ANOMALIES DE COURBURE DE LA CORNÉE, STAPHYLÔME

Ces anomalies se rattachent directement aux états morbides que nous venons de passer en revue. Elles sont aussi, pour la plupart, la conséquence d'une inflammation de la cornée, combinée ou non à une maladie de la conjonctive. Les cas sont rares oii il survient un changement de courbure de la cornée sans inflammation préalable.

A. Le kéruto-conus ou cornée conique est caractérisé par une distension de la cornée occupant, soit le centre, soilla périphérie de cette membrane. La pointe de ce cône est mousse, arrondie, s'élève à une hauteur variable, et, dans la plupart des cas, l'ectasie ne présente aucune trace d'opacification. Les changements de courbure de la cornée apparaissent facilement lorsqu'on fait miroiter celte membrane et quand ou l'observe au moyen de l'ophlhalmoscope (sans se servir de lentille convexe). En faisant tomber le faisceau lumineux sous différentes incidences, on voit se couvrir d'ombre le côté opposé à la partie cctasice du cône et l'on peut ainsi distinguer dans la cornée des altérations de courbure à peine sensibles à une simple inspection. L'irrégularité des images qui se lédéchissent sur la cornée permet aussi de constater la maladie, et si l'on veut pousser l'examen plus loin, on peut mesurer le rayon de courbure de la cornée et les modifications qui y sont survenues, à l'aide de l'ophlbalmomèlre.

C'est avec l'éclairage oblique qu'on arrive à constater facilement chez certains sujets au sommet du kéralo-côneet, quelquefois, dans ses couches profondes, une opacité légère qui, dans d'autres cas, fait complètement . défaut.

Au début de la maladie, c'est à peine si les personnes qui en sont atteintes présentent d'autres phénomènes qu'un trouble notable de la vue. Rarement elles accusent une légère tension dans l'œil ou de faibles douleurs ciliaires. Peu à peu elles deviennent très-myopes, et une amblyopic considérable ne tarde pas à se développer. Les objets se dessinent de moins en moins nettement, leurs contours perdent toute régularité et apparaissent au malade doubles ou triples. D'ailleurs c'est du degré de la conicilé et du siège qu'elle occupe que dépend le degré des altérations fonctionnelles qui en sont le résultat.

ANOMALIES DE COUllDUUES, STAPUYLOiMliS. 329 Les chaiigcmcius que nous venons de signaler s'opèrenl quelquefois dans la cornée avec une rapidité surproianle ; on rapporte uiême des faits où la cornée serait subitement devenue conique après un effort considérable; mais il faut avouer que ces cas semblent assez douteux. D'autres fois une cctasic de la cornée, après avoir persisté des années entières, prend tout d'un coup des proportions considérables ; néanmoins, une fois devenu stalionnaire, cet état change rarement. D'ailleurs on n'a pas encore eu l'occasion d'observer des cas où l'ectasie fût portée à un tel point qu'elle pût donner lieu à une rupture de la cornée. M. Bowman croit devoir en trouver la raison dans ce que, par suite de l'amincissement de la cornée, l'issue de l'humeur aqueuse par exosmosc devient plus facile qu'à l'état normal, et met, par conséquent, la pression interne en équilibre avec la résistance amoindrie de la cornée.

Vanatomie pathologique de cette étrange maladie est très-peu connue. Les auteurs pensent à peu près unanimement que la cornée s'y amincit et que ce n'est pas toujours au centre de la cornée que cet amincissement est le plus accusé; mais ils n'ont pas le même accord lorsqu'il s'agit de décider s'il s'y rencontre constamment des produits inflammatoires. Dans une dissection faite par M. Hulke (1) où une légère opacité se remarquait au sommet du cône, celle-ci était due à un stratum de noyaux nombreux en forme do bâtons et au-dessous duquel se voyait une couche de fibres allongées. Au niveau de l'opacité, la lame élastique antérieure se trouvait amincie; mais, du reste, les parties transparentes montraient une structure parfaitement normale.

L'étiologie de celte affection est tout à fait obscure. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'elle se développe quand il y a désharmonie entre la résistance de la cornée et la pression intra-oculaire, désharmonie survenue par suite d'une diminution de résistance de la cornée; car si, cette membrane ayant conservé sa résistance normale, il ne s'était fait qu'une augmentation delà pression interne, elle aurait plutôt eu pour effet d'aplatir la cornée que d'accroître sa convexité. Aussi i\L Bowman a-t-il observé que dans les cas les plus graves de conicité de la cornée, le globe, au lieu de se durcir, était devenu plus mou.

