STRABOTOMIE PAR RECULEMENT DU TENDON

Nous n'avons pas à nous étendre longuement sur l'historique de la strabotoinie. C'est à M. Louis Stromeyer (1) que revient le mérite d'avoir catégoriquement proposé et exécuté sur le cadavre la strabotomie (1838). C'est donc tout gratuitement que Florent Cunier (2) s'est écrié, en 1840 : « il était réservé à un Belge, M. le docteur Jules Guérin, de démontrer pairies expériences la possibilité de guérir les louches ». Quelle fut donc cette démonstration? « Dès 1837, M. Guérin a signalé dans ses conférences le procédé opératoire qui lui paraissait le plus couvenable; il voulait appliquer à la section des muscles droits la méthode sous-cutanée. » Que Florent Cunier ait, dans un accès de zèle patriotique, fort excusable d'ailleurs, revendiqué pour le rédacteur de la Gazette médicale la gloire d'avoir « pressenti » (3) la guérison chirurgicale du strabisme, rien de plus naturel ; mais ce qui est fort blâmable, c'est d'avoir ajouté : « malheureusement, M. Guérin s'est contenté de parler, il n'a pas écrit; d'autres se sont emparés de son idée. »

M. Stromeyer, qui, en 1838, publia un traité, devenu classique, des opérations orthopédiques et des sections sous-cutanées, opérations parmi lesquelles figure celle du strabisme, se sèrait donc inspiré des pressentiments de M. Jules Guérin ? Cela n'est pas admissible.

Le premier qui ait, après la proposition de 31. Stromeyer*, tenté sur le vivant l'opération du strabisme est M. Pauli (de Landau) (4). Cet auteur raconte que la difficulté qu'il éprouva à fixer le globe de l'œil, chez une jeune fille de quatorze ans (la conjonctive s'élant déchirée, à diverses reprises, entre les mors des pinces), l'obligea à renoncer à cette opération (5)„ La première opération de strabisme, pratiquée sur le vivant après la publication de Stromeyer, est celle de Dieffenbach ; pour sectionner le droit interne, il

(1) Beilriicje zur opérai. Orlhopaedik oder Erfahrungen uber die subculane Durchschneidung verkûrzler Muskeln und deren Sehnen. Hanovre, 1838.

(2) Ann. d'ocul., 1840, t. III, p. 96 et p. 122.

(3) Giraud-Teulon, Leçons sur le strabisme. Paris, 18G3, p. 104. (û) Schmidl's Jahrb., t. XXIV, p. 351, octobre 1839.

(5) Les lignes suivantes écriles, en 1839, par notre savant confrère Pauli, niontreni bien quelle idée on se faisait alors de la difficulté de celte opération : « Si I on échouait, ce que je suis porté à penser, à tenir l'œil en abduction en saisissant la conjonctive, et si l'on persistait à faire l'opération, on n'aurait plus que la ressource

tira l'œil en dehors au moyen d'un double crochet très-fin implanté dans la sclérotique et coupa le muscle à l'aide de ciseaux ophlhalmiques après avoir incisé la conjonctive près la caroncule, et disséqué le tissu sousconjonctival.

Cette opération publiée, voici Florent Cunier qui, avec autant d'àpropos que lorsqu'il revendiquait, pour M. Jules Guérin, le pressentiment de la strabotomie, saisit l'occasion et déclare, en 1840, avoir déjà, en 1839 (le 29 octobre), pratiqué une strabotomie : « sans tenir excessivement à la priorité, dit Cunier, dont je n'ai trop que faire (?), et qui pourrait d'ailleurs devenir fort embarrassante pour moi ».

Et de fait, cette priorité n'a pas tardé à devenir embarrassante; car, un an après (Ann. d'oculistique, t. V, p. 38, avril 1841), Florent Cunier s'est vu forcé d'avouer qu'il s'était trompé dans la citation du numéro du journal qui renferme l'observation de Dieffenbach (1), et que cette publication avait paru le 13 novembre 1839, c'est-à-dire quatorze jours après son opération. De plus, Cunier ne put se défendre d'avouer que l'opération publiée à cette date avait été, comme l'a dit Phillips (Du bégayement et du strabisme, Paris, 1841), pratiquée par Dieffenbach le 26 octobre 1839, c'est-à-dire trois jours avant la sienne.

[Mais où Cunier a été beaucoup plus mal inspiré encore, c'est lorsqu'il attribue à son compatriote, M. Jules Guérin, le premier pressentiment de la strabotomie, car il lui fallut admettre que cette idée avait été exposée par Eschenbach (Chirurgie, etc., Rostock et Leipzig, 1754, p. 537), dans les termes suivants : « Il y a des oculistes ambulants qui se vantent » de guérir promptement cette difformité (le strabisme) en divisant le » muscle droit dans lequel réside la cause principale (par raccourcisse- » ment) de la maladie. Ou peut juger déjà par l'exposition des diverses » causes mentionnées combien cette prétention est fondée et l'entreprise » utile. Il ne faut pas regarder celte opération comme étant d'une diffi- » culté insurmontable, ni songer aux suites de la section. L'entreprise doit » être regardée comme possible. »

Peut-on s'exprimer avec plus de netteté?

Du reste, il paraît que ïaylor avait déjà exécuté des slrabolomics; mais ce charlatan ambulant s'entourait d'un grand mystère et se gardait bien d'exposer en détail ses procédés opératoires.

M. Velpcau a communiqué à l'Académie de médecine, le 24 sep-

de piquer la cornée avec une aiguille à cataracte, de mener ainsi l'œil en abduction et de le tenir fixé jusqu'à la complète section du muscle ». — On le verra plus loin ; nous rejetons actuellement, dans l'opération du strabisme, toute fixation de l'œil. (1) Medicinische Zeitung fur Heilkundc in Preussen, n° 4G, novembre 1839.

STIUBOTOMIE PAR RECULEMENT DU TENDON. 969 tembre 1841, une observation de strabisme que le célèbre lithotomiste Lccal mit relatée dans les précis analytiques des travaux de l'Académie des sc.cncesde Rouen, 1743. Voici comment il décrit le procédé opératoire de oeuhste anglais : „ Au moyen d'une aiguillée de soie, il prenait une portion de la conjonctive de l'œil gauche, vers la partie inférieure du globe, et ayant fait une anse de cette soie, il s'en servait pour tirer à soi la portion de a co.ijonct.ve qu'elle comprenait et la coupait avec des ciseaux (1). »

A part.r de 1840, DielTenbach pratiqua un grand nombre de fois la strabotom.c, et c est depuis lors que cette opération est entrée dans le domaine de la pratique chirurgicale.

De tous les hommes qui ont exploité cette branche de la chirurgie ocu- Iaire, celui qui l'a fait sans contredit avec le plus de mérite appartient aux somm.tés de la chirurgie française ; nous voulons parler de feu Bonnet (2), de Lyon. C'est lui qui, en faisant connaître les rapports des muscles avec là capsule de Tenon, a placé la question qui nous occupe sur son véritable terrain; car, dans la strabotomie, il s'agit, en réalité, non d'appliquer à la section des muscles droits la méthode sous-cutanée; mais bien de décoller un tendon et d'utiliser les attaches qui émanent du muscle, dans son passage à travers la capsule de Tenon, pour contrôler son mode de glissement et la position de sa nouvelle insertion sur la sclérotique.

