EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE. — EXTRACTION DITE A CURETTE

(spoon-extractiori).

La sécurité que trouve le chirurgien dans une section linéaire, soit pendant, soit après l'opération, opposée au danger qui réside dans l'établissement d'une large plaie cornéenne, comme dans l'extraction à lambeau, a naturellement éveillé chez les praticiens le désir d'agrandir, autant que possible, le cadre de l'extraction linéaire, pour y comprendre les cas où la cataracte présente une certaine consistance, c'est-à-dire est pourvue d'un noyau.

Le problème à résoudre consistait purement et simplement à savoir si la contusion de la plaie cornéenne et des autres parties que le noyau doit traverser pour arriver au dehors, contusion inévitable en raison de la réduction en largeur de la section, offrirait assez peu d'inconvénients pour qu'il fût permis de renoncer aux avantages manifestes que procure, à cet égard, une large plaie à lambeau, dans le but d'éluder les dangers primitifs et secondaires que l'on sait être attachés à l'existence d'une ouverture de l'œil aussi étendue?

Nous pensons aujourd'hui que le véritable terrain de l'extraction linéaire modifiée, c'est-à-dire combinée, d'après les indications de M. de Grsefe, à l'excision d'une portion de l'iris, doit être restreint aux cas où un examen attentif a démontré l'existence d'un noyau aplati, relativement peu volumineux et entouré d'épaisses masses corticales ramollies. (La cataracte avec masses corticales liquéfiées, ou de Morgagni, rentre naturellement dans ce groupe.) Néanmoins, lorsque le noyau l'emporte en dimensions sur les masses corticales, et qu'il est volumineux, nous avons appris, par notre expérience personnelle et par celle de praticiens consommés, qu'il convient de se priver des avantages d'une ouverture linéaire restreinte, avantages singulièrement compromis, en pareil cas, par la contusion de la plaie, l'introduction plusieurs fois répétée des instruments, et enfin par la nécessité fréquente de laisser dans l'œil une portion des masses corticales.

On sait que "Wardrop tenta, il y a longtemps déjà, de substituer une incision linéaire à la section d'un lambeau. Cette méthode, justement

1YECKER. — il. là

délaissée après lui, fut reprise par M. Desmarres (1) qui expérimenta le broiement du noyau contre la cornée, par le moyen d'une curette, en procédant ensuite à l'extraction des fragments (de ceux du moins qui ne s'étaient pas soustraits en arrière de l'iris).

Malgré ces tentatives, l'extraction linéaire, appliquée aux cataractes consistantes, n'entra, à proprement parler, dans la pratique, que lorsque M. de Grœfe (2) eut exprimé l'idée d'y combiner, dans tous ces cas, une iridectomie. Cet auteur y fut conduit en réfléchissant que la portion de l'iris contiguë à la plaie était justement ce qui s'opposait à l'introduction de la curette en arrière du noyau, et que, d'ailleurs, ce temps de l'opération devait être constamment suivi de la contusion de cette membrane, en ce même point, surtout lorsqu'on s'attachait, à l'exemple de RI; Desmarres , à pratiquer le broiement de la cataracte. M. de Grasfe a donc apporté "a l'extraction linéaire simple les modifications suivantes :

1& Il fait la section tout près du bord de la cornée, du côté de la tempe, comme s'il se proposait de pratiquer une iridectomie. La section doit comprendre un quart de la circonférence de la cornée, et, pour ce motif, être exécutée avec un large couteau lancéolaire. Il agrandit, au reste, la section, en élevant ou en abaissant la pointe du couteau, au moment où il le retire.

2° Dans le second temps, il excise une portion de l'iris qui ne doit pas occuper toute l'étendue de la section, et ne dépasse guère sou tiers moyen. Le sang qui s'écoule, après cette excision, n'est généralement pas un obstacle à l'exécution immédiate du troisième temps de l'opération.

3° Le troisième temps consiste à ouvrir la capsule avec le cystitome, en prenant soin de diviser cette membrane dans toute l'étendue comprise entre le bord de la pupille et la lèvre interne de la plaie coruéenne. On atteint donc avec le cystitome jusqu'au voisinage de l'équateur du cristallin, protégé lui-même par la lèvre interne de la plaie de la cornée. L'opérateur ne doit rien faire sans être certain d'avoir divisé largement la capsule, ce qu'il reconnaît à une dilatation assez brusque de la pupille, au moment où les masses corticales ramollies s'échappent de l'ouverture capsulaire. Si ce phénomène venait à manquer, il serait prudent de réintroduire le cystitome, pour ne pas s'exposer à luxer le cristalUn avec la curette, en appuyant cet instrument contre la cristalloïde intacte.

k° Le quatrième et dernier temps de l'opération consiste a saisir le noyau, au moyen d'une curette de David, plus large que celle dont on fait habituellement usage et plus tranchante à son extrémité. Ou fait glisser cet instrument dans l'épaisseur des masses corticales postérieures, en arrière du

(1) Clinique européenne, 1859, n° 8.

(2) A rchiv fiir Augenheilkunde, Bd. V, A. 1, S. 161.

EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE, noyau, jusqu'au delà de sou pôle postérieur; puis on en abaisse meut le manche, afin d'appliquer doucement la curette contre le « Il faut alors, dit M. de Grœfe, que la plaie cornéenne soit assez largement ouverte, et, si les muscles de l'œil ne se contractent pas suffisamment, je confie à un aide le soin d'exercer avec la pulpe du doigt une pression modérée sur le côté interne de l'œil , afin de faciliter l'expulsion du noyau. » Dès que les premiers fragments du noyau broyé se présentent dans la plaie, on pousse encore un peu la curette vers le côté interne de l'œil de manière à saisir dans son extrémité recourbée le bord de ce noyau, et, abaissant de nouveau le manche de l'instrument, on le retire avec les parties qu'il entraîne.

Ou reconnaîtra sans peine que cette méthode d'extraction à curette n'est pas sans participer aux reproches adressés au violent procédé par broiement de M. Desmarres ; aussi faut-il savoir gré à M. Waldau (Schuft) (1) d'y avoir apporté des modifications, en changeant la forme de la curette, pour lui permettre de saisir le noyau avec plus de facilité, et d'avoir tenté, pour sa part, d'éliminer de l'extraction linéaire modifiée les manœuvres irritantes et dangereuses qui avaient pour objet, avant lui, de broyer la portion consistante de la cataracte, avant ou pendant l'extraction.

Nous donnons (fig. 25 et 26) le dessin des curettes les moins volumineuses de M. "Waldau, vues de face et de profil. Elles sont d'argent malléable, ce qui permet de les courber à volonté. Les deux plus grandes ont, à mon avis, des dimensions excessives, et l'on peut parfaitement s'en passer dans la pratique. Le bord de ces curettes est très à pic, un peu acéré, et haut de 1 millimètre et 1/Zi. Le col de l'instrument est très-peu épais et s'insère, sans changer d'épaisseur, à la cuiller qui le termine, de telle sorte que les lèvres de la plaie puissent se rapprocher derrière elle, dès qu'elle a été introduite. La section que pratique M. Waldau est située du côté

légèrenoyau.

de la tempe et distante du bord cornéen de 1 millimètre. Du i

FiG. 25. Fie. 26.

este, ce

(1) Die Amiofflung des Slaares, ein neues Verfahren, von Dr. Ad. Schuft Berlin, 1860.

chirurgien u'a pas modifié les trois premiers temps de l'opération de M. de Grœfe. Le changement qu'il y fait subir a exclusivement rapport au mode de maniement de la curette. Il introduit cette dernière dans la plaie, à peu près perpendiculairement à sa direction, et la fait glisser dans les masses corticales postérieures, en arrière du noyau, qu'il embrasse aussitôt dans sa presque totalité. Cela fait, il place la curette dans une direction horizontale qu'il ne dépasse point, afin de ne pas comprimer le noyau contre la cornée; en effet, la résistance de cette membrane suffit amplement à maintenir dans la cuiller le noyau de la cataracte et à l'empêcher de la quitter, lorsqu'on l'attire hors de l'œil. Si l'on a soin d'observer toutes ces précautions, et si l'on donne à la plaie de la cornée un longueur suffisante, le noyau peut être extrait en totalité, sans subir la moindre fragmentation, comme il arrive si facilement avec la curette de Daviel, usitée par M. de Grœfe.

Ce simple exposé suffit à montrer que la modification imaginée par M. Waldau a principalement pour but de diminuer les violences exercées contre les membranes antérieures de l'œil, pendant l'extraction du noyau ; mais on conçoit en même temps que l'augmentation de volume apportée à la curette et la nécessité de l'introduire plus profondément que celle de Daviel, soient la source de nouveaux dangers, en menaçant de comprimer la portion de l'iris opposée à la plaie de la cornée entre la face postérieure de cette membrane et le noyau , lorsqu'on attire ce dernier au dehors.

Ces considérations ont démontré l'opportunité de modifications nouvelles dans l'appareil instrumental et le mode opératoire, et c'est à M. Critchett (1) que nous les devons.

Cet ingéuieux chirurgien donne à la plaie de la cornée des dimensions plus considérables et y introduit une curette bien moins épaisse que celle de M. 'Waldau. Comme on le voit (fig. 27 et 28), cet instrument est complètement plat et n'a de rebord qu'à son extrémité pour fixer le noyau au moment de l'extraire.

Les temps de l'opération de M. Critchett ne diffèrent pas notablement

Fie. 27. Fig. 28.

(1) Voyez Annales d'oculistigue, t. LU, p. 115.

de ceux que nous venons de décrire; toutefois ce chirurgien se sert, pour la section, d'un couteau lancéolaire coudé (fig. 29) qu'il introduit au bord de la cornée même et à l'extrémité supérieure du diamètre vertical de cette membrane. Il opère ainsi dans le but de dissimuler en arrière de a paupière supérieure la pupille artificielle qu'il pratique. Cette manière de procéder réduit presque à rien les désavantages que l'agrandissement de la pupille peut présenter au point de vue fonctionnel; mais, d'un autre côté, elle soulève des difficultés pratiques assez sérieuses, en forçant l'opérateur h n'employer que des instruments courbes, ce qui n'est point sans l'incommoder, lorsqu'il n'est pastrèsfamiliarisé avec cette méthode.

Le couteau ayant pénétré jusqu'à son coude, à travers le bord supérieur de la cornée, de manière à sectionner, comme dans le procédé primitif, le demi- quart de la circonférence de celte membrane, M. Critchett, après l'avoir retiré, introduit par la plaie, si le noyau est volumineux, l'une des branches des petits ciseaux représentés fig. 30 , au moyen desquels il agrandit la plaie. Cette ouverture occupe alors un peu plus du tiers de la circonférence cornéenne, se rapproche d'une section à lambeau de faible dimension, et présente, au delà des points extrêmes de l'incision linéaire, des angles obtus très-ouverts.