La plupart des auteurs rapportent la maladie à une inflammation lente avec ramollissement du tissu cornéen ; mais il faut avouer que les observations où l'on aurait vu nettement le kérato-conns suivre une maladie inflammatoire de l'œil manquent presque complètement. C'est donc d'après l'existence de l'opacité légère que nous avons signalée au sommet

(1) De la cornée conique el do son trailemenl par une opération, par W. Bowman {Ophlhalmie Ilospilal Rcporls, p. 154, Annales d'oculislique, t. XLIV, p. 217 )

du cône, que l'on raitache ce dernier à une inflammalion ; mais on pourrait, avec autant de raison, dire que l'opaciié est consécutive à la distension et au tiraillement de la cornée, en s'appuyant sur des faits où la maladie, après avoir atteint son summum d'intensité sur l'un des yeux où le sommet du cône présentait une légère opacité, gagna l'autre sans que l'attention la plus minutieuse pût y révéler la moindre trace d'inflammation ou d'opacité (l).

C'est de quinze à vingt-cinq ans que le kérato-conus s'observe le plus généralement, mais il peut aussi survenir dans l'âge adulte. La maladie coïncide fréquemment avec une constitution débile et attaque très-souvent les deux yeux. Il n'est pas bien démontré qu'elle soit héréditaire, mais il reste à savoir de quelle influence peuvent être sur elle certaines dispositions congénitales, particulièrement un amincissement de la cornée.

Traitement. — Jusqu'ici on n'a pas encore vu une cornée conique se guérir spontanément, quoique dans bon nombre de cas la maladie soit demeurée stationnaire, après avoir pris un développement considérable. Le traitement médical est resté complètement inefficace. Toute instillation d'un collyre paraît avoir été inutile, et la méthode antiphlogistique, d'ailleurs peu praticable sur la plupart des malades, a amené plus de mauvais que de bons résultats. L'unique remède auquel on doive s'adresser consiste à dimiiuier la pression intra-oculaire, et c'est dans ce but qu'on a fait des paracentèses réitérées, excisé une portion de l'iris et même extrait le cristallin.

L'iridectomie est l'opération qui, au début de la maladie, semble encore donner le plus de bons résultats. Cette opération, outre qu'elle diminue notablement la pression intra-oculaire, a encore pour but d'ouvrir aux rayons lumineux un passage sur le bord de la cornée conique. Là, en efl'et, les conditions sont telles, que l'image produite est plus régulière que sur les parties déclives du cône. Mais la grande largeur de la nouvelle pupille

(1) On peut sans peine, comme l'a fait M. His, produire artinciellcment le kératoconus chez des lapins, en pénétrant latéralement dans la chambre antérieure à travers la cornée avec une aiguille fine, et en dilacéranl dans plusieurs directions les parties centrales de la face postérieure de cette membrane. L'opacificalion qui apparaît après cette opération dans les couches postérieures de la cornée est peu accusée et disparaît insensiblement, tandis que le kérato-conus ne fait qu'augmenter (communiqué par M. His). Nous avons plusieurs fois répété ces expériences et obtenu les mômes résultats. Elles nous semblent confirmer l'opinion que nous avons émise, que la formation du kérato-conus est due à une désharmonie entre la résistance de la cornée et la pression intra-oculaire , désharmonie survenue par suite d'un défaut de résistance du côté de la cornée.

ANOMALIES DE COURBURES, STAPllYLOMES. 331 et les éblouissemcuts qui en doivent résulter sont des circonstances fàclicuses. Aussi, une fois que l'effet antiphlogislique de l'irideclomie est rendu douteux parla durée de la maladie, nous préférons à cette opération le déplacement pupillaire. Presque tous les malades, en regardant à travers la fente étroite d'une lunette sténopéique , accusent une amélioration considérable de la vue. M. Bowmau ayant pensé qu'on arriverait au même résultat en faisant de la pupille une fenle très-étroite, a imaginé pour cela le déplacement pupillaire au moyen de l'iridésis. Cette opération transforme la pupille en une fente plus ou moins étroite qu'on peut faire soit verticale, soit horizontale. Une pareille pupille a encore le grand avantage de se contracter très-énergiquement sous l'influence d'une lumièré intense. En même temps, l'opération semble agir favorablement pour amener un temps d'arrêt dans la maladie. On mettra un intervalle de huit jours entre le déplacement de l'un et de l'autre côté de la pupille pour éviter un tiraillement trop brusque. D'ailleurs nous pensons inutile de" faire la ligature du prolapsus iridien attiré au dehors, et nous croyons pouvoir nous contentai- du simple enclavement, (Voyez l'article Déplacement DE LA PUPILLE.)

Les essais d'extraction du cristallin dans le cas de cornée conique peu avancée^ pour combattre l'excès de myopie dont les malades sont tourmentés, doivent être complètement laissés de côté, depuis que l'on a trouvé dans le déplacement de la pupille des résultats si satisfaisants, et il serait téméraire d'exposer le malade à des dangers sérieux, lorsqu'on peut lui procurer une amélioration notable par un procédé exempt de tout péril. Nous en dirons autant de l'opération recommandée dans le but d'amener un aplatissement de l'ectasie, et qui consiste h exciser du cône de la cornée un lambeau lancéolaire pour favoriser la production d'une cicatrice linéaire.

