TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IIUS

ARTICLE VII

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS, — MYDRIASE, MYOSIS (iRIS TREMULANS, IRIDODONÉSIS) .

Considérations générales. — Avant d'entreprendre l'étude des troubles foncliounels de l'iris, il est utile de rappeler en peu de mots le mode d'innervation de cette membrane. Elle est soumise à l'influence des centres nerveux par l'intermédiaire : 1° des nerfs ciliaires courts ; 2° des nerfs ciliaires longs.

Les premiers proviennent du ganglion ophtlialmique (g. ciliaire) qui, lui-même, est peut-être l'origine de quelques filets nerveux, mais auquel concourent principalement le nerf moteur oculaire commun , pour lui fournir sa racine motrice ou courte, le nerf naso-ciliaire (provenant de la première branche de la cinquième paire), qui lui fournit sa racine sensitive ou moyenne, e^ les filets du grand sympathique qui accompagnent la carotide interne, mais en particulier l'artère ophthalmique, et dont les uns vont directement au ganglion {radix sympathica, trophica de Romberg), les autres à la racine longue.

Le ganglion ciliaire forme une petite masse aplatie de 2 millimètres de diamètre, située au côté externe du nerf optique, à 1 millimètre et demi du point où celui-ci perfore la sclérotique. Les filets qui émanent de ce ganglion, au nombre de dix à seize, pénètrent obliquement dans la sclérotique, au voisinage du nerf optique, et courent à la face externe de la choroïde jusqu'au muscle ciliaire où ils se divisent dichotomiquement pour former un réseaa d'où partent des émanations nombreuses qui se répandent dans l'iris (voy. p. 237). Ces nerfs ciliaires courts renferment donc des filets moteurs, des filets sensilifs et des filets nerveux de la vie organique. D'après une supposition de M. Budge, les filets moteurs qui se rendent au sphincter de la pupille, proviendraient aussi, en partie, de la première branche de la cinquième paire.

Les nerfs ciliaires longs, au nombre de deux, proviennent directement du nerf naso-ciliaire, sans traverser le ganglion ciliaire, et prennent la même direction (lue les précédents. Il faudrait donc admettre qu'ils ne renferment que des filets sensitifs, mais il est très-probable que toutes les branches provenant du ganglion du trijumeau (g. de Casser) contiennent (les fibres motrices. Dans ces derniers temps, M. Bilogh croit avoir découvert des fibres motrices qui, émanées de la cinquième paire, se rendraient au dilatateur de la pupille. Ce muscle recevrait donc, non- seulement des filets du grand sympathique, mais aussi des filets du trijumeau,

a 08 MAI-AniER DR L'IRIS.

Quant à la parL quo le piieumogaslriquc prend aux mouvements de l'iris, les expériences faites par RIM. lleid, Valenlin et Fonclier, sur des animaux où il est fort difficile de pratiquer la section de ce nerf sans intéresser les filels du grand sympathique, n'ont pas suffisamment démontré son influence directe sur l'iris; niais il est très-probable qu'il agit indirectement sur les mouvements de ce diaphragme membraneux, par l'influence qu'il exerce sur la respiration et la circulation.

Nous devons en dire autant de l'action directe des filets nerveux provenant de la cinquième paire sur les mouvements de l'iris. Les expériences exécutées dans le but de prouver une pareille influence ne sont pas assez démonstratives, et jusqu'à nouvel ordre, on doit considérer la contraction de la pupille, après l'irritation des rameaux périphériques de la cinquième paire, comme résultant d'une aciion réflexe produite sur le nerf oculo-moteur commun. De même, la dilatation de la pupille observée après l'irritation des grosses branches du trijumeau, doit être rapportée à une excitation directe des filets du grand sympathique qui s'adossent à la cinquième paire. En résumé, nous voyons que le sphincter de la pupille reçoit l'influx nerveux par l'entremise des filets moteurs émanés delà troisième paire, et le dilatateur par les filets du grand sympathique.

Symptômes anatomiques. — On enlend par mydriase une dilatation anormale de la pupille avec immobilité absolue de l'iris. Lorsqu'on considère cet état comme idiopathique, il ne faut pas le confondre avec la dilatation de la pupille qui survient par suite d'un défaut d'action réflexe du nerf optique sur les nerfs ciliaires, ni avec la paralysie des nerfs ciliaires qui résulte de la compression de ces nerfs, soit par une augmentation générale de la tension interne, soit par une exsudation circonscrite.

La mydriase idiopathique peut facilement coïncider avec une paralysie du muscle ciliaire, mais toutes deux s'observent isolément, et si l'une cesse, il n'en faut rien conclure pour l'autre. La mydriase a dû être envisagée d'une manière toute nouvelle, depuis que l'on a démontré que l'iris n'est pour rien dans la fonction de l'accommodation. Cette afi^ection survient, en général, brusquement, sans phénomènes inflanmiatoires préalables et peut se borner à un œil.

Lorsque la mydriase est la conséquence d'une paralysie du sphincter de la pupille, elle s'associe souvent à une paralysie du muscle ciliaire ; alors quoique tout à fait immobile, la pupille n'est que modérément dilatée. Pour que la dilatation devienne complète, ce qui, chez certains sujets, va jusqu'à la disparition de la partie supérieure de l'iris sous le limbe conjonctival, il est indispensable que les filets du grand sympathique soicnl irrilés et contractent fortement le muscle dilatateur. Ainsi, lorsque le moteur oculaire commun est paralysé et que le spliinclcr de l'iris no se coniracte

TROUBLRS FONCTIONNELS DE I/IUIS. /j09' pas, la pupille n'olïre pas pour cela son maximum de dilalaliou (Iluele), Si l'on coupe d'un côté la portion cervicale du grand synipathique et si l'on inslille de l'atropine dans les deux yeux, la dilatation sera moins complète du côté opéré que de l'autre. Plusieurs expérimentateurs ont conclu de ce fait que pour qu'il survienne une dilatation considérable, comme celle qu'on obtient par l'atropine, il faut que les fibres nerveuses du grand sympathique agissent énergiquement (Biffi, Cramer, de Ruiter).

