AU 1 U

avec — , les lettres deviennent diffuses : l'existence de H et même

de H = — est ainsi établie : S est eu même temps parfaite. Si des

verres positifs produisent une amélioration considérable, même si l'on ne peut en trouver avec lesquels XX puisse être distingué a 20 pieds, H est compliquée d'une diminution d'acuité de la vision, comme cela se rencontre fréquemment. Dans les deux cas, l'hypermétropie totale H se déterminerait alors par la production artificielle de la paralysie. S'il y avait eu parésie de l'accommodaiion, sans H, l'œil nu aurait vu distinctement à distance, et même de faibles verres positifs auraient diminué la netteté de la vision par rapport aux objets éloignés. Cet état aurait été immédiatement distingué de H, car avec , à plus de 10", les lettres seraient devco 10

nues un peu diffuses, et, par conséquent, I ^ n'aurait pas été lu à 16".

Lorsqu'il y a complication d'une diminution de netteté dans la vision, un examen à l'ophtlialmoscope des milieux et du fond de l'œil est nécessaire. Dans H, cette recherche est fréquemment sans résultat, quoique la netteté de la vision soit diminuée. Assez fréquemment, il existe en même temps

de l'astigmatisme, état dont je dois remettre la description au chapitre

suivant.

D. Le malade lit H, ou au moins IV et VI à 3", U" ou 5" de l'œil, mais non à une plus grande distance. Jl y a ici une myopie avec diminution de netteté dans la vision, ou un liaut degré d'hypermétropie. S'il lit VIII à 2 pieds, ce ne peut guère être que de l'hypermétropie. Si, à dislance,

il ne voit que LX avec des verres de -, XXX avec ceux de -, mais

moins bien , il y a hypermétropie, et même Em = ^ ; une partie de cette

hypermétropie est encore latente. S'il y avait eu de la myopie avec une grande diminution de netteté dans la vision, le malade aurait vu plus mal à 2 pieds de distance, et, ce qui est décisif, la vision d'objets éloignés aurait diminué avec des verres positifs; avec des verres négatifs, au contraire, elle aurait augmenté. Nous expliquerons dans le chapitre de l'hypermétropie pourquoi, clans les hauts degrés de H, des lettres d'une grandeur définie se voient mieux près de l'œil qu'à une distance de 1 pied.

E. Le malade dit qu'il voit complètement et parfaitement, particulièrement à distance, et qu'il voit aussi les objets rapproc/iès, mais que son œil se fatique rapidement, qu'il ne peut se livrer à des travaux assidus. Il y a ici asthénopie : nous en parlerons en détail dans un article spécial. Je peux ici faire remarquer que, dans la grande majorité des cas, H en est la cause ultime. Nous essayerions si le malade peut lire à 6", 5" et h"; si cette lecture est difficile ou non. Nous le faisons regarder à distance :

de faibles verres positifs de — , — , etc. , augmentent, ou du moins ne

diminuent pas la netteté de la vision. L'existence de H est ainsi démontrée, et nous n'avons qu'à déterminer son augmentation par la paralysie artificielle (H latente). Mais quelquefois, malgré l'existence de l'asthénopie, les lettres à distance deviennent diffuses par l'addition de verres posi-

tifs faibles, par exemple de — . Pouvons -nous, de là, conclure l'absence

de H ? Nullement; il est presque certain qu'il y a de l'hypermétropie latente. Nous devons donc, dans ces cas, déterminer P, et avoir ensuite recours à la paralysie artificielle de l'accommodation. Si l'on trouvait

ainsi que II n'existe pas, — = - — - sera singulièrement petit , et

nous arrivons ainsi à la parésie d'accommodation, qui est infiniment plus rare que H.

Tous ces cas dépendent de la détermination de R. Cette distance déterminée, on connaît l'existence on la non-existence, et en même temps le degré de l'amétropie. De plus, nous pouvons, de la manière simple déjà décrite, déterminer le punctum proxirhum; par lui on connaît l'amplitude

d'accommodation î = 1 *. Avec l'âge, elle diminue, et la vision est

pour ce motif considérablement modifiée. Il était donc nécessaire, dans les exemples précédents, de supposer un âge défini, et nous avons choisi un jeune homme de vingt ans. 11 sera avantageux de présenter au lecteur quelques exemples de personnes plus âgées.

Un homme de cinquante ans se présente.

