PARALYSIE DE LA SIXIÈME PAIRE (MOTEUR OCULAIRE EXTERNE

Anatomie. — Le moteur oculaire externe naît de la pyramide antérieure du côté correspondant et émerge, ordinairement par deux racines distinctes, du sillon qui sépare le bulbe rachidien de la protubérance annulaire.

De là il se dirige obliquement, en haut, en dehors et en avant; traverse un repli de la dure-mère; entre dans le sinus caverneux qu'il parcourt, et pénètre dans l'orbite par la fente sphénoïdalc. Il s'insinue bientôt entre les deux origines du droit externe, dans lequel il s'épanouit.

Il est en rapport, d'arrière en avant, avec la protubérance annulaire et la gouttière basilaire, avec l'artère carotide, les troisième et quatrième paires, et la branche ophthalmique de la cinquième. Enfin, dans l'orbite, il est adjacent à la branche inférieure du moteur oculaire commun et du nerf nasal.

La sixième paire s'anastomose avec la branche ophthalmique de Willis et le grand sympathique.

Symptômes. — Après la paralysie du moteur oculaire commun, c'est celle de la sixième paire qu'on observe le plus souvent. Le diagnostic offre peu de difficulté si la paralysie est assez marquée ; car elle entraîne alors rapidement une déviation de l'œil du côté de l'antagoniste, le droit interne, ce muscle relativement si puissant. L'angle de la déviai ion primitive augmente au fur et à mesure que le sujet fait plus d'efforts pour regarder du côté malade. De plus, on peut voir qu'au lieu de s'opérer

par un mouvement graduel, l'abduction de l'œil se fait par saccades; ce qui résulte de l'impuissance où est le muscle parétique à retenir, d'une manière continue, l'œil de son côté.

En outre, lorsqu'on cherche à faire exécuter à l'œil malade des mouvements d'abduction, on remarque que cet organe, n'obéissant qu'incomplètement à la volonté du sujet, reste manifestement en dedans.

Si l'on masque les yeux l'un après l'autre, on constate, surtout dans les cas où il existe déjà une déviation sensible du côté de l'antagoniste, que lorsque l'œil maiade entre en fixation, l'œil sain exécute en dedans un mouvement associé tellement prononcé que l'angle de la déviation secondaire l'emporte de beaucoup sur celui de la déviation primitive.

L'obstacle apporté à l'abduction de l'œil par la paralysie et les mouvements saccadés par lesquels cette dernière s'exécute sont assez caractéristiques pour que l'examen des images doubles soit superflu et n'offre, en pareil cas, d'intérêt qu'au point de vue de la recherche des complications possibles et du contrôle de la marche suivie par la maladie. L'examen des images doubles (après avoir pris la précaution de placer au-devant de l'œil sain un verre coloré) ne devient indispensable que lorsque la paralysie est peu prononcée et qu'il n'existe aucune déviation secondaire due à !a rétraction de l'antagoniste.

Si, clans le cas d'une paralysie récente et incomplète du droit externe, on promène une bougie au-devant des yeux et dans le plan médian horizontal, à quelques pieds de distance, la diplopie n'apparaît que lorsque l'objet fixé, transporté du côté sain vers le côté malade, a dépassé le plan médian vertical.

La distance latérale des images homonymes (l'œil restant anormalement en dedans) augmentera au fur et à mesure que cet objet sera porté plus en dehors. Les deux parties du champ visuel dans lesquelles le malade voit simple ou double sont séparées, non par une ligne verticale, mais bien par une ligne inclinée du côté malade, et cela à cause de la diminution de convergence qui survient quand le regard est dirigé en haut (voyez p. UU9).

Comme le droit externe n'a aucune influence sur le méridien vertical de l'œil, on devrait présumer que ce méridien garde, du côté malade, une position correspondante à celle du méridien du côlé sain. Par suite, les images ne devraient présenter aucune obliquité. Et pourtant, il n'en est pas ainsi, lorsque l'œil affecté se porte en dehors et dans une position diagonale. Lorsqu'on dirige le regard en haut et en dehors, le méridien de l'œil malade doit s'incliner en dehors; mais si, en raison du défaut d'action du droit externe, l'œil est dévié en dedans et qu'il survienne de la diplopie, l'oblique inférieur n'intervient plus dans l'inclinaison du méri-

PARALYSIE DE LA SIXIÈME PAIRE. 471 (lien, pour mettre sa position en harmonie avec celle du méridien de l'œil sain, et, celui-ci restant soit vertical, soit insuffisamment incliné en dehors, il en résulte que les extrémités supérieures des images homonymes divergent.

