REPRÉSENTATION DIAGRAMMATIQUE DE L'AMPLITUDE D'ACCOMMODATION

La première ligne transversale représente les limites et l'amplitude de

l'accommodation chez un enfant de douze ans. Celle-ci commence à go et

2 ' finit à 2 pouces -. Ce qui indique que la dislance du punctum remotum

fcj > * ■ ! utU :* '.«g- il

R = go , tandis que celle du punctum proximum P = 2 pouces -. L'œil

est donc emmétrope et a une amplitude d'accommodation de- »

«2 5 oo

= - g " C'est ce que l'ou voit d'un coup, d'après la première ligne.

La cinquième ligne transversale, représente les limites d'accommodation et l'amplitude d'accommodation d'un jeune homme de seize ans. Le punc-

tum remotum est a 12 pouces, le punctum proximum à 2 pouces - de

l'œil R= 12, P = 2 § . Il est donc d'abord myope, et sa myopie est

d'un degré tel qu'elle peut être corrigée par des verres de — — (c'est-àdire de 12 pouces de distance focale négative). De tels verres donnent aux rayons venus d'objets situés à l'infini la même direction que s'ils venaient d'un point situé à 12 pouces de l'œil. Le degré de myopie est

donc exprimé aussi par j^, M = t~. Maintenant, si le punctum proxi-

mwm est à 2 pouces -, nous trouvons comme amplitude d'accommodation 1 11

- «, — 777= ô- Tout cela est exprimé par la cinquième ligne.

Le principe sur lequel repose le diagramme est celui-ci : La distance réciproque des deux lignes verticales exprime, chaque fois, une amplitude

d'accommodation délerminée; celle unité a été prise ici de — . Si maintenant nous commençons à oo, et comptons vers la gauche, nous trouvons,

au-dessus de la première ligne, \ \Wh correspondant à — de 1' mphtude d'accommodation.

Au-dessus de la seconde ligne 1 12. . . . 2 X ,rr.

de la troisième

Au-dessus de la sixième 1 \ k 6 x —

ïk

— de la septième 1 : 3 f . . . . 7 X i , etc.

La différence d'amplitude d'accommodation des deux lignes voisines est

toujours = — . Par exemple :

il 1.1 1 t

6 8 ~~ 24 ' â| ~ ^ 24' el°"

Si nous avons maintenant réuni \epunctum proxirmim etlepunctum remotum par une ligne horizontale, nous n'aurons plus qu'à compter les espaces séparés par des lignes verticales qu'elle traverse, pour connaître à combien

de — s'élève l'amplitude d'accommodation. La première ligne transversale

traverse neuf espaces : elle représente donc — = - 2 d'amplitude d'accom-

moclation; la sixième, qui traverse huit intervalles, correspond à ^ = ^

d'amplitude d'accommodation, etc.

D'après ce dessin, il est maintenant bien évident que le même pouvoir d'accommodation est nécessaire pour venir de l'infini à 8", que pour venir de 8" à U" ; pour venir de 6" à k" que pour venir de h" à 3", etc. En un mot, la dislance de chaque couple de lignes verticales correspond à la

même amplitude d'accommodation ^ = ^- j , et, pour venir de l'une à

l'autre, la même actiou du pouvoir d'accommodation est chaque fois nécessaire; c'est-à-dire que l'œil doit, chaque fois, s'ajouter uue lentille positive

de — »

De plus, nous observons qu'aussi à la droite de oo , il est des lignes verticales au-dessus desquelles sont placés des nombres. Toutes ces lignes sont du domaine de l'hypermétropie. Les nombres indiquent également en pouces à quelle distance derrière l'œil les rayons incidents doivent converger en un point, pour s'unir sur la rétine. La huitième ligne horizontale représente donc l'œil d'une personne hypermétrope. Dans le relâchement total de l'accommodation, les rayons doivent, pour s'unir sur la rétine, converger à *2it pouces derrière l'œil. Pour voir distinctement à l'in-

fini, l'individu aura donc besoin d'un verre de —, avec lequel les rayons

REPRÉSENTATION DIAGRAMMATIQUE DE L'AMPLITUDE D'ACCOMMODATION. 533 parallèles acquièrent la convergence que nous venons de mentionner.

Cette hypermétropie est donc neutralisée par des verres de ^- ; il manque

à cet œil, pour être emmétrope, une lentille de ~ : c'est pourquoi nous i . 1

écrivons H = — . Avec la plus forte tension possible du pouvoir d'accommodation, le même œil voit distinctement à la distance de U- , les

rayons doivent donc, dans ce cas, diverger à partir de ce point pour former un foyer.