B. — L'ectasie sphérique pellucide, on cornée globuleuse, consiste dans un allongement de tous les diamètres de cette membrane. Cette affection a. été autrefois décrite sous le nom (['hydropisie de la chambre antérieure. Elle se développe presque exclusivement h la suite d'une affection chronique de la cornée, affection qui s'est accompagnée d'une diminution dans la résistance de cette membrane. On a le plus souvent l'occasion de l'observer sur des sujets atteints de conjonctivite granuleuse, très-exceptionnellement dans la conjonctivite pustuleuse, après une kératite vasculaire de longue durée.

La distension occupe toute l'étendue de la cornée, et est quelquefois si considérable qu'elle s'oppose à l'occlusion des paupières (buphthalmie) en produisant une difformité hideuse. Il est étonnant que, dans certains cas, la cornée soit parfaitement transparente, et que toute opacification préexis-

tante disparaisse à tel point que, même au moyen de l'éclairage oblique, il soit à peine possible d'apercevoir au sommet de la cornée distendue une légère teinte grisâtre. Chez d'autres malades, au contraire, on rencontre des opacités assez étendues combinées ou non à des synéchies antérieures. Souvent l'ectnsie ne se borne pas à la cornée ; une teinte bleuâtre, trèsaccusée à son pourtour, nous démontre que la sclérotique a subi le même sort. Ainsi toute la moitié antérieure du globe a augmenté de diamètre, en sorte que les procès ciliaires ont été considérablement tiraillés. L'iris so contracte difficilement et la chambre antérieure est très-profonde. Quoiqu'on doive attribuer primitivement la distension de la cornée à un défaut de résistance du tissu de cette membrane, il va sans dire que les formes les plus graves de celte maladie s'accompagnent toujours de congestion et même d'inflammation du tractus uvéal (iris et choroïde), inflammation que nous rangeons parmi les maladies bydrophihalmiques, et dont nous aurons à nous occuper encore plus tard.

Aussi la vue des personnes affectées d'une cornée globuleuse baisse considérablement et les réduit parfois à la seule possibilité de distinguer le jour d'avec la nuit. Les lunettes sténopéiques et les verres concaves forts ne sont pas d'une grande ressource.

Etiogie.- — Nous avons déjà dit que la kératite vasculaire, telle qu'on peut la rencontrer à la suite des granulations et de la conjonctivite pustuleuse, peut occasionner cette triste maladie : mais on l'observe aussi consécutivement à des inflammations internes accompagnées d'une augmentation de la pression intra-oculaire, comme cela arrive dans certaines formes de choroïdite, ou au développement d'une tumeur du fond de l'œil. Nous avons opéré tout récemment un enfant de vingt-deux mois atteint d'une buphthalmie très-considérable. Le diamètre horizontal delà cornée mesurait 12 millimètres. Derrière la pupille dilatée on voyait la rétine complètement décollée, et la distension du globle était telle que l'enfant ne pouvait plus fermer les paupières. L'opération nous montra une tumeur cancéreuse qui, développée au fond de l'orbite, avait perforé la sclérotique du côté externe. Un an auparavant nous avions déjà remarqué une légère exophthalmie de l'œil malade avec distension modérée de cet organe, dont les dimensions n'avaient pris cet accroissement considérable que cinq semaines avant l'opération.

En général, le volume de l'œil et la distension de la cornée n'augmentent qu'avec beaucoup de lenteur. Ce n'est, on peut le dire, que par exception que la maladie suit une marche rapide. Aussi les progrès qui surviennentdans ladiminutionde résistance de la cornée et dans les symptômes inflammatoires internes peuvent être si peu manifestes que quelques auteurs ont attribué la maladie à un défaut d'innervation, comme ils l'ont fait

ANOMALIES t)E COUHRURKS, STAPIIYLOMES. 333

d'ailleurs pour la cornée conique. (Pickford (1).) C'est reculer la difficullé, et tenter de résoudre un problème très-obscur avec des données plus vagues encore.

Le traitement de celte maladie ne présente que très-peu de chances de succès. Il s'agit avant tout de combattre les inflammations qui causent l'ectasie, et de fortifier la santé des sujets en question, souvent débiles. Comme, dans la plupart des cas, on ne doit plus songer à recourir à des moyens médicaux pour améliorer la vue, il faut s'attacher autant que possible à enrayer et même à diminuer la distension croissante du globe. C'est seulement au début de la maladie, ou lorsqu'elle n'a fait que peu de progrès, qu'il est permis de songer à détendre par des paracentèses réitérées de la chambre antérieure jointes à l'application du bandeau compressif, ou par une large iridectomie, les enveloppes du globe de l'œil. Plus tard, de pareilles tentatives n'auraient pour résultat qu'un insuccès complet, sinon une aggravation provenant d'une cicatrisation imparfaite.