Si l'objet fixé est en bas et en dehors, position du regard pour laquelle interviennent les muscles droit externe, droit inférieur et oblique inférieur, et où le méridien du côté malade se trouve incliné en dedans, le défaut d'intervention du grand oblique donnera lieu à un écartement défectueux des extrémités supérieures des méridiens et, par suite, à une convergence des extrémités correspondantes des images homonymes.

L'examen des images doubles n'est pas le seul auxiliaire du diagnostic de la paralysie du droit externe; cette maladie se caractérise encore par quelques symptômes très -remarquables. Ainsi, lorsque les malades regardent avec l'œil atteint de paralysie, en couvrant l'œil sain, et lorsqu'ils veulent toucher rapidement avec le bout de l'index un objet placé à leur portée, ils manquent constamment leur but et leur doigt touche à faux, en dehors de l'objet fixé. Ce phénomène s'explique par le surcroît d'impulsion nerveuse nécessaire au muscle parétique, pour amener l'œil à fixer un objet correctement. Il résulte de cette nécessité que le malade juge la distance parcourue par l'œil bien supérieure à ce qu'elle est en réalité et croit voir l'objet bien plus en dehors qu'il ne l'est. Ce symptôme s'observe d'ailleurs dans toutes les paralysies musculaires de l'œil; si nous le signalons en cet endroit, c'est que, dans aucune paralysie, il n'est aussi manifeste que clans celle qui nous occupe. Nous le retrouvons dans les paralysies incomplètes des membres supérieurs, où les résistances à vaincre sont constamment mises en rapport avec la quantité d'influx nerveux dépensée.

C'est à ce trouble survenu dans l'extérioralion des images qu'il faut attribuer la tendance qu'a le sujet à tomber constamment du côté malade, lorsqu'on le fait marcher après lui avoir couvert l'œil sain d'un bandeau. Les vertiges qu'il éprouve, lorsqu'il tient les deux yeux ouverts, résultent du défaut d'appréciation exacte des distances et du trouble apporté à la progression par une diplopie récente. Pour échapper à ces inconvénients, le sujet ferme inslinclivement l'œil où existe la paralysie (si toutefois cet œil n'est pas de beaucoup supérieur à l'autre, relativement à l'acuité fonctionnelle}, et il tourne fortement la tête du côté malade, en dirigeant le côté sain vers les objets à fixer, quand il tient les deux yeux ouverts.

Toute paralysie du droit externe doit nécessairement apporter une perturbation variable dans la convergence des yeux que nécessite l'acte de l'accommodation pour les objets rapprochés; car une égale impulsion nerveuse agissant sur les deux droits internes, il est évident que celui du côté

malade se contractera plus efficacement que l'autre, par suite d'un défaut variable clans l'action de son antagoniste. ]1 est plus que probable que ce trouble est une des principales raisons pour lesquelles la rétraction du droit interne suit de si près la paralysie de son antagoniste.

La marche de celte paralysie ne diffère en rien de celle que nous avons précédemment décrite, si ce n'est que les guérisons spontanées s'y observent moins souvent, en raison de la prépondérance bientôt acquise par le muscle antagoniste rétracté et du strabisme concomitant qui s'ensuit, dans la plupart des cas.

Etiologie. — En vertu de la même raison, il ne faut pas, dans la paralysie du droit 'externe, considérer la rétraction du droit interne comme militant pour l'opinion qui attribuerait à la paralysie une origine centrale. On peut affirmer, au contraire, que ces paralysies, qui se développent souvent avec une extrême rapidité, sont assez souvent périphériques. Les névralgies faciales péri-orbitaires qui les précèdent permettent, jusqu'à un certain point, de leur attribuer alors une cause rhumatismale.

Quant au traitement, nous renvoyons à l'article premier, en faisant toutefois remarquer que, plus que dans toute autre paralysie musculaire incomplète de l'œil, les exercices orthopédiques faits à l'aide de prismes ou du stéréoscope (voyez p. 466) sont sujets à donner de bons résultats, et cela à cause de la simplicité de la déviation des images à laquelle il faut porter remède. Mais, en pareil cas, la rétraction du droit interne doit être à peine accusée, et le malade ainsi que le médecin doivent user d'une patience extrême dans l'exécution de ces exercices.

Gomme la rétraction du droit interne suit, de très-près, cette paralysie; elle contraint, bien plus souvent que toutes les autres, à la ténotomie du muscle antagoniste. Nous renvoyons, pour la mesure de la ténotomie et pour les indications des déplacements musculaires, lorsqu'un défaut de mobilité persiste, aux articles qui traitent de ces diverses opérations.

