STRABOTOMIE PAR AVANCEMENT DU TENDON

Le lecteur trouvera légitimes les développements donnés, dans ces Études, à une opération que nous avons à cœur de répandre et qui est déjà pratiquée actuellement sur une assez large échelle : en revanche il trouvera naturel que nous insistions beaucoup moins sur un autre procédé opératoire dont les applications sont beaucoup plus restreintes et qui consiste à déplacer les muscles de l'œil en avançant leur insertion scléroticale.

On peut rapprocher de la cornée l'insertion d'un muscle de trois manières différentes : 1° en détachant son tendon et en attirant la cornée vers le muscle détaché ; 2° en détachant son tendons et en l'attirant vers la cornée par le moyen d'une suture; et 3° en détachant son tendon et en l'attirant vers la cornée, en même temps qu'on porte 'cette membrane au devant de lui. Nous exposerons brièvement ces trois résultats opératoires ; puis nous résumerons leurs indications :

1° C'est M. J. Guérin (1) qui a le premier tenté d'avancer vers la cornée le tendon d'un muscle rétracté après une myotomie. Il passa d'abord un fil à travers la sclérotique, en dehors du bord externe de la cornée, de manière à pouvoir, eu tirant sur le fil, porter l'œil dans une adduction forcée; puis, cela fait, il alla à la recherche du muscle rétracté, en décol-

(I) Rapport sur les résultais obtenus par M. le docteur Guérin dans l'opération du strabisme, etc. (Ann. d'ocul., 18£9, t. XXI, p. 75 et p. 143.)

STRABOTOMIE PAR AVANCEMENT DU TENDON. 10(19 lant .la conjonctive, le tissu sous-conjonctiv.al et la capsule de Tenon, à partir du bord de la cornée jusque vers l'équalcur de l'œil. L'opération terminée, M. J. Guérin appliqua un pansement propre à maintenir l'œil dans 1 extrême adduction et à permettre que le muscle se greffât sur la sclérotique, plus près du bord interne de la cornée qu'auparavant. Ce pansement était exécuté avec des bandelettes de diacbylon gommé, et il n'est pas douteux que le fil ait tenu solidement dans le tissu sclérolical, si l'on songe que parfo.s il y était laissé jusqu'au septième jour, et qu'alors même « il ne s'était relâché que de quelques millimètres ».

M. deGraefe (1) a atténué la rigueur de cette opération en modifiant l'un de ses temps éminemment périlleux; celui qui consiste à passer un fil dans la sclérotique en un point sus-jacent aux parties de la choroïde les plus riches en vaisseaux et en nerfs. Mais pour affaiblir sans inconvénient l'attache du fil, en lui faisant traverser le tendon de l'antagoniste du muscle à déplacer, il importait d'affaiblir aussi par une ténotomie, la résistance de cet antagoniste et de faciliter de cette manière l'adduction de l'œil sous l'effort tracteur du fil. , L'opération ainsi modifiée s'accomplit en quatre temps.

Premier temps?— Dans les cas les plus fréquents de strabisme divergent, on ouvre largement la conjonctive à partir du bord interne de la cornée et le long de ce bord; puis on détache la conjonctive et le tissu sousconjonctival à ras de la sclérotique, sans se troubler si l'on vient à fenêlrer la muqueuse au niveau d'une cicatrice ancienne (s'il s'agit d'un strabisme consécutif à la section du droit interne). Portant les ciseaux jusque près de l'équateur de l'œil, on arrive à avoir dans le paquet des parties détachées le muscle qu'on se propose de greffer en avant.

Pour aider à l'exécution de ce temps de l'opération, facile d'ailleurs, eu égard à l'extrême abduction dans laquelle l'œil est forcément tenu, on peut faire soulever par un aide la conjonctive, le tissu sous-conjonclival, la capsule de Tenon et le muscle, au fur et à mesure qu'on enfonce les ciseaux plus profondément. Le muscle est toujours contenu dans les parties dégagées, et l'on n'a pas besoin de l'isoler comme l'a tenté M. J. Guérin.

Le second temps de l'opération consiste à ouvrir la conjonctive au-dessus du tendon du droit externe et à introduire un crochet sous son tendon, comme pour ténotomiser ce muscle. Cela fait, on prend un fil muni de deux aiguilles courbes, que l'on enfonce d'avant en arrière dans le tendon soulevé, de telle façon que chaque extrémité du fil le traverse, dans le sens indiqué, à l'union de son tiers moyen avec son tiers extérieur ; après quoi, on noue l'anse du fil. 11 faut procéder hardiment en saisissant chaque portion

(1) Archio f. Ophthalmologie, 1857, t III, A. 2, p, 373.

1010 STHABISME.

du tendon et même ne pas hésiter à prendre dans le nœud quelques fibres sclérolicales, pour éviter que le fil ne vienne à se détacher pendant le pansement, ce qui contraindrait l'opérateur à faire la ligature de M. .1. Guérin.

