GRANULATIONS DE LA CONJONCTIVE. — TRACHOME

Anatomie pathologique. — Nous abordons maintenant une des questions les plus délicates en oculistique, question longtemps agitée par de nombreuses discussions qui. Soin de l'éclairer, n'ont fait que l'obscurcir davantage.

Deux points principaux motivent la dissidence des auteurs au sujet des granulations de la conjonctive: on n'a pas pu d'abord préciser ce que l'on doit entendre par granulations, en excluant les complications qui peusenl les accompagner ; en second lieu, relativement à la constitution anatomo-

GRANULATIONS DE LA CONJONCTI VL. — TRACHOME. 99

|)iilliolugique des granulations, on a presque toujours étudié ces doi nièrcs à une époque de la maladie où il était impossible de suivre leur marche et leur développement progressif.

C'est donc un double but que nous nous proposerons d'atteindre dans l'étude qui va suivre ; savoir:

1" Isoler la granulation de tous les changements opérés dans la conjonctive ;

2° Étudier comment elle se développe dès le début. Les granulations ont été le plus souvent, et sont encore confondues avec un état d'hypertrophie des papilles de la conjonctive.

Nous avons vu, en parlant de la conjonctivite purulente, et de la dipliihérite conjonclivale qu'il se prodnjt un gon dément et un soulèvement considérable des piipilles.

{]es papilles forment des tubercules de 0""",;") à 1""",5 de hauteur, elles sont aplaties latéralement à cause de la jiression qu'elles exercent les unes contre les autres. Leur base n'a pas de pédicule, elle se confond, au contraire, insensiblement dans le tissu de la conjonctive. Les papilles sont disposées en rangées, et en écartant ces dernières, on voit se former des fissures assez profondes qui le séparent les unes des autres, et qui restent béantes tant que les paupières sont niaintenucs renversées.

La couleur de ces tubercules varie : tantôt ils sont d'un rouge foncé allant, chez les sujets scorbutiques, jusqu'au rppge bleuâtre; tantôt on les voit colorés en rouge vif. — Après un certain temps, les papilles perdent, il la suite d'un épaississement de la couche épithéliale, la couleur rouge vif qu'elles ont dans certains cas, et on les trouve colorées en rouge grisâtre, quelquefois avec une nuance brune assez prononcée, ' ' Cette hypertrophie papiUaire dn lissu conjonctival est limitée surtout à la portion palpébrale de la conjonctive ; elle commence à 2 millimètres du bord des paupières et dépasse le tarse de 2 millimètres également ; c'est en ce dernier point, et surtout vers le bord orbitairedu tarse que l'on trouve souvent les papilles tellement serrées qu'il devient impossible de distinguer la conjonclive sqr laqqelle elles sont implantées. Vers les angles de l'œil, ces papilles ont leur plus haut point de développement: ou les y voit assez souvent prendre la forme des condylomes, avec une têle ronde et gonflée, et atteignant 2 ou 3 niiHiinèlres de hauteur, queUpiefois même davantage. C'est encore à ce iiioment que les papilles ont quelque ressemblance avec les granulations que l'on rencontre sur les plaies suppurantes. Eu examinant attentivement la surface de ces papilles, nous ne trouvons pas de petits vaisseaux (pji ])uisse))t uiotiver la coloration rouge foncé : cette dernière est l'effet d'un engorgement sanguiij des papilles ellesmêmes. Aussi est-il impossible, au début du développement de ces der-

ilicres, de voii', à ti-avers les inlervalles qui les séparent, le l'éseau vasculaire de la conjonctive. Les vaisseaux dont il s'agit ne circulent pas sur les papilles qui s'allongent de plus en plus, atteignent souvent une hauteur considérable, saignent facilement au toucher, et changent tout à fait l'aspect de la muqueuse.

En examinant les papilles au microscope nous trouvons une couche plus ou moins épaisse d'épithélium dont les cellules les plus profondes sont cylindriques et contiennent un noyau ovale reposant au sein d'une masse granuleuse. M. Steliwag dit que l'extréiiiilé de ces cellules cylindriques s'amincit de plus en plus et se perd dans un filet qui pénètre dans l'intérieur de la papille, ce que nous n'avons pas pu constater.

