C. — Extraction a lambeau modifiée et a temps espacés

Jusqu'à nos jours, tous es opérateurs qui pratiquèrent l'extraction à lambeau de la cataracte crurent devoir prendre pour règle de ne jamais l'exécuter avant la maturité parfaite de l'opacité cristallinienne. Pour eux, en effet, sans cette condition, on ne pouvait espérer que, tous les éléments de la lentille se détachant de leur membrane d'enveloppe, on obtint une complète évacuation de la cataracte.

Mais comment préciser, au juste, l'époque à laquelle le dégagement des couches cristalliniennes juxtaposées à la capsule doit s'opérer le plus facilement? Cela n'est pas facile. Or, comme nous l'avons dit plus haut, une fois que les masses corticales ont dépassé ce degré de maturité, leur consistance augmente de nouveau, et elles deviennent visqueuses comme avant qu'elles ne fussent complètement cataraclées. D'un autre côté, il n'est pas indispensable que les couches corticales aient subi, en totalité, la transformation émulsive pour qu'elles se détachent aisément de la cristalloïde. Il suffit que, sur un grand nombre de points, cette altération ait gagné la surface interne de la capsule, pour que les parties intermédiaires encore partiellement transparentes, mais en voie de transformation calaracteuse, perdent leur viscosité et se détachent facilement de la cristalloïde. Cependant, il importe aussi que ces parties intermédiaires non émulsionnées n'occupent pas une grande superficie, mais qu'elles soient isolées et interrompues par de nombreux foyers de substance cristallinienne ramollie.

Dans le but de régulariser ces transformations cataracteuses des couches corticales externes et d'en faciliter le dégagement, MM. de Graefe (1) et Mannhardt (2) ont tenté d'intervenir activement, en pratiquant, comme l'avait fait Gibson pour l'extraction linéaire, une ouverture à la capsule, plusieurs jours avant l'extraction à lambeau. Cette manière d'agir aurait encore l'avantage, suivant M. de Graefe, d'ouvrir à l'humeur aqueuse un accès vers les cellules épithéliales qui tapissent la face interne de la cristal-

(1) Archiv fur Augenheilkunde, Bd. X, A. 2, S. 209.

(2) Klinische MonalsblUUcr fur Augenheilkunde, 186 h, p. 408.

WECKER. — II. I K

loïde antérieure, souvent en voie d'hypergenèse, d'amener ainsi la prolifération de ces éléments à son summum, avant l'extraction même de la cataracte, et d'éviter ainsi les accidents que cette évolution cellulaire pourrait déterminer, si elle atteignait son maximum d'énergie après l'opération définitive, c'est-à-dire à une époque où l'œil est si peu capable de la supporter.

Cette hypothèse, qui ne s'appuie pas, il est vrai, sur des recherches directes, semble néanmoins confirmée par des nécropsies faites sur des opérés de cataracte ayant subi, depuis peu, l'extraction ordinaire et par les résultats qu'a fournis l'exécution d'une ouverture capsulaire avant l'extraction. Après cette opération préliminaire, en effet, l'évacuation du cristallin et de la couche épithéliale sous-capsulaire ayant été très-complète, la guérison a été plus rapide et l'acuité de la vue plus considérable.

Enfin, l'une des raisons les plus sérieuses pour lesquelles on se soit décidé à faire précéder l'extraction de la cataracte d'une ouverture de la capsule, c'est qu'il devient possible d'avancer, par ce procédé, la maturité des cataractes, lorsqu'étant doubles et présentant une marche extrêmement lente, elles deviennent insupportables au sujet qui en est atteint.

Si l'on considère qu'à l'âge auquel sont arrivées la plupart de ces personnes, il n'est pas indifférent de perdre quelques années dans une attente pénible, on doit se féliciter de posséder un moyen grâce auquel, comme nous l'avons déjà vérifié, on puisse hâter la guérison, tout en diminuant les dangers du traitement chirurgical.

L'extraction à lambeau modifiée et à temps espacés se pratique de diverses manières. Suivant M. de Gnefe, une irideclomie inférieure doit toujours précéder de quelques semaines la discision de la capsule. On exécute ensuite celte dernière avec une aiguille de Bowman, en donnant à. l'incision la forme cruciale et en ayant toujours soin de maintenir le tranchant de l'instrument à un millimètre, au moins, du bord de la pupille et de l'équateur du cristallin. Il importe de ne procéder à cette discision capsulaire qu'avec un éclairage très-favorable, et d'éviter que l'aiguille ne pénètre dans l'épaisseur même du cristallin, ce qui pourrait être suivi d'une luxation de cet organe. On laisse ensuite huit àjdouze jours s'écouler entre cette ouverture de la capsule et l'extraction.

