ANOMALIES DE COURBURES, STAPHYLOMES

Anatomie pathologique. — Le tissu cicalricicl du slaphylôme offre une épaisseur variable. Le plus souvent, le point où il est le plus mince se trouve au sommet de l'ectasie, tandis que les bords sont, en général, plus épais. On peut avancer que l'épaisseur des parois du staphylôme est en raison inverse de ses dimensions, mais on a rencontré des cas oùi, malgré une distension très-considérable, les parois du Maphylôme dépassaient en épaisseur une cornée normale- Cela tient le plus ordinairement à ce que le slaphylôme est exposé par son volume à des frottements réitérés et à une irritation presque continuelle.

Lorsqu'on dissèque lesstaphylômes cicatriciels de la cornée, on les trouve couverts dans leur totalité d'une couche épithéliale souvent très-épaisse. Cette couche est rugueuse et assez semblable à celle qu'on trouve dans la xérophtiialmie, si les paupières sont devenues insuffisantes pour couvrir la partie la plus proéminente du globe. Au-dessous de l'épithélium, la cornée offre un tissu très-aminci, opaque, composé de cellules imparfaitement développées. Dans d'autres cas, le tissu cornéen a complètement disparu et a été remplacé par un tissu fibrillaire plus ou moins dense. Il arrive dans certaines circonstances, que ce tissu cicatriciel renferme çà et là des masses pigmentaires provenant d'anciennes apoplexies ou détachées de l'iris, et qu'il soit séparé de son épithéiium par une couche mince de tissu cellulaire lâche. La membrane élastique antérieure manque le plus souvent. On peut rencontrer aussi dans ce tissu des plaques calcaires et des dépôts graisseux.

La face postérieure du staphylôme est généralement lisse, et couverte déniasses pigmentaires qui représentent les restes de l'iris. On peut y apercevoir encore les débris de la membrane de Descemet, nettement dessinés surtout au pourtour du staphylôme, et faisant souvent tout à fait défaut dans les parties centrales. Lorsque la membrane de Descemet est conservée dans une certaine étendue, l'iris atrophié n'y est accolé que par une faible couche de tissu cellulaire lâche.

Dans la majorité des cas, il est possible de constater l'intégrité du bord de la cornée dans une largeur variable, et ce n'est que dans les cas extrêmes que la sclérotique participe à l'ectasie.

Le cristallin reste le plus souvent, dans le staphylôme partiel, parfaitement transparent et conserve ses rapports avec les procès ciliaires. La chambre antérieure se trouve conservée, mais considérablement élargie. Dans d'autres cas, le cristallin se luxe au moment de la perforation, et peut môme, quand celle-ci est très-étendue, rompre sa capsule et s'échapper de l'oeil, ou y rester et s'y résorber peu à peu. Ce n'est que lorsqu'une grande partie de la cornée se trouve détruite, que le cristallin sort avec sa capsule; intacte. On peut, après la rupture de cette dernière, la retrouver couverte de débris de cataracte et de masses calcaires en quaiilitc variable.

La cavilé du staphylôme est le plus souvent remplie d'une sérosité claire qui n'est autre que l'humeur aqueuse. C'est exceplionnellenient qu'on y rencontre des amas floconneux, des dépôts graisseux, calcaires, des cristaux de cholestérine, des amas de pigment et des cellules plus ou moins complètement développées. L'existence de ces différents dépôts dans le staphylôme doit, en général, faire supposer d'anciennes hémorrhagies intra-oculaires.

Dans les staphylômes les plus étendus, la choroïde et la rétine sont le siège d'une atrophie considérable et consécutive à une inilanmiation chronique du fond de l'œil. La papille du nerf optique est fortement excavée, le corps vitré liquéfié s'échappe aussitôt qu'on pratique une petite ouverture.

