TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STRABISME EN GÉNÉRAL

culés par la sphère K sont des mouvements de rotation et non de locomotion. La composante AD agit donc seule. Mais supposons que la force soit appliquée plus près de l'hémisphère

postérieur, son action sera moindre. FlG- 178-

Si, par exemple, la force de traction a est transportée en A'B', la compo- ^jSf""" saute A'C, se trouvant annulée, la aJ^/r N\

traction n'agira que suivant la tangente A'D', et produira moins d'effet J\ . ' ^ de rotation que lorsqu'elle était en A D. Il faut conclure de ces considérations que la réduction subie par l'arc excursif d'un muscle dont on a reculé l'insertion n'est pas exprimée par lu quantité dont l'insertion a été déplacée, mais bien par un chiffre supérieur à cette quantité.

Il paraît résulter de ce qui précède qu'il n'est possible de corriger une déviation notable qu'à la condition de diminuer sensiblement la motilité de l'œil clans le sens de la déviation, c'est-à-dire de produire une insuffisance musculaire. Il en serait ainsi, à la vérité, si l'on voulait corriger tout le strabisme existant en n'opérant que l'œil dévié.

Prenons un exemple. Un sujet a l'œil droit dévié en dedans de 6 millimètres. Si, par deux opérations consécutives, nous reculons de 6mm l'extrémité tendineuse du droit interne en arrière de son insertion primitive, nous corrigerons, il est vrai, la déviation , mais nous aurons diminué la molilité de l'œil en dedans de 7mm, c'est-à-dire d'un chiffre supérieur à celui qui exprime le déplacement du tendon. De ce chiffre, il faut soustraire 2mm, attendu que le muscle opéré possédait un excès de mobilité représenté par 2 ; mais il n'en restera pas moins 5mm d'insuffisance. Or, il en résulterait, d'une part, beaucoup de gêne pour les mouvements associés; d'autre part, une atteinte sérieuse aux mouvements combinés de convergence des deux yeux, pendant la vue de près. Il s'ensuivrait un strabisme divergent périodique, susceptible, parfois, de devenir permanent au bout d'un certain temps.

Admettons maintenant qu'il ait fallu corriger celte même déviation de 6mm chez une personne atteinte de strabisme alternant, et qu'après une première ténotomie, la déviation ait été diminuée de 3mu\ la mobilité de côté réduite de 3mm,5 (c'est-à-dire, abstraction faite de l'excès de mobilité préexistant, de lmm,5). Comme il s'agit d'un strabisme alternant dans lequel le raccourcissement du droit interne et l'excès de la mobilité en dedans existent, au même degré, sur les deux yeux, il ne viendra certainement à l'esprit de personne de corriger sur un seul œil cette dé-

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vialion qui se présente d'une manière alternante sur les deux yeux. Mais en déplaçant de 3mm le droit interne de l'autre œil en arrière de son insertion primitive, on corrigera tout le strabisme, en produisant sur ce second œil une nouvelle insuffisance de lmm,5 tout à fait insignifiante et incapable de porter atteinte, soit aux mouvements associés, soit aux mouvements de convergence.

De là vient l'indication de traiter tout strabisme monolatéral concomitant comme s'il était alternant, et de répartir, autant que possible, entre les deux yeux, la correction de la déviation. Il faut que la déviation ne dépasse pas 3 ou 4mm, pour qu'une seule opération suffise à la faire disparaître, et pour que la correction unilatérale n'ait pas d'inconvénient.

Peut-être un exemple fera-t-il mieux comprendre comment on peut corriger une déviation en opérant un œil non dévié. Une personne a, à gauche, un strabisme convergent, monolatéral, de kmm, on recule de Umm le tendon du droit interne droit (comp. fig. 177). L'œil droit, non strabique, se dévie alors en dehors d'un arc équivalent au déplacement de Umm produit du côté opposé et l'on obtient ainsi la correction voulue. On l'obtient, nonseulement parce que, en déviant de kmm en dehors le centre de la cornée droite, on a neutralisé la déviation ; mais encore parce que, le muscle droit interne droit étant affaibli, il faut, pour diriger l'œil droit du côté opéré, une dose d'impulsion nerveuse beaucoup plus considérable qu'auparavant; impulsion nerveuse qui, se reportant sur le muscle associé, le droit externe gauche suflit pour anéantir la résistance opposée par le droit interne correspondant au redressement de l'œil.

Mais y a-t-il un avantage à corriger le strabisme sur l'œil sain? Évidemment non. En effet, dans notre exemple, le muscle ténotomisé ne présente qu'un léger excès de motilité ; par conséquent, en opérant l'œil droit, on détermine vers le muscle droit interne droit, une insuffisance d'environ 4nun, et on laisse persister, du côté gauche, un excès de mobilité en dedans de 2mm. L'harmonie des mouvements combinés de convergence et des mouvements associés doit en souffrir d'une manière notable. La ténolomie du droit interne gauche doit avoir beaucoup plus d'avantage , car alors l'insuffisance produite ne dépassera guère 2mm. Enfin, en répartissant la correction sur les deux yeux, on ne laissera à gauche aucune insuffisance, et celle produite du côté de l'œil non strabique sera à peine perceptible, puisqu'elle ne dépassera pas lmm. En règle générale^ il faut pratiquer la correction du côté où il existe un excès de mobilité, et c'est en diminuant cette mobilité excessive qu'on produit le moins d'insuffisance musculaire possible.

STRABOTOMIE l'Ali 11ECULEMENT DU TENDON.

ARTICLE XIII