Au-dessous de cette couche épithéliale peu nettement limitée et dont les cellules ont de plus en plus disparu vers l'intérieur des papilles, nous trouvons une masse intercellulaii e plus ou moins granuleuse, sous laquelle nous voyons çà et là des fibres et cellules à fibres du tissu conjonctival. Cette masse entoure une foule de vaisseaux qui se ramifient et forment un réseau assez épais vers la base de la papille, présentant des couches de fibres-cellules entremêlées de beaucoup de noyaux, et de cellules de nouvelle formation. Ces diverses parties sont couvertes d'une foule de globules de sang, ce qui a fait dire à M. Steliwag que ce pouvait bien être là le contenu de vaisseaux néoplastiques n'ayant pas encore de parois.

La grande quantité de noyaux et de nouvelles cellules qu'on y rencontre, nous fait supposer que nous avons affaire ici à une hyperplasie du tissu cellulaire de la papille. Le gonflement n'est pas dû seulement à une exsudation séreuse, mais probablement à une augmentation des éléments* du tissu cellulaire même qui entoure les vaisseaux delà papille.

En même temps que les cellules du tissu conjonctival augmentent, la masse intercellulaire gagne en proportion. Cette altération de chaque papille se perd insensiblement vers la conjonctive, et il n'est pas possible d'eu fixer la limite : nous constatons l'altération d'un élément préexistant de la conjonctive avec hyperplasie du tissu cellulaire qui la forme; il n'y a pas, dans ce cas, de néoplasie, chose importante à noter.

Les changements dont nous avons parlé, relatifs aux papilles conjonctivales, se rencontrent surtout à la suite de la conjonctivite purulente; on les trouve aussi dans la muqueuse boursouflée d'une diphthéritc conjonclivale après l'élimination de l'infiltration fibrineuse : on donne à tort à cet état de la muqueuse le nom de granulaire, on a même parlé de la transformation de la conjonctivite purulente en trachome. Nous ne pouvons partagei- cette manière de voir parce qu'elle ne nous permettra jamais de nous bien rendre compte de ce que sont les granulations.

M, Steliwag nomme ces papilles altérées par une inilammalion aiguë ou

f.UANULATlONS DE LA CONJONCTIVE. — TlUCHOMK. 101

cliroiii(|iie, {/ramilo lions ou trachomes papillaireft, et quand elles se coiiibiiieiit avec de véritables grannlations, il signale nn trachome mixte.

Rn quoi diffère notre manière de voir ? Les papilles gonflées et iiyperti ophiées se rencontrent très fréqueininent avec les altérations de la muqueuse que nous désignons sous le nom de véritables c/ranulations, c'est même la règle générale de trouver cette combinaison, aussitôt qu'un état inflammatoire un peu prononcé gagne la muqueuse, où s'est opérée la formation de véritables granulations néoplasliques. La dénomination de trachome mixte pourra, il la rigueur, être acceptée, si toutefois on n'oublie pas qu'il ne ■s'agit pas ici, quant à l'altération morbide des papilles, du même procès morbide qui a causé la production des véritables granulations. Car, comme nous l'avons déjà dit, ces dernières sont un tissu néoplastique, tandis que l'étal papillaire de la conjonctive (trachome papillaire de M. Stellvvag) n'est dû qu'à une liyperplasie d'un élément préexistant de la muqueuse.

M. Thiry (1), dans ses recherches sur les grannlations, donne également à ces papilles hypertrophiées la plus haute importance. C'est pour lui le principal caractère de ro|)hthalmie granuleuse, nous ne comprenons pas comment M. Thiry fait intervenir une élimination delà couche épithéliale, dans cette circonstance, ^ous avons toujours vu le contraire; nonseulement les papilles n'étaient pas dépourvues de leur couche épithéliale, mais encore dans des cas d'inflammation chronique, la couche épithéliale s'épaississait, ce qui donnait à ces papilles une couleur d'un rouge brun sale tirant vers le jaune.

La question que nous soulevons ici de bien fixer ce qu'on doit entendre par granulation, n'est pas sans importance, parce que nous pouvons déjà en augurer notre pronostic. En effet, si nous rencontrons une muqueuse qui nous offre un développement considérable de ses papilles, mais sans complication de véritables granulations, nous pouvons poser un pronostic assez favorable, vu qu'il nous est possible de maîtriser un pareil état de la muqueuse, et cela en un laps de temps assez restreint (quatre à huit semaines). Le pronostic sera tout autre si la conjonctive se trouve hérissée de véritables granulations. Il ne nous sera possible alors de rendre à la muqueuse son état normal qu'après un traitement excessivement long, et nous ne pouvons que très rarement remédier à la production d'une foule de cicatrices qui sont la conséquence de véritables granulatiom.

