D1SCISI0N AVEC DEUX AIGUILLES

Ja cornée droite, on peut, si on le trouve plus commode, ponctionner les milieux des rayons des quarts supérieurs.)

La pupille étant dilatée, on commence par enfoncer l'aiguille tenue de la main gauche, dont on se sert alors pour fixer l'œil, en dirigeant sa pointe vers le milieu de la pupille. Une fois la seconde aiguille introduite de la même manière, on réunit les pointes des instruments pour les pousser dans la partie centrale de l'opacité; puis, les écartant simultanément, on déchire et refoule vers les bords interne et externe de la pupille les lambeaux du feuillet opaque dilacéré. Si alors, ramenant les deux pointes vers le centre du champ pupillaire, on s'aperçoit que l'ouverture produite dans le premier temps de l'opération soit suffisamment large, on peut s'en tenir là et retirer les aiguilles. Si, au contraire, on remarque que les lambeaux du feuillet capsulaire reviennent sur eux-mêmes et tendent à fermer l'ouverture pratiquée, on doit essayer de nouveau, mais avec prudence, la dilacération de ces lambeaux et la destruction des adhérences qui les retiennent au bord de la pupille. Dans ce but, nous conseillons, non-seulement de fixer constamment l'œil avec l'aiguille tenue de la main gauche ; mais encore, au besoin, de fixer avec la poinle du même instrument le lambeau capsulaire qu'on se propose de déchirer avec l'autre aiguille.

Tout l'avantage de cette opération nous semble résider dans ce fait qu'elle permet d'immobiliser avec une aiguille la mince opacité capsulaire que l'on attaque avec l'autre ; tandis que la discision de ce genre de cataractes avec une seule aiguille échoue trop souvent, même entre les mains les plus expérimentées, à cause de la mobilité de l'opacité et de la facilité avec laquelle, étant en partie dégagée, elle se renverse et reprend sa position primitive, dès qu'on l'abandonne à elle-même.

L'expérience seule peut apprendre au chirurgien jusqu'à quel point il lui est permis d'attaquer impunément des adhérences capsulo-pupillaires, avec deux instruments introduits dans l'œil. D'ailleurs, il importe uniquement d'obtenir une ouverture centrale dans la pupille, et il est bon, dans lescasdouteux.de ne point rechercher, aux dépens delà sécurité du malade, le plaisir d'un succès éclatant, au point de vue de l'aspect extérieur.

C'est par la discision avec les deux aiguilles que nous avons récemment opéré l'un des professeurs les plus distingués de la Faculté de médecine de Paris, chez lequel existait une cataracte traumalique, datant de plusieurs années et fortement réduite en dimension. Le résultat a été très-satisfaisant sous tous les rapports, quoique l'iris fût, sur plusieurs points, adhérent à la cataracte, et que le défaut de dilatation pupillaire qui en résultait gênât beaucoup le maniement des aiguilles.

ARTICLE VIII

On peut poser en principe, pour toute opération de cataracte :

1° Que l'ouverture pratiquée à l'œil doit être exactement en rapport avec la consistance du cristallin opaque, afin que les bords de la plaie soient préservés, autant que possible, de frottements et de tiraillements nuisibles, pendant l'issue de la lentille.

2° Qu'on peut espérer la résorption d'un cristallin laissé, en partie ou en totalité, dans l'œil, et mis en contact direct avec l'humeur aqueuse, quand la consistance du noyau ne dépasse pas certaines limites, quand l'âge du sujet est propice à cette résorption (sans toutefois la précipiter à l'excès), et quand aucun vice survenu dans la constitution anatomique de l'œil (par exemple, un défaut d'élasticité de la sclérotique) n'y met d'obstacle sérieux en déterminant des complications inflammatoires ultérieures.

Ces axiomes énoncés, nous pouvons dire que l'extraction linéaire simple ne convient que pour trois variétés de cataractes, à savoir :

A. La cataracte entièrement molle;

B. La cataracte ramollie qui succède, chez les jeunes sujets, à une blessure de la cristalloïde ;

C. La cataracte des jeunes sujets ramollie artificiellement, au moyen d'une large discision préalable de la capsule.

La plupart des auteurs rangent encore parmi les cataractes opérables par une simple section linéaire les cataractes arides-siliqueuses, spontanées ou traumatiques, et les cataractes secondaires. Nous avons fait connaître (art. Discision) les motifs pour lesquels nous nous refusons formellement à accepter cette division.

