, de7°,63. Cet angle ne varie donc que de 1°,07, suivant que les sujets louchent ou ne louchent pas. Si, en outre, nous remarquons que, plus l'hypermétropie est forte, plus l'angle « est grand; qu'alors il atteint, en moyenne, 7°, 3 ; mais que la disposition au strabisme ne s'accroît pas du tout dans la même proportion, nous ne saurions admettre, avec Donders, comme une proposition démontrée par ces chiffres, « que la grandeur de l'angle a propre a l'hypermétropie n'est généralement pas indifférente à la relation qu. existe entre l'hypermétropie et le strabisme (§ 24) ». Bien que les restrictions contenues dans cette phrase la rendent difficile h attaquer, nous croyons devoir affirmer qu'on ne peut ni comprendre, ni même entrevoir pourquoi certains hypermétropes louchent, et les autres non, d après cette disposition de la ligne visuelle par rapport à l'axe cornéen, qu. tarife* au plus,

de 3°, pour les deux yeux, entre l'hypermétrope strabique et celui qu ne l'est pas.

Il est d'ailleurs avéré que, parmi les hypermétropes, les plus exposés au strabisme ne sont pas ceux qui présentent les plus hauts degrés de celte anomalie de réfraction ; mais bien ceux chez lesquels elle existe à un degré 1 1 *\

moyen (de — à — J et qui, doués d'une grande amplitude d'accommodation, neutralisent par une tension accommodatrice continue, leur état de réfraction, de manière à rendre latente une partie ou la totalité de leur hypermétropie. On sait qu'à la tension accommodatrice s'associe intimement une certaine convergence des yeux et qu'ainsi un effort continu de l'accommodation devient d'autant plus facile que les yeux convergent davantage. Or, cette tension d'accommodation est précisément nécessaire dans les cas où les lignes visuelles doivent s'entrecroisser sur un point rapproché. Rappelons maintenant que, même en regardant à distance , c'est-àdire avec des lignes visuelles parallèles, les hypermétropes doivent tendre leur accommodation; mais qu'alors leurs yeux ne peuvent converger, attendu que, dans celte position de leurs lignes visuelles, les axes de leurs cornées doivent diverger, et cela, d'autant plus que leur angle « est plus grand.

Mais pour quelles causes un strabisme apparaît-il chez les uns, tandis que chez les autres, il reste à l'état de simple prédisposition ? Pour en faciliter l'étude et la mémoire, nous rangerons ces causes déterminantes en trois ordres, comprenant :

(a). Celles qui obligent l'hypermétrope à une convergence excessive et prolongée ;

(6). Celles qui affaiblissent la force de résistance des muscles droits externes ;

(c). Et celles qui diminuent ou suspendent l'influence régularisatrice que la vision binoculaire exerce sur les mouvements des muscles.

a. A plusieurs reprises déjà, nous avons rappelé que les efforts d'accommodation s'accomplissent d'autant plus facilement qu'ils sont associés à des mouvements de convergence plus énergiques. Cela revient à dire que plus il faudra tendre l'accommodation pour voir distinctement, et plus la convergence des yeux sera sollicitée. Il semble naturel d'en conclure que les yeux les plus courts, c'est-à-dire les plus hypermétropes, impliquent la nécessité des efforts d'accommodation, et, par suite, de convergence les plus énergiques. Et cependant, on sait que les hauls degrés d'hypermétropie ne sont pas ceux qui prédisposent le plus au strabisme.

D'où provient celte apparente contradiction ? Elle résulte de ce que, chez les personnes à ce point hypermétropes, les efforts accommodateurs les

SS" SZ impu,'ssaul8!si d'accommodation n'est pas

fostmct.rane.it a faire converger fortement ses yeux, sentant bien qu'il n y trouverait pas un secours suffisant pour voir avec netteté. Si C e' personnes attentes cl un degré moyen d'hypermétropie sont mises dans hmposs.b.hte de rendre leur vision distincte par une tension extrèm

t 7ZZ ^ ?SSOdée 1 Une C0,1Ve'^nce énergique, e.les cessent c être proposées au strabisme (1); mais si elles se trouvent dans des conditions telles qu'avec un très-grand effort accommodateur et une convergence considérable, elles puissent encore voir distinctement, il est évident que leur état est très-propre à solliciter, de leur part, un excès de convergence, c'est-à-dire à provoquer un strabisme interne.