De Graefe a beaucoup contribué à l'application pratique des précieuses recherches de Bonnet. II est cependant à regretter que par un zèle un peu excessif apporté au perfectionnement de la ténolomie, qu'il s'agissait de bien distinguer de l'ancienne myotomie, ce maître ait été amené à croire l'opération du strabisme et le dosage de ses effets susceptibles d'une précision qu'ils ne comportent pas, puisque la myolilité des yeux qu'on opère est extrêmement variable.

Notre manière de voir à cet égard diffère, en plusieurs points, de celle de de Graefe. L'effet d'une ténolomie ne dépend pas exclusivement de la quantité dont on recule ou dont on avance l'insertion musculaire détachée; il est encore directement en rapport avec la disproportion qui existe entre l'équilibre musculaire normal et la prépondérance acquise par un

(1) Voyez, pour plus de détails, les notes de Nevermann, Ilias post Uomcrum, etc., de Florent Cuvier, Ann. d'ocul., t. XII, p. 257 et 350 ; et la Bibliographie du Strabisme.

(2) Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires. Paris et Lyon, 1841. — Dans une lettre adressée à l'Institut, le 1er février 1841, Bonnet a dit : u Les muscles de l'œil traversent la capsule pour se rendre à la sclérotique et contractent avec elle des adhérences intimes. Ils ont ainsi deux insertions, l'une à la sclérotique, l'autre à la capsule fibreuse, et ils ne peuvent se mouvoir sans transmettre à celle-ci tous les mouvements qu'ils exécutent. »

Wecker. — n. G3

muscle aux dépens de son antagoniste. Or, comme il est impossible de déterminer avec exactitude la disproportion qui, sur un œil atteint de strabisme convergent, par exemple, existe entre le pouvoir adducteur et l'abducteur, il est impossible aussi d'indiquer à l'avance, autrement que par approximation, l'effet d'une opération qu'on va faire.

L'expérience journalière le démontre de reste. Deux opérations exactement semblables sont pratiquées sur deux personnes atteintes d'un strabisme en apparence semblable et de même origine, et loin de produire nécessairement le même effet, elles peuvent avoir un résultat assez différent. Nous défions ceux de nos confrères qui se croient le plus aptes à doser avec précision l'effet correcteur de leurs opérations de strabisme d'indiquer, étant donnée une déviation considérable, le nombre exact des opérations qui seront nécessaires.

Nous avons eu, plusieurs fois, à opérer déjeunes hypermétropes alteiuls d'une déviation de 5 à 6 millimètres, que nous nous croyions fort de pouvoir faire disparaître par deux opérations réparties sur les deux yeux, et néanmoins, quoique nous ayons corrigé, au moyen de lunettes, l'anomalie de la réfraction, nous avons dû recourir, pour compléter la correction désirée, à une troisième ténotomie (1).

D'après nous, 1° la mesure de la strabotomie ne peut être qu'approximative, et les résultais de cette opération sont notablement influencés par l'état de réfraction des yeux et par les mouvements d'adaptation que le sujet exécute après la ténotomie.

2° Il faut reléguer dans le champ des' hypothèses l'opinion qui admet entre la nouvelle insertion du muscle et son ancien point d'attache un certain rapport établi par la présence d'un tissu intermédiaire susceptible, par sa rétraction et son extension ultérieures, de modifier le mode d'action du muscle et de produire ainsi une série de phases enlre les résultats immédiats et les résultats définifs de la strabotomie. Ces états transitoires successifs sont dus à la suppression momentanée de la prépondérance fonctionnelle d'un muscle; en effet, dans ces conditions, l'antagoniste de ce

(1) C'est un fait d'expérience personnelle qui a attiré notre attention sur ce point. Le docteur W., dont il a été déjà question, était atteint d'un strabisme convergent de 4 à*5 millimètres. Il fut soumis, il y a dix ans, à la strabotomie, et l'opérateur déclarait qu'il suffirait d'une ténotomie pour amener la guérison. A celte époque, ou était bien plus affirmatif qu'aujourd'hui relativement aux effets qu'on croyait pouvoir promettre de l'opération, et l'on allait jusqu'à faire dépendre, en partie, le résultat de la ténolomie delà grandeur du crochet employé à saisir le muscle. Ayant vu, dans le cas que nous citons, la guérison se faire attendre jusqu'après la quatrième opération, nous avons tout lieu de révoquer en doute cette grande précision que quelques auteurs se jugent capables de mettre dans le dosage de la strabotomie.

FlG. 179.

STRABOTOMIE l'AR RECULEMENT DU TENDON. 901 muscle prend de la force, mais l'énergie qu'il acquiert se réduit plus ou moins, suivant que l'état de réfraction existant provoque ultérieurement une activité fonctionnelle plus ou moins considérable du muscle déplacé, lequel a contracté avec l'œil une nouvelle attache solide.

En d'autres termes, l'influence que certains étals de réfraction exercent sur la production du strabisme ne cesse pas de se faire sentir après la ténotomie, lorsque l'acuité de l'œil opéré est bonne, et c'est pour cela que la guérison du strabisme par déplacement des insertions tendineuses des muscles traverse différentes phases.

Nous exposerons, en premier lieu, la ténotomie du droit interne qu'on pratique pour combattre le strabisme convergent, le plus fréquent de tous.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont: 1° un écarteur des paupières à ressort, et susceptible d'être maintenu fixe dans une position déterminée; 2° une pince à griffes ordinaire ; 3° deux cachets de grandeur différente (fig. 179 et 180) ; h" une paire de ciseaux courbes à pointes mousses, et 5° une aiguille munie d'un fil de soie (pour le cas où l'on se proposerait de fermer la plaie conjonctivale).

L'opération se divise eu trois temps.

Dans le premier (fig. 181) (1), on saisit tout près du bord de la cornée un pli coujonctival, et poussant et coupant à la fois, on glisse l'extrémité des ciseaux sous la conjonctive, jusqu'à 1 centimètre environ du bord de la cornée, afin de dégager du -tissu sous -conjonclival qui la Fig. 180. recouvre l'extrémité tendineuse à déplacer (2). Ce dé-

(1) Les gravures ont été exécutées d'après des photographies faites par M. de Montméja, au moment où je pratiquais l'opération sur le cadavre. Comme exactitude, elles ne le cèdent à rien de ce qui a été publié jusqu'à présent d'analogue.

(2) Quel chemin suivront ici les ciseaux relativement à la capsule de Tenon. En saisissant avec les pinces la conjonctive près de la cornée, on prend en même temps la capsule qui, trèsmince en cet endroit, se confond avec la conjonctive et le tissu sous-conjonctival. Comme lu capsule de Tenon présente bien plus de résistance au voisinage des insertions musculaires et est ici plus intimement liée à la sclérotique, les ciseaux, arrivés près du tendon, perforent de nouveau la capsule et viennent glisser alors directement sous la conjonctive et au-dessus du muscle, lorsqu'on dégage queuse assez loin. Au moment de mener le crochet sous le tendon, on

la mudéchirc,

9gi, STRABISME.

gagemeut doit principalement porter sur le côté correspondant du bord du muscle sous lequel glissera le crochet.

