OPACITÉS, TACHES DK LA CORNÉE

On peut y rencontrer des dépôts de masses graisseuses, de sels calcaires, de cristaux de cholestérine et d'amas de pigment dus, au moins en partie, à des liémorrhagies anciennes. La surface de l'épitliélium peut être parfaitement lisse, ou présenter des rainures et des taches multiples.

Les taches qnioccupent les différentes couches de la cornée peuvent être produites par des accumulations anormales de noyaux dans les cellules, des amas de molécules graisseuses et des dépôts de sels calcaires, enfin par des éléments cellulaires incomplètement développés et destinés à réparer une perte de substance. Ainsi on rencontre des taches qui présentent tous les caractèresqtie le tissu cicatriciel offre danslesaulrcs parties du corps. Elles sqnt formées de fibrilles allongées, entrelacées et croisées par un assez grand nombre de vaisseaux. Dans d'autres cas, le tissu cicatriciel est dense, fibrillaire et dépourvu de vaisseaux. Los masses qu'il forme sont contiguës à des parties de la cornée où s'observe un nombre considérable de cellules fusiformes et de corpuscules cornéens incomplètement développés. La production de ce tissu fibrillaire est plus abondante, lorsqu'il existe une perforation et lorsque le stroma de l'iris participe à la réparation de la perte de substance. D'autre part, on observe ces cicatrices fibrillaires à la périphérie de la cornée, alors même qu'il n'y a pas eu de perforation. Dans ce cas, un ulcère profond a occupé ces parties et s'y est vascularisé. La tunique adventice des jeunes vaisseaux et les iractus cellulaires qui avancent jusque dans le limbe conjonctival (M. Manz), fournissent des matériaux à la génération des cellules dont ce tissu cicatriciel fibrillaire est composé. C'est de la mCme manière que se développent certaines formes de pannus incurable, où une couche de fibrilles cellulaires s'interpose h l'épithélium et à la membrane de Bowman {pannus siccus de M. Piringer). Ces taches cicatricielles et celles qui proviennent d'un épaississcment de la couche épithéliale ont quelquefois le brillant particulier de la soie ou d'un corps gras.

Signalons une forme particulière d'opacité de la cornée due à la pénétration d'un corps étranger dans son épaisseur, comme il arrive fréquemment par le dépôt de sels métalliques qui se fait dans les cellules ou dans la masse intcrcellulaire (nitrate d'argent, acétate de plomb, précipité rouge, etc.). Ces opacités sont nellemcnl tranchées, le plus souvent nacrées, leur bord est fréquemment plus foncé que leur centre.

C'est à tort qu'on a voulu dernièrement attribuer la formation de taches de la cornée h une incorporation de masses muco-purulentes sécrétées par la conjonctive pendant l'évolution d'une kératite (M. Castorani). Cette hypothèse est fondée sur des expériences mal interprétées et fait trop bon marché des connaissances que nous avons en anatomie pathologique. ^ Parmi les dépôts métalliques qu'on observe dans la cornée, on a surtout étudié ceux que laissent les cautérisations faites avec du nitrate d'argent Wecke». — 1. „.

solide OH en solution. Le métal se précipite d'abord dans la masse intercellulaire, puis s'y Vedissout pour se déposer de nouveau dans les cellules, sans doute par l'action des phosphates qu'elles contiennent et sous l'influence de la lumière.

Comme la présence des vaisseaux facilite celte résorption du nitrate dans la masse inlercellulaire et son transport dans les cellules, la coloration qu'il détermine dans ces dernières est plus intense à la périphérie qu'au centre de la cornée. Lorsqu'on traite une cornée dont on a enlevé la couche épithéliale par une solution de nitrate d'argent, et qu'on tue immédiatement l'animal qui a servi à cette expérience, on trouve la masse intercellulaire seule colorée (pl. III, fig. k). Ce sont, au contraire, les cellules qui contiennent les particules métalliques, quand ou ne sacrifie l'animal que plusieurs jours après l'opération (pl. III, fig. 2 et 3). (M. His(l). )

Ou peut aussi trouver des taches produites par des dépôts métalliques dans la couche épithéliale et sous cette couche même.