C'est ce qui arrive dans des cas d'hypermétropie modérée, où celle anomalie de réfraction peut être neutralisée par une forte tension accommodante. C'est encore ce qu'on observe chez des sujets atteints d'un degré moyen, ou même faible d'hypermétropie, lorsque l'amplitude de leur accommodation est diminuée ; car alors, le punctum proximum étant reculé, ces personnes ont besoin, pour s'adapter à une distance déterminée, d'une fraction plus grande de leur amplitude d'accommodation réduite, et, par suite, d'un effort accommodateur plus énergique et d'une convergence plus prononcée. Nous concluons de là que tout ce qui peut réduire l'amplitude d'accommodation chez des sujets hypermétropes d'un degré moyen ou faible {comme, par exemple, de légers états parétiques du muscle ciliaire) porte ces sujets à s'aider d'une convergence excessive pour augmenter V effort accommodateur, et les amène, pour obtenir cette convergence, à interrompre l'acte de la vision binoculaire et à loucher en dedans.

Par contre, il ressort clairement de ce que nous venons de dire que si cette même diminution de l'amplitude d'accommodation coïncide avec un haut degré d'hypermétropie; ou si, dans un degré moindre de celte anomalie, le pouvoir accommodateur est presque entièrement paralysé, dans aucun de ces cas il n'existera de prédisposition au strabisme;

(1) Cela explique pourquoi la prédisposition au strabisme chez les hypermétropes diminue avec les progrès de l'âge, lorsque l'amplitude de l'accommodation subit une réduction progressive. On comprend encore de la même manière pourquoi des personnes atteintes d'un strabisme convergent périodique cessent de loucher à mesure que la réduction sénile de leur amplitude d'accommodation se produit : ils no trouvent plus, pour voir distinctement, de concours efficace dans un mouvement excessif de convergence.

g5i STRABISME.

car alors une- convergence excessive, tout en servant d'auxiliaire à la tension accommodatrice, demeurera impuissante à rendre la vision nette, puisque le foyer des milieux restera, d'une manière permanente, en

arrière de la rétine.

Toutes les maladies qui ont pour effet d'affaiblir le système musculaire, en général, mais, plus spécialement, celles qui ont une influence analogue sur l'appareil musculaire de l'accommodation, comme les angines couenneuse, scarlatineuse, morbilleuse, prédisposent au développement du strabisme. On a constaté, dans ces cas, la coïncidence fréquente d'une faiblesse de tous les muscles sphincters avec le début du strabisme : ainsi, les parents nous racontent souvent que lorsque leur enfant s'est mis à loucher, il était atteint d'une incontinence d'urine qui se manifestait aussitôt' que la vessie était en état de réplétion, par exemple, le matin. M. Donders dit (§ 47)*: « L'expérience m'a appris qu'on observe parfois, chez les enfants, une perte ou une réduction de l'accommodation, sans parésie des muscles extrinsèques de l'œil, existant au même degré sur les deux yeux et se dissipant ordinairement au bout de deux ou trois mois. La cause en reste inconnue. <■ Un peu plus loin, cet auteur ajoute : « Il est vrai qu'à la suite de pertes abondantes et de maladies débilitantes, l'accommodation est souvent très-allérée. » Le strabisme qui se déclare alors est ordinairement périodique et se manifeste toutes les fois qu'une tension énergique et continue de l'accommodation devient nécessaire.

b. Parmi les causes qui diminuent la force de résistance des droits externes (muscles qu'on peut d'ailleurs cousidérer comme insuffisants chez les hypermétropes, en général, puisque, relativement à l'état normal, le pouvoir abducteur est toujours, chez ces derniers, en disproportion avec le pouvoir adducteur), nous signalerons les maladies qui affaiblissent le système musculaire général et qui se compliquent d'une anémie plus ou moins profonde.

Nous avons dit, dans l'article précédent, que, daus les yeux normaux, la faculté abductrice est, par rapport à l'adductiïce, dans la proportion de 1 à 8; c'est-à-dire que, les lignes visuelles étant parallèles, la contraction du muscle droit interne peut vaincre (neutraliser) un prisme (à base externe) 8 fois plus fort que le prisme (à base interne) vaincu par contraction du droit externe.

