ARTICLE VL KÉRATITE SUPPURATIVE (ABCÈS DE LA CORNÉE

Symptômes anatomiques. — On peut généralement distinguer deux formes différentes de kératite suppuralive, l'une accompagnée de phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses avec une injection périkéra-

KÉRATITE SUPPURATIVE (ABCÈS DE LA CORNÉE). 295 tique nelteiiient accusée, l'autre presque complètement dépourvue de ces symptômes et présentani une marche Irès-insidieusc (infiltration purulente indolente de Graefe).

La première forme [accès sténiqiics) débute par des douleurs ciliaires souvent très-intenses, un larmoiement considérable et une injection sousmuqueuse très-accusée, surtout vers le limbe conjonctival qui lui-môme est plus ou moins gonflé. On aperçoit alors sur la cornée, au centre ou vers la périphérie, un ou plusieurs petits points blanchâtres qui grandissent, prennent les dimensions d'un grain de millet, et font souvent un relief sur la cornée. La couleur de ces points varie du gris bleuâtre au jaune paille, leur bord se perd insensiblement dans les parties saines, et quand l'opacification augmente, elle résulte de l'élargissement de l'anneau grisâtre qui les entoure. Peu à peu, plusieurs de ces points peuvent se confondre et former ainsi une tache plus ou moins large; ou bien un seul d'entre eux se développe insensiblement; mais il est rare que l'opacité dépasse la moitié de l'étendue de la cornée. Quand la maladie prend son point de départ dans les couches profondes de la cornée, les points opaques ne proéminent pas nécessairement à sa surface, et, lorsqu'ils se sont réunis pour former un abcès, ils refoulent au contraire la membrane de Descemet vers la chambre antérieure.

L'aspect de ces abcès varie suivant la durée de la maladie et la tournure qu'elle prend. A son début, leur surface est complètement lisse ; plus tard, en faisant miroiter la cornée, on y remarque de légères rugosités de la couche épithéliale qui offre sur différents points de petites pertes de substance. C'est quand l'inflammation siège à la surface de la cornée que sa couche épithéliale souffre le plus du gonflement des parties sous-jacenles malades. A une époque plus avancée, l'abcès peut se transformer en ulcère d'une étendue et d'une profondeur variables.

Anatomie pathologique. — Au commencement de la kératite suppurative, on remarque surtout dans les parties centrales, que les taches formées contiennent des globules de pus, tandis que leurs anneaux grisâtres ne présentent qu'un gonflement des cellules avec segmentation de leurs noyaux. Une fois que l'évolution de la maladie est avancée et que la formation des globules de pus s'est produite sur une large échelle, on voit par suite de la destruction d'un assez grand nombre des éléments celluleux de la cornée, la masse interccllulaire se détruire dans une certaine étendue. On peut alors observer la formation de cavités remplies d'un détritus composé do globules de pus, de nucléoles, de gouttelettes graisseuses et de filaments ou de petits lambeaux détachés du tissu cornéen. Tantôt le contenu des abcès est épais, pultacé et essentiellement composé de masses graisseuses; tantôt on y voit i)rédominer un liquide où flottent les globules de pus.'

Nous ne connaissons aucun caracière propre à nous éclairer d'une manière certaine par l'examen direct, sur la consistance du contenu des abcès de la cornée.

Il est de fait que celle-ci n'est pas indifférente. Ainsi, lorsqu'elle est demi-solide, elle n'offre pas pour les parties avoisisinantes autant de danger que lorsqu'elle est complètement fluide : dans ce dernier cas, en effet, il peut survenir des épanchemenis inter-lamellaires. Si l'abcès est situé à la partie supérieure de la cornée, les globules de pus auront une certaine tendance à pénétrer dans les parties déclives, où ils pourront donner naissance à un épanchenient interlamellaire particulier connu sous le nom de à' onyx ou Ahmgids. Cet épanchement se présente sous l'aspect d'un arc plus ou moins large, et dont la concavité est tournée en haut. Il est moins fréquent que le bord supérieur de l'onyx soit convexe; son bord inférieur ne touche pas la sclérotique, mais en reste distant de la largeur du limbe conjonctival. Cet épanchement reste immobile quand on fait mouvoir la lête du malade, ce qui le fait aisément distinguer de la plupart des accumulations purulentes situées dans la chambre antérieure (hypopion) oii les globules de pus peuvent se déplacer avec assez de liberté. D'ailleurs l'éclairage oblique nous montre facilement que l'épanchement connu sous le nom A'onyx se trouve dans la cornée même, et presque toujours dans la partie moyenne de cette membrane. Par ce même moyen, on s'assure de ce fait que le bord supérieur de l'onyx est comme tranchant, tandis que la partie déclive est assez épaisse.

On a souvent occasion de remarquer des épanchements interlamellaires qui ressemblent parfaitement à de petits filels d'un liquide laiteux et qui mettent l'abcès en communication avec l'onyx. Pendant (|ue ces épanchements se produisent, il n'est pas rare d'observer dans l'abcès une diminution notable de l'opacité ou même le retour complet de la transparence des parties qui en étaient le siège.

La masse intercellulaire de la cornée doit évidemment avoir perdu de sa consistance pour permettre ainsi aux produits de la suppuration de fuser dans les parties déclives, et il est tout aussi probable que les cellules cornéennes mises aussi brusquement en contact avec les globules de pus provenant d'un abcès voisin, doivent bientôt montrer elles-mêmes des altérations morbides. Il peut encore arriver que par suite du développement considérable d'un abcès et de la fusée purulente qui en résulte, une partie de la cornée s'isolant des voies qui lui apportent les matériaux de sa nutrition, se mortifie rapidement. C'est ce qu'on peut observer quelquefois quand des abcès multiples forment, par leur réunion, un anneau incomplet qui encadre les parties centrales encore intactes de la cornée (ophthalmie purulente).

KÉRATITE SUPPURATIVE (ABCÈS DE LA CORNfiE). 297 L'éclairage oblique, si précieux pour l'étude des affections de la cornée, permet facilement de classer les abcès en deux catégories, suivant leur situation^ ce qui est, en pratique, d'une assez grande utilité. C'est ainsi qu'on divise ces abcès en superficiels et profonds. Les premiers sont caractérisés par une coloration peu foncée, une teinte légèrement bleuâtre, tandis que les abcès profonds ont une coloration franche, le plus souvent jaunâtre. Les accumulations de pus dans la cornée ont en général une tendance à s'étendre en couches plus ou moins épaisses, caractère dépendant de la structure anatomique de cette membrane.

Complications. — 11 est facile de comprendre que la gravité de la maladie et la facilité avec laquelle surviennent des complications sérieuses dépendent essentiellement de la profondeur à laquelle l'abcès s'est produit et de l'étendue qu'il occupe. Ainsi les abcès superficiels peu étendus peuvent s'acheminer sans peine vers la résolution, tandis que la génération d'éléments purulents en masse et dans une certaine profondeur, donne facilement lieu à la destruction totale ou partielle de la cornée, soit par voie d'ulcération, soit par la production d'une opacité indélébile. Outre ce danger, la suppuration des couches profondes de la cornée se complique souvent d'une inflammation de l'iris, ce qu'on n'a guère h craindre tant que les globules de pus ne naissent que dans les couches superficielles. Quand rinHammaiion gagne les parties immédiatement juxtaposées à la , membrane de Descemet, on s'en aperçoit souvent à l'apparition de stries grisâtres qui partent en rayonnant du foyer purulent et sont placées audessous même de cet abcès. C'est alors qu'il arrive assez souvent de voir l'humeur aqueuse se troubler, l'iris hypérémié s'adapter difficilement aux variations d'éclairage et l'atropine n'avoir qu'une action lente et de courte durée. En môme temps, l'injection périkératique, les douleurs ciliaireset le larmoiement augmentent d'intensité. Les troubles de l'humeur aqueuse sont dus essentiellement à une hypergénèse considérable des éléments de la couche épithéliale qui tapisse la membrane de Descemet. On peut y trouver des globules de pus ou des cellules épithéliales en voie de dégénérescence graisseuse. Cette production anomale d'éléments cellulaires est généralement insuffisante pour donner naissance à un hypopion. Pour que cette collection purulente se fasse dans les parties déclives de la chambre antérieure, il est nécessaire, dans la plupart des cas^ que l'abcès s'y soit ouvert un passage, ou que l'iris ait été préalablement pris d'une inflammation assez intense pour donner naissance h des éléments de pus.