Oue faut-il entendre par cette dernière expression?

V.n abordant ce sujet délicat, il ne nous semble pas inutile de rappeler combien de difficultés a offertes et offre encore la question du tubercule. Combien de cho.ses ont été et sont confondues encore aujourd'hui avec le

(I) Compte rendu (lu Congrès de Bruxelles. Vans, \H:^7 .

véi ilablc liil)('icule? Ce n'esl que depuis notre maître, IM. Vircliow, (|u'(jm est parvenu à élucider la question. Cet auteur a démontré qu'il fallait éludicr le développement du néoplasme à son début, et sur des membranes ([ui puissent surtout se prêter l'acilement à l'examen microscopique, comme la pie-mère, la plèvre, le péritoine, etc. Le long espace de temps qui s'est écoulé jus(iu'à ce qu'on ait pu se rendre compte de l'organisation du tubercule, peut-être attribué à ce qu'on l ecliercliait l'organisation de ce néoplasme lorsqu'il s'était déjà parfaitement développé, ou plutôt lorsqu'il était en pleine métamorphose régressive. On faisait alors des recherches dans le parenchyme des différents organes, comme le poumon, le cerveau, etc.

La question des granulations de la conjonctive a subi selon nous le même sort. La plupart des recherches microscopiques ont été faites et se font sur des conjonctives en plein développement de granulations, combinées le plus souvent avec un état d'hypertrophie des papilles, et où la métamorphose régressive des granulations est déjà commencée.

Je défie le plus habile micrographe, examinant une pareille muqueuse, de dire ce qui a produit les changements survenus. Il ne sera pas plus avancé que celui qui examine un tubercule du poumon ou du cerveau en pleine phase de dégénéi'escence graisseuse, et à qui l'on demanderait comment le tubercule s'est développé.

Si l'on veut suivre la production des granulations, et comprendre comment elles se développent, il faut étudier leur première naissance et lâcher, comme dans l'élude du tubercule, de se procurer des pièces très aptes à l'cxilmen. La meilleure chose sera d'étudier les granulations siir la conjonctive bulbaire, où cette membrane très fine et translucide se prèle parfaiiement à l'examen microscopique. Il sera mieux encore d'examiner les cas ou urte prodUciion granulaire s'est opérée sur la coi née même. Malheurousfiiient cela ne se rencontre que très rarement, il ne m'a été possible qu'une seule fois d'examiner une partie granulaire de la cornée, qu'on avait extirpée, parce que son développement énorme avait porté le médecin h diagnostiquer un cancer de cette membrane.

Les granulations se développent assez fréquemment sur la conjonctive btdbaire, de sorte (|h'on peut se procurer des pièces pour l'examen microscopique en excisant un petit pli delà conjonctive. L'examen de la granulation sur la conjonctive palpébrale est beaucoup plus difficile, parce qu'à son début, la muqueuse est très peu soulevée au-dessus du tarse, et il n'esl pas facile d'en exciser une légère porlion. La conjonctive du cul-de-sac serait très convenable pour ces recherches, si elle ne renfermait pas des éléments qui pourraient facilement jeter de la confusion, par exemple, les follicules lyniphatiques et les glanduks de Krause.

S'il ne se présentait pas de granulations de la conjonctive bulbaire pour

(;UAN'ULATIONS DU LA (JONJONCTIVK. — TRACHOME. i03

éludier leur développement, ou ferait bien de ciioisir des cas de granulations débiilnnt avec une inllanunalion dtî la muqueuse. On les trouverait alors sous forme de petites taches blanchâtres, nettement dessinées sur la conjonctive vascularisée du tarse supérieur. Chaque petite tache gagne peu h pou en étendue, et en même temps elle se soulève un peu au-dessus du niveau de la muqueuse. A cette époque, elle devient transparente, et sa couleur blanche dégénère en gris sale. Aucun vaisseau ne traverse cette tache grise qui n'est pas plus volumineuse qu'un grain de millet. Souvent nous voyons une petite branche d'un vaisseau courir vers cette tache et se diviser en la contournant. Quelquefois même on distinguera, à l'éclairage oblique, de petites ecchymoses tout près de la granulation.

