INFLAMMATION DU CORPS VITRÉ

l'aspect du muco-pus. Des recherches microscopiques récentes (Schweigger) (1) ont démontré que cet aspect résulte du développement d'un trèsgrand nombre de pelites cellules, mal définies quant à leur caractère, mais voisines, pour la l'orme, du globule purulent.

Dans quelques cas, heureusement assez rares, on a vu une inflammation suppurative éclater brusquement dans ces yeux si largement ouverts, et, chose surprenante, des observateurs attentifs ont assisté à une transformation muco-purulente du corps vitré tellement étendue et rapide, qu'a l'aspect de la choroïde et des membranes externes, ils n'eussent jamais soupçonné qu'une prolifération aussi abondante de cellules nouvelles se fût produite daus l'œil.

Quoique M. de Graefe (2) considère les traits cliniques de l'inflammation suppurative du corps vitré comme assez caractéristique pour qu'on puisse séparer l'hyalitis suppurative delà choroïdite de même nature, nous croyons, quant à nous, ce diagnostic trop incertain et d'ailleurs trop peu fécond en résultats pratiques pour nous y arrêter longuement. Ces deux maladies éclatent, en général, après une blessure de l'œil, et si l'on pouvait les distinguer l'une de l'autre, ce serait peut-être, à notre avis, dans le cas où l'on apercevrait, dans le champ pupillaire dilaté, un reflet jaunâtre étendu, sans rapport avec un décollement de la rétine, alors que l'injection sous-conjonctivale, la dilatation des vaisseaux ciliaires antérieurs et le chémosis seraient trop peu marqués pour qu'on dût admettre l'existence d'une choroïdite suppurative (3).

Si, pour la plupart des cliniciens, l'inflammation suppurative du corps vitré est actuellement un fait avéré, il n'en est pas de même de l'inflammation chronique de ce milieu, où la prolifération des cellules est lente, n'a pas les caractères propres à la pyogenèse, et où les éléments de nouvelle formation ressemblent plutôt à des éléments de tissu cellulaire. La chronicité de ce phénomène est ordinairement modifiée par le développement d'une inflammation des membranes profondes, déterminée par les causes mêmes qui ont agi primitivement sur le corps vitré. Il devient alors impossible d'établir, au point de vue clinique , même à l'autopsie, une ligne de démarcation tranchée entre ces deux altérations. Nous nous contenterons d'appeler l'attention sur deux modes de terminaison de cette inflammation chronique.

(1) Klinische MonalsbliUlor filr Augenhelikunde, 1844.

(2) Ibidem, p. 223.

(3) On peut, provoquer artificiellement l'hyalitis suppurative, en injectant, comme nous l'avons fait, au moyen d'une seringue de Pravaz, quelques gouttes d'une solution de sucre assez concentrée dans le corps vitré.

Dans certains cas, la prolifération cellulaire reste limitée, et les éléments nouvellement formés sont atteints de dégénérescence graisseuse. C'est sans doute alors seulement que les changements morbides se révèlent à l'examen ophthalmoscopique, sous l'aspect d'opacités circonscrites, et ordinairement celte métamorphose régressive coïncide avec une liquéfaction de la totalité du milieu où elle s'observe.

D'autres fois, l'inflammation chronique du corps vitré se termine par un développement abondant de masses de tissu cellulaire qui, parvenu à une époque plus avancée de son évolution, se rétracte manifestement, décolle alors la rétine et donne lieu à une atrophie complète du corps vitré, puis de l'œil.

Les vaisseaux du tissu cellulaire qui a pris, dans ces circonstances, la place du corps vitré, communiquant toujours, en dernier terme, avec le système vasculaire des membranes nutritives de ce milieu, on conçoit très-bien qu'il soit, à cette époque, impossible de remonter à l'origine des altérations primitives.

Il n'existe qu'un petit nombre de cas où l'on puisse constater le développement limité de masses de tissu cellulaire à la suite d'une hyalitis circonscrite et chronique. On a pourtant observé, autour d'un corps étranger, une hyalitis circonscrite et lente, qui eut pour effet d'enkyster le corps vulnérant dans une membrane principalement composée de tissu cellulaire.