On sait, en outre, que, pour rendre les lignes visuelles parallèles, l'emmétrope doit faire diverger les axes de ses cornées de 10° seulement (voy. art. 1 Du. strabisme); tandis que l'hypermétrope est contraint de les amener à une divergence de 15°, en moyenne. Ce n'est pas sur cette différence de 5° que nous nous proposons d'insister ; c'est sur ce fait que lorsque, dans la vision à distance, l'emmétrope fait diverger ses axes

STRABISME. CONVERGENT. 955 çornéens, il relâche complètement son accommodation ; tandis que, dans les mêmes conditions, l'hypermétrope, au lieu de relâcher son pouvoir accommodateur, le tend avec d'autant plus d'effort que son hypermétropie est plus accusée et que le foyer des lignes parallèles, dans son œil au repos absolu (après instillation d'atropine), est plus loin en arrière de la rétine. Aucun effort d'accommodation, si faible qu'il soit, ne s'accompht sans une certaine tension (tonicité) des muscles droits internes. Par conséquent, les droits externes de l'hypermétrope, pour faire diverger de 15° les axes cornéens, et avant d'écarter les centres des cornées à un degré qui excède l'état normal, ont d'abord à surmonter la tension Ionique des droits internes.

D'ailleurs, ce n'est pas seulement quand les hypermétropes regardent à distance que leurs muscles droits internes sont soumis à une tension continue; on observe, au contraire, que lorsque ces sujets accommodent pour de faibles distances, leur pouvoir abducteur reste toujours, dans ses rapports avec l'adducteur, au-dessous de la normale. En effet, ce mode d'adaptation nécessitant plus d'effort que le précédent de la part du sujet, celui-ci cherche constamment à faciliter la tension accommodatrice nécessaire par un excès de convergence : d'autre part, les muscles droits externes luttent, dans l'intérêt de la vision binoculaire, contre l'action prépondérante de leurs antagonistes, et ils y emploient à peu près tout leur pouvoir abducteur, comme on le constate par l'impossibilité où ils sont alors de vaincre un prisme à base interne, d'une certaine force, placé devant un des yeux. Les états anémiques qui affaiblissent le système musculaire général manifestent surtout leurs effets sur les muscles dont les contractions sont sollicitées d'une manière continue, lels que les droits externes chez les hypermétropes; que, d'ailleurs, ces derniers regardent de près ou à distance.

C'est ainsi qu'on peut s'expliquer pourquoi certains hypermétropes commencent à loucher à la suite de maladies débilitantes ; non-seulement lorsqu'ils s'appliquent, mais encore lorsqu'ils regardent au loin; et pourquoi ces personnes sont atteintes, d'emblée, d'un strabisme permanent dont le degré seul varie suivant que le malade regarde au loin ou fixe un objet rapproché.

On comprend aussi de la même manière comment certaines personnes atteintes d'un haut degré d'hypermétropie peuvent être prises de strabisme. Elles commencent alors à loucher, à la suite d'une maladie qui les a laissées anémiques ; par la raison que leurs droits externes ne sufûsent plus à faire diverger les axes de leurs cornées dans la vision à distance, et à contrebalancer la tension des droits internes qui s'associe à l'adaptation des hypermétropes, même dans cette position du regard.

g56 STRABISME.

Nous sommes loin de prétendre que, dans nombre de cas, les causes réductrices de l'amplitude d'accommodation (voyez a) ne puissent s'adjoindre à celles qui déterminent un épuisement plus ou moins complet des muscles droits externes. Telle n'est pas notre pensée ; mais nous tenions à insister sur ce fait capital que, chez un hypermétrope dont l'amplitude d'accommodation est tout juste suffisante pour réunir sur ses rétines les rayons parallèles, lorsqu'il amène ses lignes visuelles au parallélisme, il n'est pas probable qu'une simple diminution de celle amplitude accommodatrice soit l'unique cause déterminante du strabisme. En effet, la moindre réduction du pouvoir accommodateur d'un tel sujet s'oppose à ce que, même en usant de toute l'amplitude accommodatrice qui lui reste, il puisse voir distinctement à une distance quelconque; soit d'ailleurs qu'il s'aide, ou non, d'un effort de convergence. S'il vient à loucher, à la suite d'une maladie qui a affaibli son système musculaire général, cela résulte de ce que ses droits externes ont perdu la force nécessaire pour faire diverger les yeux, pour ramener les lignes visuelles au parallélisme, enfin pour résister à la tension des droits internes qui subsiste à chaque effort accommodateur, alors même que l'amplitude accommodatrice est presque anéantie et impuissante à rendre la

vision distincte (1).

c. Parmi les causes qui affaiblissent ou suppriment l'influence régulatrice de la vision binoculaire sur les mouvements des yeux, il faut citer, en première ligue, celles qui sont congénitales ; en seconde, celles qui sont accidentelles. Au nombre des premières, nous signalerons d'abord une hypermétropie inégale des deux yeux, coïncidant, presque toujours, avec un astigmatisme plus ou moins fort de l'œil le plus hypermétrope. En pareil cas, l'œil dévié est toujours celui des deux dont l'axe est plus court et dont la cornée a une courbure plus irrégulière ; car l'impulsion accommodatrice étant toujours également répartie des deux côtés, ce dernier œil forme l'image la moins nette ; et la diplopie déterminée, lorsqu'il est exclu delà vision binoculaire, est moins gênante que si les images peintes sur les deux taches jaunes avaient été d'une valeur physiologique égale.