Peu à peu les taches gagnent en étendue, prennent l'aspect de tapioca cuit ou de frai de grenouille (comparaison qu'on a souvent employée, en parlant des granulations). De même qu'on rencontre le développement des taches et des élévations sur la conjonctive palpébrale, on les voit aussi apparaître sous forme de petites éminences, d'un gris jaunâtre, sur la conjonctive injectée du cul-de-sac, et une fois que la maladie gagne d'étendue, elles se développent dans quelques cas sur la conjonctive bulbaire et même sur la cornée.

Si nous examinons une de ces taches ou de ces élévations de lu conjonctive palpébrale ou bulbaire, nous voyons qu'elles sont composées d'une masse de noyaux, souvent tellement serrés les uns contre les autres qu'il est presque impossible de distinguer une substance intercellulaire. Dans d'autres cas, cette substance est plus abondante ; nous voyons çà et là des fibres de tissu cellulaire et des fibres-cellules, f.à où ces noyaux sont moins serrés, ces derniers éléments deviennent plus fréquents; le tissu cellulaire se trouve souvent condensé vers cette partie. (Dans le cas où une masse gélatineuse liante de 3 millimètres est formée sur le bord même de la cornée, la sub.stancedont la petite tumeur est composée ne présente qu'une foule de noyaux, quelques cellules à fibres, et très peu de masse interccllulaire. )

En examinant les granulations à une époque un peu plus avancée, nous trouvons que la substance intercellulaire a de beaucoup augmenté, elle forme une masse semi-transparente gélatineuse et légèrement grumeuse. Le nombre des noyaux diminue de plus en plus, de sorte qu'après quelque temps, nous n'en rencontrons (|ue très peu avec des fibros-cellules et des fibres de tissu cellulaire dispersées ; la granulation même est formée par une masse grumeuse semi-transparente qui n'olfrc pas d'éléments cellulaires distincts. Voilà pourquoi, en examinant la conjonctive atteinte de granuhitions d'ancienne date, il n'est guère possible devoir d'abord quelle a été TalTection morbide qui s'est développée.

La question est maintenant de savoir comment cette formation de groupes

10/1 MALADIES DE lA CONJONCTIVE,

à noyaux se lait dans le tissu coiijonctival. Avons-nous affaire ici à luio exsudation plastique, exsudation où prend naissance celte foule de noyaux? C'est là l'opinion généralement adoptée que, dans les granulations, on a une exsudation plastique dans laquelle il se produit du tissu cellulaire de nouvelle formation, n'arrivant pas à un développement parfait; ce dernier s'organise en formant un tissu fibreux très dense qui, en se contractant, détruit le tissu dans lequel il a pris naissance.

Notre opinion sur le développement des granulations et celle qui est généralement acceptée, diffèrent en ce que nous considérons la production des noyaux de la granulation comme le résultat d'une répullulalion des noyaux de cellules de tissu cellulaire. M. Virchow a démontré que les éléments qui composent le tubercule ne sont pas dus à une exsudation inflammatoire organisée, mais à un néoplasme composé, dès son origine, de cellules résultant d'une répullulalion de cellules du tissu cellulaire, dans lequel le néoplasme s'est développé. Nous croyons que la granulation a une même origine: ce n'est pas pour nous un exsudât organisé, mais un néoplasme qui est dû h une répullulalion et à une division des noyaux des cellules du tissu cellulaire qui compose la conjonctive.

La forme ronde que prend la granulation ne doit pas ainsi être attribuée à la désorganisation d'un élément de même configuration, préexistant dans la muqueuse ; c'est ce qu'on est facilement tenlé de faire; le tubercule accuse toujours par lui-même la forme spbérique, conmie cela a lieu pour la granulation.

Voici les raisons qui nous font croire à une pareille origine des granulations :

1° Nous trouvons, dès que nous pouvons distinguer les premières traces d'une granulation, qu'elle est composée d'une foule de noyaux qui ne peuvent provenir que d'une répullulalion de ceux que renferment les cellules du tissu cellulaire.

2° Nous ne pouvons croire, après les progrès que l'anatomie pathologique a faits, à l'organisation d'un exsudât où de nouvelles cellules se forment sans le concours d'autres cellules préexistantes ; nous n'y croyons pas plus qu'à une génération spontanée.