L'hyalitis chronique survient quelquefois aussi après un prolapsus du corps vitré consécutif à l'extraction à lambeau d'une cataracte. Un cordon blanchâtre unit alors le corps vitré, relativement sain, à la cicatrice cornéenne, en déprimant dans son trajet à travers la pupille, le bord correspondant de cet orifice (Arlt).

La rétraction du tissu cellulaire né de la transformation partielle du corps vitré explique aussi, dans une certaine mesure, les décollements rétiniens qui suivent si souvent les blessures de la partie postérieure de la sclérotique.

La symptomatologie et la marche de l'hyalitis aiguë et suppurative (qui seule doit figurer ici à litre de maladie propre) se confondent tellement, comme nous l'avons dit, avec celles de la choroïdite suppurative, que nous risquerions de tomber dans des redites inutiles, en en présentant ici la description détaillée. Comme dans la choroïdite suppurative, lorsque la pyogenèse est limitée, elle est susceptible de rétrograder et n'entraîne pas la phlhisie de l'œil, qui devient inévitable lorsque le plus grand nombre des éléments du corps vitré ont participé à la génération des globules de pus. Ce milieu, qui donne au globe oculaire sa forme sphéroïdale, est alors atteint d'une atrophie à marche rapide, qui entraîne bientôt celle de l'œil (oui entier.

Four le traitement, nous renvoyons à la choroïdite suppurative.

ARTICLE II

Depuis la découverte de l'oplithalmoscope, ce précieux moyen d'investigation a permis de considérer comme un phénomène des plus fréquents la° présence d'opacités dans le corps vitré : c'est ainsi qu'on observe aujourd'hui cette altération dans nombre de choroïdites, de scléro-choroïdites et de rétino-choroïdites. Ce qu'il importe surtout d'examiner dans cette étude, ce sont les états morbides de l'œil dans lesquels le trouble plus ou moins étendu qui a son siège dans le corps vitré constitue le symptôme le plus saillant de la maladie, états morbides dont nous chercherons, autant du moins que cela est possible, à élucider l'origine. Voyons, en premier lieu, sous quel aspect se présentent à l'observateur les opacités du corps vitré.

1° Les opacités forment, dans certains cas, un pointillé très-fin qui, lorsqu'il se montre localisé dans une région assez restreinte du corps vitré, peut, à la rigueur, être analysé en détail, au moyen d'un éclairage peu intense (miroir plan). Lorsque, au contraire, ce pointillé occupe une fraction considérable de ce milieu et s'étend, en profondeur, vers la partie postérieure de l'œil, il voile l'image ophthalmoscopique d'un nuage comparable à uue poussière fine, et dont il est alors assez difficile de déterminer exactement le siège. Ce qui permet encore de reconnaître qu'il occupe le corps vitré, c'est qu'en examinant avec soin le champ pupillaire, alors qu'on fait imprimer à l'œil des mouvements rapides, on constate que ce nuage se condense passagèrement sur certains points, tandis que le fond de l'œil s'éclaircit sur d'autres. L'existence de ce nuage, lorsqu'il est étendu, apporte à l'exercice des fonctions visuelles un obstacle bien plus prononcé que ne ferait un trouble composé d'opacités limitées, quoique d'une certaine épaisseur, mais entre lesquelles il existerait des intervalles complètement transparents.

2° Plus souvent, on observe dans le corps vitré des opacités floconneuses et filamenteuses qui, pendant les mouvements de l'œil, changent de forme en se déployant ou en se déplissant. La rapidité avec laquelle on les voit se déplacer dans le champ pupillaire éclairé, et l'étendue de leurs excursions renseignent le médecin sur le degré de liquéfaction du milieu qui les Contient, et sur l'étendue de la portion du corps vitré où existe celle modification de consistance. L'existence de ces flocons et de ces filaments altère d'autant plus la vision qu'ils sont plus nombreux et plus rapprochés de la rétine, où ils projettent alors des ombres. Tandis que les malades

atteints de la forme d'opacité plus haut signaléo en accusent la présence sous forme d'un trouble généralisé, voilant les objets à la manière d'un nuage ; ceux dont le corps vitré contient des flocons plus épais se plaignent généralement de voir s'agiter devant eux, dans la direction du regard, des corps serpentants, des pattes d'araignées, etc.