La section pourrait, suivant M. de Graefe, avoir, dans ce cas, des dimensions un peu plus faibles que dans l'extraction ordinaire. Nous nous sommes déjà prononcé, à ce sujet, sur notre préférence à donner au lambeau des dimensions invariables, lorsqu'il s'agit d'extraire des cataractes séniles dures; car nous n'osons pas trop compter encore sur la facilité que la divisioq préalable de la capsule apporte, à ce qu'on assure, au dégagement du cristallin. Il faut donc pratiquer la section suivant une ligne pa-

rallèle au diamètre horizontal de la cornée et située à un millimètre audessous, en prenant le soin d'achever le lambeau le plus lentement possible, et en profitant, pour cela, d'un moment où le patient ne contracte pas les muscles de i'œil. Celte précaution est importante, attendu qu'à l'instant même où l'on termine la section, le cristallin peu! sortir brusquement.

La manière dont M. Mannhardt, qui a expérimenté cette méthode en même temps que son ancien maître, procède à cette opération, est évidemment inférieure, au point de vue de la sécurité; mais elle a l'avantage, précieux pour le malade, de coûter moins de temps. Suivant ce chirurgien, on peut faire précéder d'une iridectomie la dilacération de la capsule, ou remettre l'excision d'une portion de l'iris au jour même où l'on procède à l'extraction à lambeau.

Dans le premier cas, on peut ouvrir la capsule avec le couteau lancéolaire même qui sert à l'iridectomie. (Cette manière d'agir ne peut donner assurément qu'une ouverture irrégulière et par laquelle l'accès de l'humeur aqueuse ne saurait se faire que très-incomplétement dans les couches corticales externes. ) Si donc on ne veut pas ouvrir la cristalloïde avec le couteau lancéolaire, on le fait, quelque temps après l'iridectomie, avec une aiguille de Bowman, en se conformant aux règles exposées plus haut. M. Mannhardt pratique aussi la dilacération de la capsule sans la faire précéder d'une iridectomie. Il combine alors cette dernière avec l'extraction même, qu'il a coutume de faire de trois à huit jours après l'opération préparatoire, sans craindre de provoquer des phénomènes d'irritation sérieux qui contrarieraient le succès de l'opération définitive.

II est certain qu'une large ouverture de la capsule ne produit pas sur les cataractes séniles le même effet que sur les cataractes molles des jeunes sujets; car il ne se produit, dans cet âge avancé, de symptômes d'irritation prononcés que lorsque l'imbibition du cristallin par l'humeur aqueuse envahit les couches corticales périnucléolaires ou les parties centrales du cristallin ; mais on se garde bien d'attendre cette période d'imbibition, et l'on procède à l'extraction dès que les couches juxtaposées à la capsule ont subi une transformation cataracleuse uniforme.

Il n'y a donc rien de surprenant à ce que quelques praticiens distingués se déclarent contraires à la méthode de Gibson, qui a pour objet de généraliser le ramollissement du cristallin, par une discision capsulaire, à un degré assez avancé pour que cet organe puisse sortir de l'oeil au moyen d'une simple incision linéaire. Un tel ramollissement expose le chirurgien à voir éclater des phénomènes inflammatoires tellement intenses dans les parties antérieures du tractus uvéal, que l'évacuation complète du cristallin et la détente passagère de l'œil qui la suit ne suffisent pas toujours à les enrayer. Ces accidents ne sont jamais à

craindre lorsqu'on se contente d'inciser superficiellement la capsule sur les cristallins affectés de cataracte sénile et dure, et surtout dans les cas où l'on a pratiqué une iridectomie, quelque temps auparavant.

D. — Extraction a lambeau modifiée sans ouverture de la

CRISTALLOÏDE (1).