Il est assez fréquent de voir des épanchemenis purulents dans la chambre antérieure, et de distinguer par l'éclairage oblique le trajet que ces épanchements ont suivi. On observe souvent, à l'ouverture de l'abcès, des flocons purulents qui flottent au sein de l'humeur aqueuse sans cesser

d'adhérer h l'embouchure de la fistule dans la chambre antérieure. Ils

ont été décrits par M. AVeber (1) comme des lambeaux du tissu cornéen

voisin.

L'abcès ne perfore pas toujours la cornée directement en arrière du point où il s'est formé; souvent il fuse au-dessous de ce point, et c'est cet épanchement qui se fait jour dans la chambre antérieure. Alors il se forme un véritable trajet listuleux dont l'ouverture peut déboucher au niveau même du plancher de la chambre antérieure et échapper ainsi trèsfacilement à l'observation la plus attentive. Il semble que ce phénomène se produise surtout quand l'abcès, en se développant avec lenteur, a gagné la membrane de Descemet et s'est creusé une sorte de canal le long de cette membrane en la décollant.

M. Weber prétend s'être rendu compte, au moyen de la sonde d'Anel, des diverses dispositions de l'abcès en question, relativement à son ouverture postérieure, et cela dans le cas où l'abcès, s'étant aussi ouvert à l'extérieur, présente une fistule complète traversant la cornée de part en en part. Nous devons dire que nous renonçons volontiers à ces moyens de préciser le diagnostic, car, outre le danger que ce sondage offre pour le malade, il ne saurait fournir des conclusions bien nettes. On comprend, en effet, facilement, que dans une cornée aussi malade il ne soit que trop aisé à la sonde de se creuser à elle-même un chemin.

L'abcès peut, comme nous venons de le voir^ traverser très- obliquement les parties postérieures de la cornée, en sorte que la pression intra-oculaire détermine l'occlusion de cette ouverture, et qu'il ne tombe dans la chambre antérieure qu'une partie du pus, expulsée par l'élasticité du tissu cornéen distendu et revenant sur lui-même. Lorsque, dans ces cas, on pratique une paracentèse de la chambre antérieure pour vider l'hypopion, et qu'on diminue ainsi notablement la pression interne, une partie du contenu de l'abcès peut encore s'épancher, ce qui explique la reproduction si rapide de certains hypopions.

Quant à ce qui regarde les altérations que la kératite suppurative peut déterminer à la surface externe de la cornée, nous aurons occasion d'y revenir à propos de la kératite ulcéreuse.

La seconde variété de la maladie dont nous nous occupons est constituée par les abcès indolenh de la cornée. L'absence presque complète de phénomènes inflammatoires les caractérise surtout. Chez les enfants au-dessous de huit ans (souvent après les affections cxaniliémateuses] ou chez les sujets affaiblis par des maladies graves, on voit apparaître sur la cornée un point jaunâtre. Il s'étend, dans l'espace de peu de jours, jusqu'à atteindre

(1) Archiv fiir Augenheilkunde, t. VIII, A. I.

KÉRATITE SUPPURATIVE (ABCÈS DE LA CORNÉE). 299 la dimension d'une forte tête d'épingle ; ses bords tranchent sur les parties saines environnantes, sa coloration est d'un jaune paille, le cadre grisâtre et légèrement proéminent, si caractéristique des abcès sthêniques, manque absolument. On est surpris de voir les signes inflammatoires faire presque complètement défaut : à peine une légère teinte rosée indique-t-ellc, îi la périphérie de la cornée, une faible injection du tissu épiscléral. Les yeux ne larmoient pas, supportent parfaitement la lumière, et le malade n'accuse aucune douleur ciliaire. La marche insidieuse de cette maladie nous indique qu'elle a une grande tendance à se propager, aussi bien en étendue qu'en profondeur; quoiqu'elle puisse faire des progrès rapides, les parties malades ne cessent pas d'être très-nettement séparées des parties saines. La rapidité avec laquelle marche cette affection pernicieuse, qui débute, en général, par le centre de la cornée, est quelquefois surprenante.

Une fois les couches profondes atteintes, l'iris se décolore, il se produit dans ses gros vaisseaux une hypérémie très-prononcée, l'humeur aqueuse se trouble et un hypopion se développe avec une extrême facilité. Bientôt l'élimination des parties malades s'effectue, il en résulte des ulcères étendus, des perforations; et la kératite se termine, soit par un staphylôme considérable, soit par un leucome très-étendu; dans les cas les plus défavorables, l'inflammation peut même gagner la profondeur de l'œil et déterminer l'atrophie de l'organe.

La différence anatomique qui existe entre cette inflammation asthénique et la précédente consiste en ce que la production des globules de pus se fait directement dans la cellule, sans que celle-ci se soit préalablement gonflée et que ses noyaux se soient segmentés en masse. Telle est encore la raison pour laquelle ces abcès tranchent aussi nettement sur les parties saines et suivent une marche aussi rapide.

Cette maladie ne prend pas nécessairement une tournure aussi fâcheuse. Quand une guérison spontanée ou résultant d'un traitement convenablement dirigé tend à se faire, la kératite asthénique affecte tous les caractères de la kératite sthénique : un anneau grisâtre entoure l'abcès, il se fait une injection périkératique, et l'organe malade recouvre une grande sensibilité au toucher et à l'action de la lumière vive. La tendance que l'abcès montre à se propager rapidement à la surface de la cornée diminue, il perd peu à peu sa coloration jaune; quand un ulcère s'est formé, il se recouvre d'une couche épilhéliale, se vascularise et guérit en laissant plus ou moins d'opacité.

Une forme particulière de kératite suppuralive est connue sous le nom de kératite ncuro-pamly tique. Elle se rencontre après les lésions ou les sections de la cinquième paire. Cette maladie s'observe quelquefois chez

les enfants alteinls cl 'affections cérébrales, de iiinieurs intra-craniennes (tubercules). Chez les adultes, on l'observe bien plus rarement; elle peut alors résulter de lésions directes et se complique le plus souvent de phénomènes paralytiques multiples. La kératite neuro-paralytique se caractérise comme la précédente par l'absence presque complète de phénomènes inflammatoires, La cornée se trouble en partie ou dans sa totalité, elle devient opaline et son centre prend bientôt une couleur jaunâtre assez tranchée, en proéminant quelquefois sur le reste de sa surface. En cet endroit, la couche épithéliale se perd et il se forme un ulcère à fond pultacé qui gagne rapidement en étendue. Un des principaux caractères de cet ulcère est le gonflement des éléments de la cornée qui sont en voie de suppuration. Cette forme de kératite ne diffère en rien de celle qui résulte des lésions directes de la cornée : on y observe aussi la segmentation des noyaux, la formation des cellules endogènes et même la production des vaisseaux précurseurs de la guérison. D'après les recherches de M. His, les nerfs de la cornée peuvent, dans la kératite neuro-paralytique, rester entièrement intacts, ou, s'ils deviennent le centre d'une dégénérescence graisseuse, les couches environnantes des cellules cornéennes offrent la même altération.

Quand toutes les fibres de la cinquième paire qui se rendent au globe ont perdu leur conductibilité, la cornée se détruit, tandis que si celte paralysie est incomplète, la cornée peut aussi montrer un trouble général, mais à mesure que la paralysie se dissipe, la kératite se guérit le plus souvent, en laissant un leucome simple ou adhérent d'une étendue variable. La cause directe qui produit cette forme de kératite n'est pas encore bien connue, il est probable qu'un trouble dans la nutrition est la conséquence immédiate d'une lésion des nerfs sensitifs de la cornée; mais les expériences de M. Snellen ont démontré que ce changement est insuffisant pour amener la kératite ; car si l'on garantit soigneusement les yeux de lapins sur lesquels on a pratiqué la section des nerfs de la cinquième paire, en les couvrant de leurs oreilles réunies par une ligature, on prévient l'affection de la cornée. Elle n'apparaît qu'au moment où des influences nuisibles (poussières, frottements, contusions) peuvent agir sur la cornée devenue insensible.

Symptômes physiologiques. — Peu de maladies provoquent une sensibilité aussi vai'iable que les différentes formes de kératite suppurative. Tandis que la première s'accompagne de douleurs ciliaires et d'une grande sensibilité au toucher; les autres, tout en donnant naissance à des foyers purulents considérables, ne causent pas le moindre tourment aux malades. On peut observer des cas où des douleurs ciliaires très-intenses précédent le développement d'un petit abcès circonscrit : elles disparaissent une fois

KÉRATITE SUPPURATIVE (ABCÈS DE LA CORNÉE). 301 l'abcès formé, pour rénppnrnîtrc et précéder la production de nouvelles collections de pus. Quelquefois ces attaques prennent un caractère particulier d'intermittence, en se répétant, par exemple, toutes les nuits. On peut constater qu'il existe une certaine corrélation entre l'intensité des douleurs, la pliotophobie et l'injection sous-conjonctivale.