Une autre différence dans la valeur des deux images rétiniennes peut

(1) Nous sommes heureux de pouvoir rendre ici, à notre confrère et ami M. Giraud-Teulon, cet hommage, qu'il a, le premier, appelé l'attention sur l'insuffisance des muscles droits externes et sur l'analogie que cet état présente, chez les hypermétropes, avec l'insuffisance des droits internes, chez les myopes. (Voy. Leçons sur le strabisme, §§ 25 et 26.) Cette idée n'a pas été, à notre avis, assez poursuivie dans l'étiologie du strabisme hypermétropique, et c'est pourquoi nous sommes entré, relativement à cette question, dans tous ces détails.

STRABISME CONVERGENT. 957 ÏÏlE^^ existant dans un œil moius riche

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carence du cnstallin qui, localisé, sur un œil, diminuent ' 1 âge de

de la lumière. Enfin, pour ne rien omettre, rappelons ici qu'on admet par pure hypothèse, une disposition congénitale 'des muscles I nternes favorable aux efforts de convergence (anomalie d'insertion t )

loutes ces causes congénitales sont bien moins fréquentes que celles qui se développent accidentellement dans le cours de la vie. Ainsi l'occlusion plus ou moins prolongée d'un des yeux, qui soustrait, un certain temps, cet organe à l'acte de la vision binoculaire, prédispose singulièrement les hypermétropes au strabisme; car, sans en avoir conscience ces sujets remarquent qu'ils sont débarrassés, par ce moyen, d'une d.plopie gênante, et qu'en faisant converger à l'excès l'autre œil ils augmentent beaucoup la netteté de leur vue; ils sont alors tout naturellement portés à user de celte convergence d'une manière constante.

C'est ce qui arrive, par exemple, aux enfants qui commencent à loucher des le berceau ; non pas, comme on le croit, parce que, pour regarder vers la lumière placée latéralement, ils ont dû contracter à l'excès un de leurs droits internes; mais bien parce que, étant ordinairement couchés sur le dos, et fixant des objets rapprochés situés entre leur tête et la croisée (les rubans de leur bonnet, par exemple), ils doivent, pour cela, forcer le regard d'un œil en dehors. L'autre œil est alors empêché par le dos du nez de participer à l'acte de la vision binoculaire, et la diplopie est impossible : par suite, ces jeunes sujets prennent l'habitude de faire converger cet organe tout à leur aise, afin de voir plus distinctement avec son congénère.

Il en est de même dans les cas où le strabisme se manifeste chez des enfants, après une imflammation survenue dans un œil, ou lorsqu'on a tenu pendant quelque temps cet organe sous un bandeau. Une taie de la cornée, une cataracte traumatique (1), peuvent encore aboutir au même

(1) Nous avons eu récemment l'occasion de vérifier ce fait d'une manière bien frappante : deux enfants, un garçon de huit ans et une petite fille du môme âge, s'étaient fait, avec des ciseaux, une large blessure de la cornée gauche, compliquée de cataracte traumatique, et toute semblable. La résorption du cristallin s'opéra, chez ces deux enfants, avec assez de rapidité ; mais l'enclavement de l'iris dans la plaie et l'occlusion de la pupille nécessitèrent, dans les deux cas, l'ouverture d'une WECKER. — H. (il

... ST1UUISME.

résultat, eu supprimant une des deux images. Les taies de la cornée qui existent' chez certains strabiques convergents et que l'on a regardées, à i uste titre, comme prédisposant à cette anomalie, taies qui d'ailleurs ont provoqué une interprétation bizarre du mécanisme de cette déviation (déplacement de l'image sur le pundum cœcum, la papille), ne s'observent guère que chez les hypermétropes.