L'excision de l'iris, l'ouverture de la capsule, le maniement de la curette (à laquelle on doit imprimer au préalable une courbure qui permette d'éviter la rencontre du bord orbitaire supérieur), s'exécutent absolument comme dans le procédé de M. Waldau. On évite donc avec soin toute fragmentation du noyau et toute compression exagérée de ce dernier contre la face postérieure de la cornée. Au reste, il est facile de surveiller, dans les moindres détails, l'accomplissement des précautions ci-dessus indiquées, attendu que l'ouverture, relativement restreinte, de l'œil, permet, aussi bien

que dans les procédés de MM. de Grœfe et Waldau, de faire maintenir les paupières au moyen d'écarleurs et de fixer le globe oculaire pendant toute la durée de l'opération.

Il n'est besoin de déposer la pince à fixation et de rapprocher les paupières qu'immédiatement après l'extraction du noyau, et c'est alors que M. Critchett s'attache, avec un soin extrême, à donner issue à toutes les masses corticales restées clans l'œil. II y arrive au moyen de douces frictions et de pressions modérées qu'il exerce au travers des paupières, pendant qu'il fait doucement écarter les lèvres de la plaie. Cet habile praticien attend parfois une demi-heure, une;heure et même plus, pour permettre à l'humeur aqueuse régénérée de mieux rassembler dans le champ pupillaireles masses corticales refoulées en arrière de l'iris, et d'en faciliter l'issue en s'y mélangeant. Cela fait, la plaie étant soigneusement nettoyée et coaptée, on applique le bandeau compressif. Les malades ne gardent le lit que fort peu de temps, et nos confrères anglais n'hésitent quelquefois pas à les renvoyer chez eux aussitôt après l'exécution de celte méthode.

Nous avons expérimenté avec beaucoup de conscience et une prédilection toute spéciale le procédé de M. "Waldau , heureusement modifié par M. Critchett. A une certaine époque même, il nous a paru devoir porter à l'extraction à lambeau uue atteinte sérieuse; mais nous devons avouer que la fréquence des résultats incomplètement satisfaisants qu'il nous a donnés, et la multiplicité des cataractes secondaires que nous avons vu suivre son exécution nous portent actuellement, lorsque le noyau dépasse certaines dimensions, à faire, de préférence, usage d'une méthode que nous exposerons dans l'article suivant.

APPENDICE

M. de Grœfe s'occupe actuellement, comme il nous l'apprend luimême (1), des moyens d'éviter, lorsqu'il exécute l'extraction linéaire modifiée, d'introduire dans l'œil tout instrument d'un certain volume, pour saisir et entraîner au dehors le cristallin. Il attribue principalement à l'emploi de ces instruments volumineux, et au jeu de levier qu'on leur communique, pour extraire le cristallin, la pullulation des cellules intracapsulaires et de celles qui occupent la superficie de l'iris, phénomène qui altère si souvent les résultats définitifs de l'extraction linéaire modifiée.

M. de Graefe croit avoir trouvé le moyen d'échapper à cet inconvénient, dans une nouvelle forme de la section, qu'il exécute avec un couteau

(1) Lettre d ' 29 juin 1865.

très-étroit et dont la configuration se rapproche beaucoup de celle d'une aiguille (fig. 31).

La section a, comme le montre la figure 32, une direction presque tangente au sommet de la cornée, et remplit bien plus complètement la condition d'une plaie linéaire, que celle qu'on pratique au moyen du couteau lancéolaire ; car la lèvre interne de la plaie concorde presque exactement avec un grand cercle du sphéroïde cornéen. Cette plaie offre donc tous les avantages d'une ouverture non béante, et, d'un autre côté, la conCguration de son bord interne est très -favorable à l'évacuation du cristallin. Aussi, lorsque le noyau est peu volumineux et assez peu résis-

tant, il n'est pas nécessaire d'introduire un instrument pour le saisir. S'il est plus dur, il suffit de faire glisser dans les masses corticales postérieures, au delà du pôle postérieur du noyau, un crochet très-faible (fig. 33) qu'on se contente d'attirer directement au dehors, sans mouvement de bascule ni pression d'arrière en avant. Notre honoré maître se prononcera bientôt, d'une façon plus arrêtée, sur celte méthode opératoire encore en expérimentation au moment où nous écrivons ces lignes.

Fig. 32.

Fig. 33.

ARTICLE X

EXTRACTION A LAMDEAU.

Historique. — Au commencement du siècle dernier, on croyait encore généralement que la cataracte consistait dans une sorte de pellicule située au devant du cristallin et non dans une altération de cet organe lui-même ;

aussi, en pratiquant l'opération de l'abaissement, qui remonte aux temps les plus reculés, croyait-on attaquer cette pellicule, à l'exclusion du cristallin, que l'on considérait alors comme absolument indispensable à l'accomplissement de la fonction visuelle.

Quelques extractions de cristallins abaissés et remontés ou déplacés par une luxation spontanée (Saint-Yves, Petit), apprirent enfin que l'opération de l'abaissement avait, en réalité, pour effet de débarrasser le champ pupillaire du cristallin troublé dans sa transparence, et non d'une opacité juxtaposée à cet organe. C'est en 1705 que Brisseau fils (1) présenta à l'Académie des sciences un mémoire dans lequel, s'appuyant sur l'autopsie d'un œil calaracté, il conclut que le siège de la cataracte était le cristallin, et que cet organe, tout en remplissant un rôle des plus importants dans l'exercice de la vue , n'est pas cependant indispensable à l'accomplissement de celle précieuse fonction. Maître Jean avait bien, grâce à des autopsies exécutées en 1691, localisé dans le cristallin le siège de la cataracte ; mais il ne publia ses résultats dans son traité que deux années après la publication du mémoire de Brisseau.

Quoiqu'on possédât, dès cette époque, la notion exacte du siège anatomique de la cataracte, il fut bien rare qu'on y portât remède au moyen de l'extraction (Freytag, Heister, Taylor, etc.), et l'on peut dire que Daviel l'érigea, le premier, en méthode et en devint le véritable vulgarisateur. En 1752, il avait déjà opéré par extraction 206 cataractes, dont 182 suivies, à ce qu'il assure, de succès (2).

Daviel exécutait l'extraction en incisant la partie inférieure de la cornée avec un couteau analogue à nos couteaux lancéolaires ; en élargissant la section avec un couteau semblable, mais émoussé, et en terminant la plaie avec les ciseaux qui portent encore son nom. Sa section, très-périphérique, remontait de 1 à 2 millimètres au-dessus du diamètre horizontal de la cornée : il renversait ce large lambeau avec une petite spatule, ouvrait la capsule avec une aiguille et facilitait l'issue du cristallin, au moyen de sa curette. Cela fait, il couvrait l'œil d'un petite pelotle de coton qu'il maintenait à l'aide d'un bandeau médiocrement serré.

Wenzel père apporta à ce procédé une modification importante. Richler donna à la section une direction oblique, et l'exécuta, le plus souvent, en dehors et en bas. Il se servait d'un couteau assez analogue, pour la forme, à une lancette allongée pourvue d'un côté mousse jusqu'à 3 millimètres de

(1) Voyez la Bibliographie.

(2) Les recherches que l'Académie fit faire à Reims fournirent le résultat suivant: Sur 34 opérés par extraction, 17 présentèrent un résultat complet, 8 un succès moyen, et 9 perdirent complètement la vue.

EXTRACTION A LAMBEAU. 217 sa pointe où il devenait tranchant. Wenzel enfonçait cet instrument à travers la cornée et achevait la section en continuant à le pousser dans la direction qu'il lui avait donnée. Le lambeau qu'il taillait ainsi comprenait un peu plus de la moitié de la cornée; mais, si l'on se reporte au dessin que Wenzel présente clans son traité, on reconnaît que ce même lambeau était bien moins périphérique que celui de Davicl, et, partant, moins étendu.

Jusqu'à cette époque, les opérations de cataracte par extraction et les perfectionnements qui y furent apportés s'exécutèrent presque exclusivement en France et notamment à Paris. C'est à ce moment que l'Allemagne, s'emparant de cette méthode, y apporta des améliorations remarquables. A. G. Richter(1771) fulle premier à préciser les indications de l'extraction. Il modifia les instruments, en imaginant un couteau plus large que celui de "Wenzel, et grâce auquel le médecin pouvait, en le poussant au travers de la cornée, achever la section sans perdre d'humeur aqueuse et sans blesser l'iris. Richter recommande déjà d'extraire, s'il est possible, la cataracte dans sa capsule, pour éviter les cataractes secondaires.

Après Richter, c'est évidemment Beer (1792-1817) qui a le plus perfectionné l'extraction à lambeau, et l'on peut dire que, de nos jours, on n'a changé que fort peu de chose à ses modifications, pour ce qui concerne du moins l'extraction à lambeau simple. Il donna au couteau à cataracte la forme qu'il affecte eucore actuellement, conseilla de faire de préférence la section dans la moitié inférieure du bord de la cornée, et indiqua avec beaucoup de soin toutes les précautions grâce auxquelles l'humeur aqueuse ne s'écoule qu'au moment où l'on retire l'instrument.

En lisant la précieuse description donnée par cet auteur dans son traité on ne saurait se défendre d'un mouvement de surprise en considérant combien la plupart de ses successeurs (1) sont restés au-dessous de la clarté et de la justesse d'exposition par lesquelles il se distingue. Ajoutons que Beer, lui aussi, montra une prédilection marquée pour l'extraction de la cataracte encore contenue dans sa capsule.

Daviel, "Wenzel et Richter avaient eu le grand mérite de propager l'extraction de la cataracte, en repoussant l'opération irrationnelle et dangereuse de l'abaissement que "Willburg (1785) essaya néanmoins, après eux, de remettre en vogue. Par bonheur, la précision que Beer apporta dans le manuel opératoire de l'extraction, vint, très à propos, neutraliser ces fâcheuses tentatives.

Depuis le commencement de ce siècle, l'extraction est donc, parmi les

(1) Une des meilleures descriptions du manuel opératoire est certainement celle que M. Arlt a donnée dans son traité.

chirurgiens de bonne foi et d'expérience consommée, la meilleure méthode d'opérer la cataracte, tandis que se restreint, de plus en plus, le nombre des cas où l'abaissement leur paraît indiqué. Il y a plus, un des principaux mérites de la chirurgie oculaire contemporaine nous semble résider dans les tendances qu'elle manifeste à abandonner complètement l'abaissement, comme une opération irrationnelle et pleine de dangers. Depuis Beer, il est vrai, on n'a pas manqué de sentir l'urgence de se prémunir, autant que possible, contre les dangers que présente, même entre des mains habiles, l'extraction de la cataracte par une ouverture aussi large que celle de la section à lambeau. Nous passerons sous silence les tentatives de Conradi, de Buchhorn et de Langenbeck, qui, en propageant la discision, ont soustrait un certain nombre de cataractes à l'extraction à lambeau ; nous ne nous étendrons pas davantage sur les perfectionnements apportés par M. de Grœfe à l'extraction linéaire simple, afin de mieux insister sur les modifications introduites dans le procédé de l'extraction à lambeau elle-même, dans le but d'en restreindre les dangers.