Marche. — Il arrive que la kératite suppurative s'arrête dans sa marche, et que le pus des abcès se résorbe entièrement. Dans ces cas, les abcès s'entourent constamment d'un anneau grisâtre, nettement accusé et légèrement soulevé au dessus du niveau des parties voisines. Peu à peu l'abcès lui-même prend la coloration de l'anneau en perdant sa teinte jaune.

Quand la collection purulente a été considérable ou qu'elle s'est produite près du bord de la cornée, on voit des vaisseaux se développer dans cette membrane et la partie malade regagner peu à peu sa transparence. La périphérie de la cornée réunit bien plus que le centre de cette membrane, les conditions favorables à cette réparation du tissu transparent, car pour qu'il se soit fait une génération abondante de cellules de pus dans la cornée, il a fallu que les cellules mères se détruisissent et pussent être remplacées par des cellules endogènes et susceptibles d'un développement plus complet. C'est du degré de ce développement que dépend, soit l'opacité, soit la transparence du nouveau tissu. Non-seulement les opacités qu'on voit succéder aux abcès résultent de la réparation des pertes de substance par un tissu opaque, mais elles peuvent tenir en partie à des dépôts graisseux et calcaires, résidus de là maladie.

Quand la kératite suppurative débute avec une grande intensité, l'inflammation peut se propager aux parties profondes et entraîner la suppul ation générale de l'organe. Cette terminaison est heureusement fort rare, n'atteint que des personnes affaiblies par de longues maladies, et n'arrive que comme symptôme de métastase ou après un violent traumatisme de la cornée.

Vctiolofjie de la kératite suppurative indépendan telles affections de la conjonctive est très-obscure, surtout quand il s'agit de la kératite asthénique. Au contraire, les abcès résultant d'une inflannnation aiguë proviennent presque toujours d'irritations directes et ne se distinguent pas essentiellement de ceux qu'on peut produire chez les animaux sur lesquels on expérimente. Aussi la kératite suppurative ne s'observe que trop souvent après les opérations, après la pénétration de corps étrangers dans la cornée (poussière ou éclats métalliques, paillettes d'avoine, débris d'insectes), consécutivement à l'action d'agents chimiques, physiques, ou à une variation brusque de la température.

Le cadre des kératites neuro-paralytiques n'est certainement pas aussi

restreint qu'on le suppose en général, et bon nombre de kératites qu'on rencontre particulièrement chez les enfants, à la suite de maladies longues et débilitâmes, doivent y être comprises. Il en est ainsi des formes les plus graves de kératite suppuralive qu'on observe après la fièvre typhoïde, la scarlatine, les fièvres puerpérales, etc. L'insensibilité de la cornée à l'action de l'air, des poussières et de tout autre agent d'irritation, est chez ces malades le premier signe de la paralysie des nerfs sensitifs qui précède probablement l'affection localisée dans la cornée. Ces formes de kératite nous rappellent celles que Magendie a observées dans ses expériences, après avoir enlevé aux animaux qui en étaient l'objet toute alimentation azotée, en ne leur donnant que du sucre et de l'eau.

La kératite suppurative qui suit les inflammations du sac conjonctival telles que l'ophthalmie purulente et la conjonctivite diphlhéritique, est trèsfréquente et constitue un des principaux dangers de ces maladies. On l'observe aussi, mais moins souvent, après les granulations et la conjonctivite pustuleuse.

Thérapeutique. — Le traitement de cette maladie a subi, dans ces derniers temps, bien des modifications. Tandis qu'autrefois on employait exclusivement la méthode anliphlogistique, on n'y a plus recours qu'avec beaucoup de modération. Ainsi on n'appliquera des sangsues à la tempe, au nombre de six ou huit, que si les malades sont lourmenlés de douleurs ciliaires très-intenses, offrent une injection sous-conjonctivale très-prononcée et une vive sensibilité de l'œil au toucher. On pourra revenir une ou deux fois à cette saignée locale, en même temps qu'on prescrira le calomel deux fois par jour, et des frictions mercurielles répétées sur le front. Tout le temps que durera ce traitement, on aura soin de faire dans l'œil malade des instillations répétées d'atropine.

Il est bien entendu qu'il ne faudra jamais chercher à combattre par les mêmes moyens les abcès indolents de la cornée; de même, aussitôt après la cessation des phénomènes inflammatoires, on abandonnera ce traitement pour le suivant, qui a pour but d'amener une congestion favorable aux fonctions nutritives, et qui a souvent pour effet immédiat d'enrayer la maladie dans son développement. Il consiste dans l'emploi des compresses chaudes, qu'on laissera d'autant plus longtemps appliquées, que la kératite suivra une marche plus insidieuse ; ainsi tandis qu'il suffira dans certains cas de les conserver trois ou quatre heures par jour, il faudra dans d'autres en prolonger l'usage pendant toute la journée et même pendant une partie de la nuit. M. de Graefe qui a insisté sur les avantages de ce traitement, l'interrompt aussitôt que l'abcès s'est entouré d'un anneau grisâtre et proéminent parfaitement tranché. Nous n'avons trouvé aucun inconvénient à continuer plus longtemps l'application des compresses chaudes, qui pa-

KÉRATITE SUPPURATIVE (ABCÈS DE LA CORNÉE). 303 raissent avancer la guérisoii et favoriser la réparation des pertes de substance par un tissu transparent.

Le plus grand reproche qu'on ait trouvé îi faire à celte médication, c'est qu'elle facilite les progrès de la suppuration. L'expérience seule plaiderait contre cette manière de voir, mais d'un autre côté, les essais faits directement sur les animaux ont prouvé que l'augmentaiion des fonctions nutritives de la cornée agit bien plus en faisant gonfler les cellules préexistantes et en aidant à la génération de nouvelles cellules capables de s'organiser, qu'en donnant lieu à la segmentation des noyaux, à la production des globules de pus et à la dégénérescence graisseuse du tissu. C'est de cette manière qu'il faut comprendre l'action des compresses chaudes.

Le sac conjonctival ne participe généralement pas beaucoup à la congestion produite par les compresses, contrairement aux opinions primitivement émises. C'est à peine s'il survient une légère sécrétion, comme cela ressort aussi des expériences de 31. Saemisch (1). Les infusions aromatiques peuvent remplacer l'eau simplement chauffée et on leur attribue plus d'efficacité qu'à cette dernière.

Quelquefois on voit succéder à l'emploi de la chaleur un développement rapide de vaisseaux dans la cornée, signe favorable en lui-même, mais à l'apparition duquel il faut modérer le traitement, en diminuant la durée de l'application des compresses.

Nous ne pouvons ici passer sous silence les dangers qui résultent de l'emploi des caustiques et des astringents, tels que le nitrate d'argent, le sulfate de zinc, le tannin, contre la kératite suppuraiive. Ce mode de traitement ne serait rigoureusement excusable qu'à la période de déclin de la maladie, alors qu'on veut hâter la réparation. Encore, même à ce moment, n'est-il pas exempt de périls.

Une question importante consiste à savoir s'il ne faut pas quelquefois tenter de traiter l'abcès par une intervention directe, soit en diminuant la tension de la cornée par une paracentcsCv soit en vidant le contenu de l'abcès lui-même. Ce traitement n'est indiqué que quand l'abcès est profond, large, manifeste une tendance à former des épanchcments interlamellaires ou une collection purulente dans la chambre antérieure. Un excellent moyen de ralentir les progrès rapides d'une suppuration étendue de la cornée est de diminuer la tension de cette membrane, comme on y arrive par une paracentèse de la chambre antérieure. On peut pratiquer la ponction vers la circonférence de la cornée, ou ce qui est bien préférable, à la partie la plus déclive de l'abcès. Le grand avantage de celte dernière niéthode est que l'humeur aqueuse chassée avec une force de propulsion

(i) Klinische Beohachlungen. Wicsbaden, 18G2j p. 98;

assez considérable, cnlraîne avec elle le pus, les parties mortiliées, et ^ ndloie la cavité de l'abcès. On fera très-bien de recourir à cette opération, si une tendance visible du contenu de l'abcès h un épanchemenl intcriamellairc témoigne que ce contenu est liquide, ou si la production réitérée d'une bypopyon signale l'existence d'un trajet fistulcux par lequel l'abcès ne saurait se vider définitivement dans la chambre antérieure.