Si la plaie conjonclivale est toute petite et très-voisine de la cornée, on peut, sans hésiter, disséquer avec les ciseaux tout le tissu sous-conjonctival qui recouvre l'insertion du muscle dans l'étendue de 1 centimètre, ce qui facilite singulièrement le second temps de l'opération.

FiG. 181.

Ce second temps consiste à faire glisser le grand crochet (figure 179) sous le muscle, tout près de son insertion. On l'introduit à plat, sa pointe mousse tournée vers le bord du muscle, puis, sans cesser de maintenir

en se tenant exactement avec la pointe mousse du crochet sur la sclérotique, la capsule près do ce tendon, et les pointes des ciseaux en détachant le tendon glissent dans la capsule, de même que le petit crochet qui va à la recherche des fibrès non sectionnées. Ainsi, pendant la strabotomie actuellement usitée, on perfore à quatre reprises la capsule, deux l'ois avec les ciseaux, au moment de dégager la conjonctive, deux fois au moment de la section du tendon, l'une de ces perforations étant exécutée avec le crochet.

STRABOTOMIE PAR RECULEMENT DU TENDON. 993 cette dernière contre la sclérotique, on imprime à l'instrument un mouvement d'évolution destiné h faire glisser la totalité du crochet sous le muscle à déplacer. Avec un peu d'habitude on arrive du premier coup comme le montre la figure 182, à prendre toute la largeur du muscle sur le crochet. Ceci n'est pas sans avantage, car on peut alors être sûr de détacher sans tâtonnements toute l'insertion du muscle à travers une petite ouverture de la conjonctive.

Fig. 182.

Dans le troisième temps de l'opération, on fait la section de l'extrémité tendineuse. Pour cela, on fait passer (fig. 182) le manche du crochet de la main droite dans la gauche qui prend un point d'appui sur le front ou sur le nez Ensuite, tenant les ciseaux de la main droite, on détache le tendon par de petits coups secs, aussi près que possible de la sclérotique, sans entamer davantage la conjonctive et en ayant soin de commencer la section par la portion du tendon que soulève la pointe mousse du crochet Faute de prendre celle dernière précaution, on risquerait, au moment

de couper les dernières brides du tendon soulevées par cette pointe, de les voir glisser et abandonner l'instrument. Il deviendrait alors impossible de détacher le tendon du muscle en un seul temps. On doit décoller l'insertion tendineuse de la sclérotique assez exactement pour que, non-seulement on ne laisse pas dans ce point un raphé fibreux, mais encore pour que la portion de la sclérotique où le tendon s'insérait soit parfaitement lisse et unie. Or, les opérations qu'on pratique sur le cadavre démontrent qu'on peut le faire de telle façon que l'insertion musculaire détachée ne laisse après l'opération d'autre vestige qu'une. traîaée linéaire de tissu sclérotical un peu aminci (1).

Le quatrième temps de l'opération (fig. 184) consiste à explorer, au moyen du petit crochet (fig. 180), les parties latérales du tendon età augmenter, avec le même instrument, par deux mouvements de demi-évolution, le dégagement de la capsule de Tenon, ou, pour mieux dire, des expansions latérales qui avoisinent le point dans lequel le muscle traverse cette capsule. Le petit crochet est introduit à plat, sa pointe regardant vers le milieu de l'ancienne insertion musculaire : on lui fait subir d'abord une demirévolution en prenant soin que sa pointe mousse ne s'écarte jamais de la sclérotique, et si, par cette manœuvre, on a acquis la certitude qu'il ne reste de ce côté aucune portion du tendon qui ait échappé à la section, on dégage l'instrument pour faire la même épreuve du côté opposé. Lorsque l'insertion du muscle est détachée de l'œil dans toute son étendue, ainsi que le tissu cellulaire circonvoisin qui la relie aux expansions latérales que lui fournit la capsule de Tenon, l'opération est terminée, si toutefois il n'y a pas lieu d'en diminuer l'effet par une suture de la plaie conjonctivale.

(1) Dans mes cours d'opérations, je recommande aux élèves d'agir avec les pointes mousses des ciseaux comme s'ils voulaient avec elles refouler en arrière l'insertion

tendineuse du muscle, sans cesser de les maintenir accolées à la sclérotique. — Il est intéressant de comparer avec la figure 182 celle qu'a donnée Fricke en 1840 et dont nous représentons le calque (fig. 183). La section du muscle était suivie d'un sixième temps de l'opération, qui consistait à réséquer le moignon musculaire resté attaché à la sclérotique et colorié en rouge par Fricke. En fait de dessins inexacts et arriérés, nous regrettons qu'on n'ait pas saisi l'occasion de remplacer, dans le supplément de la traduction de Mackenzie par MM. Warlomont et Testelin, la figure 72 (t. I, p. 546), dessin qui représente aussi la section derrière le crochet, quoique d'une manière moins exagérée que la figure 183.

STRABOTOMIE PAU REGULEMENT DU TENDON. 995 ^ La ténotomiedu muscle droit externe ne diffère de celle de son antagoniste que par les points suivants. Comme l'insertion du droit externe est plus éloignée que celle de l'interne du bord de la cornée (voy. t. II, p. /i3§), on fait bien d'ouvrir la conjonctive plus loin de ce bord que dans l'opération précitée; par exemple à 2 ou 3 millimètres du limbe cornéeu. De plus, comme dans le cas qui nous occupe il n'y a aucun inconvénient

Fig. 184.

sérieux à faire, dans la conjonctive, une large ouverture (pratique fâcheuse du côté interne: puisque, à moins de la placer très-près de la cornée, elle peut alors donner lieu à un enfoncement de la caroncule), il y a avantage à donner tout de suite à celle ouverture une étendue de k ou 5 millimètres. Comme nous le. verrons tout à l'heure, la ténotom.e complète du droit externe produit beaucoup moins de correction et beaucoup plus d'insuffisance musculaire immédiates que la lénotomic de son antagoniste.

La ténotomie du droit supérieur ou du droit inférieur s'écarlc en plusieurs points du procédé opératoire que nous venons d'indiquer. Dans ce cas, l'insuffisance musculaire produite est encore bien plus considérable par rapport à la correction obtenue (fait remarquable dans ses conséquences, surtout s'il s'agit du droit inférieur). En outre, lorsque la rétraction d'un muscle de ce groupe, dont on a détaché sans ménagement les expansions latérales que lui fournit la capsule de Tenon, y détermine une insuffisance musculaire notable, il en résulte inévitablement que la hauteur de la fente palpébrale augmente, soit par suite du soulèvement de la paupière supérieure (section du droit supérieur), soit par suite de l'abaissement de l'inférieure (section du droit inférieur). Il résulte de ces considérations que dans ces ténotomies il faut prendre le soin de sectionner la conjonctive près de la cornée, de glisser le crochet sous le muscle en décollant le moins possible de tissu conjonctival, de détacher le tendon en un seul temps, de ne pas pousser trop loin, à l'aide du petit crochet, la recherche des quelques brides qui peuvent subsister, et enfin de rapprocher immédiatement, à l'aide d'une suture, les bords de la plaie conjonctivale.