Ces modifications portent sur trois points essentiels. Elles ont pour objet : 1° de diminuer, commcle fait M. Critchett, l'étendue de la section, tout en !a rapprochant, pour la forme, d'une incision linéaire; 2° de ménager au cristallin une issue plus complète et plus facile, au moyen d'une pupille artificielle pratiquée quelques semaines avant l'opération principale, comme le fait M. Mooren, ou bien associée à l'extraction même, d'après le procédé de M. Jacobson, et comme M. de Grœfe l'avait indiqué le premier, sans pour cela l'ériger en méthode ; 3° d'espacer les principaux temps de l'extraction à lambeau modifiée, en intercalant entre chacun d'eux un laps de temps variable. Ainsi, on pratique une pupille artificielle plusieurs semaines avant l'extraction, et, huit ou quinze jours avant de la faire, on procède à l'ouverture de la capsule (Manhardt, de Grœfe).

D'après ce qui précède, il est aisé de reconnaître que les dernières améliorations, imaginées dans le dessein d'écarter de l'extraction à lambeau ordinaire les dangers inhérents à son exécution, ont moins pour but de diminuer les dimensions de l'ouverture cornéenne que de s'opposer à la rétention d'une partie du cristallin cataracte dans l'œil, au froissement des membranes au travers desquelles il s'engage, et à la multiplicité des traumalismes exercés, dans un court espace de temps, sur un organe aussi délicat.

Dans le mode de description que nous adoptons au sujet de cette importante opération, nous traiterons : A. de l'extraction à lambeau simple; B. de l'extraction à lambeau modifiée; C. de l'extraction à lambeau modifiée et à temps espacés ; D. de l'extraction à lambeau modifié sans ouverture de la cristalloïde.

À. — Extraction a lambeau simple.

Les instruments nécessaires pour celte opération sont : Une pince à fixation ;

Un couteau à cataracte à tranchant droit (ancien modèle de Beer), ou courbe (fig. 34) (comme celui de White-Cooper, et comme ceux que M. Zehender (1) a récemment proposés;

Un couteau mousse droit ;

Un cystilome ;

Des pinces à pupille ;

Des ciseaux à branches courbes ;

Un fort crochet pointu pour saisir la cataracte en cas de luxation du cristallin , crochet très-avantageusement remplacé par une curette de Waldau.

Premier temps de V opération. — Le malade étant couché, on bande celui des yeux qui ne doit pas être opéré, et, faisant fixer solidement par un assistant la tête du patient, on confie à l'aide l'écartement des paupières. La paupière supérieure doit être maintenue de telle sorte que son cartilage tarse soit refoulé sous le rebord orbitaire, et que son bord ciliaire soit fixé près de ce rebord osseux par la pulpe du doigt indicateur.

Dans celte position, la paupière ne peut ni descendre ni basculer autour de son axe horizontal : d'ailleurs le médius de la même main, en appli-

(1) Nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici l'analyse d'un article fort judicieux que M. Zehender a publié en 1864, dans son journal, pour démontrer les avantages qui résident dans l'emploi d'un couteau à tranchant convexe. Nous éviterons ainsi la nécessité d'insister, plus tard, assez longuement sur les parlicularités du mode d'action de cet instrument. « A. G. Richter a établi, d'une façon presque mathématique, les conditions que doit remplir un bon couteau à cataracte. Un seul point a été négligé dans la description, à savoir la forme du tranchant. Celui-ci peut «tre droit, convexe ou concave ; la dernière de ces formes est celle qui paraît trouver le moins d'applications. Il reste donc à choisir entre la forme convexe, usitée en Angleterre, et la forme droite, à laquelle on s'est généralement tenu, jusqu'ici, en France et en Allemagne. Les couteaux de Beer et de Jœger, dont on se sert presque exclusivement en Allemagne, sont munis d'un tranchant exactement rectiligne, qui n'est pas exempt de reproche. Il est vrai que ces couteaux ont ordinairement un tranchant légèrement convexe ; mais c'est là, sans doute, une modification qu'il faut attribuer à l'arbitraire du fabricant. Le dessin que Beer donne lui-même (Lehre von den Aurjenkrankheiten, Bd. Il, Tab. V, fig. 19) ne laisse aucun doute à cet égard. Les objections qu'on peut soulever contre cette forme absolument rectiligne ne nous paraissent pas manquer de fondement. Admettons quo la section de la cornée doive se faire d'un mouvement continu, sans agir en sciant : les diverses positions du

quant l'orbiculaire contre le bord supéro-externe de l'orbite, résiste aux contractions involontaires auxquelles ce muscle est si sujet. Un bon aide doit s'appliquer soigneusement à n'exercer aucune pression contre le globe de l'œil lui même, soit de la main droite, soit de la gaucbe avec laquelle il abaisse et maintient la paupière inférieure, en appliquant l'extrémité du doigt sur le bord ciliaire de cette dernière.

Cela fait, l'opérateur saisit avec les pinces à fixation un pli de la conjonctive voisin du bord interne de la cornée, et situé soit au-dessus, soit au-dessous du point où il doit faire la contre-ponction, suivant qu'il pratique la kératotomie inférieurement ou supérieurement. Les dimensions du lambeau doivent, à ce qu'il nous semble, être constantes; car l'extraction à lambeau n'est, à proprement parler, applicable qu'aux cataractes séniles dont le noyau dépasse en volume les masses corticales opaques.

Nous savons parfaitement à quoi nous en tenir sur la valeur du conseil qui veut qu'on proportionne exactement la section à la grandeur du noyau ; car la précision du diagnostic poussée à ces limites est illusoire, et si quelque opérateur la revendique pour lui-même, pourquoi, s'il a affaire à une cataracte à noyau peu volumineux, ne porterait-il pas sou choix sur un procédé d'extraction plus convenable, en pareil cas, que celui que nous décrivons? (Extraction linéaire modifiée.)

tranchant qui traverse la chambre antérieure appartiennent à un système de cordes parallèles entre elles, dont la dernière vient se confondre avec la tangente à la section. La position de ce point, qui est le dernier atteint, est facile à déterminer. La section est-elle faite en avançant vers le nez, ce point est éloigné du sommet du lambeau d'un arc de cercle dont l'angle du centre est égal à l'angle de la pointe du couteau. Plus cet angle est ouvert, plus le point en question se rapprochera du nez, et inversement. Or, le couteau à cataracte se comporte exactement comme un plan incliné, le poids étant représenté, à chaque instant, par la résistance de la cornée. Pour un mouvement uniforme du couteau, cette résistance est proportionnelle au nombre d'éléments qui sont rencontrés pendant un temps donné. Le calcul montre que la dernière partie à diviser, longue de 1 à 3 millimètres, n'exige plus qu'un très-petit mouvement du couteau. Aussi, tous les praticiens ont-ils dû remarquer que la section de cette dernière partie exige un effort relativement très-grand; et cela est d'autant plus sensible que la pointe du couteau forme un angle plus ouvert. Considérons maintenant un tranchant en arc de cercle convexe : à chaque point du tranchant on peut substituer la tangente, et l'on voit qu'un pareil couteau agira comme un plan incliné dont l'angle diminuerait constamment. Si la largeur de la lame est peu supérieure au rayon de la cornée, la force nécessaire pour trancher le dernier élément de la cornée sera presque nulle, et cet élément sera placé presque au sommet du lambeau En n'exigeant pas de l'opérateur un effort plus grand à la fin qu'au commencement, nous n'avons pas la pensée que la force matérielle puisse lui faire défaut, mais nous pensons que la sûreté de main doit être plus grande quand

Il convient de faire le lambeau, si l'on s'en veut tenir à l'ancienne méthode, dans la cornée même (Richter, Beer, Arlt), en lui donnant les dimensions de la moitié de cette membrane. Pour cela, on pousse le dos du couteau dans la direction du diamètre horizontal, aux extrémités duquel on fait ainsi la ponction et la contre-ponction, en deçà du limbe conjonctival et tout près de lui. Si, au contraire, on adhère, comme nous le faisons, à la méthode nouvelle (Jacobson), d'après laquelle on porte la section plus périphériqucment, on pénètre dans le limbe conjonctival, à la jonction de la cornée avec la sclérotique , en tenant l'instrument parallèle au diamètre cornéen horizontal et à 1 millimètre au-dessus ou au-dessous de ce dernier (1).

On saisit le couteau de la main droite, de manière à appliquer la pulpe du médius et de l'index écartés sur la face postérieure du manche, tandis que celle du pouce s'applique à la face antérieure dans l'intervalle

l'effort à exercer est plus constant. De tout ce qui précède, il résulte que les couteaux à lame concave, agissant d'une manière diamétralement opposée, doivent être absolument rejetés. Pouv atteindre le but désiré, le sommet de la courbure doit être au point de la lame qui agit en dernier lieu. Le rayon de cette courbure est assez arbitraire. Plus il sera faible, plus le couteau sera court, et inversement. Nous nous sommes arrêté à un rayon de quatre pouces : la largeur la plus grande du couteau étant d'un peu plus de 5 millimètres, il en résulte une proportion assez convenable. Si l'on préférait opérer avec un couteau plus court, on pourrait adopter un rayon de trois pouces à deux pouces et demi. Si nous voulions nous laisser aller à des subtilités théoriques, nous pourrions chercher s'il n'y aurait pas avantage à substituer une autre courbe à l'arc de cercle précédent. On pourrait, par exemple, construire une cycloïde telle, que les longueurs des arcs de cercle que le couteau trancherait fussent proportionnelles aux mouvements imprimés au couteau; mais cette courbe aurait ce désavantage, qu'à partir du moment où le couteau agit simultanément en deux points, un seul des points de la lame agirait conformément au but que nous proposons. Nous avons voulu faire un pas de plus et substituer une lame cintrée à la lame plane que nous venons de décrire : nous espérons, entre autres avantages, obtenir une occlusion plus énergique de la plaie : mais d'autres inconvénients nous empêchent de recommander, quant à présent, cette modification. D'ailleurs, nous avons remarqué, depuis, que Casamata avait déjà proposé une forme de ce genre. En résumé, nous pensons devoir recommander, comme la plus convenable, la forme circulaire convexe décrite plus haut; les tranchants rectilignes et les concaves, surtout, devront être rejetés comme vicieux. »

(1) Cet emplacement périphérique de la plaie a, comme on le voit fig. 35, pour avantage principal de faciliter la sortie de la cataracte ; car si l'on fait la section soit en B, soit en C, l'axe du cristallin qui, une fois l'humeur aqueuse écoulée, vient s'appliquer contre la cornée, doit, au moment où cet organe sort de l'œil, occuper la position B B' ou CC. Consécutivement, le bord du cristallin opposé à la section se renverse d'autant plus en arrière que le sommet de cette section est plus près du centre de la

des deux doigts précédents. Les deux autres faces du manche doivent reste r libres de tout contact avec la main. L'annulaire et le petit doigt, que l'on peut replier vers la paume de la main, serviront, soit isolément, soit ensemble, comme de point d'appui, en s'appliquant sur l'os de la pommette.

