I. — Cataracte traumatique. Corps étrangers du cristallin

Tandis que les dénominations que nous avons attachées, dans les articles précédents, aux différentes espèces de cataracte renferment implicitement un ou plusieurs des caractères analomiques qui les distinguent ; au contraire, le nom de cataracte traumatique appartient à des altérations du cristallin très-différentes les unes des autres, et entre lesquelles il n'y a de commun que la cause qui les a produites. En général, on désigne sous ce nom un trouble de transparence du cristallin, consécutif, soit aune lésion ou à une commotion violente, soit à une luxation plus ou moins complète de cet organe.

On comprend facilement, après la description donnée plus haut des différentes formes de cataracte, que les caractères et l'aspect des opacités survenues consécutivement ù une lésion de la cristalloïde doivent nécessai-

CATARACTE TRÀUMÀTIQUE, CORPS ÉTRANGERS DU CRISTALLIN. 173 renient varier, 1° suivant l'étendue de la solution de continuité; 2° suivant l'époque à laquelle elle a eu lieu ; 3° suivant les conditions d'àgo. du sujet, et U° suivant le degré d'intégrité des autres parties de l'œil, avant et après la blessure.

L'étendue de la plaie capsulaire exerce la plus grande influence sur la nature de la cataracte produite. Ainsi, une simple piqûre, ou une étroite incision de la cristalloïde donne lieu à un petit prolapsus de fibres cristalliniennes qui se troublent rapidement, et qui, jusqu'au moment de leur dissolution, empêchent l'humeur aqueuse de pénétrer librement dans le reste du cristallin, où la présence de ce liquide aurait pour effet certain de déterminer la transformation calaracteuse. Si cette dissolution a exigé un temps suffisant pour que les lèvres de la plaie capsulaire aient pu se souder par l'interposition d'une substance vitreuse et amorphe, la guérison se fait sans laisser d'autre trace qu'une modification de la couche des cellules intracapsulaires qui présente, au niveau de la blessure, une opacité grisâtre. Toutefois, chez les jeunes sujets, où la reproduction de ces éléments est très-rapide, les cellules altérées peuvent être remplacées par des éléments de configuration normale, et l'opacité disparaît en même temps.

Il n'en est plus de même quand la réunion des lèvres de la plaie capsulaire exige plus de temps, soit parce que la résorption du flocon cristallinien qui l'oblure s'effectue avec une extrême rapidité, comme chez les enfants très-jeunes, soit parce que l'étendue de la plaie implique un travail cicatriciel plus prolongé que dans le cas précédent. Alors, à mesure que le flocon opaque se résorbe, l'humeur aqueuse arrive au contact des fibres cristalliniennes voisines de la plaie; celles-ci se gonflent, font hernie et parfois donnent lieu à la rupture de la capsule, lorsque ce gonflement est trèsrapide et très-étendu.

C'est ainsi qu'une incision simple et étroite de la cristalloïde peut avoir pour suite la transformation cataracteuse de la totalité du cristallin, accident d'autant plus à craindre que le sujet est moins avancé en âge. Mais, aux époques moyennes de la vie, une blessure de ce genre guérit ordinairement par la production d'une cicatrice capsulaire, et celle-ci affecte, en général, la forme d'une opacité étoilée ayant pour centre le vestige de la lésion capsulaire, sous forme d'une strie blanchâtre dont le reflet provient de l'incrustation calcaire qui s'y est faite. De pareilles opacités étoilées, quelquefois étendues jusqu'aux fibres mêmes du cristallin, sont susceptibles de diminuer' d'étendue chez les sujets d'un âge relativement peu élevé; mais à l'âge propice au développement des cataractes séniles, on voit, le plus souvent, l'opacité se propager avec lenteur aux parties environnantes, et finalement envahir tout le cristallin.