On a soin d'enfoncer l'aiguille à paracentèse obliquement, en la faisant pénétrer au-dessous de l'abcès dans une partie encore transparente de la cornée, en sorte qu'elle effleure le bord inférieur de la collection purulente avant d'arriver dans la chambre antérieure. Aussitôt que la pointe de l'instrument a dépassé la face postérieure de la cornée, on en relève la pointe en abaissant le manche de l'aiguille, afin qu'elle n'aille pas blesser le cristallin projeté en avant à la suite de l'évacuation de l'humeur aqueuse. On doit parfois réitérer ces paracentèses pour s'opposer à la production de nouvelles collections dans la cavité de l'abcès, mais nous rejetons les tentatives téméraires de quelques auteurs trop enclins à l'intervention chirurgicale et qui veulent détacher la membrane dont ils croient tapissée la cavité de l'abcès. Ces efforts sont la plupart du temps inutiles et toujours dangereux par l'irritation qu'ils causent.

Lorsque la cornée malade a beaucoup augmenté d'épaisseur, on ne peut pratiquer l'ouverture avec une simple aiguille à paracentèse, car cet instrument n'aurait pas une longueur suffisante. On fait mieux alors de se servir d'un petit couteau lancéolaire, et, en le retirant, on a soin d'élargir la plaie proportionnellement à l'étendue de l'abcès, de manière que l'humeur aqueuse en chasse, en s'échappant, tout le contenu. Aussitôt qu'on a fait cette petite opération, on applique un bandeau compressif qu'on enlève au bout de quelques heures, pour revenir aux instillations d'atropine et à l'application des compresses chaudes, si l'on en voit la nécessité.

Quelquefois les abcès de la cornée deviennent en quelque sorte slalionnaires, quand les phéiioiuènes intlammatoircs ont presque complètement disparu; c'est alors que les paracentèses et l'application continue du bandeau compressif montrent beaucoup d'efficacité.

Il est certain que le traitement chirurgical des abcès étendus de la cornée peut donner des résultats bien plus satisfaisants quant à la réparation et à la transparence de cette membrane ; mais, d'un autre côté, il ne faut pas perdre de vue que ce traitement n'est pas à la portée de tout praticien, et ([u'il exige, pour réussir, une assez grande habileté. Encore est-il exlrêmementdifficiled'apprécier exactement la consistance du contenu des abcès de la cornée, cl l'on n'arrive que par une longue observation à ne

KElUriTE ULCÉREUSE. — ULCKUliS l)K LA CORÎNÉE. 305

pas praii(iuer la ponction des abcès dont le contenu s'est coiiciclé et ne peut avoir d'issue.

Les dérivatifs culanés, tant vanti's par la plupart des auteurs, ne nous ont été d'aucune utilité ; il en est de même d'une médication débililante, par exemple, de l'emploi réitéré des purgatifs.

Il va sans dire que le malade doit, dans tous les cas, se tenir le plus Iranquille possible, ne jamais appliquer sa vue, porter des lunettes bleues, et éviter pour ses yeux toute cause d'irritation.

Quant à ce qui regarde le traitement général, nous devons signaler le sulfate de quinine dont on obtient de très- bons résultais, surtout contre les abcès indolents survenus chez les sujets alîaiblis. On l'emploie avec avantage quand la kératite suppurative s'accompagne d'accès intermittents de douleur; sous l'influence de ce médicament, les douleurs disparaissent et il ne se produit souvent plus de nouveaux abcès. Chez les sujets faibles et anémiques, un traitement tonique est indispensable.

Lorsque, une fois la maladie tern)inée, il reste des lâches sur la cornée, on a recours aux insufflations de calomel ou même encore à l'emploi de la pommade au précipité jaune. Toutefois, il ne faut pas toujours compter sur la di.sparition complète des opacités produites ; elles ne sont sujettes à se dissiper qu'autant qu'elles résultent d'un gonflement des cellules ou d'un dépôt graisseux, tandis que les parties provenant de l'accumulation de cel Iules endogènes incomplètement développées et transformées en tissu cicatriciel, résistent presque toujours à toutes les tentatives qu'on peut faire contre elles.

ARTICLE Vil.

KÉRATITE ULCÉREUSE. — ULCÈRES DE LA CORNÉE.

Symptômes amlomiques. — Cette maladie diffère de la précédente en ce qu'elle tend, dès son début, à l'élimination du tissu malade. La production des globules de pus dans les corpuscules de la cornée, se combine probablement dans celte kératite avec une altération, un ramollissement de la masse iniercellulaire, d'où résulte l'élimination du tissu cornéen. Nous pouvons distinguer dans cette affection, comn)e dans la précédente, deux formes très-différentes. L'une, caractérisée par les phénomènes inflaunnatoires plus ou moins intenses qui l'accompagnent, portera le nom de kératite ulcéreuse sthénique, l'autre, où l'inflananation est très-peu accusée, s'appellera kératite ulcéreuse aslhénique. La première forme a encore cela de particulier que sa marche est rapide, l'autre est bien plus lente dans son cours et présente assez souvent des temps d'arrêt presque complets dans

WECREtl. — I. 20

son développement. Ces denx sortes do kératite ulcéreuse peuvent évidemment s'oiïrir à nous avec ijcnucoup de variétés de forme, d'étendue cl de profondeur; mais h cause de la mobilité à laquelle elles sont sujettes, nous croyons superflu et peu conforme à un esprit pratique, de les classer en ulcères superficiels, profonds, annulaires (ulcères en coup d'ongle de Velpeau), etc.

A. — KÉRAfiTE ULCÉREUSE STHÉNIQUE, ULCÈRE AIGU DE LA CORNÉE.

Cette maladie débute souvent par des douleurs ciliaires intenses, un larmoiement, une injection périkéralique et une photophobie assez considérables. La cornée soumise à un examen attentif montre une opacification grisâtre, peu accusée et occupant les parties centrales ou périphériques de cette membrane. En la faisant miroiter, on voit que la couche épithéliale fait défaut dans presque toute l'étendue de l'opacité. L'éclairage oblique montre que la teinte grisâtre de cet ulcère superficiel est plus prononcée vers son bord qui offre en même temps un léger gonflement. Le centre peut même, dans certains cas, présenter une transparence parfaite.

Lorsque la maladie fait des progrès, la coloration de Tulcère se change en un blanc mat, quelquefois jaunâtre, pendant qu'il so creuse davantage et que ses bords deviennent plus tranchés. Grâce à l'éclaii-age oblique, on pourra voir ainsi l'ulcère croître en étendue et en profondeur, mais en général la coloration blanc jaunâire et les bords taillés à pic indiquent que l'ulcère suit régulièrement les phases de son développement, tandis qu'une teinte grise et des bords lisses recouverts d'une couche épithéliale sont le propre des ulcères commençants ou en voie de gnérison.

Nous devons signaler ici une variété particulière d'ulcérations caractérisées par le peu d'opacité qu'on y remarque. On les a décrites sous le nom de facettes de la cornée, d'ulcérations par abrasion ou par résorption. L'opacité peut même manquer complètement, et ce n'est qu'en faisant miroiter la cornée qu'on s'aperçoit de la perte de substance qu'elle a subie. En parlant de la conjonctivite purulente (p. 37), nous avons décrit cette forme insidieuse d'ulcère à facettes où la cornée ne se trouble que quand l'ulcère a atteint les parties les plus profondes, et quand elle est près de se perforer.

Une autre variété de kératite ulcéreuse est celle où l'ulcère se propage h une certaine distance de la circonférence de la cornée, en forme de croissant. Elle se caractérise par des épanchomcnis interlamcllaires qui font ressortir avec une grande nettelé le bord inférieur de l'ulcère. Chez quelques malades on peut voir l'ulcère se propager de proche en proche en

KÉRATITE ULCÉREUSE. — ULCÈRES DE LA CORNÉE. 307 même temps qu'il abaiulonno les panies atieinles les prcniiL'res. Le gi aïul (langer clo ccUe kératilo consislc ei) ce que le croissant étendu et profond qui consiiliic l'ulcère, intercepte, pour une grande partie de la cornée, les voies par lesquelles lui arrivent les matériaux de sa nutrition et en détermine ainsi la mortification.

B, — KÉRATITE ULCÉREUSE ASTUÉiNlQUE (CHRONIQUE).

Les douleurs ciliaires, la photophobie et l'injection périkératique sont très-faibles; quoique l'ulcère puisse varier considérablement dans son étendue et dans sa profondeur, sa coloration est toujours blanchâtre. Il n'est pas, comme l'ulcère slhénique, entouré d'un cercle grisâtre et proéminent; au contraire, sa coloration tranche nettement sur les parties saines.