Nous n'admettons pas, avec MM. Ruetc et Uonders, qu'on puisse expliquera coïncidence des taies de la cornée avec le strabisme, en invoquant une migration du procès inflammatoire qui adonné lieu à la taie vers l'insertion du muscle et une rétraction spasmodique ou réflexe de ce dernier. Ce qui nous empêche d'admettre celte hypothèse, c'esl que nous n'avons jamais constaté le développement d'un strabisme chez des enfants atteints d'une maladie de la cornée, sans qu'il nous fût possible de démontrer sur l'autre œil un certain degré d'hypermétropie, et que, d'autre part, nous n'avons jamais observé ou appris que le strabisme convergent se soit déclaré chez des personnes non hypermétropes, dans le cours d'affections oculaires inflammatoires évidemment développées au pourtour de l'insertion d'un des droits internes, telles que l'épisclérilis et la scléro-choroidite antérieure.

2° Le strabisme convergent est exceptionnel chez les myopes ; mais enfin il s'observe chez ces sujets, ce qui pourra surprendre le lecteur, s'il vient à penser que cette forme de strabisme existe, en quelque sorte, a l'état latent, chez les hypermétropes, et que, par conséquent, les myopes dont l'œil allongé présente justement la configuration inverse, ne sauraient y être prédisposés.

Aussi n'est-ce pas directement à la forme de leurs yeux que tient chez ces sujets le strabisme convergent dont ils sont quelquefois atteints. Celte déviation est alors liée à une insuffisance de l'appareil musculaire, à un défaut d'énergie des droits externes. Cette insuffisance se rencontre chez des sujets myopes à un degré moyen qui, même pour des travaux minutieux, n'ont jamais eu recours soit à des verres neutralisants, soit à des verres capables de reculer assez leur punctum remolum pour diminuer le degré de la convergence nécessaire.

Lorsque ces personnes essayent ensuite, paï une contraction active des

pupille artificielle. Dans le cours du traitement, le petit garçon commença à loucher en dedans, de l'œil cataracte ; la petite fille ne présenta jamais de déviat.on apparente. El pourtant les conditions dans lesquelles ces entants se trouvaient étaient dehtiquement les mêmes ; sauf que la petite fille élail emmétrope, et le petit garçon

hypermétrope à un degré assez élevé (z^j'

dioits externes, de ramener au parallélisme leurs lignes visuelles, afin de

! b,e" <lUe Tfuséraent< » ^nce, il peut arriver que 1 mile roits mternes aient alors de la peine a se relâcher, et cela sou r lluençe dune sorte de rétraction spasmodique, semblable à ce 1 1 ,

S 3 TZ aleu i qui îUKi,u cerlains w ^ "» ilSSïib

ass due. Le sujet se plaint d'abord d'éprouver du malaise en gardant de lom déclare qu'il est porté, dans ces conditions, a voir double t s» ayant prolongé son travail, il veut regarder a distance, il arri e ni n qu un de ses yeux commue à converger. L'observateur constate, en par i cas, que, dans tout le parcours de la vision binoculaire, le pouvoir adducteur emporte notablement sur l'abducteur ; que, même au voisinage du punctum proximum, ce dernier est presque nul et que le malade ne réussit pas a vamere par une contraction du droit externe le moindre prisme a arête tournée en dehors.

On sait que chez les myopes, le degré de divergence nécessaire pour produire le parallélisme des lignes visuelles .est bien moindre que chez les emmétropes et les hypermétropes. Même il peut arriver, dans la myopie que l'angle « étant .situé du côté de la tempe, la vision à distance s'effectue sans que les axes des cornées soient rendus parallèles. Et cependant les muscles droits internes d'un myope peuvent, par suite d'un exercice excessif, ou bien eii cas de spasme de l'accommodation, résister si éuergiquement à la contraction combinée des droits externes, lorsque ces derniers tentent d'écarter les axes cornéens au degré nécessaire pour la vue de loin, que finalement le sujet renonce à voir binoculairement à distance et, ne dirigeant plus sur l'objet éloigné qu'une ligne visuelle, laisse l'autre se dévier en dedans d'une quantité d'abord faible, mais qui s'accroît progressivement.

Dans ce strabisme, qui commence par être périodique ; car il disparaît lors de la vue de près, l'angle de la déviation n'a pas de rapport direct avec l'emplacement du punctum remotum; autrement dit, avec le degré de la myopie. Il est clair que, en pareil cas, la gêne causée par l'image formée auprès de la tache jaune (image à la vérité diffuse, en raison de la myopie) est la cause pour laquelle la faible déviation due à l'insuffisance des droits externes ne tarde pas à s'accroître, et à se produire alors même que le sujet fixe des objets rapprochés. C'est pourquoi ce strabisme, de périodique qu'il était d'abord, peut devenir permanent.