L'accommodation sur la rétine, utilisée par cet œil, a donc été en premier lieu ~ pour voir à », et, en second lieu, de ^, pour parvenir au punctum proxùnum de la vision distincte. C'est donc :

D'accord avec ce résultat, nous voyons que la ligne horizontale s'étend

sur six espaces, correspondant à = ^ d'amplitude d'accommodation.

Dans l'œil hypermétrope, les distances sont négatives , c'est-à-dire qu'elles sont derrière l'œil. Aussi trouvons-nous sur la table, marqué à la droite deco , 1 : 2U, etc. Donc, dans la formule de l'amplitude d'accommo- 1 1 1

dation, - . — - = -j les termes sont négatifs, en tant que les distances

exprimées par P et R sont négatives.

Dans l'exemple cité de la huitième ligne horizontale, c'était le cas de R. La formule devenait donc :

et en conséquence l'amplitude de l'accommodation doit être calculée

Les autres yeux représentés sur la table n'ont pas besoin d'autre explication. Ce que nous venons de dire a pleinement montré comment on pouvait déduire des lignes transversales la nature et le degré d'amélropie, aussi bien que l'amplitude d'accommodation.

+ ïi = r

Jl est inutile de faire remarquer que, par celle méthode, nous pouvons enregistrer facilement et aisément une série d'yeux dont nous déterminons l'accommodation, et que, sur un principe défini, nous pouvons facilement comparer l'un à l'autre les cas ainsi classifiés. Dans la suite, nous emploierons fréquemment cette méthode.

Notre auteur ajoute ici une observation très-importante, a savoir, que l'hypermétropie devrait toujours s'inscrire précédée du signe — . Pour s'en souvenir, il suffît de remarquer que le défaut est corrigé par l'action d'un verre positif. La myopie,

au contraire, est positive, puisque pour neutraliser une myopie de-, par exemple,

pour le ramener a zéro, il faut employer un verre négatif ou concave —

Il est donc entendu , une fois pour toutes , que c'est pour abréger qu'on écrit

1 1 H = -, au lieu de H — — -.

Les notations M pour l'hypermétropie et II pour la myopie sont dues à M. Donders ; pourquoi faut-il que nous critiquions celle qu'il a adoptée pour l'amplilude d'accommodation ? Dès qu'on adopte H et M pour l'hypermétropie et la myopie, il n'y a aucune raison pour ne pas prendre, avec M. Giraud-Teulon, A pour l'amplitude d'accommo-

dation. Si l'on veut, au contraire conserver la notation - pour l'amplitude d'accom-

modation, il faudrait prendre g et - pour l'hypermétropie et la myopie. Cette der-

niere convention aurait l'avantage de supprimer bien des fractions. En effet, si -

— , on a forcément aussi H == — 6, ce qui est plus vite écrit que H = ,

et ce qui, dans les ouvrages imprimés, dispenserait des espaces blancs que les fractions obligent à ménager entre une partie des lignes. Quoi qu'il en soit, nous nous

conformerons à l'usage, et nous écrirons H, M et - .

Nous passons sous silence quelques développements de M. Donders sur la véritable

signification de- dans les différents yeux. Ajoutons seulement que l'expression

amplitude d'accommodation qui nous a servi à traduire les mots range of accommodation (Accommodationsbreite) avait été acceptée par M. Verdet, dont personne ne contestera l'autorité en pareille matière, comme préférable aux mots latitude, parcours, puissance, etc., dont certains auteurs français se sont servis indistinctement.

§ 9. — Détermination clinique de l'amétropie en général.

Comme nous l'avons déjà vu cl comme nous le verrons d'une manière plus particulière, la myopie et l'hypermétropie exercent une grande

influence sur la fond ion de la vue, et sont toutes deux intimement liées à de nombreuses affections de l'œil de nature différent©. L'ophthalmologistc doit donc se faire une règle d'examiner la réfraction des yeux de tous les malades qui s'adressent à lui. Dans les affections inflammatoires aiguës, on peut, au premier moment, différer la détermination; quoique, lorsque l'inflammation cède, même dans ces cas, on ne doive pas la négliger. Je me suis depuis longtemps habitué à noter ce point chez tous mes malades : dans les registres de l'hôpital pour les maladies des yeux, une colonne spéciale est disposée à cette intention. J'ai, dans maintes circonstances, reconnu le grand avantage de cette règle.

Avec un peu de pratique, la détermination s'effectue rapidement et sûrement. Deux méthodes ont été employées. La première consisle à essayer le pouvoir visuel avec des verres d'une distance focale connue; la seconde consiste à déterminer l'état de la réfraction au moyen de l'ophtlialmoscope.

I. Pour la première méthode, il faut avoir : d'abord les verres néces-

saires de — à - et de — 5- à — = ; en second lieu, les objets nécesoO 2 o(J 2

saires à l'épreuve.