Les personnes qui observent avec une attention réfléchie les résultats ournis par les différentes méthodes d'extraction de la cataracte sénile, n'ont pas manqué de s'apercevoir que la plupart des insuccès ont pour causes essentielles la rétention d'éléments crisialliuiens dans l'œil, et les transformations qui les atteignent, en même temps que la cristalloïde. Richter (2), en 1773, conseillait déjà l'ablation du cristallin dans sa capsule, et il y procédait en exerçant sur l'œil une douce pression, après l'achèvement de la plaie. D'ailleurs cet auteur recommande de cesser ces tentatives, dès qu'on éprouve de la part du cristallin une résistance telle qu'il faille, pour la vaincre, un effort assez énergique. En 1799, Beer reprit cette méthode, et indiqua d'extraire le cristallin dans sa capsule en la piquant avec la lance à cataracte, de manière à ébranler, à rompre ses attaches et à l'enlever ensuite facilement, quelquefois même à la pointe de l'instrument. Cette proposition souleva les plus vives discussions, et, ceux qui y donnèrent suite, ne s'en louèrent, à ce qu'il semble, que médiocrement.

Un certain temps s'écoula ensuite avant que la question ne fut reprise par Christiaen (1845) qui, pour arriver à l'extraction du cristallin dans sa capsule, conseille d'exercer sur l'œil les pressions uécessaires, avant même que le couteau n'ait achevé la section. « S'il arrive, dit l'auteur, que le cristallin reste en place au moment de l'achèvement de la section de la cornée (ce qui forme un extraordinaire, lorsqu'on suit la conduite que j'ai indiquée), je laisse à l'œil un temps de repos; puis, soulevant la paupière supérieure et abaissant l'inférieure, en usant de précautions convenables, je porte le plat de la curette sur la partie supérieure du globe, et par quelques mouvements compressifs, y amène la sortie de la lentille. »

Quelques années plus lard, les mêmes tentatives furent renouvelées par MM. Moyne, à Naples, et Sperino, à Turin. M. Sperino a bien voulu nous faire, tout récemment, la communication suivante. « L'extraction de la cataracte, sans division de la capsule, que je pratique depuis longtemps avec succès, ne diffère du procédé ordinaire que par l'absence du deuxième

(1) Gazette hebd., n<> 30, 1865.

(2) Voyez la bibliographie.

EXTRACTION SANS OUVERTURE DE LA CRISTALLOIDE. 2Û5 temps de l'opération (discision de la capsule). Comme je l'ai écrit, dans le mémoire publié dans le compte rendu du congrès de Bruxelles, on exerce, par secousses très-légères, une douce pression à l'aide de la curette de Daviel appliquée sur la sclérotique, à l'opposé de la partie section née de la cornée, et à l'aide de deux doigts qui compriment légèrement le globe oculaire à travers la paupière. L'œil étant ainsi comprimé doucement dans son tiers antérieur, le cristallin bascule peu à peu, et si le malade ne contracte pas trop fortement les muscles de l'œil, il sort souvent sans une goutte d'humeur vitrée. Jamais je n'ai vu se perdre une quantité d'humeur vitrée plus forte que celle que je voyais s'écouler, dans certains cas, alors que j'ouvrais encore la capsule. Dans les cataractes molles, la capsule, toujours plus ou moins amincie, se déchire souvent, quand le cristallin traverse l'ouverture pupillaire; mais généralement, elle sort aussi, en grande quantité, avec le cristallin. Aussi ne vois-je jamais de cataractes secondaires chez mes opérés. »

L'extraction du cristallin dans sa capsule, a été combinée à l'extraction à lambeau modifiée par notre excellent ami, M. Pagenstecher (de Wiesbaden), qui d'abord, comme on peut en juger par un court exposé de celle méthode, inclus dans le traité de M. Zehender (p. 464) en restreignait l'usage à un nombre de cas limité. M. Pagenstecher, après avoir pratiqué une large iridectomie, procède, lui aussi, à l'aide de simples pressions, à l'évacuation du cristallin complet; tout récemment il nous a écrit qu'il s'est déterminé à tenter, dans tous les cas d'extraction à lambeau, l'évacuation du cristallin sans ouverture de la capsule, en n'opérant jamais, dans ces conditions., sans soumetre son malade aux inhalations de chloroforme.

Avant la communication de M. Pagenstecher, nous avions aussi, dans notre clinique, appelé l'attention sur cette méthode; dont nous faisons maintenant un emploi général contre toutes les cataractes sémiles à noyau volumineux. Nous nous contenterons de présenter ici un court exposé du procédé, nous réservant de faire connaître les résultats qu'il nous aura fournis, quand le chiffre des opérations exécutées de cette manière sera assez élevé pour être significatif.