Quant aux mouches volantes que certains malades disent apercevoir, elles proviennent presque toujours d'opacités très-ténues, dont il est difficile de constater directement la présence, même en les recherchant avec un grossissement assez fort. Comme l'a dit avec beaucoup de raison M. C. O. Weber (1), leur présence dans le corps vitré est si commune qu'il serait, jusqu'à un certain point, permis de les admettre comme faisant partie de l'état physiologique. Il est rare qu'elles troublent sensiblement la vue, et elles se révèlent ordinairement avec la forme de scotomes mobiles, sous l'emploi de l'examen endoptique, sur lequel nous aurons d'ailleurs à revenir (Listing, Brewster, Donders, Doncan).

3° Une variété de trouble du corps vitré plus importante que la précédente se présente avec l'aspect de véritables membranes, de largeur et d'épaisseur variables. Elles sont parfois assez fines pour s'enrouler sur ellesmêmes, lorsque l'œil se meut. Dans d'autres cas, au contraire, elles sont épaisses, très-opaques, adhèrent, par une extrémité, aux membranes profondes, et flottent, par l'autre, en masquant assez souvent le fond de l'œil, au point d'empêcher l'observateur de l'apercevoir, si ce n'est quand elles se déplacent, dans un mouvement brusque effectué par l'organe malade. Ces opacités membraneuses projettent sur la réline une ombre plus ou moins intense, que les malades perçoivent sous l'aspect d'une toile d'araignée ou d'un voile d'épaisseur variable et mobile, qui couvre, en partie ou en totalité, les objets sur lesquels se porte leur attention. A l'examen endoptique, le sujet les décrit ordinairement comme un réseau à mailles étroites ou, d'autres fois, assez larges.

Ces opacités de différentes espèces sont fréquemment réunies dans un même corps vitré, et, en s'agglutinant momentanément les unes aux autres, produisent, dans certains cas, les apparences les plus bizarres. L'aspect de l'image ophthalmoscopique devient encore plus singulier, lorsqu'à ces opacités irrégulières s'ajoutent des cristaux de cholestérine qui, se fixant aux filaments et aux membranes sus-décrites, en font partir des reflets brillants.

Lorsque des opacités floconneuses ou membraneuses sont très-abondamment répandues dans le corps vitré, elles peuvent intercepter une si grande quantité de rayons lumineux que les malades ne parviennent plus à distin-

(i) Loc. cit., p. 399.

guer les objets de petit volume, qu'en imprimant à l'œil un mouvement brusque, de manière à déplacer l'ensemble des corps opaques et à rouvrir, pour un moment, une portion du cbamp visuel. Bientôt, en effet, les opacités redescendent vers les parties déclives du corps vitré, et le champ visuel s'obscurcit de nouveau, progressivement, de haut en bas.

Les mouvements réitérés dont les sujets agitent leurs yeux, dans le but de recouvrer, pour quelques instants, une vue assez nette, sont tellement caractéristiques qu'ils suffisent parfois à faire reconnaître la nature de la maladie.

L'appréciation de la forme, de la mobilité et du siège des opacités du corps vitré trouve un précieux auxiliaire dans l'examen endoplique. Pour y procéder, le malade regarde, au travers d'une carte percée, sur une surface éclairée et éloignée de lui (un ciel couvert). Il perçoit d'autant plus exactement les images endoptiques de ses milieux réfringents, que son appareil clioptrique est adapté à une plus faible dislance (interposition d'une lentille convexe à court foyer).

Il faut savoir que, même à l'état physiologique, on aperçoit toujours, à l'examen endoptique, de petits corps opaques de toute espèce, dont une partie seulement appartient au corps vitré. On juge de l'emplacement de ces scotomes mobiles en déplaçant l'écran finement perforé au devant du champ pupillaire; car, en changeant ainsi la direction des rayons qui tombent sur ces corpuscules, on en éclaire d'autres, on déplace les ombres qu'ils projettent et l'on reçoit une perception identique avec celle que donnerait un déplacement réel de ces petits corps. Comme les éléments rétiniens extériorent leurs impressions suivant une direction toujours déterminée, et passant par le point d'intersection des lignes de direction, il en résulte que les mouvemenis des scotomes ne concordent pas, dans toutes les positions qu'ils occupent, avec ceux de l'écran.