Disons quelques mots d'une opacification plus ou moins générale de la cornée, résultat d'un défaut de conductibilité des nerfs qui se rendent à cette membrane. C'est ainsi que doit s'expliquer l'opacité partielle et passagère de la cornée dans l'épiscléritis, celle qui provient d'une compression momentanée des nerfs cihaires, comme dans certaines variétés de glaucome. La cornée se trouble alors légèrement dans toute son étendue et la couche épithéliale devient rugueuse et inégale. C'est à cet état qu'il faut rapporter les altérations de transparence de la cornée que M. Desmarres (1) signale sous le nom de chorio-kéraiiles et qui seraient consécutives à l'abaissement du cristallin atteint de cataracte ; il apparaîtrait dans la cornée des troubles périodiques, suivis de symptômes qu'on doit rattacher à de véritables attaques de glaucôme.

En exerçant sur la cornée une pression exagérée, on y développe une opacité que nous pensons être analogue à celle dont nous venons de parler, soit que la compression agisse directement sur les éléments nerveux, soit qu'elle résulte de l'augmentation de la pression interne. Si la compressiou dont nous parlons agit d'une manière permanente, l'opacification produite persiste, la membrane de Descemet se plisse, la cornée s'atrophie, se rataline et se transforme en un tissu dense et fibrillaire. Il est difficile de savoir quelle part on doit attribuer dans ces phénomènes aux troubles produits dans la nutrition de la cornée et quelles sont les modifications dont l'opacité ;rovient.

Etiologie. — Il faut attribuer la grande majorité des taches de la cornée

(1) Schweizerische ZeUschrift fur Heilkundc, Bd. II.

(2) T. II, p. 299.

OPACITÉS, TACHES DE LA CORNÉE. 323 à des pertes de substance consécutives à une kératite suppuralive ou ulcéreuse. Les leucomes épais sont presque toujours l'indice d'une ancienne perforation, de même qu'il faut le plus souvent rapporter les taches pigmentaires à un enclavement de l'iris dans une plaie cicatrisée. La présence d'une synéchie antérieure doit toujours confirmer cette manière de voir, à moins qu'elle ne soit située tout à la périphérie delà cornée, où elle peut s'être formée sans perforation préalable. (Donders, de Graefe. )

Quand l'opacilication est très-étendue, on peut supposer qu'elle provient d'une kératite ulcéreuse ou panniforme. En effet, les abcès de la cornée ne laissent généralement après eux que des taches assez petites. Si les taches sont d'un blanc brillant ou colorées et parsemées de petites plaques qui tranchent par leur teinte sur le reste de leur surface, on les attribuera généralement, et sans crainte d'erreur, à des dépôts métalliques. Lorsque la surface des taches est inégale et sensiblement rugueuse, on doit les rapporter à une hypertrophie des éléments épithéliaux. Les opacités légères qui occupent presque toute la cornée, dénoncent généralement d'anciennes maladies de la conjonctive, le plus souvent des granulations.

Les taches qui semblent formées par des prolongements du tissu sclérotical dans la cornée reconnaissent pour cause certaines formes d'épiscléritis, de même qu'à la suite d'une irido-choroïdite intense, à laquelle le ti^su épiscléral a participé, on peut voir la cornée prendre tout à fait l'aspect de la sclérotique.

Complications des taches de la cornée. — Ces opacités sont d'autant plus nuisibles qu'elles sont plus rapprochées du centre de cette membrane, qu'elles excluent un plus grand nombre de rayons lumineux, ou qu'elles dévient plus ces rayons de leur direction en les dillusant. Les taches centrales de la cornée s'opposant au passage d'une partie des rayons qui viennent converger sur la rétine, y diminuent l'intensité de l'éclairage de l'image, mais n'apportent pas dans la vue autant de trouble que la diffusion des rayons lumineux au travers d'une lâche semi-transparente, diffusion qui altère la netteté de l'image.

Des taches scmi-iransparenies si petites qu'elles échappent souvent à l'observation, peuvent produire ce fâcheux effet, tandis que l'action des taches petites et complètement opaques est presque nulle. Si ces taches, vu leur extension, ont diminué l'intensité de l'éclairage de l'image, le malade en est d'autant plus importuné que les objets qu'il regarde sont plus petits. Pour remédier à cet inconvénient et pour obtenir des images plus grandes, il lui faut rapprocher davantage les objets, et par conséquent faire des efforts d'accommodation pour des distances qui s'éloignent peu du point le plus rapproché de sa vision distincte. En outre, si la tache donne lieu à la diffusion des rayons, il ra|)proche les paupières de manière à ne laisser

32a MALAftlES DE LA CORISÉE.

entre elles qu'une fente très-étroite. L'œil, forcé, comme nous venons de le voir, de se prêter à des efforts continuels et exagérés d'accommodation, acquiert un degré souvent très-considérable de myopie et en outre, par suite des congestions dont il devient le siège, peut être atteint d'une amblyopie assez intense (scléro -choroïdite).