Les dangers qui résident dans l'ouverture d'une plaie oculaire trop large ont inspiré, de bonne heure, à nombre de praticiens le désir de restreindre, autant que possible, l'étendue de l'ouverture par laquelle doit sortir le cristallin opaque. Mais iis ont été bientôt arrêtés dans cette voie par les difficultés qui naissent directement d'une pareille modification, et portent principalement sur le temps de l'opération dans lequel on évacue la cataracte, ainsi que par les graves symptômes d'irritation qui surviennent, presque toujours, lorsque cette évacuation est très-incomplète ou trop laborieuse.

On conçoit ainsi que l'extraction linéaire n'ait pu entrer dans la pratique qu'à une époque où les moyens d'exploration étaient assez perfectionnés pour éclairer l'observateur sur la consistance exacte de chaque

variété de cataracte. Paluci et Fr. Jœger se servirent, à Ja vérité, d'une section linéaire pour donner issue a des cataractes membraneuses (aridessiliqueuses) ; mais c'est Wardrop qui, le premier, tenta de l'ériger en méthode générale. On comprend qu'il dut éprouver de sérieuses difficultés à l'adapter à des cataractes d'une certaine consistance ; aussi cette manière d'opérer fut-elle bientôt abandonnée. Gibson, de Manchester (1), réhabilita le procédé eu l'améliorant notablement. Il avança qu'il était indispensable de ramollir les cataractes d'une certaine dureté, par une large discision préalable, et de ne pratiquer l'extraction, au travers d'une section linéaire placée du côté de la tempe, que deux ou trois semaines après.

Riais lorsqu'on lit, à côté de ce sage conseil, que Gibson attribuait les difficultés qu'il rencontrait parfois à faire sortir les masses corticales, à l'insuffisance de l'ouverture capsulaire primitive, qu'il tentait., dans ces cas, d'élargir, et qu'il se vit quelquefois contraint de laisser dans l'œil le noyau du cristallin ; on reconnaît aisément qu'il appliquait alors l'extraction linéaire à des cataractes trop consistantes et dont l'issue, lors même qu'elle était possible, entraînait nécessairement la contusion et l'irritation de l'iris et de la plaie cornéenne.

Ce fut certainement un grand mérite à M. de Graefe (2) d'assigner à l'extraction linéaire son véritable terrain, en en restreignant l'usage aux cataractes entièrement molles. Celles-ci s'observenl presque uniquement sur les sujets qui n'ont pas dépassé l'âge de vingt-cinq ans. Encore faut-il, à cette limite, que les masses corticales soient calaractées jusqu'au voisinage de la capsule, pour qu'elles s'en dégagent sans difficulté, et est-il indispensable que les masses opaques n'aient pas encore subi la métamorphose régressive pendant laquelle elles s'attachent de nouveau à la cristalloïde, en augmentant de consistance.

Il serait donc faux de dire que les cataractes des jeunes sujets sont généralement opérables par extraction linéaire simple, car il faut excepter de cette règle les cataractes stratifiées et les cataractes régressives (aridessiliqueuses).

La modification imaginée par Gibson pourrait,; à la rigueur, multiplier les indications de cette méthode, si toutefois la grande déchirure de la capsule qu'il avait coutume de pratiquer était reconnue inoffensive (sans excision préalable de l'iris), et si, après une telle ouverture, le cristallin qui renferme un noyau dur se ramollissait en totalité, ce qui est con-

(1) Praclical observations on the formation of an arlificial pupil, to wich are annexcd remarks on the extraction of soft calaract. London, 1811, p. 103.

(2) Archivfiir Augenhcilhunde, 1855, Bd. I, A. 2, S. 22û.

traire à l'observation. Du reste, l'occasion se représentera pour nous de prouver que l'opération de Gibson peut être heureusement modifiée par une large excision de la partie supérieure de l'iris, précédant la discision copsulaire préparatoire de quatre à six semaines.