A. A une bonne lumière, il reconnaît facilement II à 20" et même

à 24 ; I - d'une manière douteuse à ces deux distances, et ne peut

lire I à aucune distance. A la distance de 16 pieds, il reconnaît les lettres de XX. La netteté de la vision est donc pratiquement parfaite.

AveC Su U voit moios distinctement à distance, mais avec grande facilité les objets rapprochés. Notre conclusion est qu'il y a seulement Pr, et que le malade est déjà obligé, pour les travaux assidus, d'employer des lunettes.

B. line peut lire sans lunettes. Il y a même dix ans quil a commencé à éprouver de la difficulté en travaillant. A distance, cependant, il voyait alors distinctement; aujourd'hui il voit moins nettement ; il ne reconnaît pas XX à une distance de 20 pieds, XXX d'une manière douteuse, et les lettres ne sont pas noires. Nous pouvons être presque certains

que, dans ce cas, Pr a été surajouté à H. Avec — il lit I à environ 12",

plus près il lit plus difficilement : la netteté de la vision est parfaite ; l'existence de H, à proprement parler, a déjà été prouvée, puisqu'il voyait

a 12" avec des verres de — . Déterminons-la pour la vue à distance : avec

la vision est aussi perçante qu'avec ; avec -, elle est moins bonne. •'u /il) ll\

Nous avons II — a cinquante ans, l'hypermétropie latente est très-

•égère; il est inutile de la déterminer. Le malade peut porter conslam- Wecker. — n. 35

ment des verres de ^ ; pour lire et écrire, des verres plus forts sont nécessaires.

G. « // a toujours eu une excellente vue, voyait extrêmement bien les objets distants et rapprochés; il se vante de ses yeux, mais il a observé depuis quelques semaines qu'il ne voit plus aussi bien les objets éloignés de l'œil droit. » 11 lit I de 6" à 12", II à 2 pieds, mais non III à 3 pieds de distance. Nous concluons qu'il y a myopie. Le malade se récrie; il est surpris de ne pouvoir reconnaître XX et XXX à distance, et encore

plus de les distinguer nettement avec des verres de — - J. L'œil avec lequel il pouvait encore lire, mais voyait moins distinctement à distance, paraissait affecté d'un commencement de cataracte.

Ces exemples peuvent suffire pour faire ressertir en général la manière de rechercher l'amétropie. J'ajouterai seulement, comme une chose importante pour la première indication, que beaucoup d'hypermétropes se plaignent d'asthénopie ; que la plupart des myopes savent qu'ils voient moins bien à dislance; que, de plus, les premiers ont généralement une chambre antérieure moins profonde, les seconds une chambre antérieure plus profonde, qu'enfin l'âge donne une indication pour presbvopie.

Dans la détermination de R à l'aide de verres, on néglige la distance x du verre au point nodal k de l'œil. En employant des verres à longue distance focale, x a moins d'influence ; mais lorsque les verres employés sont à courte distance focale, on doit tenir compte de x. Si nos verres sont positifs, x doit être déduit de la distance focale ; s'ils sont négatifs, on doit l'y ajouter. Ainsi, si la myopie est neutralisée par des verres

de - \ et si x = 1", M = \ \ si l'hypermétropie est corrigée par des 6 '

verres de g, et si x = 1", alors II = ^.

L'influence de x peut aussi nous aider à déterminer le degré d'amétropie Si, par exemple, une image également distincte, ou même une image plus distincte, s'obtenait avec le verre employé, en l'éloignant de l'œil, le verre négatif était trop faible ou le positif trop fort. Nous connaissons ainsi quel verre nous aurions ensuite à essayer. On pourrait, peut-être, supposer que nous n'avions qu'à déterminer a? avec le verre primitivement essayé, et à tenir compte de sa valeur. Ceci peut cependan conduire a un résultat inexact. Les myopes, en effet, préféreront souvent tenir tout près de l'œil un verre même trop fort : l'image est a ors plus

grande, et, par une légère tension de raccommoda lion, ils l'empêchent

d'être diffuse. Nous devons donc toujours, pour une détermination finale,

chez les myopes, essayer quel est le verre le plus faible qui, tenu tout

près de l'œil, donne une image définie. Chez les hypermétropes, nous

courons moins de risque à tenir compte d'une grande valeur de x ; mais

il est préférable, dans ce cas encore, de faire la détermination finale avec

un verre qui, tenu près de l'un des yeux, donne des images définies. Dans

les hauts degrés de myopie, et, lorsqu'on n'a que des réponses incertaines,

la recherche est souvent abrégée en constatant l'influence de verres faibles,

1 7 1 1 par exemple, de — et — —, superposés alternativement au verre négatif

qui corrige à peu près la myopie, et qui est maintenu dans la lunette d'essai.