Comme, d'un côté, la diffusion des rayons lumineux, de l'autre, la diminution survenue dans l'intensité de l'image doivent nécessairement, si la tache ne se trouve que sur un œil, troubler noiablemcnt l'acte de la vision binoculaire, acte dans lequel les deux images rétiniennes ne se combinent facilement en une impression unique que si elles ont à peu près la même intensité, il est aisé de comprendre que l'on soit porté à chercher la netteté de sa vue en renonçant aux avantages de cette vision binoculaire. Cela n'est souvent possible qu'à la condition de diminuer encore l'intensité de l'image perçue, en la déplaçant sur une partie périphérique et, pour cela, moins sensible de la réline. C'est de préférence en dedans que s'opère cette déviation, attendu que le muscle droit interne est de tous les muscles de l'œil celui dont l'action est prédominante et qui, pour ce motif, se prête le mieux à une contraction active, quoique instinctive. Il se développe donc un strabisme convergent. Une fois l'œil dévié, il tombe bientôt, par défaut d'exercice, dans une amblyopie souvent considérable. On s'explique ainsi comment une tache centrale de la cornée peut, sans être bien étendue, amener une altération très-avancée de la vision. D'ailleurs, elle peut avoir ces fâcheuses conséquences surtout chez les enfants, alors mêm.e qu'elle est susceptible de se dissiper. Malheureusement, la cause une fois supprimée, l'effet reste et le médecin consulté peut être fort en peine de s'expliquer par quelle série de faits l'amblyopie et la déviation de l'œil sont survenues.

Ces faits nous fournissent un exemple remarquable de cas ou de trèspetites taches de la cornée peuvent entraîner pour la vue des conséquences bien plus désastreuses que des opacités épaisses et assez étendues en surface pour couvrir en totalité le champ visuel. En effet, dans cette occurrence, on peut parvenir après de longues années à rendre la vue au malade soit en lui déplaçant la pupille, soit en pratiquant une pupille artificielle.

Pronostic. — Étant donné une tache de la cornée, il n'est pas toujours facile de dire à l'avance si l'on pourra la faire disparaître en partie ou en totalité. Eu général le pronostic est plus favorable quand la tache est do date récente, mais on n'a jamais d'action que cojitre les parties de l'opacité constituées par des dépôts morbides, par des altérations des cellules cornéennes, ou enfin par de jeunes cellules arrêtées dans leur développement et impropres à réparer les pertes de substance par un tissu transparent. On ne peut rien contre les taches composées de véritable tissu cellulaire, de dépôts calcaires on métalliques précipités dans la profondeur de la cornée.

OPACITÉS, TACHES DE LA CORNÉE. 325 Ainsi l'on voit so dissiper le bord grisâtre do certaines opacités de la cornée, tandis que leur centre composé de tissu cicatriciel résiste à tout traitement. Les taches superliciclles dues à une transformation morbide de la couche épiihéliale sont d'un pronostic bien plus favorable, car les médicaments dont nous disposons agissent bien plus directement sur elles, et d'ailleurs, le chirurgien peut les attaquer en enlevant les parties qui en sont 1q siège.

Traitement. — Presque tous les médicaments indiqués contre les taches de la cornée, agissent comme irritants. Ils'provociuent, pour la plupart, uno injection considérable, une imbibition séreuse surabondante de la cornée. En outre, un grand nombre d'entre eux ont la propriété do coaguler l'albumine. C'est par suite de ces actions combinées qu'ils guérissent certaines taches de la cornée. Elles donnent, en effet, une vive impulsion à la résorption, accélèrent les fonctions nutritives et amènent probablement uneendo* génèse de jeunes cellules.

Avant d'entreprendre un traitement, il faut être parfaitement édifié sur deux points essentiels, savoir 1° si toute Inflammation siégeant soit sur la cornée, soit sur l'iris a disparu; 2° si l'œil malade prend part à la vision binoculaire, s'il existe de l'amblyopie et quel est le degré d'acuité de la vision; afin de contrôler avec fruit les progrès qui pourront résulter du traitement employé.