Quand une fois la cornée spliérique a atteint un volume tel que l'occlusion des paupières devienne difficile, et que l'action trop prolongée de l'air expose l'œil à des inflammations, il faut recourir à l'opération du staphylômesur laquelle nous reviendrons tout à l'heure.

C. Staphylôme cicatriciel ou opaque. — Pour qu'on puisse désigner une ectasie de la cornée sous le nom de staphylôme cicatriciel, il faut qu'une partie de la cornée soit transformée en tissu cicatriciel, et qu'une portion de l'iris y soit comprise. On pourrait donc, à la rigueur, regarder la plupart des staphylômescicatricielscommedesprolapsusiridiens distendus et consolidés.

Il est facile de comprendre que le siège et l'étendue du staphylôme permettent d'en distinguer un certain nombre de variétés ; mais tout staphylôme cicatriciel a pour cause, d'une manière générale, une augmentation de la pression intra- oculaire pendant la cicatrisation d'une plaie de la cornée. Celte augmenlation de pression provient le plus souvent du tiraillement de l'iris enclavé dans la plaie et d'une hypersécrétion qui se fait alors à la surface de cette membrane. Les parties antérieures de la choroïde peuvent, du reste, participer elles-niCmes à ce tiraillement et, parsuile, h la sécrétion morbide. S'il était vrai que ces conditions ne fussent pas indispensables pour la production du staphylôme, on pourrait se demander pourquoi l'ectasie ne se forme pas toutes les fois qn'il y a plaie de la cornée avec enclavement de l'iris dans cette plaie, et l'on sait combien sont fréquents les cas où une perte de substance de la cornée même assez considérable accompagnée d'un prolapsus iridien, se guérit sans staphylôme, en donnant une cicatrice aplatie.

(t) On ihe comical cornca. Dublin, 1844.

Une seconde preuve de ce fait que l'augmentaiion de la pression inlraoculaire est une condition nécessaire à la formation d'un slapliylôme est raffaiblissement très-sensible qui survient dans la vue pendant le développement d'une ectasie partielle delà cornée. On ne saurait attribuer cetallaiblissement de la vision à un défaut de transparence ou à un changement de courbure des parties encore intactes de la cornée. Mais quand on soumet à l'examen opiilhalmoscopique un œil atteint d'unstaphylôme partiel en voie de formation, ou peu de temps après que celui-ci s'est développé, on constate souvent quel'origine oculaire du nerf optique est refoulée en arrière comme la partie malade de la cornée l'est en avant, et qu'il s'est formé une excavation de la papille.

En troisième lieu, ajoutons que l'iridectomie, l'opération la plus propre à diminuer la pression intra-oculaire , réussit non-seulement à arrêter la maladie dans ses premiers progrès, mais encore à lui faire prendre une marche rétrograde. Nous ne doutons pas qu'à l'avenir des appréciations de la pression intra-oculaire plus exactes que ne l'est le loucher de ces yeux plus ou moins résistants, prises sur des malades atteints de staphylôme envoie déformation, n'apprennent d'une manière certaine que c'est uniquement à cette exagération de tension qu'est dû ce mode particulier de cicatrisation (1).

On peut dire que les formes de staphylôme où l'ectasie ne comprend de la cornée que les parties cicatricielles n'indiquent pas une augmentation de la pression intra-oculaire aussi prononcée que celles où la distension a porté non-seulement sur la cicatrice, niais aussi sur le tissu transparent circonvoisin. Dans ce staphylôme borné à la cicatrice et resserré par un collet, la pression déterminée par le tiraillement de l'iris a le plus souvent cessé, la maladie est devenue stationnaire, tandis que dans le staphylôme mal limité, l'augmentation de la pression interne persiste généralement et la maladie peut faire encore des progrès considérables.

Quant à la configuration même du staphylôme, elle est extrêmement sujette à varier. Ainsi l'ectasie peut occuper le centre ou la périphérie de la cornée, et comprendre soit un segment, soit la totalité de cette membrane. Dans le premier cas, on a affaire à un staphylôme partiel; dans le second, à un staphylôme total ousphérique. La coloration du staphylôme varie du blanc au bleu foncé, souvent il est parsemé de taches d'un gris noirâtre dues à des altérations du pigment de l'iris. Parfois on observe un assez grand nombre de vaisseaux à la surface de l'ectasie, surtout si elle est très-considérable et, pour ce motif, exposée au frottement continuel des paupières.

(1) Voy. l'article Glaucome. Description d'un instrument destiné à déterminer la mesure de la pression inli'a-oculaire.