Si, par exemple, les opacités qui font ombre sont en arrière de la pupille, elles se déplacent dans le même sens que l'orifice de l'écran. C'est le contraire qui arrive lorsque ces opacités sont situées au devant du champ pupillaire. L'excursion du scotome est d'autant plus étendue, pour un même déplacement de l'écran, que le corps opaque est plus éloigné du plan de la pupille.

Les scotomes les plus ténus se présentent sous l'aspect de petits globules disposés en chapelet, de fdets et de stries composés de petits corps arrondis. Ils sont très-mobiles, suivent les mouvements des axes optiques et, quand l'œil s'arrête brusquement, ils continuent à courir un instant dans la direction du déplacement de l'œil, avant de s'arrêter eux-mêmes. Après un moment d'immobilité, ils descendent pour disparaître complètement, ou s'arrêter près de la limite inférieure du champ visuel.

Les opacités de ce genre, désignées sous le nom de scotomes mobiles, semblent occuper les parties les plus antérieures du corps vitré et interceptent une si faible quantité de rayons lumineux que quand l'éclairage est moins intense, elles deviennent inappréciables et n'accusent pas leur présence dans les conditions ordinaires. Celles qui persistent, et que les malades désignent sous le nom de mouches volantes, occupent probablement les parties postérieures du corps vitré, et proviennent de petits corpuscules qui projettent une ombre sur la rétine, soit parce qu'ils interceptent les rayons lumineux, soit parce que, possédant un indice de réfraction différant de celui du milieu qu'ils occupent, ils allèrent l'uniformité de l'éclairage rétinien.

On sait que les recherches endoptiques ont été utilisées pour l'étude de la structure histologique du corps vitré, structure que l'on a tenté d'élucider au moyen des images perçues et des déplacements qui s'y observent. Ainsi M. C. O. Weber rapporte à la structure cellulaire du corps vitré la présence des petits cercles pâles qui remplissent tout le champ visuel dans l'examen endoplique, et que Doncan avait, avant lui, signalés. On peut réellement, dans certains cas, reconnaître aux opacités une structure globuleuse, un contour indécis circonscrivant une zone large et transparente, au centre de laquelle on aperçoit un petit corps sphérique, qu'on est en droit de regarder comme un noyau. Nous voulons bien accorder que l'imagination et la fantaisie sont capables d'induire en erreur dans l'examen de pareils détails ; mais il est certain que des malades intelligents peuvent, au moyen de l'examen endoptique, renseigner parfaitement leur médecin sur les fluctuations qui surviennent dans le volume et le nombre des opacités de leur corps vitré. D'ailleurs l'examen ophthalmoscopique est très-suffisant pour éclairer un observateur exercé sur ces variations.

L'examen mic?vscopique des opacités du corps vitré a montré qu'elles se composent essentiellement d'éléments de trois espèces : 1° de cellules de diverses formes ; 2° de masses fibrineuses; 3° de petits cristaux.

1° Les cellules qu'on rencontre à l'état d'opacilé, dans le corps vitré, sont des cellules épithéliales provenant de la membrane hyaloïde, des cellules fusiformes et éloilées, des noyaux libres (globules de pus) , enfin des cellules qui se rapprochent, pour l'aspect, des éléments du tissu cellulaire. Celles-ci sont quelquefois tellement serrées les unes contre les autres qu'elles offrent l'apparence d'un véritable tissu cicatriciel.

Tous les éléments que nous venons d'énumérer sont souvent atteints de dégénérescence graisseuse, altération qui rend leur structure très-apparente, et qui, suivant M. C. O. Weber, facilite singulièrement l'élude des connexions qu'ils ont les uns avec les autres. Si la dégénérescence graisseuse est assez avancée, les parois d'un certain nombre de ces cellules

OPACITÉS DU CORPS VITRÉ. 289 peuvent être détruites, et l'on aperçoit alors des agglomérations de molécules graisseuses dispersées dans la substance du corps vitré malade. Dans ces conditions, on constate fréquemment, au sein de ce milieu; la présence de molécules pigmentaires de couleur de rouille, qui, comme les particules graisseuses, sont tantôt libres et tantôt contenues dans une membrane cellulaire. Ce phénomène explique, en partie, la teinte gris foncé que l'éclairage oblique permet d'apercevoir dans un certain nombre d'opacités du corps vitré, assez voisines de la surface postérieure du cristallin.