C'est seulement en se conformant à ces principes d'une rigueur, au premier abord, un peu pédantesque, que l'on obtient une sûreté d'action parfaite dans l'exécution de tous les mouvements que l'on imprime aux

cornée. Or, pendant ce mouvement de bascule du cristallin, la zonule de Zinn est exposée à se rompre, d'où s'ensuit généralement une hernie du corps vitré. Si, au contraire, la section (A) occupe le limbe conjonctival,le cristallin, chassé en avant, n'a, en quelque sorte, pour sortir qu'à exécuter un mouvement de glissement, attendu que l'axe (xx) vertical de cet organe tombe à peu près dans la plaie. D'ailleurs l'issue de la cataracte est encore bien plus facile après l'excision d'une portion (ED) de l'iris (fig. 35). Si l'on tient compte de l'épaisseur de la cornée, on remarque que dans les cas où la cataracte est dure et volumineuse, la largeur de la plaie interne n'est suffisante qu'à la condition que Texterne soit tout à fait périphérique. En effet, les points d'immergence du couteau dans la chambre antérieure étant éloignés tous deux de 1 millimètre des points où le couteau a pénétré dans la cornée et en est sorti, on comprend que si ces derniers ont été choisis à 1 millimètre, par exemple, en dedans du bord cornéen, l'ouverture de la chambre antérieure ne doive commencer à chaque extrémité de la section qu'à 2 millimètres en deçà de la ligne de jonction de la cornée avec la sclérotique. Si nous déduisons maintenant ces h millimètres de la longueur moyenne du diamètre horizontal de la cornée, qui est de 10 millimètres, il ne reste plus que 6 millimètres pour la longueur de l'ouverture interne, au travers de laquelle doit passer, dans certains cas, un cristallin dont le diamètre mesure jusqu'à 8 millimètres et plus. En pareille circonstance, il faudrait, comme on peut en juger par la considération précédente, une section très-périphérique, c'est-à-dire exactement située à la jonction de la cornée avec la sclérotique, et ayant pour base le diamètre horizontal de la cornée. Nous croyons d'ailleurs, avec M. Jacobson, qu'il existe dans cette situation de la section, en raison de la vascularité que présente cette région comparativement aux parties moins périphériques, des conditions de cicatrisation plus favorables, et il nous semble prouvé que les lambeaux s'appliquent d'autant mieux qu'ils s'éloignent davantage par leur sommet du centre de la cornée.

EXTUACTION A LAMBEAU SIMPLE. 223

instruments avec le pouce, l'index et le médius, en laissant le corps de la main dans une immobilité aussi complète que possible.

Comme nous opérons de préférence par la kératotomie inférieure (1), c'est cette méthode que nous décrirons, en nous réservant de dire plus loin quelques mots de la kératotomie supérieure.

Avant de pratiquer la section, on présente le couteau à l'œil, ou, en d'autres termes, on mesure le lambeau de telle sorte que le dos de l'instrument se trouve exactement à 1 millimètre au-dessous du diamètre horizontal de la cornée. Après quoi, on enfonce la pointe dans cette membrane à son point de jonction avec la sclérotique. On peut, en commençant la section, diriger le couteau parallèlement à l'iris, ou le faire pénétrer d'abord perpendiculairement à la surface de la cornée, et ne le mettre parallèlement à l'iris que lorsque la sensation d'une résistance vaincue indique que sa pointe est arrivée dans la chambre antérieure.

(1) Avant qu'on n'eût adopté le bandeau compressif pour le pansement des yeux opérés de cataracte, il y avait incontestablement de l'avantage à faire la section à la partie supérieure de la cornée, où la coaptation des lèvres de la plaie est, à coup sûr, favorisée par la pression de la paupière supérieure abaissée. Il y a plus, même sous le bandeau compressif, le lambeau inférieur se cicatrise un peu moins rapidement que le supérieur. Mais si l'on considère combien l'exécution du premier est plus aisée, combien elle exige moins de perfection dans l'assistance, et facilite le dégagement de la cataracte en permettant de s'aider, pour faire sortir les masses corticales, de pressions douces, exercées au moyen de la paupière supérieure à peine soulevée, on ne doit pas, au contraire, hésiter un instant à se prononcer, en thèse générale, pour la kératotomie inférieure. Ajoutons que, s'il survient une suppuration partielle du lambeau, elle est moins grave dans ce cas que dans le précédent, où la position de la plaie permet au pus de fuser assez loin dans l'épaisseur de la cornée. De même, s'il se fait un prolapsus de l'iris, la pupille est déviée en haut et ainsi masquée par la paupière supérieure, quand la cataracte a été extraite par en haut. Nous sommes, quant à nous, persuadé que le prolapsus du corps vitré se fait plus souvent après la kératotomie supérieure qu'après l'inférieure, en raison de la facilité avec laquelle se renverse le lambeau que donne la première, surtout dans les conditions d'écartement forcé des paupières, sans lesquelles il est impossible de pratiquer cette opération. En opérant sur la partie inférieure de la cornée, il n'est, au contraire, besoin d'écarter largement ces voiles membraneux qu'au moment même où le tranchant du couteau traverse la chambre antérieure. Nous admettons aisément, en faveur de la kératotomie supérieure, une exception pour les cas où il s'agit d'un œil très-proéminent ; car, dans celte circonstance, on observe, faute d'avoir taillé le lambeau avec un soin très-minutieux, une coaptation imparfaite des lèvres de la plaie, dont la supérieure est refoulée en haut et irritée par la paupière inférieure. Encore faut-il ajouter que, dans ces cas, l'usage du bandeau compressif, suffisamment prolongé, peut quelquefois dispenser l'opérateur de mettre en pratique ce procédé, si délicat d'exécution sur ces yeux saillants.

Nous conseillons à ceux qui ne sont pas encore très-familiarisés avec ce genre d'opération, de s'en tenir an premier mode d'introduction du couteau; car ils s'exposeraient, en agissant autrement, à exercer sur l'oeil, pendant le renversement du manche, une pression qui aurait pour résultat l'évacuation d'une partie de l'humeur aqueuse, et rendrait fort embarrassant l'achèvement de la section, sans blessure de l'iris. Il est d'ailleurs évident que la plaie doit être plus régulière, si l'on traverse la cornée dans un seul plan, attendu qu'il n'est pas possible, dans le cas inverse, de faire la contre-ponction de la même manière que la ponclion. Aussi, lorsqu'on ponctionne la cornée perpendiculairement à sa surface, tout en augmentant faiblement l'étendue de la plaie interne, a-t-on l'inconvénient de la rendre un peu irrégulière, car une de ses extrémités est moins distante du point de ponction que l'autre du point de contre-ponction.

Le couteau ayant pénétré dans la chambre antérieure, l'opérateur en pousse la pointe, en ayant soin de la tenir constamment à 1 millimètre de distance du diamètre horizontal, et en s'efforçant de tenir le plan du couteau aussi exactement que possible parallèle à celui de l'iris.

Si l'on observe attentivement cette double règle de conduite, la pointe du couteau doit exactement sortir en un point symétrique du point de 1 ponction à l'union de la cornée avec la sclérotique. Il est indispensable que ce mouvement du couteau s'exécute avec rapidité, et que les doigts qui le poussent, ne se ralentissent qu'après la section d'une portion de la cornée assez étendue pour que la totalité du tranchant ait quitté la chambre antérieure et se soit engagée dans le tissu cornéen.

Cela fait, on dépose les pinces à fixation, et l'on achève le lambeau en y mettant le moins de précipitation possible. On profite, pour le faire, du calme qui succède généralement, chez le malade, au saisissement déterminé par le premier attouchement de l'œil. Pendant ce temps de l'opération, nous avons coutume d'adresser au patient quelques paroles rassurantes, en lui faisant entendre que tout se passe à souhait, et qu'il suffira de quelques instants de tranquillité pour en finir avec la partie la plus pénible de l'opération.

On achève alors la section, en poussant constamment la pointe de l'instrument dans sa direction première, en ayant soin toutefois d'en renverser le manche vers la tempe, si la pointe menaçait de blesser le nez. Durant ce mouvement de bascule du manche, il est important de n'exercer sur le plat du couteau que le moins de pression possible (1).

(1) Si, en poussant la pointe du couteau, l'opérateur est arrêté par la rencontre du doigt médius avec le rebord orbitaire externe, il doit, sans retirer le tranchant, déplacer successivement vers l'extrémité du manche, le pouce, puis l'indicateur, et, en dernier lieu, le médius.

Un peu avant que l'achèvement du lambeau ne soit complet, c'est-àdire lorsqu'il ne reste plus en avant du tranchant qu'une faible bride de tissu, l'aide chargé du maintien de la paupière supérieure la laisse retomber sans précipitation sur le dos du couteau et se contente d'abaisser un peu l'inférieure du côté de la joue. L'opérateur retire alors le couteau, dont il dirige le fil en avant, et porte aussitôt le pouce de la main gauche, posée sur le front du malade, sur la paupière supérieure abaissée, qu'il maintient doucement dans cette position. En même temps, il recommande au patient de tenir les yeux fermés, avec aussi peu de contraction des paupières que s'il voulait sommeiller. Dans le cas où l'on aurait pratiqué la section en haut, l'aide devrait appliquer toute son attention à ne laisser retomber la paupière supérieure qu'après que le lambeau, exactement appliqué, se serait partiellement caché sous cette dernière, de telle sorte qu'on n'ait pas à craindre de le voir se renverser (1).

Le meilleur moyen d'obtenir un lambeau très-régulier consiste à pousser en avant le couteau soigneusement maintenu dans un plan parallèle à celui de l'iris, jusqu'à ce qu'on ait à peu près terminé la section, et de n'employer le mouvement de retrait du tranchant, que pour couper la mince bride membraneuse qui retient encore le lambeau à la sclérotique. Il est vrai que, pour ne pas blesser alors la racine du nez, il est nécessaire de renverser, vers la tempe, à une ou plusieurs reprises, le manche de l'instrument, précaution qu'il est difficile, sans une certaine habitude, d'observer sans exercer sur le globe de l'œil une pression qui aurait pour effet de permettre l'écoulement de l'humeur aqueuse. Or, cet accident est fâcheux lorsqu'il survient avant que la totalité du tranchant ait quitté la chambre antérieure; car il donne lieu à une hernie de l'iris qui expose l'opérateur à intéresser cette membrane, sans qu'il puisse, en général, l'éviter, se conformât-il au conseil de Beer, en appliquant directement la pulpe du doigt indicateur sur la face antérieure et inférieure de la cornée, pour y exercer une pression modérée et y faire des frictions douces.