Il se peut aussi qu'après l'interruption de l'action combinée des droits externes insuffisants, un mouvement associé tende a s'établir, dans la vision à distance et à partir du point qui correspond au maximum de la force abductrice, entre le droit externe de l'œil qui se dirige seul sur l'objet éloigné, et le droit interne de l'autre œil, lequel s'est dévié en dedans,

parce que son pouvoir abducteur était encore moindre que celui de son congénère.

Si alors la force abductrice diminue par degrés, de telle sorte que la dislance à laquelle est interrompue l'action combinée des droits externes, se raccourcisse progressivement, les axes des cornées se couperont sous un angle de plus en plus ouvert, et il surviendra, de toute nécessité, un accroissement graduel de la déviation. Cette dernière déterminera dans le muscle qui l'exécute un raccourcissement tel, que son antagoniste, le droit externe, ne sera plus capable désormais de dévier eu dehors l'axe cornéen de l'œil correspondant pour que sa ligne visuelle s'entrecroise avec celle de l'autre œil, même sur un objet rapproché.

Par suite, la vision binoculaire ne sera plus possible à aucune distance, et le strabisme deviendra permanent. Il est plus que probable que celle prépondérance des muscles droits internes et l'insuffisance de leurs antagonistes sont liées, dans le cas qui nous occupe, à un état spasmodique de l'accommodation. On s'expliquerait ainsi la sensation douloureuse qui précède, presque toujours, le développement de cette forme de strabisme.

En résumé, les causes principales du strabisme convergent sont, chez les hypermétropes, une réduction de l'amplitude d'accommodation jointe, dans un certain nombre de cas, à une insuffisance- des muscles droits externes ; chez les myopes, cette même insuffisance du pouvoir abducteur, associée, très-probablement, à une tension spasmodique du muscle ciliaire.

3° Nous avons encore à dire quelques mois de l'etiologie du strabisme convergent qu'on observe chez les sujets à réfraction dissemblable et chez les emmétropes. Chez les premiers, la tendance à voir biuoculairement est bien moins prononcée que chez les seconds, en raison de l'inégalité de grandeur et de netteté des images. Par suite, une interruption plus ou moins prolongée de la vision binoculaire peut déterminer, chez ces sujets , la déviation d'un œil en dedans, surtout si le développement générique des muscles y prédispose, ou si la convergence accomplie par l'œil exclu de la vision binoculaire favorise les mouvements accommodateurs de son congénère.

Li" Quant au strabisme convergent qu'on observe chez des personnes absolument emmétropes, on ne peut l'inlerpréler que par une des explications suivantes. Il peut, en premier lieu, résulter de la prépondérance d'action prise par un muscle, durant une interruption suffisamment prolongée de l'influence que la vision binoculaire exerce sur l'équilibre musculaire. Cette influence régulatrice de la vision binoculaire peut, d'ailleurs, être amoindrie par un défaut de l'acuité fonctionnelle d'un des yeux

STRABISME CONVERGENT. * gG1

(amblyopic congénitale). Enfin Je strabisme convergent, chez un emmétrope, peut être consécutif à une parésie de l'abduction et de l'accommodation.

iraitement. - Le guide le plus sûr du médecin, dans le traitement (1 une maladie, et surtout d'un symptôme, est la connaissance approfondie de ses causes; c'esl pourquoi nous avons jugé nécessaire d'insister aussi longuement sur l'étiologie du strabisme convergent, la plus commune, comme on le sa.t, des variétés de cette déviation. Il ressort clairement de tout ce qui précède que, pour obtenir la guérison d'un strabisme, il fau replacer les yeux dans une position telle que les lignes visuelles s'entrecroisent sur l'objet fixé, et que les images se fusionnent; c'est-à-dire que la vision binoculaire soit rétablie. Et encore, admettons que toutes ces conditions soient remplies; le strabisme est interrompu pour un temps plus ou moins long : la cure n'est pas définitive. Le strabisme n'est complètement guéri qu'à la condition que la vision binoculaire rétablie puisse s'accomplir d'une manière permanente et sans la moindre difficulté ; c'est-à-dire moyennant que l'équilibre musculaire soit normalisé.