Après cet exposé succinct du manuel opératoire de l'opération du strabisme, nous devons examiner successivement les questions relatives :

A. A la correction immédiate produite par la ténotomie; au dosage de celte correction et à l'insuffisance musculaire consécutive au déplacement du tendon;

B. Aux conséquences immédiates de l'opération ;

C. Aux suites ultérieures de cette dernière, en ce qui concerne la correction et l'insuffisance.

A. La correction immédiate que produit une ténotomie dépend, en grande partie, de l'étendue de la plaie pratiquée à la capsule de Tenon, ainsi que de la quantité dont le tendon sectionné s'est éloigné de son insertion primitive, en entraînant avec lui, dans ce mouvement de recul, ses expansions latérales détachées ; celte même correction dépend aussi, en partie, de la valeur de la prépondérance fonctionnelle que possédait, avant l'opération, le muscle ténotomisé, par rapport à son antagoniste.

Nous ne croyons pas nous écarter beaucoup de la vérité en disant que si l'on pratique à la conjonctive une très-petite ouverture, et si l'on porte les instruments très-près du point d'insertion du muscle, on obtiendra une correction de 3 à h millimètres. La correction variera entre h et 5 millimètres, si l'ouverture de la conjonctive est plus grande, et mesurera, dans ces conditions, h millimètres, pourvu que le décollement du tissu conjonclival ne dépasse pas une proportion moyenne. Toutefois ces quantités doivent subir une réduction, lorsqu'il s'agit d'une ténotomie du droit externe. Dans ce cas, il est toujours indiqué de dégager largement l'insertion tendineuse

STRABOTOMIE PAR RECULEMENT DU TENDON 997 du muscle, et cependant on n'obtient alors qu'une correction de 3 ou k m.ll.metres tout au plus, et de 2 millimètres si l'on a fait à la conjonctive une ouverture étroue. C'est encore cette dernière correction qu'on produit par une ténotomie prudente du droit supérieur ou du droit inférieur

L insuffisance musculaire immédiate, consécutive à une ténotomie, est directement en rapport avec les dimensions de l'ouverture de la capsule de Tenon et avec l'étendue dans laquelle on a détruit les adhérences celluleuses qui unissent cette capsule à la sclérotique : mais tandis qu'un décollement excessif de la capsule de Tenon augmente relativement peu la correction, il accroît, d'une manière sensible, l'insuffisance musculaire Après la ténotomie complète d'un muscle droit interne, cette insuffisance doit toujours mesurer 4 à 5 millimètres relativement à la mobilité préexistante, 2 ou 3 millimètres comparativement à l'état normal.

Quelquefois, après une ténotomie très-régulièrement exécutée, l'insuffisance musculaire paraît excessive. Cela tient à ce que le malade évite momentanément de contracter le muscle ténotomisé, contraction devenue pénible. Cet excès apparent d'insuffisance musculaire se dissipe; il faut bien qu'on le sache, pour n'en être pas effrayé, après quelques exercices dans lesquels le malade s'accoutume à porter fortement en adduction son œil opéré (strabisme convergent), ce à quoi d'ailleurs on peut, en quelque sorte, le contraindre en lui faisant tenir, au devant de l'œil non opéré, une louchette percée d'un trou à son côté externe (côté du muscle associé au droit interne ténotomisé.)

Si, après une ténotomie, on n'a pas obtenu le degré d'insuffisance musculaire ci-dessus indiqué, on peut être certain que le tendon du muscle n'a pas été complètement détaché et il est urgent de rechercher, au moyen du petit crochet, les brides qui ont échappé à la section. Pour bien contrôler l'insuffisance musculaire en question, il faut mesurer exactement la dislance qui sépare la pupille du point lacrymal inférieur, avant l'opération et immédiatement après, lorsque le sujet porte l'œil dans la plus grande adduction possible, s'il s'agit du droit interne ; on calcule, pour la section du droit externe, lorsque l'œil est porté dans la plus grande abduction possible, la distance qui sépare le bord de la cornée de la commissure externe. La ténotomie de ce dernier muscle doit toujours laisser, après elle, une insuffisance immédiate d'au moins 3 à U millimètres comparativement à l'état normal, autrement le déplacement de l'extrémité tendineuse sérail incomplet.

Afin de pouvoir appliquer la ténotomie a tous les cas de strabisme qui se présentent à nous, il importe que nous ayons à notre disposition un certain nombre de moyens d'augmenter ou de diminuer l'effet de l'opération.

Or, nous pouvons augmenter cet effet : 1" en disséquant prudemment avec

les ciseaux le tissu qui relie les expansions latérales de la capsule de Tenon à la sclérotique et en agrandissant un peu l'ouverture de la conjonctive. Cependant, il n'est permis d'employer ces expédients que dans une certaine limite, attendu que, comme nous l'avons déjà dit, ils n'augmentent pas beaucoup la correction, tandis qu'ils accroissent l'insuffisance musculaire dans des proportions fâcheuses.

2° On augmente encore l'effet d'une ténolomie en engageant le malade à diriger le regard du côté opposé à la section; manœuvre qui, en portant la cornée dans ce sens, entraîne avec elle la lèvre antérieure de la plaie pratiquée à la capsule de Tenon et facilite ainsi le glissement du tendon en arrière de son insertion primitive. C'est pour obtenir ce résultat qu'on recommande encore l'usage de la louchelte indiquée plus haut et qui se compose de deux coquilles montées; l'une, pleine, s'applique devant l'œil opéré; l'autre, destinée à l'œil non opéré, est percée de manière à ne permettre le regard que dans l'extrême adduction (ténotomie du droit interne), ou dans l'extrême abduction (ténotomie du droit externe).

M. Knapp (1) a proposé, pour le même objet, un moyen plus efficace; mais moins simple et en quelque sorte héroïque : il consiste à fixer l'œil opéré dans l'abduction ou dans l'adduction à l'aide d'une suture. Voici comment procède ce confrère pour augmenter l'effet d'une ténotomie du droit interne. « On maintient les paupières écartées; avec une line aiguille courbe munie de soie perle de Chine et fixée dans un porte-aiguille, on traverse de haut en bas la conjonctive, près du bord externe de la cornée, dans l'étendue de 2 à h millimètres, suivant que la conjonctive paraît plus ou moins résistante. On enfonce ensuite l'aiguille à travers la commissure externe des paupières, de manière qu'elle traverse la peau, de la muqueuse vers la surface épidermique. Cela fait, on enlève l'écarteur des paupières et l'on serre les bouts des fils jusqu'à ce qu'on ait rapproché la cornée de la commissure externe à la dislance voulue. »

Pour obtenir l'adduction forcée de l'œil, après une section du droit externe, on procède de la façon suivante : « On munit le fil de deux aiguilles que l'on passe sous la conjonctive, près du bord de la cornée, la première de haut en bas, à 3 millimètres au-dessus du diamètre horizontal, de telle façon qu'elle sorte dans le méridien correspondant, et la seconde, de bas en haut, pour l'amener, à la sortie, dans le méridien horizontal. Cela fait, on serre les bouts des fils afin que la partie moyenne de l'anse s'applique exactement sur le globe de l'œil : la conjonclive, traversée en deux points différents, ne se déchire pas. Ensuite,* on enfonce les aiguilles dans la commissure interne, l'une à côté de l'autre. Pour cela, on fait pénétrer leurs

M) Klinischc Monatsblulter, sept. duc. 1865, p. 347.