3" Il ne nous est pas possil)le de bien distinguer une enveloppe qui entoure ces amas de noyaux et de la rapporter à la désorganisation d'un élément préexistant de la conjonctive, tel qu'une glande, un follicule (tout ce que, h une époque plus avancée, on pourra distinguer comme enveloppe, n'est produit que par une condensation du tissu cellulaire qui entoure la granulation et qui est l'effet d'une réaction inllammatoire). La production, sur la cornée, de granulations sans condensation des tissus circonvoisins, s'élèverait de nuMue contre cette idée.

r.RANULATlONS DE LA CONJONCTIVE — TKACHOME. 10')

Nousavons déjà plusieurs t'ois lait ressortir la ressemblance entre i(! d^ncloppcnient des tubercules et des granulations ; nous en trouvons encore un caractère assez frappant ; le tubercule composé, à son début, de cellules et de noyaux, ne tarde pas à subir une dégénérescence graisseuse, qui, commençant au centre du tubercule, gagne bientôt le néoplasme entier et se change en une masse de détritus graisseux à la vue desquels il est bien diiïicile de reconnaître la transformation antérieure.

La granulation subit un sort assez semblable ; la foule de noyaux qui la composent diminue et fait place à une masse semi-transparente et grumeuse, contenant une petite quantité de graisse. Peu à peu la granulation entière n'est composée que de cette masse gélatineuse résultant d'une décomposition des noyaux. M. Arit a observé des cas où des granulations se sont transformées en une masse caséeuse, semblable à celle des tubercules. M. Slellwag prétend avoir vu, après les cautérisations à l'aide du sulfate de cuivre, une transformation pareille. Nous ne pouvons que signaler ce fait essentiellement exceptionnel. La transformation dans une masse seini- Iransparcnte et gélatineuse, où il n'y a que peu de molécules graisseuses, et que quelques (ibres-cellulcs et fibres dispersées de tissu cellulaire, ne présentant pas d'ailleurs d'autre organisation, c'est là ce qu'on observe généralement.

De même (pie le tubercule cause la destruction de l'organe où il prend naissance, ou qu'il se forme aux dépens des cellules qui le composent, ainsi la granulation fait le pli>s souvent subir le même sort aux tissus dans lesquels elle naît. Il existe, néanmoins, bien des différences entre ces deux néoplasmes. Le tubercule, après avoir détruit une partie du tissu en se développant, et après être réduit à une masse de détritus graisseux, agit en quelque sorte comme corps étranger; il provoque facilement delà suppuration, des ulcères ; il se trouve éliminé de cette manière au double détriment du tissu qu'il occupait. Il n'en est pas de même des granulations. La niasse gélatineuse, à une époque avancée, n'a pas de tendance à causer une suppuration des tissus environnants ; au contraire, nous la voyons plutôt disparaître insensiblement et se transformer en un tissu dense, fibrillaire, analogue au tissu cellulaire de nouvelle formation, avec tendance aune couiraction très prononcée. Ce tissu, en se rétractant de plus en plus, tend encore à détruire le reste du tissu conjonctival, en oblilérant les vaisseaux sanguins. Feu à peu la masse gélatineuse disparaît eu faisant place à un tissu dense, libreux, qui se rétracte de plus en plus et donne naissance à un tissu cicatriciel très ferme.

Les différentes phases que les graniilalions parcourent, et cette circonslance qu'elles ne se développent pas à une même époque, sont les causes de la difficulté que nous é|)roiivoiis à porter un diagnostic. Dès que la Irans-

iOe MALADIES 1)K, LA CON.IONGilVE.

formation g(5laliiieusc commence el que les parties cicatricielles se l'orment, tout examen microscopique devient diflicile; ce n'est qu'à son début qu'on peut bien étudier la maladie.

Une autre cause des complications babiluellcs dans l'étude des granulations, c'est qu'il existe dans la conjonctive d'autres élémenis qui sont faciles il confondre avec celte formation néoplastique. Elle a même motivé une catégorie particulière connue sous le nom de granulations vésiculeuses.

Que devons-nous entendre par là ? Il existe dans la conjonctive, à l'état normal, un grand nombre de petites vésicules avec un contenu grumeux, et beaucoup de cellules semblables aux corpuscules de la lymphe, entourées d'une masse de vaisseaux capillaires, que nous désignons sous le nom de follicules du la conjonclivc (voy. page 5, pl. I, fig. 5), et qui ne sont rien autre chose que des glandes lymphatiques isolées.