On constate donc que l'étendue de la plaie, le temps qu'elle exige pour

iu MALADIES DU CRISTALLIN,

se cicatriser et la consistance du cristallin blessé, la nature et la durée de l'altération consécutive à une lésion identique, sont sujets à varier notablement. S'il arrive, par exemple, qu'un enfant se blesse la crislalloïde antérieure, de manière à y produire une plaie à lambeaux renversés, tout le cristallin peut se résorber et le champ pupillaire s'offrir à l'observateur avec sa coloration noire normale. Que le même accident survienne vers la vingt-cinquième année, on verra le gonflement des masses cristallinieimes, et, quelquefois, le passage du noyau dans la chambre antérieure, déterminer une inflammation assez intense des parties antérieures du tractus uvéal. Il s'ensuivra de là une résorption moins complète et des dépôts capsulaires de diverse nature, autrement dit, une cataracte secondaire. Si le sujet dont la cristalloïde est blessée approche de la quarantaine, la résorption sera plus lente encore, puis entravée par la cicatrisation de la solution de continuité capsulaire, et le cristallin, notablement diminué de volume, présentera une altération cataracteuse très-analogue à celle qu'on a désignée sous le nom d'aride -siliqueuse. Enfin, dans un âge avancé, une pareille lésion capsulaire donne souvent lieu à une opacité lentement progressive et finalement stationnaire, qui se complique fréquemment d'inflammation de l'iris avec synéchies multiples, et constitue ainsi une cataracte adhérente.

En présence d'une cataracte traumatique, il faut généralement prévoir, du côté de l'iris et des parties antérieures de la choroïde, des complications qui sont surtout redoutables quand le traumatisme a porté sur un cristallin assez consistant, et principalement lorsqu'il l'a plus ou moins déplacé de sa position.

Un point sur lequel le praticien doit porter, tout d'abord, l'attention avant d'établir son pronostic, est l'étendue de la plaie capsulaire. Il doit ensuite tenir judicieusement compte de l'âge du sujet, et aussi des conditions suivant lesquelles doivent s'effectuer le gonflement et la résorption des fibres crislalliniennes. Cela fait, il examinera les conséquences possibles d'une irritation de l'iris, soit directe, soit indirecte et plus ou moins prolongée. Or, pour se prononcer avec quelque assurauce sur ces différentes questions, il est absolument indispensable d'observer attentivement l'œil à l'éclairage latéral.

Quant au traitement, on peut avancer d'une manière générale qu'il importe beaucoup, dans les cas qui nous occupent, de maintenir, autant que possible, l'équilibre de la pression intra-oculaire, et de combattre son excès dès que cela est nécessaire, soit par des paracentèses, soit par l'évacuation partielle ou totale du cristallin, soit enfin par une extraction, combinée à l'excision d'une large portion de l'iris.

Il arrive fréquemment que le corps vulnérant, ou une parcelle détachée

CATARACTE TRAUMAT1QUE. CORPS ÉTRANGERS DU CRISTALLIN. 175 de sa masse, reste dans le cristallin blessé. C'est ainsi qu'on y a observé, le plus .souvent, des paillettes de fer, des éclats de capsules fulminantes (1), de pierre, de bois, de verre, etc. Les renseignements fournis par le malade et l'inspection minutieuse de l'œil blessé, au moyen de l'éclairage oblique, suffisent ordinairement pour démontrer la présence d'un corps étranger, lorsque l'accident est de fraîche date et que les masses cristallipiennes avoisinant la blessure ne sont pas encore opaques. Dans le cas contraire, la présence d'un corps métallique se révèle, au bout d'un certain temps, par la coloration brune ou jaunâtre qu'il communique aux couches les plus voisines. Enfin, s'il s'agit d'un petit éclat de bois, de verre, etc., dont la présence ait échappé au premier abord» il n'est possible de l'apercevoir directement qu'après la résorption des masses opaques qui l'entourent.