Lorsque le développement d'élémenls cellulaires morbides dans le corps vitré est assez avancé pour que ces éléments y simulent des lambeaux de tissu cellulaire, il s'y associe quelquefois des dépôts calcaires étendus ; mais ce n'est que dans un nombre de cas extrêmement limité que l'on a pu reconnaître dans le milieu qui nous occupe une véritable ossification. Un fait de ce genre, à tous égards incontestable, a été rapporté par M. deWittich (1).

La présence de masses cartilagineuses (Sichel) et de vrai tissu osseux ne s'observe que dans des yeux si profondément désorganisés qu'il n'y existe même plus de vestiges reconnaissables du corps vitré, et que, lors même qu'on restreint l'observation aux parties de l'œil précédemment occupées par ce milieu, il n'est pas possible de déterminer exactement la part qu'il a prise au développement de cette curieuse altération. La seule chose que permette d'avancer, à ce sujet, l'état actuel de la science, c'est que, dans la grande majorité des cas, la production du tissu osseux de nouvelle formation se fait aux dépens des amas de tissu cellulaire fournis par la choroïde, et qui occupent l'espace compris entre cette membrane et la rétine atrophiée.

2° Les masses fibrineuses observées au nombre des opacités du corps vitré présentent ordinairement l'aspect de filaments qui s'entrecroisent avec les éléments de tissu cellulaire et les agglomérations de pigment, de graisse et de cristaux plus haut signalées : parfois aussi il s'y ajoute des masses fibrineuses ayant la forme de grumeaux.

3° Les cristaux qu'on aperçoit dans les corps vitrés malades sont principalement composés de cholestérine et d'hématine. Ces cristaux s'observent, dans certains cas, à l'état d'isolement, fixés, par exemple, à des amas de fibrine ; ou bien ils constituent, en s'associant les uns aux autres, de véritables plaques. On voit souvent des cristaux d'hématine entourés de pigment brunâtre et révélant ainsi leur origine. D'ailleurs, on les observe presque toujours associés aux masses fibrineuses dont il vient d'être question.

(1) Virchow, Archiv f. paih. Analomie, etc., t. V, p. 580. weckf.r. — II.

Les cristaux de cholestérine, qu'on aperçoit assez fréquemment en nombre très-considérable, peuvent, comme on l'a déjà constaté, disparaître insensiblement par une sorte de résorption (de Graefe).

Relativement à leur origine, nous rangerons les opacités du corps vitré sous trois chefs principaux.

A. Les unes proviennent d'une altération morbide des cellules normales du corps vitré ; altération déterminée par un défaut de nutrition ou par une irritation inflammatoire. .

B. D'autres tirent leur source d'épanchements de nature diverse.

C. Les dernières reconnaissent pour origine la migration d'éléments cellulaires provenant, pour la plupart, de la choroïde, et qui, de là, sont passés dans le corps vitré.

A. Du moment où l'on admet une inflammation propre du corps vitré, (opinion en faveur de laquelle se prononcent aujourd'hui tous les observateurs qui prennent l'anatomo-palhologie pour base de leurs études cliniques) (1), il est naturel d'accepter, comme conséquence de phénomènes identiques, mais à marche lente, la production d'opacités du corps vitré, parsuite d'un changement survenu dans le nombre et la qualité des cellules qu'il renferme. Là encore, il est vrai, la difficulté la plus sérieuse consiste à savoir si cette inflammation chronique peut être, dans un cas donné, véritablement idiopathique, ou si elle est toujours consécutive à une maladie des membranes profondes. Beaucoup de choroïdites et de rétino-choroïdites débutent, on le sait, par l'apparition d'un pointillé opaque dans l'épaisseur du corps vitré. Nous sommes; quant à nous, porté à croire que ce fait résulte d'une hypergenèse active des éléments cellulaires qui entrent dans la composition de ce milieu, et qui ne tardent pas à tomber en dégénérescence graisseuse.