A l'état normal la conjonctive ne nous montre guère ces glandes bien prononcées, mais il en est tout autrement dans les cas d'irritation chronique de la muqueuse. Alors on les voit apparaître très distinctement sous forme de vésicules, qui sont surtout bien développées sur la conjonctive des'culsde-sac et vers les angles de l'œil. Elles ne se rencontrent que très rarement sur la conjonctive du tarse et presque jamais sur la conjonctive bulbaire. A l'état normal, il n'est guère possible d'observer ces glandes qui ne causent qu'une très minime élévation de la muqueuse ; elles ne deviennent visibles que lorsque cette dernière se trouve dans un certain état d'irritation ; c'est alors qu'elles forment de iictites vésicules semi-transparentes, qui sont surtout visibles vers les angles internes de l'œil, dans le cul-de-sac inférieur ou en haut près de la caroncule. M. Stromeyer (1) les a étudiées avec grand soin, non-seulement sur l'honmie, mais aussi sur les animaux domestiques. M. Benz (2) les a recherchées de même et en a donné une description exacte. Sous le microscope ces follicules offrent une membrane de tissu condensé ; cette dernière n'est pas revêtue d'une couche épilhéliale vers sa cavité. Il est impossible de distinguer un canal, qui fa.sse communiquer les follicules avec l'extérieur. Ces petites glandes ressemblent parfaitement aux glandes solitaires de l'intestin grêle ou aux glandules des plaques de Peyer; elles ont à peu près la même structure que les corpuscules de .Malpighi qu'on trouve dans la rate.

JJ. Stromeyer fait ressortir avec raison la ressemblance de ces follicules de la conjonctive avec les premiers dépôts tuberculeux qui n'ont pas encore subi la métamorphose régressive. La question bien imporlanle et la plus difficile à résoudre, c'est de savoir .si nous avons affaire ici à une produc-

(1) Deulsche Klinik. N" 55, 1859.

(2) Compte rendu du Congrès de Hruftelles, p. 23C.

GRANULATIONS DE LA CONJONCTIVK. — TRACHOME. 107

lion morbide, ou si ces follicules sont physiologiques et ne sont gonflés que par rirrilatioii de la muqueuse. Kn second lieu, les follicules sont-ils le point de départ des véritables granulations, comme le prétendent quelques auteurs (Stromeyer, Uenz, etc.)?

Quant à la première question, nous croyons que les follicules sont des organes physiologiques qui appartiennent à la muqueuse normale, ils sont peu développés et peu nombreu.x, presque pas ou nullement visibles quand la coujonclive est saine ; au contraire, ils deviennent très évidents et très nombreux aussitôt que la muqueuse se trouve dans un état d'irritation chronique. On voit le développement de ces follicules accompagner le plus souvent une irritation, une hypérémie chronique de la conjonctive, et souvent un catarrhe de la muqueuse.

Nous conseillons vivement de combattre cet état folliculaire de la conjonctive, quand même il n'y aurait pas encore d'autres altérations. C'est là une question de haute importance pour nos confrères militaires, et nous croyons que M. Stromeyer (1) a parfaitement raison quand il dit que les troupes chez lesquelles les médecins croient que cet état de la conjonctive est normal, auront beaucoup à soufl'rir pendant la campagne.

Revenons à la seconde question, à savoir si les follicules gonflés et hypertrophiés sont le point de départ des véritables granulations. Nous avons longuement exposé l'histoire du développement de cette néoplasie, que nous croyons être l'effet d'une répullulation des cellules du tissu cellulaire. C'est ce que nous avons constaté, en examinant leur développement sur la conjonctive du tarse et sur celle du globe, où les follicules manquent plus ou moins complètement, tandis que le développement des granulations s'y opère abondamment. Un autre point qui nous fait croire que les granulations ne proviennent pas d'une transformation des follicules, c'est que nous ne leur avons vu qu'exceptionnellement et à une époque avancée, une enveloppe de tissu conjonctival condensé, comme cela a lieu pour les follicules; il est possible que ces derniers subissent, à la suite d'une longue irritation, une métamorphose qui les fasse ressembler assez aux granulations en voie de transformation gélatineuse.

M. Stromeyer qui a bien examiné les follicules chez les animaux domestiques, et surtout chez le porc, n'est pas de notre avis, il soutient qu'il a pu constater cette transformation en tissu cicatriciel résultant d'une altéraliou des follicules mêmes. Il sera nécessaire que des recherches microscopiques faites avec beaucoup de soin éclaircissent encore cette dernière question.