Le staphylôme partiel peut siéger au centre ou à la périphérie de la cornée; il peut présenter une forme pyramidale telle, que les bords se perdent insensiblement, à la base de la pyramide, dans les parties saines. Il peut affecter aussi la forme d'une ampoule munie d'un coi plus ou moins étroit. Dans ce dernier cas, les parties circonvoisines de la cornée ne montrent dans leur courbure que de très-légères modifications. C'est cette dernière variété qui représente le mieux le prolapsus iridien cicatrisé. L'iris est, dans ces dilféi enls cas, direciement appliqué contre la cornée, dans une plus ou moins grande étendue du pourtour du staphylôme, mais de manière toutefois qu'une partie de la pupille puisse rester libre, surtout si l'ectasie siège à la périphérie de la cornée. On rencontre le plus souvent le staphylôme partiel dans les parties déclives de cette membrane, ce qui s'explique par la facilité avec laquelle il se fait là, dans la kératite suppurative et ulcéreuse, des épanchements suivis de la destruction du tissu.

Il n'est que trop commun devoir l'éctasie partielle se transformer peu â peu en staphylôme total ou sphérique. Celui-ci affecte soil la forme d'un cône, soit celle d'une ampoule très-irrégulière, munie d'un col rétréci, formé rarement par la sclérotique, plus souvent par une mince bandelette de tissu cornéen. Les dimensions de l'ectasie peuvent être quelquefois assez considérables pour que le staphylômc'prenne le volume d'une noix et vende tout à fait impossible l'occlusion des paupières. C'est l'a, comme on peut bien le penser, une source de tourments continuels pour le malade. Souvent le sommet du staphylôme ne se trouve pas dans le prolongement de l'axe optique ; on l'observe, par exemple, au-dessus de ce point, dans une position telle que la paupière supérieure le recouvre.

Marche. — Le staphylôme cicatriciel ou opaque se développe j)rcsque toujours assez rapidement, lorsqu'il s'est formé un prolapsus considérable de l'iris. Une fois que la maladie a atteint un certain degré, on peut, surtout lorsque cesse l'augmentation de la pression iiitra-oculnire (quand l'iris tiraillé s'atrophie), voir s'arrêter complètement la distension delà cornée. On peut ainsi observer des ectasies stationnaircs. Dans d'autres cas se manifestent

ANOMALIES DE COURBURES, STAPIIYLOMES. 337 (les poussées innammatoires réiléi ées, dues probablement à l'extension du tiraillement de l'iris aux parties antérieures de la choroïde. Alors le staphylôme prend une marche progressive. Il peut survenir une perforation, les parois amincies du staphylôme, cédant soit spontanément, soit à la suite d'une légère contusion de l'œil. D'un autre côté, les parois d'un staphylôme très-considérable peuvent s'enflammer, soit à la suite de l'irritation continuelle que les paupières refoulées exercent sur lui, soit par suite du contact prolongé de l'air. Après la perforation, une partie plus ou moins considérable du contenu du globe s'échappe, et de la grandeur de la fissure produite dépend le mode de terminaison de la maladie. Tantôt, en effet, les lèvres de la plaie se réunissent et il survient une nouvelle eclasie, tantôt l'ouverture, trop étendue pour se refermer, donne brusquement issue à une partie très-considérable du contenu de l'œil, et il s'y produit des épanchements sanguins suivis d'une suppuration qui amène la phlhisie du globe. C'est exceptionnellement qu'après une perforation de peu d'étendue, une fistule s'établit, et, en réduisant considérablement la pression interne, pendant quelque temps, permet à la cicatrice de se consolider suffisamment pour s'opposer, une fois la fistule oblitérée, à une nouvelle distension. Presque toujours, lorsque les membranes internes de l'œil participent à la maladie, on ne peut pas compter sur cette heureuse terminaison.

Le traitement du staphylôme cicairiciel n'offre de chances de succès qu'au début de la maladie, quand le staphylôme n'a pris que ti'ès-peu de développement. On peut alors, au moyen d'une large iridectomie, et en diminuant ainsi de beaucoup la pression intra- oculaire, voir la maladie s'arrêter dans son cours et le staphylôme s'affaisser. C'est ce que, tout récemment, nous avons pu constater sur une jeune fille de quinze ans qui, à la suite d'une kératite ulcéreuse, montrait un staphylôme partiel central encore à son début, mais en voie de développement rapide. 11 lui était impossible, avec son œil malade, de compter seulement les doigts. L'iridectomie praiiquée largement à double reprise, et plusieurs paracentèses de la chambre antérieure parvinrent non-seulement à arrêter les accidents, mais encore à rendre à la cornée une courbure plus favorable h la vision. Aujourd'hui cette jeune lille peut, après un traitement d'à peu près six mois, lire le numéro 8 de Jaeger, à une distance de 3 pouces.