B. Une des sources les plus fréquentes des opacités du corps vitré, comme M. de Graefe (2) l'a, depuis longtemps déjà, mis hors de doute, réside dans les épanchements de sang qui s'y opèrent. La rapidité avec laquelle apparaissent un certain nombre de ces opacités, la coloration qu'elles présentent, lorsqu'elles sont accessibles à l'inspection directe, au moyen de l'éclairage oblique ; enfin, des recherches microscopiques

(1) Nous ne saurions concevoir d'après quelles vues d'anatomie pathologique on arrive à conclure, comme l'ont fait MM. Desmarres et Gaïezowski (Étude sur les flocons du corps vilré; Ann. d'oculistique, 1864, t. LI, p. 71), que le corps vitre ne peut se prendre d'inflammation, parce que « cette humeur est un liquide semblable, selon M. Robin, à du blanc d'œuf, et tout à fait incapable de s'enflammer... et parce que « le corps vitré n'a ni vaisseaux, ni nerfs ».

(2) Archiv fur Augenlwilkunde, t. I, A. 1, p. 351,1854.

OPACITÉS DU CORPS VITRÉ. 291 attentives démontrent cette origine avec évidence. Du reste, assez souvent, les sujets atteints de semblables opacités accusent alors l'apparition sou daine d'un nuage rouge ou verdàlre qui leur masque, en partie ou en totalité, les objets qu'ils cherchent à fixer.

Le sang extravasé dans le corps vitré provient, le plus souvent (et l'on peut dire toujours, lorsque l'épanchement est abondant), des vaisseaux de la choroïde. Ces ruptures se produisent ordinairement dans les parties antérieures de celte membrane, c'est-à-dire les plus riches en vaisseaux, et celles dont le rapport avec le corps vitré est le plus immédiat, attendu qu'elles n'en sont séparées que par une portion de la réline très-amincie. Aussi observe-t-on la plupart de ces épanchements au voisinage du cristallin, où ils sont, au moins en partie, accessibles à l'examen par l'éclairage latéral.

tll esi rare, assurément, que le sang épanché provienne des vaisseaux rétiniens, d'un calibre très-inférieur, on le sait, à ceux de la choroïde. Ajoutons que la texture du tissu cellulaire qui entre dans la composition delà rétine; tissu dont les éléments sont, presque partout, perpendiculaires au plan de la choroïde, et augmentent d'abondance et de solidité vers la membrane hyaloïde, favorise singulièrement la migration du sang entre la rétine et la choroïde. D'ailleurs, la pression sous l'effort de laquelle se produit la rupture des vaisseaux rétiniens n'est pas suffisante, en général, pour vaincre la résistance de la membrane limitante et frayer au sang un passage dans le corps vitré.

Dans les cas où la rupture d'un vaisseau choroïdien, dont le sang s'est épanché dans le cerps vitré, s'est effectuée en un point accessible à l'examen ophthalmoscopique, on parvient ordinairement, après la résorption du sang extravasé, à apercevoir la cicatrice rétinienne, sous la forme d'une tache pigmentée, à la constitution de laquelle prennent évidemment part des cellules pigmentaires choroïdiennes dont la membrane d'enveloppe a été détruite.

On observe, en général, ces épanchements dans des yeux dont la circulation a subi de profondes altérations, où la pression interne s'est accrue (scléro-choroïdite, glaucome), où sont survenues de brusques variations de la tension qui pèse sur les vaisseaux intra-oculaires. C'est ce qui arrive lorsque, ouvrant subitement la chambre antérieure de l'œil, on fait cesser celte tension, ou bien, lorsque ayant comprimé le globe oculaire énergiquement et pendant un certain temps, on relâche tout à coup la pression qu'on exerçait.