Les instruments nécessaires pour l'extraction linéaire simple sont : une pince à fixation (l)de M. Waldau (voy. t. I, fig. 5, p. 431), un large couteau lancéolaire droit (fig. 20), un cystitome de M. de Grœfe (fig. 21) muni d'une curette de Daviel, un couteau mousse droit(fig. 22), avec des pinces à pupille et des ciseaux courbes, pour le cas où il faudrait exciser un prolapsus iridien.

Les divers temps de cette opération, qui tend, chaque jour, à se vulgariser en France (2), s'exécutent de la manière suivante.

Le malade ayant la pupille dilatée, au moyen d'une

Fjg. 20.

(1) Au fur et à mesure des progrès du diagnostic ophtalmologique, les praticiens se sont, de plus en plus, attachés à écarter de la thérapeutique chirurgicale tout ce qu'elle pouvait présenter d'incertain et de chanceux. C'est pour ce motif qu'ils ont répandu l'usage des instruments de fixation, et il ne reste plus aujourd'hui qu'un petit nombre d'opérateurs qui, par une recherche d'élégance exagérée, se refusent, souvent au détriment du malade, à se servir de ces instruments. On leur a fait le reproche d'encombrer le champ d'opération, de causer de la douleur, d'irriter l'œil localement, d'exposer cet organe à une compression, et d'empêcher le chirurgien de concentrer toute son attention sur l'instrument qu'il dirige. Mais tous ces inconvénients, futiles en eux-mêmes, ne sont rien, si l'on considère quelle sécurité donne à l'opérateur l'immobilité de l'œil. La meilleure méthode pour fixer cet orlgiane est évidemment celle qui consiste à le maintenir au moyen d'une pince à râteau qui saisit, non-seulement la conjonctive, mais encore le tissu sous-conjonctival. La main qui porte cette pince doit prendre au voisinage de l'œil un appui solide et s'abstenir soigneusement d'exercer sur cet organe la moindre pression. Toutefois, la fixation devient impraticable quand l'œil a été ouvert par une large section à lambeau ; alors qu'il faut, de toute nécessité, éviter d'exciter, en aucune façon, les contractions des muscles de l'œil.

(2) Voyez, à ce sujet, les thèses intitulées : De l'opération de la cataracte par l'extraction linéaire, par M. Mauduy (Paris, 1803), et De Vexlraclion linéaire, par M. E. Bauzon (Paris, 186A).

Fig. 21.

EXTRACTION LINEAIRE SIMPLE. 201 forte solution d'atropine, et étant couché (1), on écarte les paupières, soit avec des écarteurs pleins, soit, ce qui vaut mieux, avec les doigts, et l'on procède à l'opération.

Premier temps. — On saisit avec les pinces un pli conjonctival, en dedans du bord interne de la cornée, et l'on traverse cette membrane presque perpendiculairement à sa surface, au milieu de son rayon transversal externe, ou, comme l'indique M. de Grœfe, à 2 millimètres de distance de l'anneau sclérotical. Dès que la pointe du couteau a pénétré dans la chambre antérieure, on abaisse le manche de l'instrument de manière à diriger son plan parallèlement à celui de l'iris ; puis on le pousse assez loin pour donner à la plaie externe une étendue de 5 à 6 millimètres.

Avant de retirer le couteau, on abaisse encore son manche, afin de rapprocher sa pointe de la membrane de Descemet, à mesure que l'écoulement de l'humeur aqueuse s'effectue avec plus de rapidité. Si l'on a des motifs de supposer alors que la section n'est pas suffisamment large, on agrandit la plaie, en prolongeant la section de la cornée pendant le retrait de l'instrument, et l'on s'attache à égaliser les lèvres profondes et superfi-