L'une des formes les plus singulières de celte kératite est celle qu'on désigne sous le nom d'ulcères à hypopion (Roser). Elle a ceci de particulier qu'elle se complique fréquemment d'un épanchement iulerlamellaire et d'un hypopion. On la rencontre surtout chez les personnes âgées et affaiblies. Cette forme débute en général par une opacité circonscrite, d'un gris jaunâtre, qui se transforme très-rapidement en ulcère. Celui-ci a beaucoup plus de propension à s'étendre en surface qu'en profondeur. A la suite d'épanchements interlamellaires, ses bords prennent une coloration blanchâtre, surtout son bord inférieur qui se dessine alors en affectant d'autant plus distinctement la forme d'un croissant ou d'un demi-cercle, que le fond de l'ulcère est moins opaque. Une fois que celui-ci a gagné eu profondeur, on observe très-fréquemment la formation d'un hypopion qui, conune l'éclairage oblique permet d'en juger, provient souvent de l'ulcère lui-même. 11 peut aussi arriver que le trouble produit dans l'humeur aqueuse et les petites collections de pus amassées dans la chanibre antérieure soient la conséquence d'une altération fonctionnelle de fa couche épithéliale qui tapisse la membrane de Descemet.

Pendant que ces changements s'opèrent, la pupille se contracte, l'iris perd de sa mobilité, s'hypérémie et se décolore. Il peut arriver que l'inflammation de cette membrane suffise à la production de l'hypopion ; mais il faut avouer que celui-ci résulte dans un bien plus grand nombre de cas de la maladie de la cornée. M. Roser (i) a fait remarquer qu'on ne saurait guère prévoir cette complication si fréquente. L'aspect que celte forme présente, sauf la coloration blanchâtre du bord de l'ulcère, semble devoir écarter tout soupçon de gravité, surtout par ce fait que les symptômes

' (1) Archiv fiir Augenhcilliundc, I. II, A. 11, p. 151.

inflammaloircs sotil à peine accusés. Lorsque ces ulcères à In popion s'arrêtent dans leur développement, et manifestent une tendance à se guérir, on en juge par une recrudescence inllammatoire : le bord de l'ulcère change alors sa coloration blanchâtre contre un gris mat et reprend un aspect lisse, grâce à un épithélium de nouvelle formation dont ses bords se recouvrent. Avouons toutefois que ce n'est pas là la terminaison la plus fréquente et que ces sortes d'ulcères ont, au contraire, une grande tendance à se compliquer d'inflammations de l'iris et à amener une vaste perforation.

A natomit pathologique, — L'examen microscopique des cornées atteintes de cette maladie nous montre qu'un gonflement des cellules, une augmentation de leurs noyaux et une genèse de cellules nouvelles précèdent seuls l'ulcération. La dégénérescence graisseuse qui s'empare des parties altérées , jointe au ramollissement de la masse intercellulaire, favorise beaucoup la perte de substance qui constitue l'ulcère. Celui-ci présente un fond et des bords couverts d'éléments en décomposition, de globules de pus et de nucléoles ; tandis que dans le voisinage, on aperçoit des cellules augmentées de volume et qui sont le siège d'une génération endogène d'autant plus marquée que le pourtour de l'ulcère s'est plus vascularisé.

Une fois que l'ulcère est en voie de réparation, il se couvre toujoursd'une couche épithélialeplus ou moins épaisse ; les masses graisseuses et purulentes qui s'y trouvaient ont presque complètement disparu, pour faire place aux cellules de nouvelle formation, fusiformes pour la plupart. Quand le développement de ces cellules nouvelles se fait avec lenteur, elles peuvent acquérir une transparence parfaite; si, au contraire, elles s'accroissent rapidement et occupent une grande surface, elles restent en voie de développement et constituent plus tard un tissu fibrillaire opacpie, dans les mailles duquel on peut observer çà et là d'anciens dépôts graisseux ou calcaires.

Quoique la vascularisalion de l'ulcère soit favorable à sa réparation, on doit la regarder comme fâcheuse, en ce sens qu'elle amène souvent l'opacification du lissu nouvellement formé. En effet, comuic elle accélère les fonctions nutritives et permet, de cette manière, la génération en masse de cellules nouvelles, celles-ci n'atteignent pas les dimensions des cellules du tissu cornéen transparent. Ce fait n'avait pas échappé à l'observation des auteurs, quoiqu'on en méconnût la cause.

Une des conditions qui opposent le plus d'obttaclc à la réparation d'un nlcèreest une pression anomale exercée contre lui. C'est ce qui arrive toutes les fois qu'une partie de la cornée s'est considérablement amincie, de sorte qu'elle supporte ainsi la même pression que si elle avait conservé son ancienne épaisseur. Telle est aussi une des principales raisons qui font que les paracentèses répétées de la chambre antériem c sont si favorables à la é-

KÉRATITE ULCÉRlîUSE. — ILCÈRES DE LA CORNÉE. 309 rison, en perineiiant pour quelque temps le relâcliement de la cornée.

Marche. — La kéralite ulcéreuse dans ses diverses formes peut se terminer sans causer au malade aucun dommage ; mais, d'autre part, elle peut être suivie d'une opacilicalion considérable et même de la perle de l'organe.

Quand l'ulcère a gagné assez de profondeur pour atteindre les couches les plus profondes de la cornée ou la membrane de Descemet mC'me, celle-ci qui est assez résistante, on le sait, peut, sous l'effort de la pression intraoculaire, faire hernie au dehors, accident désigné sous le nom de Mra~ tocèle. Ce même fait s'observe encore, alors qu'une couche mince de la cornée a échappé à la destruction. On a vu persister le kératocèle pendant toute la durée de la maladie, même après la cicatrisation des parties voisines, et, par ses ruptures successives, donner fréquemment lieu à des fistules de la cornée très-réfraclaires à tout traitement. Dans la plupart des cas, le kératocèle dure peu : il s'y produit une rupture, les lambeaux delà membranede Descemet se rétractent et peuvent aisément s'apercevoir, une fois l'ulcère cicatrisé, sur une section de la cornée où ces phénomènes se sont accomplis.

Quant à la persistance des fistules de la cornée, elle résulte de l'élasticité propre à la membrane de Descemet. En effet les lambeaux de cette membrane qui, en se recourbant en dehors, tapissent la fistule, tendent sans cesse à s'écarter l'un de l'autre, ce qui est une condition très-défavorable à l'oblitération du trajet.

Nous avons vu que la guérison de l'ulcère s'annonce par le développement d'une couche épiihélialeàsa surface et par la production de vaisseaux dans son voisinage. A cette époque, il change de coloration et devient grisâtre. Le temps que cette guérison meta s'effectuer varie considérablement et est quelquefois si long que les ulcères semblent complètement stationnaires. En les examinant alors de près, on les trouve couverts d'une couche épithéliale très- épaisse, de couleur blanchâtre, qui proémine sur leurs bords, et l'on observe, en même (emps, que les vaisseaux voisins pâlissent puis disparaissent en partie.

Le pronostic de la kératite ulcéreuse offre les mômes caractères que celui de la kératite suppuralive. 11 peut être favorable quand les phénomènes inflammatoires sont assez prononcés, quand l'ulcère est grisâtre, enfin, (juand il est encore à l'état aigu et n'a pas fait des progrès considérables. Au contraire, quand l'ulcère est indolent, il est bien plus sujet à produire une destruction étendue et beaucoup moins facile à prévenir. Le pronostic dépend aussi de la largeur et de la profondeur de l'ulcère : les perles de substance superficielles se guérissent sans laisser de traces, tandis que les ulcères profonds et étendus, moins aisément curables par suite

do leur disposition même, sont très-Mqiiemmcnt suivis de perforalions plus ou moins vastes et d'opacités consirlénibles. Une fois la cornée perforée, il peut survenir un grand nombre de complications, sur lesquelles nous aiu'ons occasion de revenir.

Étiolngie. — Dans un très-grand nombre de cas, cette maladie est le résultat d'un traumatisme, et elle est souvent précédée de la formation d'un abcès. Nul doute que l'activité de la nutrition de la cornée n'ait une influence plus ou moins grande sur la production de cette kérarite. Beaucoup de personnes atteintes de kératite ulcéreuse ont une santé délicate, sont affaiblies par l'âge, la misère ou les maladies. Lcscnfants d'un tempérament lymphatique et scrofuleux y sont facilement sujets. On attribue encore la kératite ulcéreuse h des idiosyncrasies bien connues de tous les chirurgiens et sous l'influence desquelles la moindre blessure se transforme en plaie ulcéreuse. Les lésions de la kératite suppurative peuvent se résoudre elles-mêmes en ulcères de la cornée. La lésion primitive peut avoir été insignifiante, avoir échappé complètement à l'observation du malade et entraîner néanmoins les altéralions les plus profondes.

Ajoutons enfin que les alîections conjonctivales donnent naissance à la kératite ulcéreuse tout aussi facilement qu'à la kératite suppurative.