Outre ces causes toutes locales d'épanchements sanguins du corps vitré, nous devons en signaler d'autres qui dérivent de troubles de la circulation générale, ou d'altérations multiples des parois vasculaires ; on s'explique

ainsi la coïncidence des faits pathologiques qui nous occupent, avec des épistaxis, des flux hémorrhoïdaux et des pertes sanguines abondantes. On a observé de même une certaine corrélation entre l'irrégularité ou la cessation du flux menstruel et l'apparition d' épanchements sanguins dans le corps vitré. Cela n'a rien qui doive surprendre; car la fréquence des altérations du tractus uvéal, à l'époque ds la ménopause, est depuis longtemps démontrée.

C. Les épanchements du corps vitré reconnaissent enfin, dans certains cas, pour origine la migration d'éléments cellulaires dans ce milieu. Ces éléments proviennent presque toujours de la choroïde et ont, pour la plupart, l'aspect de noyaux, ou, pour mieux dire, de globules de pus. Les recherches de M. Ch. Ritter (1) ont appris que ces éléments tirent leur source de la segmentation des noyaux des cellules non pigmentées du stroma choroïdien. D'après les travaux publiés par cet auteur sur la panophthalmie, les globules de pus traversent la couche épithéliale, et la destruction d'un certain nombre de cellules y laisse alors un vide, à travers lequel une mince couche de pus peut fuser entre la rétine et la choroïde. Dès que les éléments purulents se produisent en plus grande abondance, la réline ne leur opposant pas assez de résistance, ses éléments sont dissociés, et la membrane limitante est déchirée aussi bien que l'hyaloïde. Les cellules qui tapissent cette dernière tombent rapidement en dégénérescence graisseuse, pour flotter dans le corps vitré avec un certain nombre d'éléments rétiniens dissociés et les globules de pus eux-mêmes. On ne sait pas encore au juste s'il se peut qu'un petit nombre d'éléments purulents fusent dans le corps vitré, à travers la membrane amorphe qui constitue l'hyaloïde, sans qu'il existe dans cette dernière une solution de continuité apparente.

Nous sommes très-porté à admettre que les épanchements sanguins sus-décrits, lorsqu'ils traversent, pour tomber dans le corps vitré, la rétine et l'hyaloïde, déterminent dans les parties qui leur livrent passage des altérations analogues à celles que M. Ritter y a signalées. On sait néanmoins qu'il faut des extravasations réitérées, avec déchirure de la rétine, pour que la destruction d'un certain nombre d'éléments sensoriauxse traduise par l'abolition d'une partie circonscrite du champ visuel.

Nous en concluons' que, si la segmentation des noyaux du stroma choroïdien est assez limitée pour ne pas porter sérieusement atteinte à l'in tégrité de cette membrane, la migration des globules de pus vers le corps vitré est elle-même incapable de troubler profondément les fonctions de l'organe malade. Cela est surtout vrai lorsque cette migration s'opère au travers de parties périphériques de la rétine, peu riches en éléments ner-

(1) Archiv fur Aitgenheilkunde, t. VIII, A. 2, p. 59.

OPACITÉS DU CORPS VITRÉ. 293 veux. D'ailleurs les globules de pus, comme les globules sanguins, sont susceptibles de se résorber assez rapidement dans le corps vitré où ils sont tombés.

Il est reconnu que le corps vitré n'est pas aussi fréquemment le siège d'épanebements purulents, provenant de la choroïde, que ne l'est la chambre antérieure, à la suite d'une inflammation des parties antérieures du tractus uvéal. Nous sommes toutefois persuadé que, dans les cas d'iridochoroïdite purulente, l'opacité soudaine que l'on observe à la partie déclive du segment antérieur du corps vitré, résulte presque exclusivement de la migration de globules de pus dans cette région. Cethypopion postérieur, comme l'appelaient avec raison les anciens, accessible, lorsque la pupille est dilatée, à l'inspection directe, présente une coloration d'un blanc jaunâtre (de Graefe) (1). Il est, le plus souvent, limitée à la partie la plus antérieure du corps vitré, et peut laisser au reste de ce milieu sa transparence et sa consistance normales. La répétition de ces hypopions postérieurs a probablement pour effet de rompre, sur divers points, la partie la plus mince de la rétine, et non de détacher cette membrane de la zonule de Zinn ; car ce dernier fait ne s'est jamais produit dans les expériences instituées sur des animaux pour juger cette question.