(1) Comme la plupart des ophtalmologistes de notre école, nous opérons toujours sur le malade couché. Quoiqu'il soit généralement accepté que les opérations oculaires exécutées de cette façon offrent plus de difficultés; cette condition est néanmoins très-avantageuse pour le succès de l'opération. En premier lieu, le malade est plus tranquille couché qu'assis : il est aussi plus facile de fixer la tête en l'appuyant contre un coussin résistant où on la maintient entre deux mains, qu'en l'adossant au dossier d'un siège ou à la poitrine de l'aide lui-même. Ajoutons que le premier venu peut alors remplir cet office. En outre, s'il survient un accident, tel qu'un prolapsus du corps vitré, il est fort désagréable d'avoir à changer, tout à coup, la position du malade, pour l'étendre horizontalement, ce qui est alors indispensable. Mais l'avantage le plus réel que nous revendiquons pour le décubitus dorsal, c'est qu'il permet au chirurgien de se placer en arrière du malade, s'il opère l'œil droit, et d'exécuter ainsi toutes les opérations de la main droite. En effet, tout en tenant compte des différences individuelles d'habileté manuelle, la main droite est toujours la plus sûre et celle dont on se sert le plus volontiers lorsqu'on dépouille toute affectation puérile d'élégance. Quand on opère un malade couché, on doit le faire sur un lit disposé de manière à n'embarrasser aucun mouvement (lit de sangle), assez haut pour qu'on n'ait pas besoin de trop se baisser, et placé dans un éclairage aussi favorable que possible. Pour cela, il faut approcher le lit d'une croisée vers laquelle on tourne le côté sur lequel on opère. Il est bon que la lumière tombe, s'il se peut, des carreaux les plus élevés, ce qu'on obtient en couvrant les inférieurs d'un rideau blanc peu épais. On 3git ainsi pour se prémunir contre l'incommodité des reflets cornéens qui s'opposent souvent à ce qu'on suive du regard l'extrémité des instruments introduits dans la chambre antérieure. Enfin, il importe de placer le lit de telle sorte que l'opérateur ne se porte pas ombre à lui-même, avec la main qui conduit les instruments.

cielles de l'ouverture, en dirigeant, dans ce mouvement, la pointe de la lance soit vers le rebord orbilaire supérieur, soit vers l'inférieur, selon que l'on agrandit la partie supérieure ou la partie inférieure de la section.

En effet, lorsqu'on se contente de retirer directement le couteau, il est évident que l'ouverture interne de la cornée est d'autant inférieure à l'externe que les deux tranchants du couteau lancéolaire employé s'écartent sous uu plus grand angle, et que l'instrument a pénétré plus obliquement. Ajoutons que cette obliquité exerce encore une influence notable sur la distance qui sépare lesilèvres profondes de la plaie cornéenne de ses lèvres superficielles et du bord de la cornée.

Second temps. — Il consiste à ouvrir la capsule. Tout en maintenant l'œil fixé, on introduit clans la plaie un petit crochet, ou mieux un cystitome, que l'on enfonce en déprimant doucement la lèvre externe de la section, et que l'on conduit le long de la face postérieure de la cornée. Dès que l'extrémité de l'instrument a pénétré à un demi-millimètre du bord interne de la pupille, on lui imprime un quart de rotation destiné à conduire son tranchant contre la capsule et on l'attire vers le bord externe de la pupille, en prenant bien soin de ne pas s'en approcher à plus d'un demi-millimètre. Cela fait, on tient le cystitome à plat, on l'applique contre la face postérieure de la cornée et on le retire de manière que le tranchant quitte le dernier la plaie, de même qu'il y a pénétré le dernier.

En général, dans les cataractes molles des jeunes sujets, pour lesquelles cette méthode trouve sa véritable indication, le champ pupillaire est naturellement assez large et s'accroît assez, dès que le cystitome a ouvert une voie aux masses crislalliniennes ramollies, pour qu'on ne coure aucun danger de blesser l'iris. Du reste, cette membrane est garantie, d'un côté, par la lèvre interne de la section; et, dans le cas même où elle formerait un prolapsus étendu, par suite d'une évacuation trop rapide de l'humeur aqueuse, ou d'une position vicieuse (trop périphérique) de la plaie, il serait facile d'éviter de la blesser, en rasant le prolapsus avec le dos de l'instrument.

Troisième temps. — 11 consiste à donner issue au cristallin ramolli. Dans ce but, ayant abandonné les pinces à fixation, on soulève doucement de la main gauche la paupière supérieure; on confie à un aide le soin d'immobiliser la paupière inférieure en l'appliquant avec modération contre le globe de l'œil, et l'on appuie légèrement le dos de la curette de Daviel contre la partie de la cornée comprise entre la section externe et l'anneau sclérotical. Exerçant alors sur cet instrument une très-faible pression, on entre-bâille la plaie de manière à permettre à l'émulsion cristallinienne de s'échapper par cette ouverture.