STRABOTOMIE PAR REGULEMENT DU TENDON. 999 pointes an-dessus de la caroncule et on les fait saillir à k millimètres de celte dernière, vers la racine du nez. On peut alors, en tirant sur les extrémités des fils, rapprocher, autant qu'on le veut, le bord de la cornée de la caroncule. Ces ligatures sont laissées en place pendant deux jours. »

Ce procédé ingénieux est évidemment efficace; mais nous nous demandons s'il y a, en réalité, urgence d'y recourir. Nous croyons, pour nous, qu'on peut s'en passer toutes les fois que l'antagoniste du muscle ténotomisé ne présente pas d'insuffisance et se contracte assez, sous la seule impulsion de la volonté, pour accomplir l'extrême abduction ou l'extrême adduction. S'il existait, au contraire, une insuffisance musculaire sensible du muscle en question, le procédé ci-dessus se trouverait indiqué; mais, comme nous le verrons plus loin, à la condition qu'on y combinât le déplacement de l'insertion du muscle insuffisant vers le bord cornéen.

Hâtons-nous de dire que nous ne sommes pas partisan des sutures conjonctivales dans l'opération du strabisme, et cela d'autant moins que cette opération est ordinairement exécutée sur des enfants. En elîet, outre que ces sutures augmentent toujours la sensibilité de l'œil opéré et que leur application est assez pénible, lorsqu'il s'agit de les enlever, il devient nécessaire d'écarter de nouveau les paupières, et d'obtenir, au moins pour quelques instants, une immobilité absolue de l'œil opéré. Or, chacun sait combien, chez les enfants, cette condition est difficile à remplir, et lorsqu'on revendique, pour celte méthode, qui consiste à faire des sutures après avoir largement décollé la capsule de Tenon, l'avanlage de restreindre le nombre des opérations nécessaires, on oublie certes qu'enlever, un ou deux jours après la ténotomie, un ou deux fils sur l'œil d'un enfant (ou d'un adulte pusillanime), équivaut à une véritable opération. En règle générale, si l'on peut se passer de sutures après la ténotomie, on fait bien de négliger ce moyen, surtout chez ces enfants; car, une fois l'opération terminée, les parents oublient leur souci, ce qui n'arrive pas lorsqu'ils conservent la perspective pénible d'une nouvelle application d'instruments sur l'œil de leur enfant.

M. Liebreich (1) a essayé, d'une autre manière, d'augmenter l'effet de la ténotomie, en s'appuyant sur une appréciation très-fantaisiste des rapports qui existent entre la capsule de Tenon, les muscles de l'œil et la sclérotique. « Je soulève, dit-il, avec des pinces, un pli conjonclival à l'extrémité inférieure de l'insertion musculaire; je l'incise avec les ciseaux, je pénètre par l'ouverture résultant de cetle incision enlre la conjonctive et la capsule de Tenon ; je sépare soigneusement ces deux membranes l'une de l'autre, jusqu'au pli semi-lunaire que je détache aussi,

'I) Archiv far Ophthal., 1866, Bd XII. A. 2. S. 288.

ainsi que la caroncule, des parties sous-jacentes. Après avoir rendu complètement indépendante de la conjonctive de cette région toute >a portion correspondante de la capsule, précaution si importante par rapport au glissement du muscle, je détache l'insertion musculaire de la sclérotique parla méthode usitée, et j'agrandis, pareil haut et par en bas, la section verticale pratiquée à la capsule, pour la ténotomie, d'autant plus largement que je veux produire un reculement plus marqué de l'extrémité du tendon. Cela fait, je ferme toujours, au moyen d'une suture, la plaie conjonctivale. »

Nous renvoyons le lecteur au mécanisme par lequel se produit le glissement rétrograde du' tendon sectionné ; lorsque ensuite il comparera ce procédé à la méthode classique de la ténotomie, il tombera d'accord avec nous sur ce fait, que la modification ci-dessus porte le caractère des méthodes anciennes, et qu'à l'exemple de ces dernières, dont elle ne se distingue que par une dissection chimérique de la conjonctive et par l'application de la suture conjonctivale, depuis longtemps usitée comme méthode générale par quelques chirurgiens, elle expose le sujet à un écartemenl disgracieux de la fente palpébrale et à un excès fâcheux de correction (1).

Les moyens de diminuer l'effet d'une strabotomie sont : 1° la réunion

(1) Les avantages que M. Liebreich revendique pour sa méthode seraient les suivants : 1° plus de liberté et plus de latitude relativement à la mesure et à la répartition de la strabotomie; 2J aucun enfoncement de la caroncule et nulle trace des cicatrices que la ténotomie ordinaire laisse parfois après elle ; 3° la possibilité de ne pas faire plus de deux opérations sur la même personne, et, par conséquent, plus de deux opérations sur le même œil. Nous répondrons à cela qu'il nous importe peu d'obtenir, par une seule opération, une correction plus complète; si cette opération unique doit être bien plus longue, plus pénible, et si elle doit laisser, comme trace ineffaçable, bien plus d'insuffisance musculaire que la méthode généralement usitée. L'enfoncement de la caroncule et les cicatrices ne se produisent pas, si l'on a soin de faire l'ouverture conjonctivale peu étendue et de la pratiquer près de la cornée. Enfin le nombre des personnes qu'il faut soumettre à plus de deux "opérations est relativement restreint ; d'ailleurs ce désavantage est largement compensé par celte condition qu'on peut alors mieux mesurer le reste de la correction, et, en opérant l'œil le plus mobile, ne donner lieu qu'à une insuffisance musculaire insignifiante, trop faible pour troubler le fonctionnement ultérieur des yeux. Mais que devons-nous penser lorsque M. Liebreich nous tient le langage suivant : « c'est grâce surtout à la possibilité de corriger de pareilles déviations par une seule opération et sans enfoncement de la caroncule qu'a, à peu près, disparu le préjugé que j'ai rencontré dans le public et chez les médecins, à l'époque où je me suis fixé à Paris, contre l'opération de la strabotomie. » laissons de côté le point de vue grotesque de la question, et, examinons un peu s'il est vrai que le préjugé qui éloigne le public et les médecins français de la strabotomie tend réellement à disparaître. Le nombre des malades qui se soumettent à l'opération du strabisme, tant à notre clinique que dans notre clientèle pri-

STMBOTOMIE l'A 11 RECULEMENT UU TliNDON. 1001 do la plaie conjonciivalc au moyen d'une suture. Celle suture alleint d'autant mieux le but qu'étant placée dans une direction diagonale, elle permet de saisir dans l'anse du (il une portion plus étendue de la conjonctive et d'attirer ainsi le muscle détaché plus près du bord de la cornée.