Les verres sont contenus par paires dans une boîte, avec une lunette d'essai dans laquelle on peut les fixer. Il convient aussi d'avoir une plaque métallique noircie, de même grandeur que les verres, qui, placée dans la lunette, masque l'un des yeux ; en fermant l'œil avec le doigt, la netteté de la vision se perd facilement pour quelques instants, dételle sorte que nous ne pouvons examiner cet œil immédiatement après l'autre.

Les objets les plus convenables sont des lettres et des nombres. Le docteur Snellen en a construit un système régulier, et a ainsi rempli un vide qui se faisait depuis longtemps sentir. Les principes que le docteur Snellen a eus en vue sont les suivants :

1° Les lettres sont détachées, séparées, noires sur un fond blanc, formant une suite irrégulière.

2° La lettre est romaine, large, carrée; le trait vertical est le trait hori- \

zontal 5 de la largeur de la lettre.

3° Certaines lettres, plus difficiles à distinguer que les autres, sont exclues.

k° Les grandeurs augmentent de I à G G, et la grandeur est proportionnelle au nombre, de sorte que G G est deux cents fois plus grand que I; XX dix fois plus grand que II, etc.

5° Les différentes grandeurs peuvent être distinguées par un œil perçant, avec un bon éclairage, à une distance qui, en pieds, correspond exactement au nombre. Ainsi II correspond à 2 pieds, VI à 6 pieds, XX à 20 pieds, etc.; tous ces caractères, vus sous des angles semblables (de 5 minutes), sont également distincts pour un œil accommodé à la distance.

On obtient de grands avantages de l'application de ces principes. En

premier lieu, l'existence de l'amétropie est immédiatement évidente,

lorsque, eu égard au pouvoir de distinguer, la proportion entre la dislance

et la grandeur est détruite : par exemple, si une personne voit l à 1 pied,

II à 2 pieds, et ne peut voir XX à 20 pieds, la myopie existe, etc. Si

elle voit XX à 20 pieds, et ne voit pas I à une distance de 1 pied, le

punctum proximum est à plus d'un pied de l'œil, etc. En second lieu,

nous pouvons immédiatement déterminer avec une parfaite exaclilude

l'acuité de la vue. Celui qui, ayant ses yeux convenablement accommodés,

distingue XX seulement à 10 pieds au lieu de 20, a une acuité de vision

10 1 1 S = = 2' l°rsclu'il distingue III à 1 pied, sa vision est S= - ; lors-

qu'il voit G à 20 pieds, S = ~ = ^, etc. Celui qui dislingue C, LX, XII, III à une distance d'un pied seulement, a une vision respectivement égale à ±, ^ j*. \, etc.

Dans la recherche de l'amétropie, nous n'avons à nous occuper que de R, et, à cet effet, nous faisons regarder le malade à une distance d'environ 20 pieds. Sur le carton destiné à cette dislance, on a figuré jusqu'au numéro CC ; ce modèle est donc applicable tant que S n'est pas inférieur à Si l'acuité est encore moindre, nous approchons le carton

davantage, et, comme dernière ressource, nous pouvons faire compter des doigts.

Quant aux personnes qui ne savent pas lire, nous pouvons leur faire compter des traits verticaux. Par cette méthode, cependant, il est difficile d'obtenir des résultats, et, de plus, on ne saurait les comparer avec ceux obtenus par les lettres. Jl est donc préférable d'apprendre à ces malades à reconnaître un couple de lettres et un couple de signes, ce qui est facile à faire.

La meilleure manière d'apprendre à reconnaître rapidement l'amétropie serait une instruction pratique; nous devons cependant nous efforcer de donner ici quelques indications à ce sujet. A cet effet, mellons-nous au point de vue clinique. Des détails plus minutieux seront donnés en irai-

lant de différentes formes d'atnétropie et de différentes modifications d'accommodation.

Un individu âgé de vingt ans se présente.

La question est : Y a-t-il amétropié ? Nous lui donnons à lire de fins caractères — I à IV des échelles typographiques de Snellen.

A. // lit I sans difficulté à une distance de 6 à 12 pouces; II à une distance de 2 pieds. Nous pouvons conclure premièrement que son pouvoir de vision est normal; deuxièmement, qu'il est emmétrope ou du moins très-légèrement amétrope. Nous lui munirons XX à 20 pieds. Il le lit également. Est-il emmétrope, c'est encore la question.