Pendant ce temps de l'opération, nous conseillons de ne soulever la

paupière que juste assez pour ne pas enLraver les mouvements de la curette, et pour surveiller l'évacuation de la cataracte. Si cette dernière montre quelque difficulté à s'épancher au dehors, il est bon de favoriser sa sortie en exerçant sur l'œil, en même temps qu'on tient écartées les lèvres de la plaie, de faibles pressions et des frictions douces, à travers la paupière supérieure légèrement soulevée. Le seul soin que l'assistant doive prendre, durant ce temps de l'opération, consiste à maintenir la paupière inférieure de telle manière que, sous l'influence des pressions exercées par le chirurgien sur l'œil opéré, cet organe ne puisse se porter en bas. Si l'on ne disposait pas d'un aide accoutumé à ce genre d'assistance, il vaudrait mieux procéder à l'écartement des paupières avec l'index et le pouce de la main gauche, tandis qu'on placerait la curette dans la position ci-dessus indiquée (1).

En général, l'émulsion cristallinienne s'échappe de la plaie en un seul jet, et la pupille apparaît aussitôt avec sa coloration noire. Lorsque pourtant une portion de la cataracte est retenue dans l'œil, nous ne mettons aucune précipitation à en provoquer la sortie immédiatement, par le moyen de la curette, et nous préférons patienter quelques minutes. Nous promenons alors légèrement la pulpe du doigt sur la paupière supérieure abaissée, afin de ramasser les masses cristalliniennes dans le champ pupillaire et de permettre à l'humeur aqueuse de les imprégner au fur et à mesure qu'elle s'accumule dans la chambre antérieure, pour les entraîner ensuite avec elle, lorsqu'on lui ouvre de nouveau un passage.

L'introduction de la curette de Daviel dans la chambre antérieure est le plus souvent superflue, si le diagnostic est exact, c'est-à-dire si la cataracte ne présente ni noyau consistant, ni masses cristalliniennes incomplètement altérées et adhérentes à la cristalloïde. On sait d'ailleurs que la rétention d'une faible partie de la cataracte ramollie est sans inconvénient sur l'issue finale de l'opération, attendu que, chez les jeunes sujets, la résorption s'en opère avec une rapidité remarquable.

Les accidents qui peuvent survenir dans le cours de l'opération ellemême sont peu nombreux. Ils consistent dans un prolapsus de l'iris ou du corps, vitré. Il nous semble inutile de mettre les praticiens en garde contre la possibilité de ne pas ouvrir la chambre antérieure, en imprimant au

(1) La véritable habileté de l'opérateur consiste évidemment à poutoir, dans une circonstance donnée, suppléer par lui-même, autant que possible, à l'imperfection de son assistance ; car c'est assurément une preuve d'infériorité que de perdre une partie de sa sûreté et de sa tranquillité d'esprit lorsqu'on vient à opérer en dehors des conditions de parfaite assistance et de commodité complète auxquelles on s'est accoutumé.

couteau une direction défectueuse, car un tel résultat ne peut être que l'effet d'une maladresse insigne. La faute contraire, c'est-à-dire celle que l'on pourrait commettre en poussant directement la pointe de la lame à travers la crislalloïde antérieure, ne doit pas avoir de conséquences regrettables. On prend soin de la réparer en retirant, sans retard, le couteau et en achevant l'opération d'un seul coup.

Pour que l'iris fasse hernie dans la plaie, il faut généralement que le chirurgien ait méconnu la nécessité d'éloigner (1) suffisamment la section externe de l'anneau sclérotical, ou que le malade, en contractant les muscles de l'œil, ait rapidement évacué la chambre antérieure, au moment du retrait de l'instrument tranchant.