Nous commençons par soumettre le malade aux inhalations d'éther, car nous préférons cet anesthésique au chloroforme, en raison du peu de durée et d'intensité, quelquefois même de l'absence complète, de la période d'excitation qui suit son administration par la méthode américaine; enfin, en raison de la rareté des vomissements qu'il détermine, soit pendant, soit après l'opération. Une résolution musculaire complète nous paraît une condition très-favorable au succès de ce mode d'extraction.

Nous pratiquons, en un seul temps, la section du lambeau qui doit intéresser très-exactement la moitié inférieure de la cornée. Cette section

terminée, nous recommençons, pendant quelques instants, les inhalations d'éther, en maintenant l'œil opéré doucement fermé, au moyen d'une boulette de charpie et de la paume de la main. Nous ne poursuivons l'opération, par l'excision d'une portion de l'iris (Iarg. de 2 mill.), qu'après nous être assuré que le sommeil du sujet est aussi profond qu'au moment de la section cornéenne. Enfin, exerçant, par l'intermédiaire des paupières, de douces pressions, analogues à celles dont on fait suivre, dans l'ancien procédé, l'ouverture de la capsule, nous pratiquons l'évacuation du cristallin. Nous devons avouer qu'à l'instant même où le cristallin s'échappe, il s'écoule habituellement hors de l'œil un peu de corps vitré; mais nous pouvons affirmer avec M. Sperino que la quantité de cet écoulement n'atteint même pas celle qui s'observe dans un certain nombre de cas d'extraction ordinaire.

Avant de constater les rapports du lambeau et d'appliquer le bandeau compressif (que nous serrons alors un peu plus que de coutume], nous répétons encore les inhalations d'éther, pour empêcher que le sujet n'exécute des mouvements involontaires et dangereux, au moment où nous terminons l'opération et le pansement.

Inutile d'ajouter que la guérison s'effectue, après l'exécution de ce procédé, avec plus de rapidité, beaucoup moins de phénomènes d'irritation du côté de l'organe opéré, qu'après l'extraction ordinaire, et qu'enfin les pupilles présentent une netteté qu'il est bien rare d'obtenir par les autres méthodes généralement usitées.

ARTICLE XI

DES ACCIDENTS QDI PEUVENT SURVENIR PENDANT L'OPÉRATION ET DES MOYENS D'Y PORTER REMÈDE.

A. Mauvaise exécution du lambeau. — Il est certain que la section d'un lamheau très-régulier, large et bien périphérique, est d'une exécution très-difficile pour un opérateur peu expérimenté. Aussi n'est-il pas rare qu'aux premières opérations de ce genre que pratique un jeune chirurgien, le lambeau présente des dimensions insuffisantes, et qu'il s'ensuive, non-seulement de grandes difficultés dans l'évacuation complète de la cataracte, mais encore des contusions très-fâcheuses de l'iris et des lèvres de la plaie, au moment où s'opère la sortie du cristallin.

Cette faute d'exécution peut résulter de ce que l'opérateur, tout en ayant déterminé convenablement le point de ponction, ait imprimé à l'instrument, en le poussant dans la chambre antérieure, une direction vicieuse.

DES AC91DENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT L'OPÉKaÏION. 247 Tantôt, négligeant de maintenir le plat du couteau parallèle à l'iris, en l'inclinant vers la face postérieure de la cornée, il fait la contre-ponction en un point asymétrique par rapport à la ponction et plus rapproché du centre de la cornée ; tantôt, il a bien observé les rapports du plan du couteau avec l'iris, mais sans diriger la pointe de l'instrument suivant une ligne parallèle au diamètre horizontal de la cornée, et de telle sorte que le dos du couteau fasse avec ce dernier un angle variable. Tantôt enfin, évitant ces deux fautes, il a négligé, après la contre-ponction, de maintenir le couteau dans un plan parallèle à l'iris, d'où il résulte que, le tournant vers lui, comme il arrive le plus souvent, il taille un lambeau dont le sommet s'écarte plus ou moins de la jonction de la sclérotique avec la cornée, et se rapproche du centre de cette dernière. Quoique, dans ce cas, l'ouverture de la chambre antérieure puisse avoir, à sa base, l'étendue que nécessite une section bien faite, cette ouverture s'entr'ouvre mal et le cristallin doit, pour s'y engager, exécuter un fort mouvement de bascule.