1. Avec — — il ne voit pas XX à la distance citée, d'une manière

plus distincte; il n'est pas myope. Avec — il voit les lettres moins

distinctes, moins noires, quoiqu'un peu plus larges : il n'a pas d'hypermétropie manifeste. Peut-il être néanmoins hypermétrope ? Il peut exister une hypermétropie latente, qui peut ne pas paraître tant que l'accommodation est active. Elle peut ne se manifester qu'après l'instillation du sulfate d'atropine (solution qui paralyse l'accommodation; s'il y a hypermétropie, l'œil verrait alors beaucoup plus distinctement à distance

avec 7", peut-être même avec — ou — .

au 2k 16

Devons-nous donc, pour nous assurer de l'existence ou de la non-existence de l'hypermétropie latente, chez chacun de nos malades, paralyser le pouvoir d'accommodation au moyen de l'atropine ? Nullement ; nous ne devons le faire que lorsqu'il existe une raison de suspecter l'hypermétropie, et, même dans ce cas, nous devrions avertir le malade que, pendant quelques jours, il subsistera une faiblesse de la vision, principalement pour les objets rapprochés, accompagnée de vision indistincte et probablement de photophobie. Quand sommes-nous donc autorisés à admettre ou à suspecter, chez un individu jeune, l'existence d'une hypermétropie latente ? Nous pouvons l'admettre lorsque l'hypermétropie manifeste existe; une portion reste toujours alors latente, grâce à l'action de l'accommodation. Nous pouvons la soupçonner avec de grandes probabilités : 1" lorsqu'il existe actuellement un strabisme convergent ; 2° lorsque le malade se plaint d'asthénopic ; <i° lorsque P est trop grand pour l'âge du malade. Si, par exemple, la personne examinée âgée de vingt ans dit qu'elle ne peut lire distinctement à la distance de fi", nous découvrirons

538 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, dans 19 cas sur 20 une hypermétropie lalcnle. Comme nous allons le voir plus bas, il peut alors devenir utile de lui donner des verres.

2. Si avec — - ^ il voit plus distinctement à distance, il est très-légèrement myope.

3. Si avec — il voit aussi distinctement que sans verres, il y a hyper-

métropie manifeste. Prenons des verres plus forts : -g, — , etc.

Tant que le sujet voit également bien, l'hypermétropie manifeste n'est pas corrigée. Les verres les plus forts avec lesquels il voit distinctement

indiquent le degré. S'il voit encore distinctement avec — , son hypermé-

tropie manifeste est = Dans ce cas, nous ferions bien de déterminer

aussi l'hypermétropie totale (manifeste + latente), après la paralysie par l'atropine.

B. Il lit le plus facilement I à 6", lia 9"; il peut les lire beaucoup plus

près, mais non plus loin. De 6" à 9", la lecture devient quelque peu plus

difficile. Le dilemme est : il y a myopie ou diminution de l'acuité de la

vision. A 20 pieds de distance, il ne voit ni XX, ni XL, ni LX, qui est

trois fois plus grand que XX. Il y a presque certainement myopie. Nous

1 '"essayons avec — -. Il voit maintenant beaucoup plus distinctement, et

lit XXX ou même XX à une distance de 20 pieds : la myopie est prouvée. Son degré n'est cependant pas exactement connu. Pourquoi

avons-nous essayé des verres de — g? Parce que le point le plus éloigné

auquel existait encore une vision suffisamment distincte était à environ 9". En faisant attention à ce dernier point, nous obtenons M approximative-

ment. Si le sujet voit avec — g, les rayons parallèles acquièrent la même

direction que s'ils venaient d'un point situé à 9" en avant du verre. En

comparant avec des verres de — ^, on reconnaît que sa vision est encore

plus distincte; avec — - elle n'est pas meilleure qu'avec ■ — - ; avec — ^ ^

elle est décidément moins distincte ; M est donc = -.

DÉTERMINATION CLINIQUE DE L'AMÉTROPIE EN GÉNÉRAL. 539 C. // ne peut, ou du moins il ne peut que difficilement li?*e I (ou même des lettres plus grandes), quelle que soit la distance du livre. Son âge exclut la presbyopie. Trois choses sont encore possibles : il y a diminution de nelteté de la vision, ou H, ou parésie (paralysie incomplète) de l'accommodation. Lorsque la pupille se contracte librement, celle dernière supposition peut être éliminée presque avec certitude. Le moyen le plus simple est de le faire lire immédialc-

ment avec — . Des lunelies munies de ces verres doivent toujours

se trouver sur la table de l'oculiste. C'est, dans un grand nombre de cas, le premier numéro qu'il essaye pour arriver rapidement à

une conclusion. Si maintenant avec — I est lu à i 2 pouces, même

si I — se lit a 10", nous ne pouvons soupçonner plus longtemps une

diminution de netteté de lq vision, et H est devenue Irès-probable. A une distance de 20 pieds, le malade distingue XL et aussi XXX; au contraire,

il ne dislingue pas XX. Mais avec — - le malade les voit plus distincte-

ment ; avec — il distingue XX ; avec — il les voit encore aussi bien ;