Cet axiome nous permettra de reconnaître les formes de strabisme accessibles au traitement, celles qu'on peut guérir avec plus ou moins de facilité. Si l'œil dévié présente une amblyopie telle que la fixation centrale y soit abolie, il faudra, malgré quelques exemples du contraire que nous a montrés M. Javaf, désespérer en général de lui rendre, parles exercices mêmes les plus assidus, assez d'acuité fonctionnelle pour qu'il puisse participer à l'accomplissement de la vision binoculaire (1).

Les autres variétés du strabisme qui nous occupe varient, quant au pronostic, c'est-à-dire quant aux chances de guérison qu'elles présentent, dans l'ordre suivant : les moins rebelles au traitement sont les formes périodiques ; puis viennent les strabismes permanents , mais alternants (où l'acuité des deux yeux est égale) ; et, en dernier lieu, les strabismes monolatéraux.

Dans ces cas, le pronostic est d'autant plus favorable que l'amblyopic de l'œil dévié est moindre, la rétraction du muscle déviatcur moins considérable et la motilité de son antagoniste mieux conservée. En d'autres termes, la guérison est alors d'autant moins difficile à obtenir que

(l) La justesse de cette assertion devient évidente, lorsqu'on a l'occasion d'observer des strabiques dont l'œil dévié est atteint d'un très-haut degré d'amblyopie et qui ont eu le malheur de perdre l'autre. Quoique forcés à employer alors, sans relâche, cet œil amblyope, ils n'arrivent généralement pas à l'améliorer d'une manière sensible, dans le cas où la fixation centrale n'est plus possible. Si, au contraire, cette dernière a persisté, il se produit alors par l'exercice un mieux éclatant, comme nous l'avons déjà fait remarquer.

9Q2 • STHABISME.

le strabisme présente à un plus haut degré les caractères de la concomitance.

Le public d'ailleurs, chose exceptionnelle, est, en pareil cas, moins exigeant et moins difficile à satisfaire que le médecin ; car bien peu de malades se soucient de jouir de la vision binoculaire, et la plupart se déclarent contents , si l'on rend à leurs yeux une position assez symétrique pour ne plus choquer les regards.

Lorsque l'existence d'une amblyopie considérable écarte tout espoir de guérison complète ; il ne s'agit plus que d'équilibrer les mouvements des muscles pour les positions qui correspondent à la vision avec les deux yeux. En d'autres termes, il faut établir entre la force abductrice et l'adductrice les mêmes rapports que chez les personnes qui, bien que privées de la vision binoculaire, ne dévient cependant pas un des yeux ; comme dans les cas d'aphakie unilatérale, par exemple, où il s'est produit une différence notable entre les états de réfraction des deux yeux.

Nous ne voulons pas entrer dans plus de développements. La question du traitement du strabisme fournira la matière d'un article spécial. Nous nous contenterons, pour le moment, de dire comment on peut prévenir l'apparition d'un strabisme, et comment on peut empêcher un strabisme convergent périodique de devenir stationnaire. S'il est une partie de la thérapeutique oculaire où les moyens optiques soient d'un effet souverain , c'est bien celle-ci, et l'efficacité de ces moyens y est telle, que l'intervention chirurgicale ne doit jamais, en pareil cas, être invoquée trop hâtivement. Mais, à cet égard, il importe de distinguer les cas de strabisme convergent périodique chez les hypermétropes, de ceux, assez rares, qu'on peut observer chez les myopes.

Chez les hypermétropes, quand ce strabisme est franchement périodique, il n'apparaît que lorsque le sujet s'applique à fixer un objet rapproché : primitivement, il ne se déclare même qu'après que l'application s'est prolongée un certain temps. La déviation résulte alors, en partie, de la convergence excessive que doit produire le sujet, pour maintenir sa vue distincte, eu augmentant encore sa tension accommodalrice ; en partie, de l'impuissance des droits externes à combattre, par des mouvements coordonnés de divergence, la traction violente des droits internes et le déplacement respectif des lignes visuelles.