Thérapeutique. — Le traitement doit s'approprier à la forme aiguë ou chronique de la kératite ulcéreuse, ainsi qu'au développement qu'elle a pris. Lorsque cette maladie débute, qu'elle résulte d'un traumatisme, que les malades se plaignent de douleurs ciliaires intenses et d'un larmoiement considérable, nous suivons la méthode antiplilogistique modérée dont il a été question au sujet de la kératite suppurative, et, de même, aussitôt que ces symptômes ont disparu et que la maladie prend un caractère asthénique, nous avons recours à l'emploi des compresses chaudes, à l'occlusion des paupières et à l'administration des toniques.

Un excellent moyen d'enrayer les progrès d'un ulcère et d'eu favoriser la guérison, c'est de mettre l'œil dans un repos complet à l'aide du bandeau compressif. On évite ainsi le frottement continuel et si nuisible des paupières sur la partie malade, et l'on facilite singulièrement la production d'une couche épithéliale h la surface de l'ulcère, qui ne saurait guérir sans cette condition.

Tout le temps que dure le traitement de la kératite ulcéreuse, on ne doit pas discontinuer les instillations d'atropine, dans le but de diminuer la pression intra-oculaire et la tension de la cornée.

Un point sur lequel l'attention doit se fixer dans ce traitement, est le soin qu'il faut prendre d'empêcher les contractions énergiques de l'orbicu- Taire, excité à se mouvoir par l'irritation delà cornée. Si l'on ne réussit pas à prévenir cet accident par une occlusion temporaire, on y remédie en

KÉRATITE ULCÉREUSE. — ULCÈRES DE LA CORNÉE. 311 fendant le ligament palpébral cxtei-nc dans une étendue de 1/2 h 1 cenlinièlie. Lorsque, au contraire, on a constaté que la cornée souiïre d'une pression produite au sein de l'oeil même et à laquelle elle ne saurait résister dans le point où elle se trouve amincie, de telle sorte que la guérison en soit retardée, il sera bon de pratiquer des paracentèses multiples. La nécessité de ce moyen thérapeutique est souvent indiquée par la proéminence que fait en avant la partie la plus amincie de l'u cère.

On voit que tous ces modes d'intervention sont dirigés contre les causes mêmes qui entretiennent l'ulcération : les causes supprimées, l'ulcération elle-même se guérit le plus souvent avec rapidité. Mais il peut se présenter des cas fort avancés ou aggravés par des complications venues de la santé générale, et dans lesquels l'intervention de l'art doit se montrer plus énergique.

Lorsqu'il est survenu un hypopion considérable, accompagné ou non de phénomènes inflammatoires du côté de l'iris, on s'efforce d'évacuer les masses purulentes en pratiquant largement avec le couteau lancéolaire et par la sclérotique une large paracentèse, le plus près possible de la cornée. Si l'on voit que cette simple opération, faite deux ou trois fois, ne parvient pas à arrêter les progrès rapides de la maladie, il faut pour détendre la cornée pendant un temps assez considéi able et pour faciliter la guérison, recourir à une large iridectomie. D'ailleurs, on doit nécessairement en venir à cette opération , puisqu'un large ulcère accompagné d'une suppuration aussi considérable laisse toujours sur la cornée une opacité assez étendue pour nécessiter l'ouverture d'une pupille artificielle. Tourquoi donc, forcé d'en arriver là, ne laisserait-on pas, pendant la période aiguë de la kératite, le malade jouir des bénéfices que cette opération peut avoir pour lui, comme moyen antiphlogistique?

L'emplacement de la nouvelle pupille dépendra du siège de l'ulcère, mais on aura toujours soin, dans l'intérêt de la vision, d'exciser autant que possible la partie interne de l'iris.

Lorsqu'on a li traiter des ulcères atoniques, on se sert des compresses chaudes, d'après la méthode indiquée, et l'on emploie dans le même but, ponr accélérer la marche de la maladie, des frictions de teinture d'iode et des cautérisations sur les paupières avec le bâton de nitrate d'argent.

On a souvent affaire h des malades chez lesquels la guérison commencée d'une kératite ulcéreuse s'arrête complètement, bien qu'on ait pu suivre exactement le traitement que nous avons indiqué; c'est alors qu'il faut stimuler directement l'ulcère, soit en enlevant avec une curette la couche épithèliale trop épaissie, soit en insufllaiit des poudres médicamenteuses qui ont une action analogue, le calomel, par exemple, soit enfin en se servant de substances irritantes comme la teinture d'opium coupée départies

égales d'eau dislillée, la pommade au précipité rouge, ou le sulfate de cuivre. On doit apporter dans ce traitement la plus grande réserve, car si on le mettait en pratique à une époque où le travail de réparation ne fût |)as encore en bonne voie, on s'exposerait à voir les accidents primitifs reprendre leur marche, l'ulcère s'agrandir considérablement et même un liypopion se former.

Le praticien qui a occasion de soigner un grand nombre de ces maladies ne devra pas s'étonner de rencontrer bien des cas où, malgré une observation rigoureuse des précautions ci-dessus mentionnées, surviennent des rechutes incessantes qui font perdre à la fois tout le fruit d'un traitement scrupuleux. Cela tient tantôt à l'absence des conditions hygiéniques nécessaires à la guérison, tantôt h l'extension de la maladie au sac conjonctival, ce qui constitue une complication sérieuse. Le gonflement dont les paupières deviennent le siège à chaque nouvelle rechute, est le signe de l'inflammation qui a gagné la conjonctive, et si l'on examine cette muqueuse, c'est principalement dans le cul-de-sac supérieur qu'on la trouve malade; car en renversant la paupière correspondante, on voit ce cul- de-sac apparaître sous forme d'un bourrelet rouge, surtout lorsqu'on a légèrement forcé l'eclropion et engagé le malade à regarder fortement en bas.

L'air vicié des habitations malsaines, un séjour prolongé dans les hôpitaux semblent être une des principales causes pour lesquelles le cul-de-sac conjonctival participe à la kératite. M. de Graefe a insisté sur l'influence favorable que peut avoir alors la cautérisation du cul-dc-sac supérieur au moyen du nitrate d'argent mitigé. Lorsque la boursouflure du cul-de-sac est portée très-loin, ce savant praticien recommande d'exciser en ce point un pli de la muqueuse, et assure que par ce moyen elle se rétablit rapidement.

Que faut-il penser des cautérisations pratiquées directement sur les ulcères et recommandées si chaleureusement par un certain nombre d'auteurs ? Lorsqu'on parcourt les traités des différentes écoles, on s'aperçoit bientôt que les caustiques salins n'y sonlf conseillés qu'avec les plus grandes réserves et avec une extrême appréhension des dangers qui les accompagnent. On doit, d'ailleurs, les rejeter absolument dans la période de progrès des ulcères. Ce ne serait donc qu'au moment de la régénération des éléments détruits de la cornée, lorsqu'une couche épithéliale assez épaisse recouvre l'ulcère, que l'on pourrait à la rigueur recourir à une légère cautérisation. Mais nous croyons, toutefois, une pareille thérapeutique trop incertaine pour la recommander. Il faut en dire autant ries instillations des collyres au nitrate d'argent, au sous-acétate de plomb, etc. On doit les rejeter, d'aulant plus qu'elles ont encore lo grand désavantage de laisser des dépôts métalliques dans les éléments mêmes de la cornée.

KÉRATITE ULCÉREUSE. — ULCÈRES DE LA CORNÉE. 313 Nous avons assez longuement insisté sur le traitement des ulcères qui compliquent les diffcrentes formes de conjonctivite pour être dispensé de nous étendre davantage sur celte matière.

Pour ce qui est du traitement général, il faut toujours le prendre d'autant plus sérieusement en considération, que la kératite ulcéreuse coïncide fort souvent avec une sorte d'alTaiblisscment des fonctions nutritives. Aussi doit-on bien plus fréquemment recourir à une médication tonique qu'à un traitement débilitant.

Complications de la kératite ulcéreuse. — Les complications de cette maladie sont si nombreuses qu'il est bon d'en traiter à part. En parlant ainsi, nous avons principalement en vue les perforations de la cornée. Nous pouvons les distinguer suivant le siège qu'elles occupent et suivant leur étendue : ainsi on les divise en perforations centrales, périphériques, petites et grandes.