2° L'immobilité de l'œil opéré qu'on obtient en appliquant sur cet organe un bandeau compressif. On limite encore, de cette manière, l'écarlement des bords de la plaie pratiquée à la capsule de Tenon, et l'on prévient ainsi un glissement rétrograde excessif de l'extrémité tendineuse détachée.

3° On pourrait aussi, dans le même but, appliquer une suture conjonciivalc qui maintiendrait l'œil dans une adduction on dans une abduction modérée, suivant qu'on aurait à remédier a un dégagement excessif du droit interne ou du droit externe. Dans le premier cas, la suture devrait traverser la muqueuse au-dessus et au-dessous de la plaie conjonctivale dont elle rapprocherait les bords. Dans le second cas, il suffirait de fermer l'ouverture de la conjonctive, et l'on n'aura qu'exceptionnellement l'occasion d'appliquer une suture de Knapp, pour mettre l'œil opéré clans l'abduction.

vée, flotte annuellement entre 90 et 100. MM. Giraud-Teulon, Ed. Meyer et Sichel fils opèrent, pour leur part, un nombre élevé de strabiques ; mais nous ne croyons pas rester beaucoup en deçà de la vérité, si nous disons que le chiffre annuel des opérations de strabisme pratiquées à Paris ne dépasse pas 300. On le comprend, du reste, si l'on considère que M. Desmarres fils, auquel son père a transmis le plus grand matériel clinique qui soit actuellement à Paris, n'est pas partisan de l'opération du strabisme, qu'il n'a pratiquée qu'une fois dans l'année 1865-66. En portant à 100 Je nombre annuel des personnes opérées de strabisme dans les départements, nous l'exagérons certainement, attendu que la plupart des médecins de province qui pratiquent aujourd'hui des opérations sur les yeux, sont des élèves de MM. Desmarres et Sichel pères, lesquels n'ont jamais, on le sait, patronné bien activement la strabotomie. A l'appui de celte assertion, je dirai qu'en 1858, époque à laquelle l'opération qui nous occupe avait recouvré une grande vogue en Allemagne, M. Desmarres père, sur 6000 malades, n'a trouvé que 11 fois l'occasion delà pratiquer (Rapport de M. Galesowski, Union méd., 1859). Sans aucun doute, l'anathème que Malgaigne n'a jamais manqué, jusqu'à son dernier jour,, de proférer contre l'opération du strabisme, a beaucoup contribué au résultat que nous indiquons. Il y a donc, dans toute la France, 400 personnes au plus opérées annuellement du strabisme; c'est-à-dire à peu près ce que font en Allemagne, quatre à cinq des élèves de de Grœfe les plus occupés. Sans tenir compte de la foule d'étrangers qui accourent à Paris, il faudrait que le chiffre ci-dessus se triplât dans cette ville seule pour qu'il atteignît, à peu près, celui des strabotoni.es pratiquées, chaque année, en Allemagne; bien que, dans ce pays même, le public et les médecins ne soient pas, tant s'en faut, exempts de préjuge contre 1 opération du strabisme.

La raison pour laquelle, dans les cas qui nous occupent, l'adduction ou l'abduction volontaire de l'œil opéré ne suffit pas pour modérer l'effet excessif d'une léuotomie du droit interne ou du droit externe réside dans ce fait que, dans ces circonstances, l'adduction ou l'abduction nécessaire est exécutée par le muscle détaché qui déplace l'œil au moyen des expansions latérales que lui fournit la capsule de Tenon. En se rétractant, le muscle entraîne avec lui la lèvre correspondante de la plaie conjonctivale et neutralise le mouvement de rapprochement de la lèvre opposée lorsque la cornée se transporte dans le sens du muscle ténotomisé.

En somme, dans le plus grand nombre des .cas, la suture conjonctivale et l'immobilisation de l'œil suffisent pour restreindre l'effet excessif d'une opération de strabisme.

B. Les conséquences immédiates de l'opération du strabisme sont des plus bénignes. Nous insisterons seulement ici sur un point de pratique signalé par notre ami M. Pagenstecher (de Wiesbaden) (1), et qui consiste en ce que la correction est fréquemment assez différente, selon qu'on examine le malade immédiatement après l'opération ou quelques heures plus tard. Les différences que révèle souvent, dans le degré de la correction, l'examen après quelques heures, ont engagé cet habile praticien à procéder alors, suivant les cas, à un nouvel élargissement ou à une nouvelle réduction de l'ouverture conjonctivale. Ces variations ne sont pas encore bien expliquées ; il est seulement probable qu'elles tiennent à une plus ou moins grande irritabilité propre du muscle ténotomisé qui se rétracterait, sous celte influence, d'une manière .spasmodique.

Quant aux suites de la strabotomie, elles sont, par elles-mêmes, tout à fait insignifiantes (2).

La guérisou s'effectue avec une rapidité et une facilité surprenantes. Nous n'avons jamais observé, quant à nous, ces suppurations superficielles de la sclérotique qui peuvent survenir exceptionnellement lorsqu'on dénude trop largement cette membrane et que M. de Graefe a mentionnées. Cela tient, sans doute, à ce que nous faisons ordinairement une plaie conjonc-

(1) Klinische Beobachlungen, 1866, H. III, S. 92.

(2) Sur six cents strabotomies que nous avons pratiquées en France depuis cinq ans, nous n'avons eu que deux accidents à noter. Il s'agissait, dans un cas, d'une jeune fille de seize ans, qui, opérée, à notre insu, au milieu de son époque menstruelle, eut une inflammation de la capsule de Tenon et une légère exophthalmie qui cédèrent, en trois jours, sous l'emploi des réfrigérants et de quelques doses de calomel. Dans le second cas, relatif à un professeur du Conservatoire de musique atteint d'une diathèse hémorrhagique, rdpération fut suivie d'un écoulement de sang qui dura quatorze heures, en dépit d'une compression très-énergique et d'une application de glace. Nous apprîmes alors que ce malade «'étant mordu* la langue,

STRÀBOTOMlE l'A H RÊCULEMENT DU TENDON. 3

tivale peu étendue et rapprochée du bord de la cornée. Voici, d'ailleurs, un exemple bien propre à démontrer l'innocuité de l'opération du strabisme.

Un instituteur suisse fixé à New-York et atteint de strabotomanie Jetait soumis, en Aménque, à huit ténotomies successives, pour se faire délivrer d'un faible strabisme divergent. Il vint ensuite à Paris où il subit encore dix fois la même opération. Il parcourait les cliniques en exigeant qu'on lui avançât ou reculât telle insertion musculaire qu'il jugeait bon de faire déplacer. Ces transports d'avant en arrière de ses droits internes et externes n'avaient pas entravé notablement la mobilité de ses yeux; pas plus qu'ils n'avaient défiguré le malade, soit par un enfoncement trop disgracieux des caroncules, soit par des cicatrices conjonctivales trop visibles, soit par un écartemenl exagéré des fentes palpébrales.