ARTICLE IV

Symptômes. — Cette sorte de spasmes constitue une des maladies les plus rares, si toutefois on néglige le spasme du releveur de la paupière supérieure qui s'observe dans la maladie de Basedow (voyez t. I, p. 707). Aussi regardons-nous comme étrangère au cadre des études essentiellement pratiques qui font l'objet de cet ouvrage l'énuméralion de tous les symptômes appartenant isolément au spasme de chacun des muscles de

SPASMES TONIQUES DES .MUSCLES DE L'ŒIL. 473 l'œil, D'ailleurs, c'esl à peine si la littérature ophtalmologique mentionne quelques exemples (1) de cette maladie, encore assez mal assise dans notre nosologie.

Nous nous bornerons, par conséquent, à signaler les symptômes caractéristiques de ces spasmes toniques. Avant tout, il importe de les bien distinguer de la rétraction secondaire des antagonistes des muscles paralysés, rétraction qui explique la transformation insensible d'un certain nombre de paralysies en slrabismes concomitants. Dans le spasme qui nous occupe, la déviation de l'œil, et, par suite, l'écartement des images augmentent à mesure que l'œil se porte davantage vers les parties du champ visuel où le muscle affecté a le plus d'action. La même chose s'observe si le regard se maintient, un certain temps, dans celte dernière direction.

Dans la simple rétraction musculaire, au contraire, où il y a lieu d'admettre un raccourcissement permanent du muscle affecté, la déviation cl lecarlemenl des images sont constants, quelles que soient les parties du champ visuel parcourues : à la condition, bien entendu, qu'un reste de paralysie ue complique pas cet état secondaire. Cette augmentation de la déviation de l'œil malade et, par suite, de l'écartement des images lorsque

(1) M. Alfred Graefe donne, dans son excellent traité des troubles de la motililé de l'œil (Berlin, 1858), un exemple intéressant d'un spasme de ce genre. Voici, en abrégé, l'observation qu'il rapporte : M. V..., âgé de seize ans, éprouve une difficulté notable à fixer les objets, après avoir ressenti des douleurs violentes dans le front et la tempe. Lorsqu'on lui présente un livre, il lit rapidement quelques mots ;puis il lui vient des contractions spasmodiques des paupières, et il se trouve dans l'impossibilité de continuer sa lecture. Cet embarras cesse de se faire sentir aussitôt qu'il ferme un des yeux. Après plusieurs tentatives faites dans le but de déterminer la position des yeux, lorsque le malade fixe un objet, on constate que, lorque le regard est fortement élevé, il existe entre les deux cornées une différence de hauteur. C'est l'œil gauche, plus abaissé que le droit, qui fixe l'objet; car, lorsqu'on masque l'autre, il maintient sa position; tandis que le droit, situé plus haut, exécute un mouvement oblique en bas et en dedans, dès qu'on couvre le gauche avec la paume de la main. Il en résulte que, lorsqu'on dirige le regard en haut, l'œil droit s'élève à l'excès en haut et en dehors. On est donc porté à supposer dans l'oblique inférieur un excès d'activité , puisqu'un défaut d'action du droit inférieur devrait évidemment donner lieu à une déviation beaucoup plus considérable lorsque le regard se dirige en bas, contrairement à ce qui arrive. Quand on faisait prendre à l'œil malade une direction telle que son axe fût dévié de 35 à 50 degrés en dehors (i droite) et, par suite, concordât avec l'axe d'évolution des obliques, le malade accusait des images doubles croisées dont la distance latérale était très-faible cl dont les extrémités supérieures divergeaient fortement. La position relative des images doubles ne variait pas, lorsqu'on transportait les objets, de haut en bas, dans un même plan

le muscle atteint de spasme est sollicité d'activer ses contractions, est donc le caractère principal du spasme tonique proprement dit.

Avant de procéder à l'exploration des images doubles, il faut rechercher, par un examen minutieux de la position relative des yeux, dans les différentes directions, quel est l'œil dévié, dans quel sens existe la déviation, et dans quel sens s'opère la déviation secondaire, lorsque l'œil malade entre en fixation ? C'est alors qu'on procède à l'examen des images doubles, qui a pour but de résoudre les questions suivantes :

1° Déterminer les muscles qui, soit par défaut, soit par excès d'action, peuvent donner lieu aux images doubles et déterminer les positions respectives qu'elles occupent.

2° Déterminer, dans le cas où il s'agit manifestement d'une affection spasmodique, l'excès d'action du muscle affecté sur la position qu'il donne au méridien ; lorsque l'axe optique concorde avec son axe d'évolution, et sur la déviation qu'il imprime au centre de la cornée ; lorsque l'axe optique se rapproche du plan musculaire ou concorde avec ce dernier. Si l'on arrive à établir que ces excès d'action de différent ordre sont équivalents entre eux, on peut considérer le diagnostic comme certain.