Lorsqu'une perforation étroite se fait sur la cornée, l'humeur aqueuse ne s'échappe que quand l'ouverture est en communication directe avec la chambre antérieure. Ce liquide se conserve, au contraire, quand la perforation est oblique, en sorte que la pression inlra-oculaire soit suffisante pour fermer le trajet fistuleux formé. Une fois l'humeur aqueuse échappée, le cristallin s'applique étroitement contre la cornée et une cataracte capsulaire centrale peut se développer si la perforation est située précisément en face de la pupille. Cette cataracte capsulaire surviendra d'autant plus facilement que le contact du cristallin et de l'ulcère se sera plus prolongé, la fistule ayant persisté quelque temps et permis au contenu de la chambre antérieure de s'échapper à mesure qu'il se reproduisait. Une fois la fistule oblitérée, le cristallin est repoussé en arrière et détaché de la plaie par l'humeur aqueuse régénérée. Un filament d'exsudat plastique peut encore assez longtemps réunir la capsule à la face postérieure de la cornée. Nous soignons en ce moment une jeune fille chez laquelle du centre de la face postérieure de la cornée part un filet très-délié et brunâtre qui s'épaissit pour s'implanter sur une cataracte capsulaire entée elle-même sur une opacité très-régulièrement éloilée des couches externes du cristallin. Une légère opacité du centre de la cornée rappelle une perforation qui date de plus de dix ans. W. A rit, dans son traité, rapporte un cas assez semblable.

Lorsqu'il se fait dans la cornée une perforation, et que la fistule qui en résulte persiste quelque temps, elle est suivie d'une hypérémie très-considérable des membranes internes, résultat immédiat d'une diminution notable de la pression intra-oculaire. On peut, en même temps, observer un aplatissement permanent de la cornée avec diminution du diamètre du globe oculaire et consécutivement une perle atrophique de cet organe. Tout le

temps que dure la fistule, le malade court encore le danger de voir l'in-

flammaiion gagner les parties profondes.

Quand la fistule de la cai-née est pern)anenle, il est très-difficile d'y remédier ; l'occlusion de l'œil, les cautérisations directes de la fistule échouent le plus souvent, et l'on est fréquemment forcé d'en arriver à un traitement chirurgical. On introduit alors très-obliquement dans le trajet, en prenant bien soin de ne pas blesser la capsule du cristallin, une aiguille à paracentèse, et l'on pratique sur les parois de la fistule et les parties circonvoisines deux incisions longues et diamétralement opposées. L'ouverture doit mesurer tout au moins 3 ou /i millimètres, et l'on voit, consécutivement à la cicatrisation des lèvres de la plaie, le trajet fistuleux s'oblitérer.

Quand une étroite perforation s'est faite à la périphérie de la cornée, l'iris s'applique contre elle après l'issue de l'humeur aqueuse, et une partie du bord pupillaire ou du plan de l'iris s'accole à la plaie. Lorsque l'humeur aqueuse s'est régénérée, l'iris peut se détacher complètement de la cornée, non-seulement parce qu'il est repoussé en arrière, mais aussi par la rétraction de son sphincter et de sou dilatateur qui agissent alors dans le même sens.

Comme nous l'avons vu plus haut pour la capsule du cristallin, un filament plastique peut réunir l'iris à l'ancienne plaie et représenter une syuéchie antérieure, mais celle-ci peut se déchirer et l'iris devenir complètement libre. En somme, les suites d'une perforation étroite peuvent être sans gravité et la cornée peut môme recouvrer complètement sa transparence. Néanmoins, il est toujours possible, contrairement à l'avis de M, Arlt, de constater sous le microscope la déchirure de la membrane de Descemet,

Les suites de la perforation sont bien différentes quand elle occupe une étendue plus considérable. Quand elle siège au centre de la cornée, le cristallin peut faire hernie dans la plaie. Alors le malade jouit d'une assez bonne vue et s'abandonne à l'espoir de retrouver l'usage de l'œil malade. La saillie du cristallin peut agir comme cause retardatrice de la cicatrisation, et l'on est forcé, pour supprimer cet obstacle, d'ouvrir la capsule et d'en faire échapper le contenu.

Lorsque la perforation s'est effectuée brusquement, la capsule peut se rompre et une cataracte s'ensuivre : dans d'autres cas, si la perforation a été très-large, comme cela survient après des ulcérations en forme de croissant suivies de sphacèle des parties centrales de la cornée, le cristallin est chassé brusquement hors de l'œil, la zone de Zinn se rompt et il s'échappe une partie variable du corps vitré. A la suite de cet accident, on a il redouter des hèmorrhagies intra-oculaires, des décollements ré-

KÉRATITE ULCÉREUSE. — ULCÈRES DE LA CORNÉE. 315 liiiieiis, suivis d'une inflammation générale et destructive de l'organe.

Si l'ouverture, quoique centrale, s'est faite plus lentement et dans une étendue moindre, il peut arriver que le bord pupillairese porte en grande partie, sinon en totalité, dans la plaie. Cet accident donne lieu à une cécité plus ou moins complète, jusqu'à ce qu'on ait frayé une nouvelle voie aux rayons lumineux, en pratiquant une pupille artificielle. Lorsque, au contraire, la perforation a pour siège les parties périphériques, l'iris s'accole au pourtour de la plaie, et une fois l'humeur aqueuse reproduite, il forme lit, entre l'ulcère et l'intérieur du globe, une cloison très-mince. L'iris, sous l'effort de la pression interne, fait bientôt hernie en avant ; souvent le prolapsus qu'il forme cède à cette pression et se rompt. Ce phénomène se répète jusqu'à ce qu'une cicatrice assez solide s'oppose à une nouvelle issue de l'humeur aqueuse.

La dimension du prolapsus iridien peut varier entre celle d'un grain de millet et celle d'un gros pois. Elle est en rapport avec le plus ou moins de distension du tissu iridien et avec la grandeur du trou de perforation auquel l'iris est fixé.

Si le prolapsus n'est pas considérable, la cicatrisation n'est pas très-entravée, mais il y succède une tache pigmentaire indélébile qui ne dépasse pas le niveau de la cornée. D'ailleurs l'iris peut, dans ces cas, conserver sa mobilité, et quelquefois même ce diaphragme membraneux se retirant, la synéchie antérieure se déchire. De même, la pupille reste |)arfaitement contractile lorsque c'est une partie périphérique ou même une petite partie du bord libre de l'iris qui a été prise dans la cicatrice de la cornée.

Il faut avouer, néanmoins, que l'enclavement du bord pupillaire est défavorable à la guérison ; car, par suite de cette disposition anormale, les mouvements du sphincter se communiquent à la plaie, tendent souvent à la rouvrir et retardent notablement la cicatrisation. Il arrive ainsi que la plaie s'ouvre de nouveau, que l'humeur aqueuse s'échappe, que la pupille se contracte fortement et que ses bords se rapprochent davantage du trou de perforation, auquel ils sont déjà fixés par un point. Si l'ulcère s'agrandit insensiblement, il n'est pas impossible que tout le bord pupillaire se comprenne ainsi peu à peu dans une tache cicatricielle, même de peu d'étendue. Généralement, quand le prolapsus iridien dépasse la grosseur d'un pois, le bord pupillaire y est toujours compris en partie.

Une fois que la cicatrisation s'effectue, ce qui arrive la plupart du temps après une série de ruptures, il naît un réseau de fibres cicatricielles qui, partant du bord de la plaie, l'ccouvre peu à peu l'iris plus ou moins distendu. Ce tissu peut alors, en se contractant et en augmentant de consistance, former une cicatrice aplatie, mais ce n'est malheureusement pas le cas le plus commun. Asse?; souvent In partie distendue de l'irjs se re-

couvre d'un lissu cicalriciel extensible, et un slapliylôme partiel en est a conséquence. Cela arrive surtout quand la pression intra-oculaire est anormalement augmentée, ce qui survient quand l'iris fixé à la plaie de la cornée se trouve tiraillé et, pour ce motif, devient le siège d'une inflammation. L'augmentation de la pression interne se révèle dans ces cas, nonseulement par le toucher, mais aussi par l'excavation qui se produit alors fréquemment dans la papille du nerf o|)tique.

Quand la cornée a été détruite sur une étendue notable et qu'il ne s'est point développé d'inflammation dans l'œil, une partie plus ou moins considérable de l'iris reste exposée à l'action de l'air et des sécrétions. Dans ce cas, la pupille fortement rétrécie s'oblitère complètement, le plan de l'iris, consécutivement à la repullulation des éléments cellulaires de son tissu, se couvre d'une foule de petits bourgeons charnus. Peu à peu le pourtour de la perforation s'entoure d'un cadre cicatriciel d'où partent des émanations irrégulières qui s'étendent d'un bord à l'antre, pour donner plus tard naissance à un tissu cicatriciel assez dense. Pendant cette période, il survient le plus souvent une atrophie de l'œil.