En conséquence, pour remédier a ce trouble fonctionnel, on devra : a. prévenir ou modérer l'excès de tension accommodatrice, et par ce moyen, empêcher l'hypermétrope de recourir instinctivement à une convergence anormale ; b. fortifier les muscles droits externes pour leur permettre de résister plus énergiquemcnt aux tractions exagérées des muscles

STRABISME CONVEUOENT. 00!} droits internes : en un mol, normaliser le travail acconimodateur, en équilibrant les forces adductriceet abductrice.

a. Pour remplir la première des indications précitées, on prescrira aux hypermétropes des verres convexes convenables, qu'on les engagera à porter en travaillant. — Nous renvoyons le lecteur au chapitre Hypermétropie pour ce qui regarde le choix des verres. Rappelons seulement ici que les sujets ne supportent pas la neutralisation immédiate de toute leur hypermétropie , c'est-à-dire ne peuvent employer tout d'abord le verre qui corrige l'hypermétropie constatée après la paralysie artificielle de l'accommodation. Il suffit ordinairement de prescrire des verres qui corrigent toute l'hypermétropie manifeste, et, en sus, un tiers ou un quart de l'hypermétropie totale ; seulement, si l'on remarque que le sujet qui porte ces lunettes recommence à loucher, malgré leur emploi, après s'être appliqué pendant quelque temps, il faudra recourir à des verres de plus en plus forts. Enfin, on conseillera au malade de prolonger l'usage de ses lunettes, en les portant d'une manière continue, si l'on observe qu'il dévie un œil, alors même qu'il ne s'applique pas, et quand il fixe des objets relativement peu rapprochés , par exemple, les personnes qui l'entourent.

Dans certains cas d'hypermétropie, où le pouvoir abducteur est trèsfaible et où la tendance au strabisme se produit même dans la vision à distance, il se peut que les verres convexes ne soient aptes à donner l'effet voulu qu'a la condition d'être disposés de manière à procurer du repos aux muscles insuffisants.

b. Pour cela, on écarte les centres de ces verres, qui, ainsi décentrés, agissent à la façon de prismes à base externe. On comprend sans peine que si l'hypermétrope en question fait usage de ces lunettes pour voir de loin (position dans laquelle ses lignes visuelles sont parallèles et où ses axes cornéens divergent d'environ 15°): d'une part, la sphéricité des verres, corrigeant en partie l'hypermétropie, supprime une fraction de l'impulsion accommodatrice, et, par suite, de la tension consensuelle des droits internes; d'autre part, l'acl ion prismatique des mêmes verres, qui déplace l'image rétinienne en dehors de la macula, diminue l'effort d'abduction nécessaire pour produire l'écartement des axes cornéens en dehors, et permet ainsi aux lignes visuelles de resler inclinées en dedans d'une certaine quantité, sans détriment pour la vision binoculaire. De plus comme l'image d'un objet fixé à travers deux prismes à hase externe 'est déviée, dans chaque mil, vers l'arêledn prisme, ce qui nécessité Une convergence plus intense, les verres convexes décentrés ont l'avantage de permettre à l'hypermétrope, lorsqu'il fixe un objet situé à même distance de converger davantage sans dissocier ses lignes visuelles, et, par suite 'de tendre plus facilement son accommodation. Ces verres, portés

sans interruption, peuvent soulager le sujet et le délivrer de sa propension au strabisme ; mais il est certain qu'ils ne sauraient rétablir l'équilibre entre l'abduction et l'adduction, en diminuant le travail des muscles droits externes, dans la vision à distance, et en rendant la convergence compatible avec la vision binoculaire, dans la vue de près.

Dans les cas très-rares où le strabisme convergent périodique que l'on est appelé à traiter coïncide avec une myopie, on doit se comporter de la même manière, c'est-à-dire, recommander l'usage de verres concaves neutralisant la myopie dans la vision à distance et ayant leurs axes rapprochés. Si, dans les cas où les verres convenables n'ont qu'un faible degré de sphéricité, on craint que, par ce motif, leur action prismatique soit insuffisante, on peut ordonner des verres concaves prismatiques à base externe, à la condition, bien entendu, d'en défendre absolument l'usage pour la vue des objets rapprochés. De Graefe a conseillé (1) de prescrire, en pareil cas, de faibles prismes à base externe, pour la lecture et le travail; mais, par l'emploi de ces derniers, on risque d'affaiblir encore la force abduclrice, si le malade se tient trop près du livre : aussi est-il plus convenable, lorsque 1 a prépondérance fonctionnelle des muscles droits internes n'est pas vaincue par l'usage de verres concaves décentrés ou de verres concaves prismatiques, de prescrire, pour le travail, des lunettes concaves faibles. De celte manière, le punctum remotum est assez reculé pour que le sujet parvienne, sans tendre fortement son accommodation, à ne pas converger plus qu'il ne ferait pour une distance de 12 à 15". En outre, on doit recommander irès série-usement de ne pas employer ces verres pour de moindres distances. Enfin, si le strabisme convergent d'un myope est devenu stalionnaire, la ténotomie est indiquée.

ARTICLE IX