IL Eu second lieu, nous pouvons, dans un certain sens, déterminer plus objectivement l'état de réfraction par un examen à l'ophlhalmoscope. Le grand inventeur de cet instrument ne s'est pas contenté de faire ressortir ce point, il a encore fait connaître la manière d'appliquer cette méthode. C'est ce que nous pouvons expliquer en peu de mots. D'après des lois bien connues, les rayons venus d'un point de la rétine, réfractés par les milieux de l'œil, auront, à leur entrée dans l'air, une direction semblable à celle des rayons qui, tombant sur la cornée, s'unissent au

même point de la rétine. Si M = - , le point r, dont les rayons s'unissent

sur la réline, est à 8" en avant du point nodal ; inversement, les rayons venus de la réline convergent en avant de l'œil et s'unissent au même

point. Si II = — , alors s'unissent sur la rétine des rayons dont les prolongements au delà de la cornée iraient se rencontrer en un point r, situé a 10 derrière le point nodal; et, vice versa, les rayons envoyés parla rétine atteignent l'air, divergent, et paraissent provenir du point cité. En dernier lieu, l'œil emmétrope eu repos, qui a sur la réline son foyer des rayons parallèles, donne aux rayons venus de la réline, lorsqu'ils entrent dans l'air, une direction parallèle. En conséquence, l'œil de l'observateur, pour voir distinctement une image droite de la rétine de l'œil emmétrope, doit s'adapter pour des rayons parallèles; au contraire, il doit s'adapter pour des rayons convergents, afin de distinguer nettement l'image de la rétine des sujets myopes; et pour des rayons divergents, chez les sujets hypermétropes. Donc, si l'observateur connaît l'état de son œil, avec lequel il voit distinctement la réline d'un autre, il peut se former une opinion de la condition de réfraction de l'œil observé. Le mieux est de

544 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, s'exercer à voir en s'accommodant pour son propre puncturn remotum (donl on a préalablement déterminé la position), et d'essayer le verre que l'on doit placer devant son œil pour voir alors distinctement les vaisseaux de la rétine d'un autre. Afin de pouvoir placer devant l'œil les verres les plus différents, j'ai fait placer sur l'ophthalmoscope un anneau qui peut tenir les différents verres de la boîte à verres. Mon œil est emmétrope et est habitué, en regardant dans les instruments d'optique, à s'accommoder

pour des rayons parallèles. Si, maintenant, il me faut un verre de — -

pour voir distinctement une rétine, il y a une myopie de - ; s'il me faut

un verre de —, il y a une hypermétropie de II = — . Une petite correction, négative pour M, positive pour H, est nécessaire, pour tenir compte de la distance de l'œil observant à l'œil observé, et de la distance du verre h l'œil observant; mais si nous nous approchons autant que possible, cette correction peut se réduire à 1" : faisons donc celte correc-

lion dans les exemples cités, et nous aurons M = - et H = -. De plus,

en faisant varier la distance entre l'œil observant et l'œil observé, nous avons un moyen d'estimer si nous devons essayer un verre plus fort ou un verre plus faible. Si l'œil de l'observateur est amétrope, on tiendra facilement compte du degré d'amétropie. Si, par exemple, on avait dû employer les

mêmes verres que ci-dessus avec un œil chez lequel M = , les yeux

111 111 examinés auraient donné M = 9~^8 = |^'H = 9+ Ï8 ~~ 6*

Vice versâ, lorsque les mêmes verres sont nécessaires à un œil observant

1 111 dans lequel H = ^ la M trouvée aurait monté à § + — = g, la

En observant à l'ophthalmoscope l'image renversée, l'estimation est plus difficile; car l'influence du verre objectif qui doit être placé devant l'œil et la position de l'image ne sauraient être bien définis. Cependant, les hauts degrés de myopie se manifestent immédiatement, lorsque, sans tenir de verre convexe devant l'œil observé, nous voyons au devant de cet œiï l'image rétinienne renversée. Si nous pouvons alors déterminer approximativement la dislance de celte image à l'œil, nous connaissons approximativement le degré de la myopie.

Tels sont les principes d'une détermination d'amétropie au moyen de

l'opluhalmoscope. Généralement, cette méthode est inférieure comme précision à la détermination de vision par des verres d'une distance focale connue.