Nous avons déjà dit qu'il est inutile de se préoccuper du prolapsus, tandis qu'on procède à l'ouverture de la capsule, aussi bien qu'au moment où l'on donne issue aux masses cristalliniennes. Une fois la cataracte sortie, le prolapsus rentre généralement de lui-même, aussitôt qu'on anime les contractions de l'iris, en exerçant, à travers la paupière supérieure, des frottements doux sur le globe de l'œil. Si néanmoins ces tentatives échouaient et qu'on ne réussît pas davantage à réduire la hernie de l'iris en s'aidant directement du dos de l'instrument, il nous semble qu'on ne doit pas hésiter à pratiquer l'excision du lambeau hernié, pour éviter que, restant enclavé dans la plaie, il n'y.] détermine une irritation permanente. Ordinairement, toutefois, lorsque la position de la plaie n'est pas trop périphérique, les manœuvres de réduction employées sont suivies de succès et ne peuvent avoir, au pis aller, que l'inconvénient de favoriser la production d'une synéchie antérieure, au voisinage de la lèvre interne de l'incision.

Le corps vitré peut, lui aussi, faire hernie pendant qu'on procède à l'ouverture delà capsule, soit que la cataracte étant, dans un cas exceptionnel, extrêmement mince, on la traverse, départ en part, avec le cystitome ou le crochet; soit que cet accident résulte uniquement d'un maniement inhabile de l'instrument mis en usage. Il arrive plus fréquemment encore que ce prolapsus soit provoqué, au moment de l'issue du cristallin, par une contraction énergique des muscles de l'œil ou par une pression maladroite exercée sur cet organe.

Les inconvénients d'une hernie du corps vitré sont de deux sortes. En premier lieu, cet organe, en formant un prolapsus, refoule l'émulsion cata-

(1) Nous sommes surpris de lire dans la thèse de M. Bauzon , écrite cependant sous les auspices de M. Sichcl, que le couteau doit pénétrer, pour l'extraction linéaire simple, à la jonction de la cornée avec la sclérotique. Le prolapsus de l'iris nous paraît alors presque inévitable, au moment où l'on donne issue à l'émulsion cataraetcuse.

racteuse et en entrave, jusqu'à un certain point, l'écoulement. 11 peut même arriver, en pareille circonstance, que le prolapsus ait pour effet de faire paraître immédiatement la pupille d'un noir foncé, pour y laisser apercevoir, un ou deux jours après, des opacités cristalliniennes abondantes, refoulées ou dissimulées en arrière de l'iris, au moment même de l'opération.

En second lieu, l'enclavement d'une portion du corps vitré dans la plaie, qui persiste ordinairement plusieurs jours, sous l'aspect d'un mucus blanchâtre, irrite les lèvres de la section, et donne lieu à une cicatrice assez apparente, au lieu de la traînée blanchâtre presque imperceptible qui succède ordinairement à une extraction linéaire non suivie de complications.

Signalons, à côté de ces accidents, la possibilité d'une erreur de diagnostic, en vertu de laquelle on aurait méconnu l'existence dans la cataracte d'un noyau consistant de moyenne grandeur situé dans le champ pupillaire. Si pareille chose nous arrivait, nous ne croirions pas devoir suivre le conseil donné par M. Zehender, dans son excellent traité, d'abandonner ce noyau à la résorption. Il nous semble bien plus expédilif et moins dangereux d'agrandir la section à l'aide d'un couteau mousse, d exciser une portion de l'iris et d'évacuer le noyau avec la curelte, de la manière indiquée à propos de l'extraction linéaire modifiée. On échappera ainsi aux inconvénients que la rétention du noyau détermine presque toujours et l'on évitera une seconde opération qui, autrement, deviendrait, en général, urgente.

Lorsqu'il existe, dans le champ de la pupille, une opacité capsulaire, il est bon d'introduire par l'ouverture cornéenne de fines pinces courbes pour en pratiquer l'extraction. Il faut avouer, il est vrai, que cette manœuvre expose fortement à un prolapsus du corps vitré; mais cet accident n'a rien de grave, lorsque l'évacuation préalable du cristallin s'est opérée.

Le pansement se fait au moyen du bandeau compressif. Il faut l'appliquer sur les yeux jeunes, afin de procurer à ces organes un repos complet, et le faire avec un soin tout spécial sur les enfants dont l'agitation et les cris seraient capables, dans le cas contraire de déterminer un prolapsus de l'iris.