Si l'on remarque, au moment d'achever la sectiou, que le malade contracte trop énergiquement les muscles de l'œil, et s'il a fait preuve d'une grande excitabilité lorsqu'on lui écartait les paupières et qu'on lui saisissait l'œil avec les pinces, il convient, à notre avis, de ménager au sommet du lambeau un petit pont de tissu cornéen, en retirant doucement le cou- Ci) Une pareille opération n'est donc exécutable qu'avec un aide très-exercé; tandis que l'on peut, à la rigueur, pratiquer la kératotomie inférieure avec l'assistance d'une personne peu expérimentée, en lui confiant le soin do retenir la paupière supérieure avec un élévateur peu volumineux, que l'on retire immédiatement après avoir déposé la pince à fixation, et lorsque le couteau a pénétré assez avant pour qu'il suffise à fixer l'œil solidement.

wecker. — u. 15

teau, dans le plan suivant lequel il a parcouru la chambre antérieure. En agissant ainsi, on a pour objet : 1° de laisser au malade le temps de se calmer avant qu'on ne procède à un débridement et à une détente aussi prononcés de l'œil ; 2° de se réserver la possibilité de pratiquer la section de la capsule, celte manœuvre si délicate, sur un œil qui ne soit pas ouvert trop largement, et que l'on puisse encore, si l'intolérance du patient l'exige absolument, immobiliser avec des pinces.

Le second temps de l'opération consiste à ouvrir la capsule, acte auquel on ne doit jamais procéder avant d'avoir laissé au malade quelques instants de repos, en lui réitérant l'assurance qu'il suffira d'un temps trèscourt pour achever l'extraction de la cataracte. Il ne faut pas oublier que, à partir de l'achèvement de la section, le pouce gauche de l'opérateur n'a pas cessé de maintenir la paupière supérieure doucement appliquée. Après avoir essuyé le bord des paupières avec un linge lin, il engage son aide à attirer légèrement, sans aucune pression sur l'œil, la paupière inférieure en bas, tandis que lui-même relève doucement la supérieure, tout prêt à la laisser de nouveau retomber, au premier clignement énergique, à la première contraction musculaire un peu forte tentée par la malade.

Quand la section a été pratiquée en un seul temps, on introduit le cystitome sous le lambeau, dans une direction à peu près horizontale, eu écartant aussi faiblement que possible les lèvres de la plaie, à l'ouverture de laquelle on présente d'abord le col du cystitorae, qui entraîne à sa suite, vers le champ populaire, de dedans en dehors, la petite lame qui y est associée. Cette dernière reste ainsi, pendant toute la durée de ce mouvement, appliquée à plat contre la face postérieure du lambeau, remonte, sans quitter cette direction, vers le champ pupillaire, et quand elle avoisine d'un demi-millimètre le bord supérieur de la pupille, on imprime, entre les doigts, au manche qui la supporte, un quart de rotation qui a pour effet de tourner son bord tranchant vers la capsule. C'est dans cette position qu'on retire l'instrument, dans la direction même de son axe, jusqu'à un demi-millimètre de distance du bord pupillaire opposé ; et l'on ouvre ainsi la capsule par une simple section. Cette incision linéaire suffit, en général, pour que le cristallin qui la traverse en détermine la déchirure sous forme de lambeaux triangulaires; mais si l'on juge nécessaire et possible d'ouvrir plus largement la cristalloïde, et principalement si le patient est très-calme -, remettant le cystitome à plat, on le porte une seconde fois, le long de la face postérieure du lambeau, vers le bord pupillaire supérieur, et l'on procède à une nouvelle section de la capsule, au moyen d'une incision que l'on met, s'il est possible, en croix avec la première. On relire le cystiiomc à plat et de telle sorte que le dos de l'instrument quitte le premier la plaie, sans en écarter notablement les bords.

L'ouverture de la capsule se révèle ordinairement par une légère propulsion du cristallin en avant, propulsion qui a pour effet de dilater plus ou inoins sensiblement la pupille et d'enlr'ouvrir légèrement la section cornéenne. Le maniement du cyslitome est évidemment l'un des points les plus délicats de l'extraction à lambeau ; car, une fois que la section est complément terminée, il n'y a plus moyen de fixer l'œil et l'on est forcé de suivre dans tous ses mouvements cet organe que le patient, en dépit de toutes les exhortations, est quelquefois incapable de tenir, un seul instant, immobile.

C'est aussi pendant ce temps de l'opération que se manifestent, d'une manière souvent très-embarrassante pour l'opérateur, les inconvénients de la kératotomie supérieure. Dans certains cas, en effet, le malade, malgré les exercices préalables auxquels on a pu le soumettre, ne réussit en aucune façon à diriger l'œil en bas, et dès que l'on tente de soulever la paupière supérieure assez haut pour permettre l'introduction du cystitome, on est arrêté par un clignement tellement énergique que l'on se voit souvent contraint de laisser retomber la paupière, même au risque de renverser le lambeau. C'est de cette manière qu'on n'arrive parfois à pratiquer la section de la cristalloïde qu'après bien des tentatives infruc-. tueuses et des manœuvres pénibles, en saisissant, pour ainsi dire au vol, l'instant favorable.

Les précautions les plus importantes qu'il faut observer dans le maniement du cystitome, consistent :

1° A ne pas blesser l'iris et à ne pas détacher cette membrane de ses insertions, en l'accrochant au passage. Le plus sûr moyen d'éviter ce regrettable accident est d'écarter les lèvres de la plaie par une douce près sion du col du cystitome, et d'empêcher que le plat de l'instrument ne quitte la face postérieure de la cornée avant qu'on n'en ait engagé le tranchant dans le champ de la pupille.

2° Il importe de ne jamais pousser le col du cystitome dans les angles de la section, d'après le dessin reproduit dans plusieurs traités réputés classiques, et cela pour éviter de contusionner inutilement ces parties, et d'y entraîner des produits de sécrétion et ces particules étrangères qui adhèrent si facilement aux instruments, fussent-ils nettoyés avec un soin minutieux.

3° Enfin, pendant les mouvements que l'on imprime au cystitome pour ouvrir la capsule, il faut bien se garder d'en redresser le manche, et le tenir plutôt faiblement incliné en bîs ; car c'est la cristalloïde seule qu'il faut diviser, et cette membrane présente, en s'adossant à la face postérieure de la c0mée, un plan convexe en avant. Faute de se conformer à ce conseil, on s'expose à pousser le cyslitome dans la substance du cris-

allin et à luxer cet organe. D'ailleurs, il n'est possible de diviser la capsule suivant les règles de l'art, c'est-à-dire sans soulever le lambeau et sans donner à l'air un large accès, qu'en tenant le manche du cystitome faiblement abaissé pendant les mouvements qu'on lui fait subir.

Dans le cas où l'on procède en deux fois, à la section de la cornée, on introduit le cystitome avant de diviser le pont terminal du lambeau, par le côté externe de la section, de la même manière que si l'on avait à faire une extraction linéaire simple, en ne perdant pas un instant de vue la position des angles de cette ouverture partielle, afin de maintenir constamment le cystitome à distance de l'un et de l'autre, pour ne pas les tirailler inutilement (1).

Le troisième temps de l'opération est celui dans lequel on procède à l'évacuation de la cataracte. On le fait précéder de l'achèvement de la section dans les cas où l'on n'a pas terminé du premier coup cette dernière, en ménageant un pont de tissu cornéen, au sommet du lambeau. Pour cela, on introduit entre les lèvres de la plaie, écartées au moyen d'une douce pression, un couteau mousse droit, en le poussant le long de la surface postérieure de la cornée dans la partie la plus déclive de la plaie. Nous conseillons d'achever celte dernière le plus lentement possible, car, à ce moment même, la cataracte peut sortir avec beaucoup de rapidité, n'étant plus retenue dans l'œil par la crislalloïde préalablement dilacérée.

(1) Il serait bien à désirer que les tentatives jadis si hardiment poursuivies par Richter et Reer, et que MM. Sperino, Pagensleeher et moi avons reprises dans ces derniers temps, aboutissent à un résultat certain , c'est à-dire à permettre d'extraire le cristallin contenu dans la capsule. Non-seulement, en effet, on arriverait ainsi à écarter de l'extraction à lambeau l'un des temps les plus délicats de celte opération ; mais encore à obtenir l'avantage tant recherché de permettre l'évacuation du cristallin dans sa totalité absolue. De cette manière, on échapperait sûrement aux nombreux accidents qui résultent, soit de la prolifération des cellules intra-capsulaires, soit du gonflement des masses corticales restées dans l'œil après l'extraction, soit de l'irritation consécutive de l'iris et de l'hypersécrétion intra-oculaire qui en résulte, soit enfin de la coaptation vicieuse des lèvres de la plaie, si funeste dans ses suites. Ajoutons encore qu'on parerait ainsi au développement des cataractes secondaires. Jusqu'à ce jour, les essais qui ont eu pour objet l'extraction du cristallin dans sa capsule ont exposé les praticiens qui les onl tentés sans les précautions nécessaires, à de si nombreux accidents, à des pertes du corps vitré si abondantes et si souvent accompagnées de luxation du cristallin, que la plupart ont, à leur grand regret, préféré en cesser la poursuite. Nous sommes persuadés que l'usage plus répandu de l'étirer ou du chloroforme, joint à l'excision préalable d'une portion assez périphérique de l'iris , permettra de poursuivre ces tentatives et peut-être de généraliser cette mélhode si rationnelle.

Lorsque, au contraire, on a terminé la section en un seul temps, lorsque la plaie se trouve être assez large, et dans les cas ou la pupille présentait une dilatation satisfaisante immédiatement avant l'écoulement de l'humeur aqueuse; l'opérateur n'a plus qu'à relever la paupière supérieure, en priant le malade de porter le regard en haut, pour que la cataracte s'échappe de l'œil. Cette évacuation, pour ainsi dire spontanée, s'annonce par une dilatation notable de la pupille qui se distend principalement dans la direction de son diamètre horizontal. Dès que cette dilatation apparaît, le chirurgien doit cesser rigoureusement toute pression sur le globe oculaire, écarter lui-même les deux paupières et charger l'aide de faciliter, au moyen d'une curette ordinaire, le dégagement du cristallin aussitôt que son plus grand diamètre aura dépassé la section.

Si cependant la contraction spontanée des muscles droits était impuissante à expulser, à elle seule, la cataracte, l'opérateur n'aurait qu'à exercer, au travers de la paupière supérieure relevée, de douces pressions sur le bord correspondant du cristallin, par l'intermédiaire du bord supérieur de la cornée, tout en se servant de la paupière inférieure pour donner à l'oeil un point d'appui, en l'appliquant contre la sclérotique.