Le pronostic des différentes variétés d'opacités du corps vitré est, en raison de la diversité de leur origine et de leur nature, très- difficile à établir. Tout ce qu'on peut avancer à ce sujet, c'est que celles qui proviennent d'épanebements sanguins non compliqués de maladies choroïdiennes graves, sont encore, de toutes, celles dont Je pronostic est le moins fâcheux ; car l'intégrité relative de la nutrition du corps vitré qui existe en pareil cas, est une condition des plus favorables à la résorption de l'épanchement et à la réparation du milieu qu'il occupe.

Il paraît pourtant indispensable, pour que la guérison s'effectue aussi complètement, que la structure même du corps vitré n'ait pas été notablement endommagée, c'est-à-dire que l'épanchement n'ait pas été fort abondant. Lorsqu'il en a été autrement, on voit presque toujours un certain nombre d'opacités filamenteuses ou floconneuses résister à la résorption et indiquer, par les excursions étendues et rapides qu'elles exécutent, lorsque l'œil se meut brusquement, que le corps vitré a subi dans sa consistance une altération profonde et persistante. Il est vrai que ces espèces d'opacités, qui se déposent dans les parties déclives du milieu qu'elles occupent, n'apportent, en général, que peu d'obstacle à l'accomplissement régulier de la vision.

Les opacités membraneuses et étendues du corps vitré que, en raison

(1) Archiv fur Augenhcilkunde, t. II, A. 2, p. 330.

des modifications concomitantes et analogues de la choroïde, on croit devoir rapporter à une prolification cellulaire, donnent, quant à elles, un pronostic très-fâcheux, à cause de la rétraction cicatricielle qui s'y opère toujours, à une époque plus ou moins tardive, et qui a pour résultat nécessaire l'atrophie des éléments cellulaires du corps vitré, avec décollement de la rétine.

Le traitement de l'affection qui nous occupe ne saurait lui-même, on le comprend, être indiqué d'une manière plus précise que le pronostic. Comme, dans nombre de cas, la choroïde est simultanément atteinte, nous renvoyons aux indications du traitement de ses maladies.

Lorsqu'on a affaire à des épanchements provenant de troubles circulatoires généraux ou de lésions multiples de l'appareil vasculaire, nous conseillons les déplétions sanguines, au moyen de la ventouse de Heurteloup, appliquée à la tempe, pour modifier la circulation des membranes profondes et hâter la résorption de l'épanchement. Il convient, en même temps, d'activer, autant que possible, les fonctions de la peau et des reins, et de prévenir toute constipation.

En cas d'hémorrhagies du corps vitré très-abondantes et manifestement liées à des troubles menstruels, l'eau minérale de Kissingen, administrée méthodiquement pendant plusieurs semaines, nous a donné, à plusieurs reprises, des résultats satisfaisants. En règle générale, on s'abstiendra, en pareil cas, de tout traitement débilitant, et c'est pour ce motif que des eaux minérales légèrement laxatives, en même temps que toniques par le fer qu'elles contiennent, sont ici d'un très-bon emploi (Kissingen, Hombourg, etc.)

Nous recommanderons, comme le seul moyen local que nous croyions efficace, une douce contention exercée, pendant la nuit, sur le globe de l'œil, à l'aide du bandeau compressif. Il faut rigoureusement proscrire du traitement les applications et instillations irritantes, comme les lotions avec une solution d'iodure de potassium, qui ne peuvent que congestionner d'une manière fâcheuse l'organe malade. Inutile de dire que les personnes sujettes à des hémorrhagies intra-oculaires doivent éviter, avec le plus grand soin, toutes les causes qui congestionnent la tête et, indirectement, les yeux (bains chauds, boissons chaudes, etc.).

Signalons enfin les essais de M. de Graefe qui, dans un petit nombre de cas, a tenté de dilacérer et de déplacer, avec une aiguille, certaines opacités membraneuses du corps vitré. Dans un de ces cas, l'amélioration qu'il obtint de cette méthode, fut assez remarquable (1).

(1) Archiv fur Augenheilkunde, t. IX, A. 2, p. 101.