Quand le spasme tonique d'un muscle est peu accusé, la diplopie ne se manifeste que dans la direction de l'œil qui nécessite la contraction du

vertical, si toutefois l'axe optique conservait la déviation latérale indiquée. Cependant, les images doubles étaient bien plus nettement perçues et la distance latérale ainsi que l'obliquité un peu plus accusées, lorsque le regard se transportait en haut. Quand l'œil malade se dirigeait en dedans (vers la gauche) de façon que son axe fût dévié de 50 à 55 degrés dans ce sens et concordât avec le plan musculairedes obliques, le sujet disait que les images doubles étaient sur la même verticale (celle de l'œil droit étant au-dessous de l'autre); mais sans signaler la moindre obliquité. Quand on transportait l'objet dans un plan vertical, l'axe de l'œil étant toujours dévié de haut en bas et de dehors en dedans ; on constatait, pour un objet placé à deux pieds de distance et à une hauteur telle que l'axe de l'œil fît un angle de 50 degrés avec le plan médian horizontal, que la distance des images mesurait de 5 à 6 pouces, tandis que cette distance descendait à 3 pouces lorsque le regard s'abaissait de 50 degrés. Lorsque l'axe optique est dévié en dedans au point de dépasser 50 ou 55 degrés, c'est-à-dire le plan musculaire des obliques, les phénomènes observés ne sont, on le comprend, plus du tout les mômes que dans les positions ordinaires ; car alors l'action de l'oblique inférieur sur le plan médian vertical est inverse de ce qu'elle était, et le muscle agit de plus en plus à la manière du droit supérieur. Aussi, si, comme dans le cas actuel, l'action de ce muscle est exagérée, on doit, à fortiori, constater ce renversement physiologique par l'examen des images doubles. Le malade disait que, dans cette position de l'axe optique droit, les images, de croisées, étaient devenues homonymes, et que leurs extrémités supérieures divergeaient (par excès de convergence des méridiens).

muscle alïeclé; tandis que, dans toutes les autres positions, il ne s'observe aucun trouble d'innervation. Au contraire, si le spasme est intense, la diplopie occupe toute l'étendue du champ visuel ; car alors le muscle altéré est atteint d'une sorte de contraction tétanique (1) qui produit une déviation permanente de l'œil malade et augmente à mesure que les contractions du muscle affecté sont plus vivement sollicitées.

Pour compléter la symptomatologie des spasmes toniques des muscles de l'œil, nous devons dire qu'ils sont, à ce qu'il paraît, précédés de douleurs névralgiques périorbitaires et qu'ils se compliquent, parfois, de phénomènes spasmodiques siégeant dans l'orbiculaire des paupières et dont il a été plus haut question (t. I, p. 674).

Les observations connues de cette maladie sont trop peu nombreuses pour que nous puissions rien affirmer de certain sur la marche aYétiologie de cette singulière affection.

On a cherché (2) à la combattre par la ténotomie partielle du muscle malade, opération téméraire, à notre avis ; car on s'est vu forcé, après la disparition de tout symptôme spasmodique, à corriger cette ténotomie par une ténotomie compensatrice sur l'œil sain.

En outre, la ténotomie du muscle spasmodique ne peut faire disparaître la diplopie que dans une portion relativement restreinte du champ visuel. Il nous paraît donc beaucoup plus rationnel de rechercher si, au moyen de prismes tournés, par leur base, en sens inverse de la direction suivant laquelle agit le muscle spasmodique, on n'arriverait pas à obtenir la vision simple dans la partie du champ visuel le plus souvent explorée par le malade, dans le cours de ses occupations. Si cette tentative restait sans résultat, on devrait se résigner à exclure provisoirement l'œil malade de l'acte visuel, par l'interposition d'un verre noir, et combattre par un traitement général ce phénomène pathologique. II conviendrait aussi de soumettre l'œil

(1) On trouve chez les anciens auteurs (Himly, Kranlcheilen u. Missbildungen, t. I, p. 395, et Junken, Augenkrankheiten, p. 890) des observations de spasmes tétaniques de tous les muscles de l'œil. M. Junken dit que la rétraction du globe de l'œil peut être portée au point de communiquer à l'hémisphère antérieur de l'œil une forme conique, et il ajoute que cet « exophthalmus spasticus » peut déterminer un plissement de la conjonctive assez prononcé pour que cette membrane voile presque complètement la cornée. » Nousne citons ces faits que pour prouver, une fois de plus, qu un certain nombre de procès morbides ont disparu de la nosologie, depuis que l'observation a gagné en exactitude, par suite des perfectionnements apportés à l'exploration de nos organes.

(2) Klinische Analyse der MotilitacstsLoerungen des Auges, par Alfred Gracfc, p. 205. Berlin, 1858.

malade, pendant toute la durée de ce traitement, à l'influence d'une forte solution de sulfate d'atropine, qui, en paralysant les muscles intrinsèques de l'œil, paraît exercer sur les muscles extrinsèques une action sédative.

ARTICLE V