L'observation suivante prouve combien il est important, pour le pronostic, que le médecin sache avec certitude si le corps étranger qui a manifestement pénétré dans l'œil est resté fixé dans le cristallin, ou s'il a dépassé cet organe pour se loger plus profondément, où il devient, en général, inaccessible. Une jeune femme entre dans une cour où des enfants s'amusent à faire éclater des capsules; un petit éclat de cuivre lui saute dans l'œil droit et y détermine aussitôt un léger trouble de la vue et une faible irritation. Elle se présente le lendemain à notre clinique, où nous constatons une petite blessure de la cornée, près de son bord inférieur et interne. En arrière de cette lésion, existe une déchirure triangulaire de l'iris, étendue d'un millimètre environ, et très -voisine du bord ciliaire. Après avoir dilaté la pupille, nous portons toute notre attention sur l'état du cristallin, pour lâcher de reconnaître s'il contient ou non le corps étranger. Nous y constatons, près de la circonférence et un peu au-dessus de la déchirure de l'iris, une opacité circonscrite le traversant de part en part, autant du moins que permettait d'en juger l'examen d'une partie aussi périphérique. Dans ce cas, il aurait été assurément fort difficile de déclarer, après l'inspection du cristallin, si le corps étranger y séjournait encore; mais un décollement très circonscrit de la partie interne et inférieure de la rétine démontrait péremptoirement que le corps vulnérant avait pénétré dans la profondeur de l'œil. Le pronostic fut, pour celte raison, posé trèsgrave. Un an plus tard, nous revîmes la malade, qui avait en vain cherché du secours chez plusieurs de nos confrères ; la rétine s'était presque com-

(1) Voyez, à ce sujet, l'intéressant mémoire de M. Sichel, Considérations pratiques sur l'extraction des corps étrangers, et. particulièrement sur celle des morceaux de capsule fulminante (/ai ont pénétré dans l'intérieur du globe de l'œil (Annales d'ocu- Us tique, t. XIII, t<845, p. 192).

plétement décollée; l'opacité du cristallin n'occupait guère que le quart inférieur et interne de la lentille ; mais elle tendait manifestement a se propager encore; l'œil, ramolli, commençait à se réduire dans ses diamètres; mais comme la malade n'accusait ni douleurs, ni irritation sympathique de l'œil sain, nous nous en tînmes à l'expectative.

Il arrive quelquefois qu'un corps étranger, s'étant logé dans le cristallin, reste, un certain temps, comme enkysté dans les masses cataractées, puis, quand celles-ci sont résorbées, tombe dans la chambre antérieure, où il devient très-accessible à l'extraction. Aussi faut-il, quand on soupçonne la présence d'un tel corps, ne pas se trop hâter d'intervenir, à condition cependant qu'il n'existe pas de gonflement trop considérable des couches cristalliniennes voisines, et une irritation trop vive de l'iris. Si l'on se décide à opérer, l'extraction linéaire modifiée est le procédé qui convient généralement le mieux. Du reste, il faut que le chirurgien conduise trèshabilement la curette dans les masses corticales ramollies, en arrière du corps vulnéraut, pour éviter qu'il ne tombe dans des parties de l'œil moins accessibles aux instruments. Ces manœuvres délicates sont encore bien plus difficiles, si l'on n'attend pas qu'un certain degré de ramollissement se soit opéré dans le cristallin.

On nous permettra de mentionner ici, parmi les corps étrangers du cristallin, certains enlozoaires dont la présence n'a, jusqu'à présent, été généralement constatée dans cet organe que par des recherches microscopiques^ ). Ces entozoaices sont : 1° la Filaria oculi humani, dont Nordmann et Gescheidt ont trouvé six individus sur cinq sujets. Le premier de ces auteurs observa une fois une filaire vivante, longue de 11 millimètres, dans un cristallin cataracté appartenant à une femme; 2° le Monostoma lentis, dont Nordmann trouva huit individus vivants, de 0mm,2 de longueur, dans le cristallin d'une femme avancée en âge; 3° le Distoma ophthalmobinm, Diesing, observé par Gescheidt sur quatre individus de l'espèce, mesurant de 0mœ,5 à 1 millimètre, dans le cristallin d'un enfant de neuf ans qui, né avec une cataracte lenticulaire, avait succombé dans le marasme; l\° le cysticerque, observé par M. de Grœfe dans un cristallin cataracté.

(1) Consultez v. Nordmann, Microscopische Beitrlige sur Nalurgeschichle der wirbellosen Thiere, H. I, S. 7 et H. II, S. 9, 1832 ; Gescheidt, Die Enlosoen des Auges, Y.eitschrift fur Ophtlialm., von Ammon, Bd. III, S. 75 et 405, 1833 ; Leukart, Die rnenschlichen Varasitcn, Lif. 3 et Klinhche MonatsbliiUer, v. Dr Zehender, S. 86, 186â {Annales d'oeulislique, t. LU, p. 183, 1864), et de Grœlc (Berliner Klinische Wochenschrift, n° 13, 1865).