Il faut, comme ce cas-là le prouve, ne pas se borner à une seule opération quand cela est nécessaire ; mais dès qu'on voit la pression intra-oculaire augmenter, le staphylôme, une première fois affaissé, se distendre de nouveau, et l'œil devenir dur au toucher, on doit, ou'bien répéter l'iridectomie, ou tenter par des paracentèses réitérées et l'emploi continu du bandeau comprcssif, de combattre ces fâcheux symptômes. Mais tous ces efforts sont inutiles, une fois que le staphylôme a pris des proportions considé-.

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m . MALADIES DE LA CORNÉE.

rables, ou lorsque le cristallin déplacé est devenu une cause permanente d'irritation ; alors, quand le malade est tourmenté par des douleurs ciliaires qui proviennent de la tension de son œil, et quand le stapliylôme, quoique limité à une portion de la cornée, tend à entraîner dans sa distension les parties voisines encore transparentes, il faut recourir à un autre procédé opératoire.

Le plus simple consiste à inciser le staphylôme assez largement pour donner par la section linéaire issue an cristallin. Dans ce but, le dos du couteau à cataracte étant tourné vers la base du staphylôme, on introduit la pointe tout près de cette base même et traversant l'ectasie dans son plus grand diamètre, de dehors en dedans, on pratique la contre-ponction aussi rapidement que possible; on acliève la section en poussant le couteau vers le nez. L'humeur aqueuse s'échappe aussitôt par l'ouverture, et le cristallin est chassé vers la section légèrement enlr'ou verte. Il est alors trèsfacilCj soit avec la pointe du couteau à cataracte, soit avec un cyslitôme, d'ouvrir la capsule et de faire immédiatement sortir le cristallin transparent. Si l'on voit qu'à ce moment le staphylôme ne s'affaisse pas complètement, on peut, alin de mieux détendre l'œil, donner issue à une petite partie du corps vitré, en déchirant I hyaloïde.

Cette opération doit toujours s'exécuter sur le malade couché et préalablement soumis aux inhalations de chloroforme. Aussitôt après, on applique un bandeau compressif, et l'opéré garde le repos pendant plusieurs jours. On laisse le bandeau jusqu'à parfaite cicatrisation de la plaie. On peut, au besoin, joindre l'iridectomie à cette opération, surtout dans les cas de staphylôme partiel et excentrique où une portion de l'iris ferait hernie au dehors.

Un autre procédé opératoire consiste à exciser la totalité ou une portion du staphylôme et à pratiquer la suture des lèvres de la plaie selon la méthode de M. Gritchett. Cette opération est surtout avantageuse dans les cas de staphylôme où le cristallin s'est échappé de l'œil. Pour la faire, on enfonce à la base du staphylôme des aiguilles à suture modérément courbées et munies d'un lil de soie, dont le nombre varie de deux à cinq, selon l'étendue de l'ectasie. On traverse la base du staphylôme (fig. 3, A) avec les aiguilles, puis on les laisse en place, de sorte qu'elles forment en arrière de l'ectasie une sorte de grille (fig. 3, C, C). Alors on fait la section horizontale selon le mode indiqué plus haut, ou eu ne donnant à l'incision qu'une étendue de k millimètres, connue le fait M. Crilchott, et en ayant toutefois soin de ne pas heurter les aiguilles avec la pointe du couteau. Une fois le staphylôme alfaissé par la sortie de l'humeur aqueuse (et d'une petite quantité du corps vitré), on en excise avec des ciseaux deux lambeaux semielliptiques, en sorte qu'il reste encore entre la section courbe (fig. 3, B)