Les médicaments qu'on a le plus prônés contre les taches de la cornée sont le calomel, la teinture d'opium, le précipité rouge, le sulfate de cuivre, l'iodure de potassium, l'huile de foie de morue, etc. De tous ces remèdes, les insufflations de calomel et la pommade au précipité rouge semblent réussir le mieux. Pour les malades qu'on ne peut surveiller de près, les instillations de teinture d'opium coupée de parties égales d'eau distillée et faites tous les jours ou tous les deux jours seront généralement d'un bon effet. Il faut parfois faire varier la médication, car elle semble, au bout de quelque temps, perdre son action, et, tant que dure le traitement, nous croyons utile d'y joindre des instillations d'atropine, dans le but de relâcher la cornée et de faciliter la résorption. S'il survient des phénomènes inflammatoires, si la rougeur de l'œil persiste plus de six à huit heures a|)rès l'emploi des médicaments indiqués, on se hâtera d'en interrompre l'usage si l'on veut éviter une rechute du mal dont on cherche à atténuer les conséquences.

Parmi une foule de remèdes vantés outre mesure, il faut citer l'application du courant électrique continu qu'on laisse agir sur la lâche pendant quelques insiants. Ce moyen, peu commode dans son application, n'est pas exempt de dangers, et il n'a d'autre effet que celui d'irriter fortement la cornée et d'amener une hypérémie et une transsudation très-vives

qui se dissipent rapidement. L'acupunctui e de la tache combinée à \'6-

Icctrisation est périlleuse et doit être rejetée.

Lorsqu'il s'agit d'opacités dues à un changement de la couche épiihéliale, à un dépôt de sels métalliques dans sa trame, on peut essayer l'abrasion de cette couche ou même des parties les plus superficielles de la cornée. L'opération, exécutée h r,iide d'un scarificateur, ne sera tentée qu'aulantqu'on aura vainement éprouvé tout autre traitement, et qu'on se sera convaincu que l'opacité est Irès-superficielle ; car il faut avouer que les guérisons obtenues par cette méthode sont fort rares et peuvent faire naître de justes hésitations. On doit absolument rejeter les scarifications des anciennes taches de la cornée ; les bons résultats qu'on leur attribue se rapportent certainement à d'anciens abcès dont le contenu ne s'était pas encore condensé.

Les opacités produites par des dépôts métalliques dans la cornée sont surtout situées dans les parties profondes de cette membrane, presque inaccessibles à nos moyens thérapeutiques. 11 en est de même des opacités produites par des dépôts de chaux. Nous devons signaler ici les bons effets que M. Gosselin (1) a retirés d'une solution de sucre, dans les cas où l'opacité de la cornée était récente et produite par de la chaux éteinte, en transformant cette dernière en un saccharate soluble.

Lorsque tous les moyens auxquels on a recours contre les laies de la cornée sont restés inefficaces, il faut s'efforcer autant que possible d'atténuer les fâcheux effets que produisent ces taches. Dans ce but, on emploie les lunettes slénopéiques de M. Donders (2), lunettes composées d'un diaphragme métaUique muni d'une petite ouverture ou d'une fente très-étroite, qui ne laisse arriver à la rétine que les rayons les plus voisins de l'axe optique, en excluant les plus divergents, c'est-à-dire ceux qui, en pareil cas, sont le plus sujets à se diffuser. L'image gagne ainsi beaucoup en netteté, tandis que le clianip visuel lui-même se trouve considérablement rétréci. Ces lunettes servent donc avec avantage pour la lecture, mais elles sont peu propres h aider le malade à s'orienter.

On peut dispenser le malade de l'usage de ces lunettes en les transportant pour ainsi dire dans son œil lui-même, c'est-à-dire en transformant sa pupille en une fente très-étroite au moyen du déplacement pupillaire par l'iridésis ou par le simple enclavement. Cette opération est très-utile au malade si la tache dont son œil est atteint est translucide, et si en déplaçant la pupille vers les points encore transparents de la cornée, on peut en même temps attirer l'iris au-devant des parties de cette membrane que l'opacité

(1) Archives générales de médecine, novembre 1855, p. 513.

(2) Archiv fur Augenheilkmde, t. I, A. I, p, 251.