Le bord inférieur du cristallin se présente alors dans la plaie, et l'opérateur se tient prêt à cesser toute pression sur l'œil, au cas où cet organe serait, de la part du patient, le siège d'un effort ou d'un mouvement brusque. Si ces manœuvres n'avaient pas pour effet immédiat de donner à la cataracte une issue facile, il serait bon de rechercher si leur insuccès ne serait pas déterminé par l'absence d'une ouverture capsulaire, et, pour s'en assurer, de réintroduire le cystitome. Les pressions exercées au travers des paupières, sur le globe de l'œil, n'en doivent pas moins se faire toujours avec une extrême modération. Un bon moyen de les contrôler consiste à observer l'effet qu'elles produisent sur la dilatation de la pupille, dilatation qui, nous l'avons vu, est le signe précurseur de la. présentation du bord cristallinien dans cette ouverture

Nous aimons mieux exercer ces pressions sur le bord supérieur de la cornée indirectement, c'est-à-dire au travers de la paupière, que directement et à l'aide de la curette de Daviel, dont l'emploi nécessite toujours •in écartement un peu forcé des paupières. Aussitôt que le noyau du cristallin s'est échappé de l'œil, ainsi qu'une portion considérable des masses corticales cataractées, l'opérateur applique la face palmaire du pouce sur la paupière supérieure abaissée, et l'y maintient quelques instants; après quoi il exerce, en tous sens, sur ce voile membraneux, de légers frottements, afin d'amener les contractions de l'iris, d'éviter ainsi le prolapsus de cette membrane dans la plaie, et de rassembler, autant que possible, dans la pupille, les masses corticales restées dans l'œil et refoslées en

arrière de l'Iris. Ordinairement, en effet, une portion variable de ces dernières a été retenue dans l'œil par le sphincter contracté, et quelques minutes de repos permettent à l'humeur aqueuse de se reproduire en quantité suffisante pour les délayer et en faciliter l'évacuation. Il ne reste, pour produire cette sortie, qu'à diriger ces masses vers le sommet du lambeau, au moyen de douces pressions exercées de haut en bas sur l'œil, à travers la paupière supérieure. Il est assez rare que nous soyons obligé de procéder à la recherche de ces débris du cristallin, en introduisant une curette de Daviel dans le champ pupillaire; en général, cet instrument ne sert, comme nous aurons occasion de le répéter, qu'au nettoyage de la plaie.

Pour que la guérison s'effectue avec toute la rapidité désirable, il est nécessaire de débarrasser, autant qu'on le peut, la pupille des masses corticales détachées du noyau. Aussi, un chirurgien consciencieux ne doit-il jamais répugner à prolonger, s'il le faut, l'opération, en attendant, à différentes reprises, la reproduction de l'humeur aqueuse, grâce à laquelle il lui devient ordinairement possible de nettoyer complètement le champ pupillaire.

La pupille n'apparaît avec sa coloration noir foncé, qu'à la condition que toutes les masses corticales aient abandonné la capsule et que le feuillet antérieur de cette membrane se soit consécutivement rétracté, du centre à la périphérie ; or ceci n'arrive que quand la cristalloïde antérieure est dépouillée de toute substance agglutinante, c'est-à-dire ne contient plus d'éléments cristalliniens incomplètement cataractés.

Si les tentatives que nous venons de recommander avec tant d'insistance, dans le but de nettoyer le champ pupillaire, restaient sans résultat, on pourrait les renouveler au moyen de la curette ou à l'aide de fines pinces pupillaircs, avec lesquelles on saisirait alors la capsule, en s'efforçant de l'extraire, en partie ou en totalité. On arrive ainsi à entraîner avec elle les éléments du cristallin qui y adhèrent encore. Mais, hàtons-nous de le dire, cette manœuvre, outre qu'elle exige une extrême délicatesse, expose l'opérateur à voir la première traction des pinces suivie d'un prolapsus du corps vitré, dont le moindre inconvénient serait de s'opposer nécessairement à de nouvelles tentatives de nettoyage du champ pupillaire. Aussi, conseillons-nous de n'introduire les pinces dans la plaie, quand on a reconnu une opacité capsulaire, que lorsque, en dépit d'essais réitérés, on ne parvient point à donner au champ pupillaire toute la netteté qu'exige le succès immédiat et absolu de l'opération, ou enfin lorsqu'on a affaire à un sujet fort docile et capable de supporter avec calme des attouchements répétés de l'œil.

Quelquefois, tout en prenant les précautions indiquées et en poussant les tentatives jusqu'à introduire à plusieurs reprises le cystitome dans l'œil, on ne parvient point à faire exécuter au cristallin le faible mouve-

ment de bascule qui doit avoir pour effet de présenter son bord à l'ouverture de la plaie. En pareille circonstance, il serait téméraire de forcer l'évacuation de la cataracte par des pressions exagérées; car il pourrait s'ensuivre une luxation du cristallin et un prolapsus du corps vitré. Il est de beaucoup préférable de procéder, sans plus tarder, à l'excision d'une portion inférieure de l'iris, comprenant toute la largeur de cette membrane, de son bord libre à son bord adhérent. Cette iridectomie est, en général, suivie d'une issue facile de la cataracte. Si cependant cette dernière résistait encore, retenue par des synéchies, il serait indiqué de réintroduire le cystitome pour diviser la capsule antérieure jusqu'au voisinage du cercle équatorial du cristallin, et de tenter l'extraction du noyau avec la curette de Critchett ou de Waldau, comme si l'on avait pratiqué une section linéaire simple.

Des pressions maladroites exercées sur l'œil, par l'opérateur ou son aide, après l'achèvement du lambeau, ou une contraction spasmodique des muscles de l'œil survenue à ce moment même, peuvent être immédiatement suivies d'une luxation du cristallin et d'un prolapsus du corps vitré. Cet accident met le chirurgien dans une position des plus critiques; car s'il essaye, par des pressions convenablement dirigées, de ramener la cataracte dans une position favorable à son évacuation, il ne réussit ordinairement qu'à augmenter la procidence du corps vitré. Dans cette occurrence, nous conseillons d'introduire sans retard la curette de Waldau, de la porter, dans un mouvement rapide, en arrière de la lentille, et d'extraire celle-ci encore contenue dans sa capsule, en retirant l'instrument dès qu'on suppose que son bord a dépassé le pôle postérieur du cristallin , et après en avoir replacé le manche horizontalement et dans une direction telle qu'il corresponde au milieu de la base du lambeau. Cette manœuvre est suivie de l'évacuation du cristallin, dans sa totalité, à la condition que la section ait assez d'étendue pour le permettre. D'ailleurs, on peut l'exécuter sans soulever fortement la paupière supérieure.

A la vérité, la conservation du sphincter de l'iris constitue un obstacle à l'introduction delà curette de AValdau; mais, en général, le prolapsus du corps vitré, qui se fait en sens inverse du déplacement du cristallin, refoule en arrière le bord libre de l'iris, et facilite ainsi le glissement de l'instrument en arrière de la cataracte luxée. Nous avons observé, clans notre pratique personnelle et dans celle de plusieurs de nos confrères que cet usage de la curette offre beaucoup moins de dangers et fournit des résultats beaucoup plus certains que l'emploi d'un crochet fort et pointu. Aussi, avons-nous renoncé à nous servir de cet instrument. Pour en faire usage, on l'introduit a plat dans la plaie, en déviant faiblement sa pointe vers la membrane de Descemct; puis, dès qu'il a atteint le champ

pupillaire, on le fait glisser derrière le cristallin luxé que l'on embroche par sa face postérieure, et que l'on attire au dehors. Ces manœuvres sont plus périlleuses que les premières, car elles exigent un écartement de la plaie beaucoup plus considérable, augmentent ainsi le prolapsus du corps vitré et exposent l'œil à de graves dangers, dans le cas où la consistance du noyau serait assez faible pour qu'il pût se fragmenter, au moment où le crochet pénètre dans son épaisseur.

Le quatrième et dernier temps de l'opération consiste à débarrasser avec un soin minutieux la plaie cornéenne et le" cul-de-sac conjonctival des débris de cataracte qui peuvent s'y être arrêtés. En même temps, on s'assure d'une coaptation du lambeau aussi parfaite que possible.

Après avoir donné issue au noyau et aux masses corticales, nous avons coutume d'attendre quelques instants la reproduction d'une partie de l'humeur aqueuse, et, écartant faiblement alors les lèvres de la plaie, nous y déterminons un courant de liquide assez rapide pour entraîner ces débris. Lorsque la coaptation du bord du lambeau paraît insuffisante, et qu'on a quelque motif de supposer que cette application vicieuse des lèvres de la plaie est déterminée par l'interposition, entre ces dernières, d'un débris de cataracte ou d'une languette de tissu conjonctival, on peut glisser sans crainte la curette de Daviel dans la section, en dirigeant du côté du nez sa concavité, faiblement déviée en haut, et en la promenant le plus légèrement possible d'une extrémité à l'autre de la plaie. L'opérateur achève ce temps de l'opération en soulevant un peu la paupière supérieure, qu'il faut laisser retomber à la moindre contraction un peu vive des muscles de l'œil, ou au premier mouvement brusque de cet organe.

En cas de prolapsus de l'iris, il suffit, en général, pour y porter remède, d'exciter la contraction du sphincter indien par les douces frictions conseillées plus haut. Si ce moyen reste insuffisant, on essaiera de réduire le prolapsus à l'aide de la curette de Daviel. Lorsque ces tentatives échouent, en raison de la saillie que fait le corps vitré lorsqu'il refoule l'iris devant lui, nous n'hésitons pas à exciser la portion de cette membrane qui se présente dans la plaie. On risque, il est vrai, de provoquer ainsi un léger prolapsus du corps vitré sous-jacent, mais on y gagne une coaptation plus exacte du lambeau et, par suite , une cicatrisation plus régulière et plus rapide.

Le chirurgien, après s'être assuré que le lambeau s'adapte rigoureusement au bord inférieur de la section, peut alors, en garantissant l'œil d'un jour trop vif avec la paume de la main, contrôler l'état fonctionnel de l'œil à l'aide de quelques objets présentés au malade, des doigts qu'on lui fait compter, ou d'un verre à demi plein d'eau sur lequel on le prie d'indiquer à quelle hauteur s'élève le liquide. L'avantage principal de ces essais réside en ce qu'ils réussissent, mieux que tous les discours, à rassurer

EXTRACTION A LAMBEAU SIMPLE. 233 l'opéré et à lui donner la force morale nécessaire pour subir, sans découragement, une immobilité rigoureuse et prolongée.

Le pansement consiste dans l'application du bandeau compressif S'il ne survient aucun accident, il convient de le laisser en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. Nous n'exigeons du malade un repos absolu que durant les vingt-quatre heures qui suivent immédiatement l'opération. Au bout de ce temps, nous l'asseyons sur son lit pendant quinze ou trente minutes. Après la seconde application du pansement, précédée, elle-même, de l'instillation de quelques gouttes d'une forte solution d'atropine entre les paupières, nous permettons de le placer, à différentes reprises, sur son séant. Pendant les premiers jours qui suivent l'opération, toute nourriture consistante sera évitée avec soin. L'usage du bandeau compressif, appliqué sur les deux yeux à la fois, doit être continué pendant au moins cinq à six jours, et, le quatrième ou le cinquième, nous laissons le malade, dans les cas ordinaires, une ou deux heures hors de son lit. Enfin, nous remplaçons le premier pansement par un carreau de soie noire flottant au devant de l'œil opéré, que doivent encore protéger des lunettes bleues, lorsqu'il s'expose au jour, et c'est dans le cours de la troisième semaine que nous avons coutume d'accorder au malade sa première sortie (1).