1. II est difficile pour beaucoup d'observateurs, en employant l'ophihalmoscope, de relâcher entièrement leur pouvoir d'accommodation; s'ils ne sont pas certains d'arriver à ce résultat, la méthode est inapplicable pour eux. Celui, au contraire, qui est arrivé par la pratique, nonseulement à relâcher complètement son pouvoir d'accommodation, mais aussi à estimer avec justesse le degré d'action volontaire, peut trèssouvent employer cette méthode avec avantage. Je le sais par ma propre expérience.

2. Si nous ne produisons pas la paralysie de l'accommodation, nous ne sommes jamais parfaitement sûrs de déterminer la réfraction^ l'état de repos.

3. 11 est parfois difficile, lorsqu'on est obligé d'employer des verres fortement négatifs, et que la pupille est étroite, de voir distinctement les vaisseaux de la rétine.

h. Les vaisseaux qui se trouvent à différentes profondeurs dans la couche fibreuse ne donnent qu'un objet imparfaitement situé pour l'estimation.

5. De plus, un tel objet ne convient guère pour déterminer avec précision si nous voyons distinctement. En conséquence, la méthode exige, dans chaque cas, un grand degré d'attention.

6. La détermination sur la ligne visuelle, qui présente une importance particulière, est le plus souvent d'une exécution difficile, parce que la place de la lâche jaune n'est pas bien vue, ou parce que la détermination delà netteté de vision est particulièrement difficile.

Si donc cette seconde méthode n'est pas égale à la première en exactitude, elle mérite néanmoins notre attention, car elle est applicable clans des cas où la première nous fait défaut complètement ou en partie. C'est ce qui est vrai d'abord chez les jeunes enfants , comme chez les aveugles, et roéme dans les hauts degrés d'amblyopie, où la connaissance de l'état de réfraction est parfois d'une grande importance. De plus, par cette méthode, nous pouvons déterminer mieux et plus aisément le degré d'amétropie pour la vision indirecte, que par la première : dans maintes circonstances, j'ai, par ce seul moyen, réussi à me convaincre que la myopie pour la vision indirecte était moindre que lorsque le malade regardait suivant la ligne visuelle. En outre, le manque de fixation d'un œil hypermétrope examiné à l'ophthalmoscope, produit parfois un relâchement plus complet du pouvoir d'accommodation, grâce auquel l'hypermétropie, latente dans les essais de vision, peut

se manifester. Enfin, celle méthode peut être très-ulile dans l'amétropie simulée.

La note que nous supprimons ici se rapporte à une réclamation de priorité de Stellwag de Carion, qui soutient avoir indiqué le premier la distinction à établir entre les anomalies de la réfraction et celles de l'accommodation. Quoi qu'il on soit, c'est à M. Donders qu'appartient le mérite d'avoir montré la valeur pratique de cette délimitation, et d'avoir, par suite, jeté une grande clarté sur toute la partie de l'oplilhalmologie qui nous occupe.

Bien que les discussions de priorité ne soient pas de notre goût, un point nous paraît mériter des recherches. Nous serions curieux de savoir quel physiologiste a dit le premier que la belladone amène l'accommodation à se faire pour le punctum remotum : le nom de l'auteur de cette découverte fondamentale n'est cité nulle part, et c'est là, suivant nous, une lacune regrettable.

On a vu que pour déterminer l'amétropie, on fait essayer au malade différents verres sphériques. Ceux usités en France portent les numéros 80, 72, 60, 48, 42, 36, 30, 24, 20, 18, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6 1/2, 6, 5 1/2, 5, 4 1/2,

4, 31/2, 3 1/4, 3, 2 3/4, 2 1/2, 2 1/4, 2. Il importe de savoir que les chiffres de cette série se suivent dans un ordre irrégulier totalement arbitraire. Burow a, le premier, essayé de faire adopter une série dont les verres fussent de force régulièrement croissante. MM. Nachet et fils (17, rue Saint-Séverin, à Paris) ont disposé, conformément à mes indications, une boîte qui paraît remplir convenablement le but proposé. Les verres portent les numéros 48, 24, 16, 12, 10, 8, 7, 6, 5 1/2,

5, 4 1/2, 4, et sont disposés par paires. De plus, la boîte contient une fois chaque verre de la série du commerce, autre que les précédents. Pour plus de détail, voyez l'instruction qui se trouve également chez MM. Nachet sur la série équidistante, dont nous dirons encore un mot plus loin (p. 576).