Il est très-rare qu'en se conformant au conseil de fixer toujours l'œil, pour l'opération de la cataracte, on fasse la ponction en un point assez mal choisi (trop éloigné, par exemple, du rebord cornéen) pour qu'on soit contraint de retirer de l'instrument et, à cause de l'écoulement de l'humeur aqueuse, obligé de remettre l'opération après la cicatrisation de cette plaie insignifiante. Lorsque la ponction occupe une position convenable relativement au bord de la cornée, mais vicieuse dans ses rapports avec le diamètre horizontal de cette membrane; il faut bien se garder de retirer le couteau et de permettre ainsi l'écoulement de l'humeur aqueuse car il suffit de relever, ou d'abaisser, la pointe de l'instrument pour faire la contre-ponction en un point symétrique de la ponction, par rapport à un diamètre quelconque de la cornée.

Il peut encore arriver qu'au moment où la pointe du couteau parcourt la chambre antérieure, on l'incline en arrière, de manière à faire la contreponction dans la sclérotique et à ouvrir ainsi l'œil trop largement. Le même accident résulte aussi d'une inclinaison du plan du couteau en arrière, alors que, la ponction et la contre-ponction étant bien faites, on procède à la section du lambeau ; mais on remédie assez facilement à l'une et à l'autre de ces fautes, si, les reconnaissant à temps, on corrige à propos la direction du plan de l'instrument, en en inclinant le tranchant vers soi. Quant a retirer alors un peu le couteau, pour mieux choisir le siège de la contreponction, il ne faut s'y décider que dans le cas où cette dernière a été pratiquée assez loin dans la sclérotique pour que l'on puisse craindre, en poursuivant la section, d'intéresser le corps ciliaire en même temps que I iris et de provoquer ainsi un prolapsus immédiat d'humeur vitrée. En effet, ce mouvement de retrait de l'instrument donne nécessaire-

ment lieu à un écoulement variable d'humeur aqueuse, et peut, en conséquence, être suivi d'une blessure plus ou moins étendue de l'iris, surtout si le malade favorise, par des contractions musculaires, celte issue de liquide. Toutefois un tel accident, s'il survient, serait loin d'avoir les mêmes inconvénients que la pratique conseillée, en pareille circonstance, dans nombre de traités, et qui consisterait à renoncer momentanément à l'opération plutôt que d'achever la section, toutes les fois que la ponction ou la contre-ponction serait immédiatement suivie d'un écoulement de l'humeur aqueuse assez abondant pour que l'on soit contraint d'exciser toute la portion de l'iris qui se place au devant du tranchant. Eu se conformant à ce beau conseil, le chirurgien aurait, presque toujours, la consolation de ne pas voir sa responsabilité engagée, une seconde fois, sur le même malade.

Les inconvénients d'une plaie trop étendue sont presque nuls ; car c'est à tort qu'on a prétendu que la cicatrisation est plus difficile dans la sclérotique, membrane, vasculaire, que dans les parties de la cornée qui l'avoisinent, moins riches en vaisseaux; les inflammations ne sont d'ailleurs pas plus fréquentes dans la première que dans la seconde de ces membranes. Le seul reproche qu'on puisse faire à uue section qui, par une extrémité, occupe la sclérotique en un point asymétrique de l'autre , c'est qu'une pareille disposition de la plaie peut, jusqu'à un certain point, favoriser la production d'un prolapsus indien, si la coaptation immédiate des bords de la section ne se fait pas d'une manière satisfaisante. Encore a-t-on, en ce cas, la ressource de pratiquer une irideclomie préventive.

Les inconvénients d'une section trop peu étendue sont bien plus sérieux, en raison de la contusion des bords de la plaie que produit alors la sortie du cristallin, et de la difficulté qu'on éprouve à évacuer la totalité de la cataracte. Si la section, trop étroite, occupe cependant la périphérie de la cornée, on procède à son élargissement, soit à l'aide des ciseaux que nous avons dessinés, soit avec les ciseaux courbés sur le plat que Daviel a imaginés dans ce but. Ces ciseaux sont bien plus faciles à manier qu'un couteau mousse droit, devant lequel l'œil fuit et se soustrait par un mouvement de rotation, et dont l'action nécessite une certaine pression, assument périlleuse pour un organe si largement ouvert. Richter avait déjà traité de préjugé l'opinion qui regarde les sections pratiquées avec les ciseaux comme plus exposées à la suppuration que celles qu'on a faites avec un couteau. Il va sans dire que, malgré ces avantages, le maniement des ciseaux exige une certaine délicatesse, et que si l'opérateur s'est aperçu à temps de l'insuffisance de la section, il fera bien de ménager au sommet du lambeau une bride assez large pour lui permettre de continuer la fixation de l'œil pendant l'agrandissement de la plaie.