Les pièces nécessaires pour ce pansement, dont nous faisons usage après toute opération de cataracte, sont : 1° deux petites pièces elliptiques de toile fine, destinées à protéger les paupières contre l'introduction des brins de charpie entre ces voiles membraneux ; 2° un nombre suffisant de petits plumasseaux de charpie très-minces et de forme ronde ou ovale ; 3° une bande de flanelle large de k à 5 centimètres et longue de h à 5 mètres (1).

(1) Voyez pour l'usage du bandeau compressif, Sichel (Gaz. des hôpitaux, n° 5/1,

Après avoir instillé une goutte de la solution d'atropine dans l'oeil opéré, on recouvre les yeux avec les rondelles de toile, puis ayant comblé trèsexactement avec les petits plumasseaux le creux orbito-nasal, tout en s 'assurant, à diverses reprises, avec le plat de la main, qu'il n'existe aucune inégalité dans la répartition de la charpie, on fixe le tout avec le bandeau roulé en forme de binocle, que l'on assujettit, en dernier lieu, avec quelques épingles. Il convient de faire passer les obliques ascendants (au nombre de trois) sur l'œil opéré. (Nous n'opérons jamais de cataracte les deux yeux à la fois. )

La tranquillité que ce pansement procure au malade et la sécurité qu'il donne au médecin, annulent, sans contestation, le reproche qu'on lui a adressé d'échauffer l'œil et de causer la rétention des larmes et de la sécrétion conjonctivale. Nous avons, quant à nous, la pleine conviction que la faible augmentation de la chaleur locale occasionnée par le bandeau ne peut exercer sur la cicatrisation de la plaie qu'une influence très-salutaire, alors que l'application du froid serait, en pareille circonstance, bien plutôt défavorable.

Quant à la rétention des larmes qu'on accuse le bandeau compressif d'occasionner, nous nous contenterons de faire remarquer que ce mode de pansement réduit presque à rien la sécrétion lacrymale, en immobilisant les paupières, et que, dans les cas où il ne survient pas de complications, on trouve le bandeau très-souvent sec, vingt-quatre heures après son application. Ajoutons que si les larmes sont sécrétées assez abondamment, consécutivement à une irritation quelconque de l'œil opéré, ce liquide est absorbé par la charpie, et que si la même cause détermine un afflux exagéré de la sécrétion conjonctivale, on élude l'inconvénient qui pourrait en résulter, en renouvelant l'appareil deux ou trois fois dans le cours de la journée.

Nous avons coutume de lever le bandeau compressif, vingt-quatre heures après l'opération, d'en prolonger l'usage un jour encore et de le remplacer, au bout de ce temps, par un carreau flottant de soie noire maintenu au devant de l'œil, en recommandant au malade de tenir, autant que possible, les yeux doucement fermés jusqu'à ce que toute

1853) , et Iconographie (pl. XIV, fig. 9) ; de de Grœfe ; Zehender, Handbuch dey Âugenheilkunde. Erlangen, 1861, p. Û25, et Archiv fur Augenheilkunde, Bd. IX, A. 2, S. 111. M. de Grœfe préfère une bande dont le tiers moyen soit de coton tricoté ; il en donne pour raison que la chaleur qu'il produit est plus agréable au malade, et que cette portion du bandeau qui tombe justement sur l'œil est moins sujette à glisser, attendu que ce chirurgien, lorsqu'il fait usage du bandeau compressif, l'emploie à l'état de monocle simple.

EXTRACTION LINÉAIRE SIMPLE. 207 irritation de l'organe opéré se soit dissipée. En général, le malade garde le lit un ou deux jours, et peut sortir le cinquième ou sixième, les yeux protégés par des lunettes à verres bleuâtres et bombés.

Les modifications apportées, dans ces dernières années, au manuel de l'extraction linéaire simple, sont de deux ordres. Les premières, applicables aux cataractes tout à fait liquides, ont pour objet de restreindre au minimum les dimensions de la plaie ; les secondes, tout au contraire, imaginées dans le but d'adapter la méthode linéaire à l'extraction des cataractes à noyau, consistent essentiellement dans un élargissement de la section combiné à l'excision d'une portion de l'iris. Nous ne nous occuperons ici que de la première de ces modifications, nous réservant de traiter de la seconde dans un article spécial.