Nous avons ù dire un mot sur de.s vésicules qu'on rencontre dans cer- (1) Maximen der Krifisheilkunsl. Hanovre, 1801, p. 51.

tains cas de calarrhe conjoiiclival. Kilos sont bien diiïéi enles des follicules ; re sont des vésicules cristallines avec contenu très transparent produit pai' des épancliements de liquide sons répithélinrn de la muqueuse ; elles peuvent occuper toute la surface conjonctivale et disparaître assez vite. On peut très bien les comparer, quant à leur forme, avec les sudamina de la peau, sauf qu'elles ne sont pas aussi grandes. Ces v&icules ne s'observent pas souvent et diffèrent trop des véritables granulations et même des follicules pour être confondues avec eux.

Les granulations offrent une marche tellement variable et se compliquent si facilement avec un état purulent de la muqueuse, que leur étude devient des plus difficiles. D'après ce qu'on observe généralement, on fera bien de diviser les caractères de la marche de cette maladie en deux groupes bien distincts, c'est-à-dire en granulations aigufs et en granulations chroniques ou trachome.

Les gi'anulations aiguës représentent le mode d'apparition d;.' .'C tissu néoplastique, dans lequel leur développement se fait avec une indammation plus ou moins intense de la conjonctive. Le début des granulations a lieu alors au bout d'un temps nettement limité. Mais ce mode d'apparition de la maladie est loin d'être la règle générale ; au contraire, le plys souvent, les granulations se développent lentement sans provoquer dj signes inilammatoires de la conjonctive, et ce n'est qu'après qu'une production assez considérable a eu lieu, qu'une inflammation plus ou moin''- intense, plus ou moins interinittente, gagne la muqueuse et change par cette complication l'aspect de la maladie. Lorsque nous avons ce deuxième mode d'apparition, nous sommes en présence de granulations chroniques {l7'achome).

A. — Granulations aiguës.

Cette maladie débute avec une injection très prononcée de la conjonctive et du tissu sous conjonctival. Le gonflement de la muqueuse n'est pas en proportion avec l'injection des vaisseaux et ne produit pas, d'v.idinaire, un soulèvement de la conjonctive bulbaire sous forme de cLéinusis. Le lindje de la cornée, dès le début de la maladie, est gonflé et v2:---ularisé ; im réseau vasculaire circule sur le globe en formant des mailles ; nous Voyons le plus souvent les vaisseaux sous-conjonctivaux injectés, présentant un réseau linéaire assez serré et s'irradiant vers la cornée.

Si nous renversons la paupière supérieure, nous trouvons à 2 ou 3 millimètres du bord libre, une masse de petites taches blanchâtres, non vas ruiai isées, qui sont séparées les unes des autres par des papilles gonflées se

lilUiSCLATlONf) AIGUËS.

leiiiiiiiaiit eu peli(es [jointes très serrées. Le soulèveuieuL de la muqueuse est peu prouoHcé sur le tarse et dillère bien de celui qu'on rencontre dans l'oplilhalmie purulente. Ces petites laclics rondes peu soulevées sont de véritables granulations, qui occupent surtout la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac. Si ces taches ne se trouvent pas en très grand nond)re, il est facile de les négliger et de porter principalement son attention sur le développement des papilles qui donne à la muqueuse une apparence sèche et veloutée, comme on le voit (pielquefois au début du catarrhe aigu.

Tandis que ce développement des granulations a lieu, sur la muqueuse, s(mvent de petites ulcérations se produisent sur l'anneau conjonctival de la cornée. La sécrétion de la muqueuse n'est pas abondante; il se fait plutôt une hypersécrétion de larmes que de mucosités; en écartant les paupières, nous trouvons le cul-de-sac rempli de larmes claires, dans lesquelles nagent des lilamenls de mucus.

Cet état dure à peu près huit à dix jours, après quoi nous voyons survenir un changement : les taches blanchâtres se perdent insensiblement, et les papilles (jui les environnent augmentent de volume, de sorte qu'elles occupent bientôt le lieu où ces taches se trouvaient auparavant. Les paj)illes gagnent de plus eu plus en hauteur et deviennent plus rouges. Autour de la petite tache lenticulaire qui est peu développée en hauteur et qui semble comme enfoncée entre les i)apilles, il se montre des vaisseaux téims qui rampent sur la granulation et celle-ci disparaît peu à peu entre les papilles gonflées: il ne reste alors qu'une muqueuse rouge et boursouflée. Le gonflement delà conjonctive et de ses papilles augmente, en même temps que les granulations disparaissent et que la sécrétion devient de plus en plus purulente, de sorte que, peu à peu, nous voyons se manifester cetélat que nous avons décrit en parlant de la conjonctivite purulente aiguë.