Pour que la maladie puisse prendre cette tournure il faut que le plan postérieur de l'iris soit solidement fixé au cristallin, qu'il ne se fasse derrière ce diaphragme aucune aqpumulation de sécrétion et que la pression interne soit presque nulle. Si cette dernière condition n'est pas réalisée et que l'iris ne soit qu'imparfaitement attaché au cristallin, on voit s'y former des bosselures, et le tissu cicatriciel ne se développe que dans les parties déclives, et là où l'iris est accolé au cristallin. De ces distendions partielles de l'iris et du tissu cicatriciel il naît un staphylûme en grappe [staphyloma racemosum), d'une couleur bleuâtre, inégal, et dont les bosselures sont séparées les unes des autres par un tissu cicatriciel blanchâtre. Le staphylôme en grappe peut aussi se développer lorsque la cornée a été le siège de perforations multi|)les, et il est alors constitué par un grand nombre de petits staphylômes iridiens.

Après la destruction de la cornée, l'iris mis à nu dans sa presque totahté et sans la moindre adhérence avec le cristallin, peut former un plan complet, la pupille étant fermée par des masses exsudatives. Ce diaphragme est poussé en .avant par les produits accumulés entre lui et le cristallin. Dans ce cas, l'iris proémine sous forme d'une cloche ombiliquée au centre, à cause du peu d'extensibilité des masses qui ont oblitéré la pupille, l'en à peu, par le travail de cicatrisation qui se produit, celle hernie de l'iris tend à diminuer, et il en résulte un siaphylôme iridien plus ou moins étendu.

Le pronostic de ces sortes de staphylômes est toujours fâcheux. Lors même qu'ils n'occupent qu'une faible partie de la cornée, ils amènent insensiblement un changement notable dans la courbure de cette membrane,

KÊnATnii ULCKREUSL. — ULC£llKS l)K LA COHNÉE. 317

î-e compliquent facilement d'une excavation tie la papille, et l'on voit la vue se perdre par degrés. Les staphylônics iridiens considérables sont irrévocablement la cause d'une cécité complète : aucun traitement chirin-gical n'a pu jusqu'à présent remédier à cette déplorable terminaison.

Traitement. — Nous avons déjà, à propos des paracentèses de la chambre antérieure, insisté sur la précaution qui consiste à éviter une perforation étendue de la cornée. Aussi il faut toujours, lorsqu'on a aiïaire à un ulcère assez grand et assez profond pour rendre cet accident imminent, se bien garder de conlier à la nature la perforation de la cornée, toujours suivie d'une perte de substance considérable, et l'on doit diminuer par une paracentèse la pression interne.

On s'est demandé de tout temps s'il fallait, dans la kératite ulcéreuse qui menace de perforer la cornée, dilater toujours la pupille. Presque partout, quand l'ulcère est central, on conseille cette dilatation pour éviter un enclavement du bord libre de l'iris. Si, au contraire, l'ulcère est périphérique, on conseille de contracter la pupille en exposant le malade à un jour assez vif, comme M. Stellwag le fait. Nous croyons, pour nous, trèsprudent de ne jamais négliger l'usage d'un remède aussi précieux que l'atropine, à moins ((ue la conjonctive ne puisse la supporter et réclame l'emploi d'un autre mydriatique. En effet, lorsqu'on a à redouter une large perforation, il est indifférent que la pupille soit ou non dilatée ; l'ulcère étant situé à la périphérie de la cornée, le bord pupillaire de l'iris s'y engagera dans tous les cas. La dilatation artificielle semble même, en pareille circonstance, présenter quelques avantages, car le bord de la pupille opposé au point où la i)erforation s'est produite se trouve par là éloigné de l'ulcère et s'y enclave moins facilement. Si, dans le cas d'un ulcère périphérique, l'humeur aqueuse s'échappe à travers une petite ouverture, en sorte que l'évacuation ne s'en fasse qu'avec peu de rapidité, la pupille, préalablement dilatée par des instillations d'atropine, se contracte avec trop d'énergie pour suivre le courant du liquide qui s'épanche. On a méconnu la force avec laquelle l'iris se contracte dans le cas dont nous parlons, et c'est pourquoi, n'obéissant qu'à des vues purement théoriques, on a proscrit l'usage des mydriatiques dans le traitement des ulcères périphériques de la cornée.

Lorsque, sans faire de paracentèse, on veut prévenir la perforation, il faut appliquer sur l'œil affecté un bandeau compressif, ou si, pour quelque motif que ce soit, on ne peut le faire, on doit recommander au malade d'éviter soigneusement toute contraction des muscles droits, tout effort d'accommodation, enlin tout ce qui peut amener une congestion des yeux. Grâce à ces précautions et au traitement indiqué, on peut entraver la marche progressive de l'ulcère et, par conséquent, la perforation qui la suit

liabiluellement. Si cependani la cornée se perfore, il arrive, à la condiliou que la perforalion reste limitée, qu'il en résulte une impulsion rapide de la maladie vers la guérison, que les bords à pic de l'ulcère se couvrent d'une couche épilhélialc, deviennent lisses et qu'on voie se réj)arer en peu de temps la perle de substance produite.

Quand une fois la perforation survenue, elle donne issue à une portion de l'iris, on s'efforcera de réduire le prolapsus par le moyen d'instillations d'atropine répétées, par l'usage du bandeau compressif et par un repos absolu de l'œil. C'est ainsi qu'on obtient du moins assez facilement une cicatrice plate. Il serait imprudent de chercher à réduire le prolapsus à l'aide d'un stylet. De même, les cautérisations de la conjonctive au pourtour de la cornée faites dans le but d'exciter les contractions de la pupille, afin de dégager la hernie de l'iris, sont inutiles, sinon dangereuses. Si le prolapsus iridien se distend considérablement, même après les instillations d'atropine et l'application du bandeau, on n'attendra pas qu'il se rompe, mais on le divisera avec une aiguille à cataracte et on l'excisera avec des ciseaux courbes, une fois l'humeur aqueuse complètement évacuée. C'est alors qu'une compression méthodique de l'œil arrive souvent à produire une cicatrice solide et prévient les ectasies si rebelles à tous les traitements.

Si enfin, après l'excision du prolapsus iridien, le tissu cicatriciel cédait encore à la pression interne et que le toucher révélât une tension exagérée de l'œil, il faudrait, pour s'opposer définilivement aux suites qui peuvent en résulter, pratiquer largement l'iridectoniie. iMèuie après cette opération, il arrive chez certains malades que la cicatrice et les parties voisines manifestent une tendance à l'ectasie. Celle-ci peut provenir, dans quelques cas, d'un déplacement du cristallin survenu au moment même où la chambre antérieure s'est brusquement vidée par la perforation de la cornée. Une partie du cristallin luxé louche alors les procès ciliaires et y produit une irritation locale avec hypersécrétion de sérosité. Le seul moyen de prévenir un staphylôme et la destruction de l'œil consiste à fendre avec un couteau à cataracte la partie distendue de la cornée, à ouvrir, soit avec la pointe du couteau, soit avec le cyslolome, la capsule du cristallin, et à en faire échapper le contenu. Aussitôt après, on applique sur l'œil un bandeau compressif pour s'opposer à l'issue d'une portion trop considérable du corps vitré et aux hémorrhagies intra-oculaires qui sont facilement la conséquence de celle évacuation. Nous aurons, du reste, à nous étendre davantage sur le traitement du staphylôme.

On a beaucoup prôné la méthode qui consiste à cautériser avec le nitrate d'argent le prolapsus iridien tendant à se transformer en staphylôme. Les plus habiles praticiens, et parmi eux IM. ftlackenzie, ont préconisé ce Irai-

KÉRATITE ULCÉREUSE. — TACHES DE LA CORNÉE. 310 tement. 11 nous paraît aussi dangereux qu'incertain. Il en est de même dos instillations do teintni'o d'opium auxqnoUos, d'ailleurs, on ne peut songer que quand le staphylômc est en voie de consolidation et quand les phénomènes inflammatoires ont presque complètement disparu.

Lorsqu'il s'est fait ime perforation d'une grande étendue, en sorte que l'iris presque tout entier soit mis à nu, il faut, pour s'opposer à la production d'une ectasie, recommander l'usage prolongé et régulier d'un bandeau compressif Si la cornée était à peu près complètement détruite, en sorte qu'il n'y ait aucune chance de pouvoir plus tard ouvrir avec succès une pupille artificielle, on ferait bien d'extraire le cristallin, et ensuite, s'il le fallait, de donner issue à une petite quantité du corps vitré, afin de provoquer l'atrophie de l'œil, ce qui serait bien préférable à la formation d'un staphylôme contre lequel le chirurgien devrait par la suite intervenir.

ARTICLE VIII