C'est surtout en Angleterre que, depuis peu de temps, les chirurgiens tendent à remettre en vigueur un ancien procédé d'opération de la cataracte molle, par succion ou aspiration de l'émulsion cristallinienne. En France, M. Laugier (1) fit construire, en 1847, une aiguille à succion destinée à remettre en expérience l'aspiration des cataractes molles , dont l'idée remonte, à ce qu'il paraît, aux Arabes.

H. Bowman a donné à son appareil la FlG- 23-

forme d'une curette qui aboutit à un petit corps de pompe aspirante avantageusement modifié, quant aux détails de construction (fig. 23) (2). On

(1) Voyez Nouvelle méthode d'opérer la cataracte, ou méthode par aspiration (Annales d'oculistiquc, t. XVII, p. 29).

(2) A et C. Point d'appui du pouce et de l'index. — B. Pièce mobile rattachée au piston et communiquant à ce dernier les mouvements qu'elle reçoit de l'impulsion du pouce. — D. Ouverture de la canule en forme de curette.

introduit cet instrument après avoir pratiqué dans la cornée une étroite * section linéaire et ouvert la cristalloïde, à moins cependant qu'on n'ait préalablement opéré cette déchirure de la capsule dans le but de compléter la liquéfaction du cristallin. Toutl'avaniage que présente l'emploi de cette petile pompe consiste donc dans la possibilité de donner à la plaie de la cornée des dimensions fort restreintes, d'obtenir, clans certains cas spéciaux, une évacuation plus complète du cristallin; enfin de permettre au chirurgien qui opère en public de montrer à ses élèves une méthode très-élégante et d'exécution facile.

Sans appuyer ici outre mesure sur la nécessité de ne pas accroître, sans qu'il en soit besoin, le nombre des instruments de chirurgie oculaire, trèscoûteux et d'entretien si difficile, il nous semble que toute aspiration pratiquée dans l'œil peut n'être pas sans une influence fort fâcheuse sur la circulation des membranes profondes de cet organe. On sait, eu effet, quelle modification y apporte déjà l'évacuation de la chambre antérieure, en diminuant plus ou moins subitement la pression intraoculaire.

En résumé, la méthode de succion de M, Bowman nous semble offrir moins d'avantages que d'inconvénients. Si, par exemple, il existe, à coup sûr, une cataracte ramollie en totalité, rien de plus facile que de lui donner issue par une ouverture cornéenne égale en dimensions à celle qu'il faut pratiquer pour l'introduction de la canule. Si pourtant cette manière de procéder laissait dans l'œil une petite portion de cristallin ramolli, que l'on fût parvenu sans peine à aspirer avec la pompe dessinée plus haut, nous n'y voyons aucun inconvénient, tant est facile la résorption de cette substance, à l'âge où s'observe la cataracte entièrement liquide.

Nous croyons donc pouvoir proposer de substituer à cette pompe une simple aiguille à rainure, analogue, quant au principe de sa construction, au couteau imaginé par Walkeretà l'aiguille de Buzzi (1), pour la cataracte complètement molle (voy. fig. 2k), et que l'on introduirait de la même manière que le couteau lancéolaire dans le premier temps de l'extraction linéaire simple, en prenant soin de l'enfoncer du premier coup en arrière de la capsule antérieure et de rapprocher progressivement sa pointe de la face postérieure de la cornée, au fur et à mesure de l'écoulement de l'humeur aqueuse et de l'émulsion cristallinienne mélangées. Il est entendu toutefois que ce procédé, aussi bien que toute méthode de succion, est exclusivement ap-

Fig. 24.

(1) Voyez Annales d'oculislique, 1849, t. XXI, p. 261.

cable aux cas où le diagnostic n'hésite pas à proclamer la cataracte absolument molle. L'extraction de ces cataractes au moyen de l'aiguille à rainure que nous venons d'indiquer se rapproche beaucoup, d'ailleurs, de la discision combinée de M. de Graefe, telle que nous l'avons exposée dans l'article précédent.

ARTICLE IX