C. Quant à ce qui concerne les suites ultérieures de la slrabotomie, la première question qui se présente à l'étude est celle de la correction. La meilleure manière de contrôler l'effet de la ténotomie consiste, à notre avis, à rechercher (surtout dans les cas où l'on peut provoquer delà diplopie, circonstance qu'il importe aussi d'examiner avant l'opération) si le sujet se trouve, ou non, dans les conditions énoncées à propos du strabisme latent. Toutes les indications signalées dans l'article où nous avons traité ce sujet trouvent ici leur application.

C'est surtout après la ténotomie du droit interne qu'il y a lieu d'examiner le sujet au point de vue des mouvements combinés de convergence.

En pareille circonstance, selon qu'on a porté plus ou moins sérieusement atteinte aux mouvements combinés de convergence qui s'associent à l'adaptation des yeux aux objets rapprochés, il peut se présenter trois cas différents :

1° Le malade converge jusqu'à 3" de distance sans que l'insuffisance musculaire produite s'y oppose. Si alors la correction nécessaire est obtenue, l'opérateur peut compter sur l'accomplissement d'une adaptation énergique et prolongée. Seulement, lorsqu'il s'agit de sujets hypermétropes, il doit corroborer le traitement chirurgical du strabisme par l'application

l'armée précédente, il avait fallu le fer rouge pour arrêter l'hémorrhâgie. Pourtant on a rapporté quelques observations de perte de l'œil consécutive à l'opération du strabisme. Un accident pareil, qui a évidemment contribué à discréditer la strabolomie, est arrivé à Dieffenbach. Il s'agissait d'une célèbre touriste, delà comtesse Ida Hahn-Hahn. La comtesse, maniant avec beaucoup de facilité la plume, ne manqua pas, dans un chapitre de ses ouvrages, de donner tout le retentissement possible à cet échec. M. de Graefe a aussi observé la perle d'un œil, déterminée par exulcération de la sclérotique, chez une femme qui avait subi deux fois la ténotomie du droit externe (Archiv, Bd. III, A. 2).

des moyens optiques dont il dispose (verres convexes), sous peine, s'il y manque, d'exposer le sujet à une rechute, par suite de la prépondérance fonctionnelle que le muscle ténolomisé, mais à peine affaibli, peut prendre sur son antagoniste afin de rendre plus nette la vision de l'autre œil.

2° Le malade converge jusqu'à une distance de 6 ou 5"; mais, en deçà de cette dislance, c'est-à-dire quand on rapproche l'objet jusqu'à 2" 1/2, l'œil qui n'a pas été opéré accomplit seul la convergence nécessaire, tandis que le muscle ténotomisé insuffisant ne réussit à maintenir la convergence de l'œil correspondant que pour la distance indiquée ci-dessus. Dans ce cas, la rechute est évidemment moins à craindre que dans le cas précédent, si la correction est complète, attendu que le muscle déviateur a été assez affaibli pour ne plus l'emporter sur son antagoniste. D'autre part, si le médecin n'y obvie pas en complétant sa cure par des moyens optiques, en admettant que le sujet soit porteur d'un degré assez élevé d'hypermétropie, il est à craindre qu'il ne survienne, au bout de quelque temps, une asthénopie accommodatrice dont il était, jusque-là, préservé par son strabisme convergent.

3° Le malade converge lorsqu'on rapproche l'objet fixé ; mais il n'y parvient plus en deçà d'une distance de 8 à 6". Alors le muscle ténotomisé est assez insuffisant pour ne plus pouvoir amener l'œil correspondant au degré voulu d'adduction, pendant que l'autre œil suit l'objet qui se rapproche, le droit externe peut attirer l'œil opéré de son côté par un mouvement associé qu'il exécute avec le droit interne de l'autre œil. Dans ce cas, si la correction du strabisme est complète, il est à craindre que le sujet, en se livrant à ses occupations, accuse de l'asthénopie à la fois accommodatrice et musculaire et finisse par être atteint de strabisme divergent.

On arrive bien, il est vrai, en employant les moyens optiques connus, à prévenir la fatigue accommodatrice, mais on ne réussit pas toujours ainsi à neutraliser le défaut de l'action musculaire nécessaire à l'accomplissement de la vision binoculaire des objets rapprochés. C'est pour cette raison qu'il convient, eu pareille circonstance, de modérer, au moyen d'une suture, l'effet immédiat de l'opération, au risque même de diminuer la correction et d'être forcé de la compléter par une seconde lénotomie pratiquée sur l'autre œil.

C'est surtout chez les adultes qui présentent de la diplopie avant on après l'opération qu'il importe d'appliquer avec rigueur les règles énoncées ci-dessus ; chez les enfants, les résultats de la ténotomic sont, en quelque sorte, plus élastiques, et l'on réussit souvent, chez ces jeunes sujets, à faire disparaître, par l'emploi des moyens optiques, de petits défauts de correction. De même, lorsqu'on a faiblement outrepassé le degré de correction nécessaire, sans avoir produit une insuffisance marquée, on obtient,

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Nous avons examiné plus haut la manière dont se comporte Vinsuffisauce musculaire immédiatement après l'opération ; il nous reste à dire eji peu de mots, quelle conduite le médecin doit tenir par rapport à l'insuffisance définitive relative aux mouvements combinés de convergence et aux mouvements associés, et qu'on peut, après une ténotomie ordinaire évaluer à environ 2 millimètres.

Cette question offre surtout de l'intérêt dans les cas où le strabisme s'accompagne de diplopie et reconnaît pour cause une parésie musculaire ancienne. Dans ces conditions, il faut prendre pour règle de répartir l'insuffisance définitive, de telle façon que les muscles qui exécutent les mouvements combinés de convergence et les muscles associés disposent d'un même degré de force ou d'excursion. Quelques exemples faciliteront l'intelligence de cet axiome.

Supposons qu'une parésie du droit inférieur gauche ait déterminé une déviation (en haut) du centre de la cornée mesurant 2 millimètres, et réduit du même, chiffre l'abaissement de ce point (insuffisance parélique), la première idée qui se présente à l'esprit est d'abaisser la cornée par une lénotomie de l'antagoniste du muscle affaibli, c'est-à-dire du droit supérieur gauche. A la vérité, celle opération abaissera la cornée de 2 millimètres; mais, tout en affaiblissant le droit supérieur, on ne corrigera qu'en partie l'insuffisance parétique de l'inférieur, et l'on n'empêchera pas qu'il ne se manifcsle de la diplopie pendant le regard en bas. En outre, l'insuffisance produite sur le droit supérieur gauche par la lénotomie de ce muscle se révélera, pendant l'élévation forcée du regard, par une nouvelle diplopie. Par conséquent, dans ce cas, on aura tout avantage à égaliser la force des muscles associés, les droits inférieurs, en faisant porter, sur le droit inférieur droit, l'insuffisance consécutive à la lénotomie; et en relevant ainsi la cornée correspondanle pour remédier à l'inégalité de hauleur des yeux. En agissant ainsi, on évitera toute diplopie pendant l'élévation du regard, et l'on permettra au sujet de suppléer, par une inclinaison de la tète en avant à la double insuffisance (parélique cl opératoire) de ses muscles droits inférieurs.