Au début de la maladie, l'injeclion sous-conjonctivale très prononcée, les petites taches blanchâtres et la sécrétion peu abondante, permettent de dislinguer cet état d'un catarrhe aigu très intense ou d'une conjonctivite |)urulente ; mais plus tard, quand la vascularisaliou s'est emparée de ces taches, que le boursouflement de la muqueuse a eu lieu et que la sécrétion a augmenté, il nous est bien difficile de nous rendre compte à quelle maladie nous avons eu affaire.

Cet état purulent peut durer jusqu'à trois et quatre semaines, cependant l'injection se perd peu à peu sur la conjonctive bulbaire, et les petits ulcères, ou les abcès de la cornée, s'il s'en est formé, rétrogradent, tandis que l'inflammation reste fixe sur la conjonctive palpébi ale. La maladie peut se lerminer de deux manières :

1" L'état de purulence se perd graduellement, les granulations se sont résorbées et l'état normal de la conjonctive ne tarde pas à reparaître ;

lltf MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

2" L'inllaiiimation de la conjonctive cesse, mais en même temps les granulalious reparaissent sous forme de grains de tapioca cuit, grains qui sont souvent placés entre des papilles gonflées, formant à leur tour des tubercules rouges et saillants. Dans ce cas-là, les granulations alRuës se sont transformées en granulations chroniques ou trachome, c'est qu'alors l'iuflammation n'aura pas été très prononcée et qu'elle aura été insuffisante pour parvenir à éliminer la nouvelle production.

Nous voyons, en effet, que c'est l'état d'inflammation et de purulence de la muqueuse qui réussit à faire rétrograder les granulations, et que celles-ci se développent beaucoup plus abondamment quand l'inflammation de la muqueuse est moins prononcée.

Il faut excepter une série de cas dans lesquels, avec une inflammation générale et bien prononcée de la muqueuse, il se fait une production abondante de granulations : l'inflaiiunation qui débute avec la production du tissu morbide en augmente la quantité, au lieu de parvenir à en faciliter la résoi'ption. Aussi ne voit-on pas apparaître des granulations non vascularisées, des taches blanchâtres, dans le tissu qui se vascularise de plus en plus. Nous trouvons, au contraire, qu'un boursouflement plus ou moins prononcé s'empare de la muqueuse, et que des taches grisâtres se soulèvent et forment bientôt de véritables masses granuleuses.

On a désigné cette dernière forme de granulations sous le nom de trachome aigu. Dans leurs deux modes d'apparition, ces granulations ont cela de commun qu'il se fait une production granuleuse aiguë accompagnée d'inflammation intense de la muqueuse. D'un côté, l'inflanmialion en gagnant en intensité, parvient à résorber le tissu néoplastique; de l'autre, l'inflammation ne fait qu'en augmenter la production. Ces derniers cas sont de beaucoup les plus rares et nous n'y reviendrons plus, parce qu'il suffira d'avoir fixé l'attention sur ceci, que l'inflammation delà muqueuse, le plus souvent si salutaire pour la résorption des granulations, peut dans des cas exceptionnels en faciliter la production.

Symptômes physiologiques. — Les malades sont le plus souvent tourmentés d'assez vives douleurs ciliaires ; leurs yeux larmoient beaucoup et une photopholîie bien prononcée survient, surtout si la cornée est aflectée. Ils éprouvent la sensation d'un corps étranger qui se trouverait entre les paupières. Les douleurs et la photophobie les rendent bientôt inaptes à tout travail qui exige un peu de fixité dans la vue. L'état général n'est pas altéré et il est bien rare de voir survenir de la fièvre au début de la maladie.

Complications. — Nous voyons assez fiéquemment des complications du côté de la cornée, soit qu'il se forme de i)clits ulcères sur le limbe conjonctival, soit qu'il se produise de petits abcès, mais plus fréquemment encore on rencontre une propagation du mal sui- la cornée elle-même. Il se