On sera probablement surpris, si ayant lu ce qui précède sur notre manière d'agir relativement à nos opérés de cataracte, on vient à la comparer à celle que professe, dans son traité, notre excellent maître M. Arlt; mais nous croyons pouvoir rapporter à l'usage constant que nous faisons du bandeau compressif la rapidité que nous observons ordinairement dans nos guérisons, et l'inutilité de soins consécutifs plus minutieux cl plus prolongés que ceux que nous venons d'indiquer. Il est certain que ce mode de pansement procure à i'orgaue opéré un repos bien plus complet que les bandelettes de taffetas d'Angleterre, dont la dessiccation et le raccornissemenl irritent sensiblement la peau et excitent le malade à des clignements répétés. Ajoutons que la position climatérique de Paris, le mode d'alimentation et la tonicité du régime que nous prescrivons à nos opérés peuvent bien être invoqués aussi pour rendre compte de la rapidité avec laquelle s'opère la cicatrisation, dans la plupart des cas qui nous passent sous les yeux.

(1) Dans notre clinique ou, faute d'espace, nous sommes quelquefois obligé de renvoyer les malades avant ce laps de temps écoulé, nous prolongeons l'application du bandeau compressif sur l'œil opéré seulement, et nous n'avons pas eu, jusqu'ici, à regretter d'avoir rendu quelques personnes à leur famille, dès le huitième jour, à la condition d'être à même de renouveler quotidiennement le pansement de l'œil opéré.

B. — Extraction a lambeau modifiée.

L'idée de faciliter l'extraction de la cataracte par l'excision d'une partie de l'iris n'est pas nouvelle ; mais au début, cette modification fut le domaine exclusif d'une variété de cataracte, et paraît n'avoir été appliquée que dans les cas où des adhérences unissaient le cristallin au bord pupillaire ou à la face postérieure de l'iris (cataracte adhérente).

Tous les chirurgiens qui ont eu l'occasion d'opérer un nombre assez élevé de cataractes par extraction à lambeau et qui se sont attachés à étudier soigneusement le mode de cicatrisation de la plaie, sont certainement arrivés à conclure que, clans la plupart des cas, les obstacles qui s'opposent à la guérison ne prennent pas leur point de départ dans le fait de la lésion cornéenne elle-même. Il est, en effet, assez rare que, par suite d'une disposition spéciale de l'état général du sujet, on observe une suppuration qui débute par les lèvres de la plaie. Le plus souvent, au contraire, le foyer primitif des phénomènes morbides qui combattent avec le plus d'énergie la régularité de la guérison est tantôt dans l'iris, tantôt dans la cristalloïde, munie de sa couche épithéliale.

Il va sans dire que la condition indispensable d'une cicatrisation normale par première intention réside dans une exacte coaptation du lambeau de la cornée, et il peut exister dans la rétractilité de la substance cornéenne, aussi bien que dans celle du tégument externe envisagé d'une manière générale, des conditions qui favorisent le retrait du lambeau, et, s'opposant ainsi à une parfaite juxtaposition des bords de la plaie, deviennent souvent la cause d'une suppuration des plus fâcheuses. Toutefois, il est évident que ce phénomène est, en quelque sorte, exceptionnel, et que le défaut de coaptation dont nous venons de signaler les dangers a bien plus fréquemment sa source dans l'intérieur même de l'œil opéré. Quelqu'en soit d'ailleurs le point départ, ce défaut de coaplalion a presque constamment pour effet, une suppuration plus ou moins étendue, tantôt circonscrite et tantôt diffuse.

L'iris joue, dans la production de l'accident qui nous occupe, un rôle des plus importants et dont le mode varie, suivant qu'il s'accomplit pendant l'opération elle-même, ou après celle-ci.

On conçoit sans peine que, malgré tout le soin avec lequel on a dilaté la pupille , le sphincter puisse se contracter très-énergiquement, après l'écoulement de l'humeur aqueuse, surtout si le plat de l'instrument s'est mis en contact immédiat avec l'iris, en exerçant sur cette membrane une pression ou des frottements assez intenses. Il faut alors une certaine con-

traction des muscles droits pour que la résistance du sphincter de la pupille soit vaincue, et pour que le bord de la cataracte puisse s'y engager. Dans ces conditions, tandis que la portion la plus consistante de la cataracte s'échappe de l'œil, la résistance du sphincter peut être poussée assez loin pour retenir en arrière de l'iris les parties molles du cristallin. Nous ne comprenons pas comment, dans quelques traités classiques, on nie la résistance que l'iris peut opposer à la sortie du cristallin, en refusant à cette membrane la tension signalée plus haut, tandis que tous sont unanimes à déclarer que le sphincter peut, par sa contraction, détacher du noyau des masses corticales moins consistantes.

Les tiraillements de l'iris et la contusion qu'il subit sont évidemment d'autant plus marqués que la section cornéenne est plus étroite et que l'exiguité de ses dimensions ajoute davantage aux difficultés de la sortie de la cataracte.

La contraction spasmodique du sphincter, qui succède immédiatement, dans beaucoup de cas, aux tiraillements signalés plus haut, est capable, à elle seule, de s'opposer à l'achèvement complet de l'opération, c'esl-à-dire à l'évacuation totale des masses cataractées. On arrive bien à débarrasser le champ pupillaire des débris de cataracte qui y sont restés; mais il en est d'autres qui, refoulés en arrière de l'iris, sont maintenus dans cette position par la contraction de son sphincter, et n'apparaissent, en général, que plusieurs heures après son entier relâchement. C'est ainsi qu'on observe souvent, après l'extraction d'une cataracte, une pupille complètement noire et parfaitement régulière, en arrière d'un lambeau très- exactement appliqué, sur un œil qui porte néanmoins en lui-même le germe de la destruction.

En effet, les masses corticales restées dans l'œil et refoulées derrière l'iris ne tardent pas à se gonfler au contact de l'humeur aqueuse, à irriter le bord pupillaire déjà contusionné par la sortie de la cataracte, et à exciter une nouvelle contraction du sphincter. L'iris est refoulé en avant par ces éléments cristalliniens gonflés ; les nerfs ciliaires, qu'il renferme en si grande abondance, sont eux-mêmes tiraillés, et l'irritation consécutive de ces filets nerveux sécréteurs détermine dans l'œil une hypersécrétion plus ou moins abondante, qui a bientôt pour résultat d'augmenter la tension interne de l'œil et de détruire ainsi les faibles adhérences déjà formées entre les lèvres de la plaie.

Rien n'est moins douteux que l'influence fâcheuse que ces variations si soudaines de la pression interne sont capables de produire sur la circulation profonde de cet organe.

A cette hypersécrétion intra-oculaire s'ajoute ordinairement une hypergenèse active des cellules intra-capsulaires, s'adjoignant, le plus souvent, des

phénomènes analogues, à la surface de l'iris et sur la membrane de Descemet. Si l'irritation a été très-intense ou si l'état général du sujet présente de mauvaises conditions, l'hypergenèsc de ces éléments peut se transformer en une véritable pyogenèse et en une fonte purulente de l'œil. 11 est assez rare, heureusement, que ces phénomènes morbides présentent un tel degré d'intensité. En général, ils s'arrêtent après avoir donné lieu à une cataracte secondaire, ou à une occlusion de la pupille. Si cependant celle hypergenèse cellulaire se prolonge outre mesure, si les parties antérieures de la choroïde prennent part à ce procès inflammatoire, il se peut former en arrière de l'iris d'épaisses croûtes d'exsudat, et, avec les symptômes d'une inflammation chronique, en apparence peu redoutable, on voit survenir une destruction insensible, c'est-à-dire une atrophie lente de l'œil opéré.

En résumé, tantôt l'irritation et l'inflammation de l'iris, si efficacement entretenues par le gonflement des débris de cataracte restés dans l'œil, engendrent des dangers immédiats pour cet organe, en donnant lieu à des variations brusques et fréquentes de la tension intra-oculaire, en s'opposant ainsi à la coaptation de la plaie et en y provoquant une suppuration progressive; tantôt elles conduisent l'œil à une destruction lente, mais sûre, en y déterminant une irido-choroïdile chronique dont le dernier terme est l'atrophie.

C'est en vertu de tontes les considérations précédentes que des praticiens prudents en sont venus à combiner l'iridectomie à l'extraction à lambeau, principalement clans les cas où les conditions générales de la santé et une conformation vicieuse de l'œil augmentaient leur inquiétude, en leur faisant craindre que cet organe ne pût impunément supporter un traumatisme aussi violent que celui que nécessite l'extraction d'une cataracte.

Dès l'année 1856, RI. de Grœfe (1) écrivait ce qui suit : « Si quelqu'un avait l'idée d'ouvrir, quelques semaines avant l'extraction, une pupille artificielle en haut, comme cela m'a été proposé plus d'une fois, je n'y trouverais, quant à moi, rien à dire, si ce n'est que cette précaution serait superflue dans la plupart des cas... » Cette proposition, très-probablement faite de vive voix à l'auteur de cette réflexion, par M. Rlooren (2), fut livrée, quelques années plus tard (1862), à la publicité par ce chirurgien lui-même. Il conseillait d'ouvrir une pupille artificielle en haut, quinze jours avant la kératolomie : 1° dans tous les cas où le sujet présenterait un marasme sénile profond, où il serait sujet à des conges-

(1) Archiv fur Augenheilkunde, Bd. II, A. 2, S. 298.

(2) Die vcrminderlen Gefahren einer Homhautvereiterung bei der Staar- Extraction. Berlin, 1862.

KX TRACTION A LAMBEAU MODIFIÉE. 237 lions de la tête, où enfin il lui serait impossible, pour une raison ou pour une autre, de s'aliter pendant un certain temps ; 2° si la pupille réagissait mal à l'action dilatante de l'atropine, et si, par exemple, le retrait de l'iris consécutif à l'instillation de ce mydriatique ne mesurait que le tiers de sa largeur ; 3° si la cataracte présentait un noyau peu volumineux, entouré déniasses corticales abondantes (1).

En analysant le travail de M. Mooren dans les Annales d'oculistique (avril 186*2), tout en applaudissant aux propositions de cet habile praticien, nous nous sommes demandé s'il ne serait pas préférable « de réunir ces deux opérations en un seul temps, en pratiquant l'iridectomie avant de terminer la section du lambeau qu'on fait pour extraire la cataracte. On laisserait une bride assez large pour que la fixation du globe pût être continuée ; on exciserait alors une partie de l'iris, on ouvrirait la capsule, et, après avoir terminé la section, on ferait sortir le cristallin ». Cette proposition a été réalisée, un an plus tard, et érigée en méthode par M. Jacobson (2), avec celte différence toutefois que ce chirurgien excise l'iris après la sortie du cristallin, en faisant porter l'excision sur la partie de cette membrane que le passage de la cataracte a le plus contusionnée. M. Jacobson donne à cette pupille artificielle une grande étendue et attaque presque toute la largeur de l'iris, de son bord libre à son bord adhérent; car il taille son lambeau ccrnéen dans le plan même du limbe conjonclival.