Un autre exemple que nous empruntons aux ophorismes de M, de Weckeh. — ii.

Grœfe (1'), sur le strabisme Bfit bien propre à démontrer qu'il faut bien se garder d'apporter tant de trouble dans l'harmonie des mouvements combinés des muscles droits internes qui s'associent aux mouvements d'accommodation.

Supposons un strabisme accompagné d'une diplopie avec images croisées due à une.parésie du muscle droit interne gauche. Si l'on ténotomise l'antagoniste du muscle parélique, le droit externe gauche, on risque de provoquer de la diplopie pendant le regard à l'extrême gauche, par suite de l'insuffisance qui succède à l'opération, laquelle, d'ailleurs, ne réussit pas à dissiper complètement la diplopie parétique. Si l'on corrige, au contraire, la déviation de l'œil gauche en dehors par une ténotomie du droit externe du côté sain, on évite la diplopie en faisant concorder l'insuffisance opératoire avec l'insuffisance parétique , le regard ne pouvant plus être porté vers l'extrême droite ; mais alors on suscite un autre inconvénient, attendu que la ténotomie du droit externe droit a pour effet d'augmenter encore l'énergie de son antagoniste le droit interne droit, déjà prépondérant sur le droit interne gauche parétique. Il en résultera nécessairement un trouble sensible dans l'accomplissement de l'acte accommodateur, et, de plus, une diplopie fort gênante lorsque les muscles droits internes auront à fournir un mouvement combiné de convergence énergique. Pour parer à cet inconvénient, on peut encore faire la ténotomie du droit externe gauche, dans le but de fortifier sou antagoniste parélique, et celle du droit interne droit pour l'affaiblir et mettre son activité de niveau avec celle du droit interne gauche. On peut donc dire, avec RI. de Grœfe, que si l'un des quatre muscles droits latéraux a été affaibli par une cause paralytique, il faut, pour rétablir entre eux l'équilibre, affaiblir les trois autres muscles.

C'est la un point de la plus haute importance pratique. On regardait, autrefois, comme parfaite, une opération de strabisme lorsque, en faisant disparaître la déviation, elle n'avait porté qu'une faible atteinte aux mouvements excursifs de l'œil opéré. Aujourd'hui, on pense qu'une bonne strabotomie doit ne troubler que le moins possible, et, mieux encore, rétablir l'équilibre musculaire normal. C'est pour ce motif qu'on ne doit pas considérer comme la manifestation d'un progrès une opération par laquelle on corrige d'un seul coup une déviation très-considérable, en forçant le glissement du tendon en arrière de son insertion primitive. Une répartition intelligente de la correction et, en même temps, de l'insuffisance musculaire entre les deux yeux: tel est le but que nous devons nous proposer

( l) Klinische Monatsbhitter filr Augenheilkunde, janvier 1864, p. 1, cl A un. d'ocul., t, LU, p. 74.

STRABOTOMIE l'Ait llEGULËMENT DU TENDON. 1007 pour faire de la chirurgie véritablement conservatrice, et, pour l'atteindre il ne laut pas sacrifier inutilement, ou pour des raisons futiles, la moindre lraction de motilité.

.tGnte„klée,die répai'lir *mè les àènx yeux la correction voulue, afin de rétablir 1 équilibre musculaire nous conduit tout naturellement à nous demander s il convient d'opérer, coup sur coup, sur les deux yeux, lorsque

a déviation est telle qu'une seule ténotomie ne puisse y remédier sans laisser après elle une insuffisance musculaire fâcheuse. Les auteurs ont exprime, à cet égard, des avis très-dilïérents; aussi nous bornerons-nous ici à faire connaître la règle de conduite que notre expérience personnelle nous a conseillée.

Voici cette règle, en ce qui concerne le strabisme convergent.

a. Lorsque la déviation mesure 3 ou h millimètres, il suffit de pratiquer sur l'œil dévié une seule ténotomie sans suture conjonclivale; si la correction n'est pas complète, dégager avec le petit crochet le tissu cellulaire sous-conjonctival et élargir l'ouverture de la conjonctive le long du bord de la cornée.

b. Si la déviation mesure de k à G millimètres, ténotomie sur les deux yeux à la fois; s'il n'y avait à corriger qu'une déviation très-peu supérieure à U millimètres, ou pourrait faire, à l'exemple de nos confrères anglais, une plaie conjonctivale horizontale (les lèvres d'une telle plaie se rapprochent bien plus facilement après l'opération, que les bords de la plaie verticale ordinaire). On appliquerait une suture conjonctivale dans le cas où, tout en ayant ouvert un pli de la conjonctive près du bord de la cornée, on aurait produit une correction excessive. Dans le cas contraire, c'est-à-dire si, ayant opéré un strabisme avec 6 millimètres de déviation, on trouvait la correction incomplète, on aurait à recourir aux moyens indiqués sous la rubrique a.

c. Quand la déviation mesure de 6 à 8 millimètres, on fait mieux de n'opérer qu'un œil à la fois afin de pouvoir, après l'opération, faire porter cet œil dans l'extrême abduction. On obtient ainsi, sur l'œil strabique, la plus grande correction que puisse donner la strabotomie classique, et, de huit à quatorze jours après, on la complète par une ténotomie nouvelle sur l'autre œil, avec une petite ouverture conjonctivale.

d. Lorsque la déviation dépasse 8 millimètres, nous opérons toujours les deux yeux à la fois, nous réservant de pratiquer en temps opportun une troisième opération destinée à compléter la correction. Cette troisième ténotomie doit être faite une ou deux semaines plus tard, sur l'œil doué du plus grand pouvoir adducteur. Si une quatrième ténotomie devenait nécessaire, ce qui est rare, on ne devrait pas la pratiquer sur un muscle qu'on aurait déjà déplacé deux fois. Quatre lénotomics suffisent dans les cas les

plus rebelles, et même le nombre des cas qui réclament plus de deux opérations est déjà restreint, si l'on se conforme aux règles que nous venons d'indiquer.

Par rapport au strabisme divergent il faut agir d'une autre manière.

a. On pratique une ténotomie unilatérale lorsque la déviation ne dépasse pas 2mm, et n'augmente pas sensiblement, lorsque le sujet s'adapte pour un objet rapproché.

b. Si la déviation mesure de 2 à h millim. et si l'antagoniste du muscle déviateur est très-insuffisant, on a recours à deux opérations simultanées.

c. Si la déviation dépasse U millimètres, on pratique les ténotomies espacées et l'on augmente l'effet obtenu par une adduction continue de l'œil opéré, toutes les fois que le droit interne correspondant a assez de force. Si ce dernier est trop faible, on exécute la ténotomie sur les deux yeux, en se réservant de compléter la correction par une troisième opération.

ARTICLE XIV