Dans le troisième temps, ;le plus délicat de tous, un aide tirant sur le fil porte l'œil en adduction, l'opérateur soulève au moyen du crochet tenu dans la main gauche, le tendon du droit externe et le coupe aussi exactement que possible entre le crochet et l'anse du fil auquel les aiguilles tiennent encore. Cette section doit être faite le plus près possible de l'anse, sans toutefois la léser, afin de ne pas affaiblir inutilement le muscle droit externe.

Le quatrième temps de l'opération consiste dans le pansement de l'œil. Si le dos du nez est assez élevé pour que le fil passant à travers la peau qui le recouvre, ne touche pas la cornée lorsqu'il sera fortement tendu ; le plus simple est de maintenir ce dernier dans cette position, et c'est pour cela qu'on ne doit pas retirer les aiguilles des extrémités du fil avant l'achèvement du pansement.

Si, au contraire, l'aplatissement du nez rend ce moyen impraticable, on y supplée par un appareil de bandelettes, dont la disposition varie suivant les habitudes de pansement du chirurgien ; mais qui doit toujours atteindre le but de maintenir les paupières fermées et l'œil dans l'extrême adduction sans qu'aucune gêne résulte pour la cornée de la présence du fil. Le bandeau compressif, superposé au pansement en question, est trèspropre à le consolider.

Lorsqu'il s'agit d'avancer l'insertion du droit externe et qu'il faut pour cela maintenir l'œil dans l'extrême abduction, le pansement offre encore bien plus de difficulté : en effet, il faut élever du côté de la tempe comme un petit rempart de bandelettes de diachylon, sur lequel on tend le fil, afin de ne pas raser et blesser la cornée. Le fil doit rester en place vingt à vingtquatre et même quarante-huit heures, si toutefois le malade le supporte bien, et l'effet immédiat doit dépasser de beaucoup celui qu'on se propose d'obtenir, car le muscle greffé sur le bord de la cornée se relire peu à peu, au fur et à mesure que s'accroît la force contractile de son antagoniste sectionné et déplâcé.

A la vérité, cette opération guérit à merveille les strabismes secondaires et les strabismes consécutifs à d'anciennes paralysies, dans lesquels toute la contractilité du muscle n'a pas été abolie, mais elle est d'une exécution difficile, et si l'opérateur n'y est pas suffisamment exercé, il peut, faute de couper le tendon assez près de l'anse du fil, affaiblir sensiblement l'antagoniste du muscle qu'il greffe en avant de son insertion primitive, et qui prend sa nouvelle attache pendant que l'œil est maintenu par force en sens inverse de cet antagoniste,

BTRABOTOMIE PAR AVANCEMENT DU TENDON. 1011 On ne sera donc pas surpris si celle opération laisse après elle plus d'insuffisance musculaire qu'une simple lénoloinie n'en laisserait dans le muscle traversé du fil. D'aulre part, il est impossible, dans celle méthode, de doser avec précision le déplacement du tendon et ses effets consécutifs, elcela en raison de la nécessité où l'on est de tendre le fil pour qu'ilne rase pas la cornée, et de transporter cette membrane, suivant les cas, dans l'exirème adduction ou dans l'extrême abduction. Cela est si vrai, qu'on a pu dépasser, par une opération de strabisme secondaire, l'effet désiré au point d'être contraint d'y remédier en reculant l'insertion du droit interne du côté sain.

Il importait donc de trouver une méthode qui ne donnât pas toujours une correction maxima et qui pût s'appliquer aux cas dans lesquels on n'a pas à combattre un défaut de mobilité aussi considérable. Il fallait, par exemple, avancer l'insertion du muscle à déplacer, en l'attirant, et en facilitant cette manœuvre par une simple ténolomie de l'antagoniste, en ayant soin de ne pas l'affaiblir outre mesure par une déviation forcée de l'œil en sens opposé, pendant le temps nécessaire à la nouvelle greffe. Dans un tel procédé on trouvait encore le double avantage de ne point exercer sur l'œil ces tractions si pénibles aux personnes nerveuses, et de ne pas contraindre l'organe opéré à une immobilité de vingt-quatre heures.