Quant aux résultats que fournit l'extraction modifiée (c'est-à-dire combinée à une iridectomie, tantôt préalable et tantôt simultanée) , il semble qu'on n'ait à déplorer que la perte immédiate de 2 yeux sur 100; tandis que, d'après les statistiques les plus consciencieuses, l'extraction ordinaire donne, pour 100 cas, 10 insuccès complets et immédiats, et environ un même nombre de faits ou une opération corrcctive devient nécessaire (cataracte secondaire, occlusion de la pupille (3). On esl donc parfaitement auto-

(1) En pareille circonstance, nous préférons, de beaucoup, l'extraction linéaire modifiée de M. Critchett.

(2) Ein neues u. gefahrloses Operations-Verfahren zur Heilung des grauen Slaares. Berlin, 18G3.

(3) Si la plupart de nos confrères prenaient l'habitude de ne terminer leurs statistiques qu'après six mois écoulés, à partir de l'opération, on verrait certainement le nombre des succès incomplets s'élever au chiffre de 15 pour 100, et l'on reconnaîtrait que, parmi ces malades, cinq au moins n'obtiennent pas d'une opération corrcctive une vue suffisante pour se conduire. Si donc, en nous appuyant sur les faits de notre pratique personnelle et de celle de nos confrères les plus dignes de foi, nous recherchons le chiffre exact des résultats de l'extraction à lambeau ordinaire, nous constatons que sur 100 sujcls, 10 perdent immédiatement la vue, 5 restent définitivement dans un état voisin de la cécité, et 10 autres obtiennent

risé à se demander, si, même au risque de prendre < une précaution superflue -> on ne ferait pas bien, pour conserver la vue à 8 cataractes sur 100, d'employer, dans tous les cas, l'extraction à lambeau modifiée.

On s'empresse beaucoup trop, à ce qu'il nous semble, d'avancer que celte méthode doit être réservée à des cas particuliers, du choix desquels déciderait l'expérience de l'opérateur, et d'affirmer que, dans les conditions ordinaires, l'extraction simple est préférable. Ceux qui ont observé un grand nombre de cataractes savent parfaitement que l'expérience la plus consommée est souvent déjouée , et que tel perd l'oeil à la suite d'une extraction très-habilement pratiquée , sans que son état général et les conditions hygiéniques où il se trouve puissent rendre compte de cette malheureuse issue. Nous croyons donc qu'il faut entièrement déplacer le terrain de la question , c'est-à-dire rechercher si les avantages que possède une pupille ronde, petite et contractile sur une pupille échancrée, plus large et presque immobile, sont assez grands pour qu'on abandonne les cataractés aux chances d'une opération manifestement plus dangereuse que l'extraction à lambeau modifiée.

Lorsque, suivant la méthode de M. Mooren.on pratique, quelque temps avant l'extraction, une pupille artificielle en haut, et que le coloboma de l'iris se trouve ainsi masqué par la paupière supérieure, les inconvénients de l'iridectomie sont presque nuls. Si, au contraire, à la manière de M. Jacobson, on fait l'iridectomie en bas, on ne prévient pas les éblouissements auxquels cette opération expose ceux qui la subissent ; les cercles de diffusion qui se produisent, en deçà et au delà de la dislance focale de l'appareil dioptrique corrigé au moyen de verres, deviennent plus incommodes, excitent les opérés à déplacer plus souvent leurs lunettes, et augmentent les difficultés de l'orientation (de Grasfe). (1)

Cette méthode modifiée, que nous sommes loin de présenter comme sans défauts, nous paraît cependant indiquée dans tous les cas où il s'agit avant tout de rendre la vue, sans beaucoup se préoccuper d'en perdre un degré d'acuité représenté par un chiffre très -faible, et sans accorder grande importance aux légers éblouissemenls qui peuvent survenir après son exécution.

Nous la regardons, par exemple, comme étant la méthode générale à suivre dans tous les services d'hôpitaux et de cliniques, où l'on ne soumet ordinairement à l'opération de la cataracte sénile que des sujets dont

d'une opération réparatrice une vue qui leur permet de s'orienter. On a donc le droit de dire que sur à personnes soumises à l'extraction à lambeau simple, 3 seulement recouvrent immédiatement la vue.

(1) Voyez la discussion qui a eu lieu au congrès de Heidelberg (Klinische Monats- Millier, sept.-déc. 1864, et Annales d'oculistique, août 1865).

la posilioa sociale ne permet pas qu'on risque, en les opérant, d'abandonner une seule chance de succès, puisqu'on les plongeant à jamais dans la cécité, on s'expose à augmenter leur misère et la tristesse de leur situation. Dans la pratique privée, au contraire, le chirurgien conserve, jusqu'à un certain point, le droit de choisir, entre les deux procédés, celui qui lui semble mieux en rapport avec le cas spécial auquel il a affaire. Toutefois, en faisant cette concession aux partisans de l'extraction simple, nous doutons fortement qu'un médecin puisse assez oublier ses propres intérêts pour négliger, dans une opération à la réussite de laquelle sa réputation est intéressée, d'employer sans hésitation la méthode qui a fourni, jusqu'à présent, le plus beau chiffre de succès, et qu'il est, pour ce motif, en droit de considérer comme la moins aléatoiree.

Pour ce qui regarde le mode d'exécution de l'extraction à lambeau modifiée, il est prouvé que l'excision d'une portion supérieure de l'iris, pratiquée un certain temps avant l'extraction, est de beaucoup préférable à une iridectomie inférieure, faite simultanément avec l'extraction. C'est la seule règle de conduite à suivre dans les cas où le malade m possède plus qu'un seul œil et où la dureté de la cataracte rend impossible la discision modifiée. Seulement l'intervalle de huit à quinze jours qui, suivant M. Mooren, doit s'écouler entre l'iridectomie et l'extraction, nous paraît insuffisant, et il faut espacer les deux opérations d'au moins quatre semaines, afin de ne point accumuler dans un temps trop restreint les actions traumatiques que l'œil doit supporter.

Il faut bien s'avouer qu'on trouve aujourd'hui peu de malades qui consentent à se soumettre à une opération purement préparatoire, en laissant reculer d'un mois l'époque de celle qui doit leur rendre le jour. Toutefois, nous avons coutume de proposer l'iridectomie à ceux de nos cataractés dont l'opacité cristallinienne est encore incomplète et entourée, à la périphérie, d'une zone transparente assez large, et chez lesquels cette opération préliminaire retarde encore les progrès de la cécité qu'ils ont tant de peine à supporter.

Si l'opération de M. Jacobson pouvait facilement s'exécuter par kératotomie supérieure, elle présenterait, certes, beaucoup d'avantages sur celle de M. Mooren. Mais malheureusement la difficulté d'exciser en haut un lambeau de l'iris, sur un œil largement ouvert, est telle que nous y avons définitivement renoncé. D'un autre côté, en ménageant un pont cornéen suffisamment large pour pouvoir, sans danger, fixer l'œil pendant l'iridectomie, qu'il faut alors pratiquer immédiatement avant l'achèvement du lambeau, on est tellement gêné par l'écoulement du sang, lorsqu'on veut ouvrir la capsule et évacuer complètement la cataracte, que cette manière d'agir nous semble elle-même beaucoup trop périlleuse.

2/iO MALADIES DU CRISTALLIN.

Lors donc qu'on est forcé de faire l'iridectomie en même temps que l'extraction, le plus sage est de pratiquer en bas la section de la cornée et l'excision de l'iris. Contrairement à l'habitude de M. Jacobson, nous nous contentons d'exciser un lambeau iridien qui ne dépasse pas 2 millimètres en largeur, bien qu'il occupe toute l'étendue de l'iris comprise entre son bord libre et son bord adhérent.

La section de la cornée étant achevée, on conduit la pince le long de la surface postérieure du lambeau en évitant de le soulever, puis, quand les extrémités de ses branches ont atteinc le bord pupillaire, on les laisse s'écarter de 2 millimètres environ, on attire l'iris au dehors et, le soulevant légèrement, on coupe cette membrane assez près des pinces, mais cependant de manière à obtenir un coloboma assez périphérique. Le moment de l'opération qu'il convient de choisir pour faire l'iridectomie nous semble être celui qui succède à l'achèvement du lambeau, et cela en vertu des considérations qui vont suivre. Il est bien plus facile d'exciser l'iris, lorsque ce voile membraneux est encore appliqué à la surface convexe du cristallin, que lorsqu'il n'a plus d'autre point d'appui que le corps vitré bombé en avant et tellement mobile qu'il se déprime et fuit devant la pince. D'un autre côté, l'iridectomie a, nous le croyons, pour objet principal de prévenir les tiraillements de l'iris et non, comme le pense M. Jacobson, d'enlever la partie la plus contusionnée de celte membrane. Ajoutons que l'évacuation d'un cristallin volumineux détermine le tiraillement du sphincter tout entier, sans ménager celles de ses parties sur lesquelles l'excision ne porte pas.

A la vérité, le sang qui s'écoule après l'iridectomie peut, en masquant la pupille, embarrasser l'opérateur au moment où il veut ouvrir la capsule ; mais de légères pressions exécutées sur l'œil, à l'aide de la paupière supérieure, suffisent, en général, pour favoriser l'écoulement de ce liquide; et dans les cas où la chambre antérieure ne se viderait pas de la totalité du sang qu'elle contient, on n'aurait qu'à conduire le tranchant du cystitome vers le centre de la cornée et à diviser la cristalloïde en suivant exactement la direction selon laquelle on a fait la nouvelle pupille.

Nous pratiquons ordinairement l'iridectomie après avoir complètement achevé le lambeau, et ce n'est que dans les cas où le malade, peu tranquille, contracte violemment les muscles de l'œil, que nous laissons une bride au sommet de la section, pour faire l'iridectomie en dedans et en bas. Du reste, si l'on opère sur un sujet soumis aux inhalations du chloroforme (ou, ce qui vaut bien mieux encore, de l'éther) et amené à une résolution musculaire complète, nous conseillons toujours de faire le lambeau en un seul temps et de tenter, aussitôt après l'iridectomie, de faire

sortir le cristallin avec sa capsule intacte, à l'aide de pressions convenables exercées vers les bords supérieur et inférieur de cet organe.

On ne doit procéder à l'ouverture de la capsule que lorsqu'on a reconnu que le cristallin ne manifeste alors aucune tendance à se présenter dans la nouvelle pupille, et lorsqu'on craint d'en produire la luxation en poursuivant de pareilles tentatives.