2° C'est M. Critchett principalement (rapport du congrès de Heidelberg de 1862) (1), qui a introduit dans la pratique cetle méthode opératoire avantageusement modifiée ensuite en quelques points par M. de Graefc (2). S'il s'agit, par exemple, d'avancer l'insertion du muscle droit interne, on détache très-exactement la conjonctive du bord interne de la cornée, en ouvrant largement la muqueuse et en la décollant avec soin, ainsi que le tissu sous-conjonctival, jusque vers la caroncule. Cela fait, on introduit un crochet sous le muscle et l'on détache ce dernier aussi exactement que possible. Ensuite, saisissant une large portion de la conjonctive, on y enfonce un fil à k millimètres au-dessus de la cornée, puis déposant l'aiguille, on renverse avec des pinces la conjonctive décollée, de manière à découvrir le tendon détaché pour le prendre avec d'autres pinces et l'attirer en avanl. Alors, reprenant l'aiguille, on enfonce le fil dans le tendon à 3 ou h millimètres de son bord supérieur, c'est-à-dire environ dans sa partie moyenne, et il ne reste plus qu'à fermer la suture.

Il est bien entendu qu'on proportionne la quantité du tendon que l'on prend sur l'aiguille à l'effet que l'on veut produire. Comme la suture unique dont se contente M. de Graefe, n'exerce pas ses tractions sur le

(1) Voyez Gazelle médicale de Paris, n" /iG, 1862.

(2) Archiv f. Augenheilkunde, 18C3, t. IX. A, '2, p. M.

muscle dans le sens horizontal, nous avons l'habitude d'y ajouter u;:e seconde suture dirigée de bas en haut et de dehors en dedans, et disposée de manière que les points dans lesquels le muscle est traversé se trouvent très-rapprochés. Il ne reste alors, pour achever l'opération, qu'à sectionner le droit externe, ce qu'on fait comme si l'on opérait un strabisme divergent simple.

On recherche enfin s'il y a lieu d'augmenter ou de diminuer l'effet obtenu, en agrandissant ou en rétrécissant la plaie conjonclivale ouverte pour la lénotomie du droit externe. Alors même que, après l'occlusion de la plaie conjonctivale située en dehors de la cornée, l'effet de l'opération nous semble encore momentanément un peu excessif, nous ne louchons plus aux sutures du muscle déplacé, et nous ne les laissons pas moins de deux jours en place.

Lorsqu'il importe d'obtenir un effet considérable dans un cas de paralysie musculaire ancienne ou de strabisme secondaire, et qu'on a quelque motif pour ne pas soumettre le sujet à l'opération assez pénible de M. J. Guérin, on peut apporter au procédé de M. Critchett la modification suivante :

3° On ouvre très-largement la conjonctive près du bord de la cornée, en donnant à la plaie une étendue de 1 centimètre i/2 à 2 centimètres. On exécute le dégagement de la conjonctive et du muscle comme dans l'opération précédente; mais avant de passer les sutures on détache à travers une large ouverture conjonctivale le tendon du droit externe ; puis, cela fait, on déplace son antagoniste en avant, au moyen de quatre sutures. Deux sutures, les internes, sont placées aussi près que possible des bords supérieur et inférieur de la cornée, et faites avec des fils déliés munis chacun d'une seule aiguille. On fait au contraire les autres sutures avec des fils munis d'une aiguille à chaque extrémité. Pour appliquer la supérieure, on saisit de dedans en dehors une très-large portion de la conjonctive avec une des aiguilles que l'on fait sortir à 3 ou k millimètres au-dessus du bord de la cornée, puis on enfonce l'autre aiguille de dehors en dedans, à travers le tendon à déplacer. On noue alors cette ligature et l'on procède de la même manière à l'application de la ligature inférieure, puis on passe le fil supérieur à travers la commissure interne, comme l'a conseillé Knapp. Si l'on craint que cette seule suture ne produise pas une adduction assez régulière et assez marquée, on emploie la suture inférieure dont on enfonce le fil tout près de l'autre, à travers la commissure interne. Enfin on superpose au pansement un bandeau compressif.

Voici maintenant les indications des trois procédés opératoires que nous venons de décrire.

Le déplacement du muscle par avancement du tendon doit être réservé

SUPPLÉMENT A L'OPÉRATION DU STRABISME. 1043 en général, nous l'avons déjà dit, pour les cas do paralysie musculaire ancienne on de slrab.sme avec rétraction excessive du muscle déviateur, lorsque Ton trouve la moulue de l'antagoniste, réduite de plus de 3 millimètres. Notre expérience personnelle nous suggère, à cet égard, la conduite suivante.

Quand l'insuffisance de l'antagoniste ne dépasse pas 5 millimètres, nous nous en tenons au simple avancement de l'insertion du muscle, d'après le procédé de M. Critchett. Quand ce chiffre est dépassé, nous combinons ce procédé à l'adduction ou à l'abduction forcée de l'œil et nous appliquons à cet objet la suture de Knapp.

Nous réservons le procédé de M. J. Guérin pour les cas où, par suite d'une paralysie, il ne subsiste qu'une mobilité de 1 millimètre, et enfin pour les cas de strabisme secondaire, où il existe une protrusion de l'œil, un écartement sensible de la fente palpébrale, et enfin une immobilité absolue de l'œil dans le sens du muscle anciennement opéré.