M. Braun (1) n'admet pas cette conclusion. Pour lui, une fois l'innervation du dilatateur abolie par la section des fibres du sympathique, le sphincter privé de l'action de son antagoniste peut, en se contractant outre mesure, tirailler les fibres musculaires au delà de leur limite d'élasticité, et lorsque l'action du sphincter est anéantie momentanément sous l'induence de l'atropine, les fibres musculaires du dilatateur ne reviennent plus à cet état de contraction qui correspond à l'élasticité normale (>Vertheim, Wundt). Il est à regretter que M. Braun ne sache pas expliquer pourquoi l'action de l'atropine provoque une rétraction des fibres du dilatateur supérieure à celle que produit le défaut d'antagonisme. 11 faut convenir que ractlon directe du mydriatique sur le dilatateur doit, pour le moment, être acceptée. D'un autre côté, on ne saurait nier la faculté que possède en même temps l'atropine de paralyser les fibres du sphincter de la pupille; en effet la pupille, fortement contractée après la section du grand sympathique, se dilate sous l'influence de l'atropine, moins fortement, il est vraij que si cette section n'avait pas eu lieu.

L'opium et quelques alcaloïdes ont une action inverse. Ils contractent les fibres du sphincter de la pupille. Cette contraction peut être due à une paralysie de l'antagoniste ; mais il semble qu'en même temps l'opium puisse agir comme irritant sur les fibres nerveuses provenant de l'oculo-moteur commun, irritation qui se fait par action réllexedcs branches de la cinquième paire. Ainsi la belladone agit comme excitant sur le dilatateur (grand sympathique) et comme paralysant sur le sphincter (oculo-moteur). Inversement, l'opium agit comme paralysant sur le dilatateur et comme excitant, sur le sphincter de l'iris. Ces actions complexes se répètent, comme M. de Graefe l'a démontré récemment, par l'injection sous-cutanée d'une solution de morphine pour les fibres circulaires et radiées du muscle ciliaire qui semblent être innervées de la même façon que l'iris. La mydriasc peut donc être la conséquence d'une paralysie des fibres nerveuses qui président à la contraciion du sphincter ou d'une irritation directe du dilatateur. Nous n'acceptons pas la mydriase provenant d'une névralgie ou d'une paralysie de la cinquième paire (Kansladt, Melchior, Sicliel}. Car une

(I) Arnhiv fur Augcnheillaindc, t. Y, A. Il, p, 112.

affection de co genre ne semble avoir sur la pupille aucune action prononcée.

Dans certains cas, la mydriase est localisée sur une partie de l'iris. Elle est due alors, soit h la lésion de quelques filets des nerfs ciliaires, soit à la compression de ces mêmes filets par un produit d'exsudation.

Dans la mydriase, les altérations de la vue dépendent de la part que le muscle ciliaire prend à la paralysie : rarement il fonctionne lorsque la pupille est complètement dilatée. L'œil est alors dans une inaction absolue et adapté au point le plus éloigné de sa vision distincte, de telle sorte qu'il reçoive les rayons parallèles sur la rétine, ou, ce qui est plus fréquent, un peu en arrière de cette membrane, dans les cas d'hypermétropie légère (de 1/60 à 1/Zi0), ou enfin plus ou moins en avant de la rétine dans les cas de myopie. Lorsque le muscle ciliaire a conservé une partie de sacontractililé, on peut observer bien des variations dans l'énergie des fonctions accommodatrices, même alors qu'il existe une mydriase complète.

Les désordres provoqués par la mydriase, surtout quand elle est complète et n'est liée ni à un trouble des milieux de l'œil, ni à une anomalie de réfringence, consisteut dans des éblouissements assez notables, et dans la formation de cercles de diffusion, auxquels on remédie par l'interposition d'un diaphragme percé d'un trou.

Etiologie. — La mydriase idiopathique peut être due, comme nous l'avons déjii exposé, à un défaut d'innervation du sphincter de la pupille, consécutif ii la paralysie du nerf moteur oculaire commun (1). Ainsi, on l'observe à la suite d'un refroidissement brusque, chez des personnes qui, au milieu d'une transpiration abondante, se sont exposées à l'action d'un air vif. Souvent la mydriase s'annonce par des douleurs ciliaires intenses, comme cela s'observe aussi dans les cas de paralysie de la troisième paire. Les lésions des nerfs du sphincter de la pupille peuvent encore provenir d'une violence exercée directement sur eux, par exemple, d'un coup porté sur la tête ou sur l'œil.

. Lorsque dans ces cas, la mydriase atteint le plus haut degré dont elle soit capable, il faut l'attribuer, en partie, à la paralysie du sphincter, en partie, à l'irritation exercée par la cause déterminante sur les filets du grand sym-

(1) Les cas où la pupille conserve sa conlractililé, lorsque toutes les branches de la troisième paire se trouvent paralysées, ont été interprétés d'après une disposilion anatomique particulière signalée pour la première fois par Pourtour du Petit, et dans laquelle au nerf moteur oculaire commun s'adjoignait un rameau du moteur oculaire externe, se rendant avec ce dernier au ganglion ophthalmique, ou môme la racine motrice de ce ganglion provenait en totalité de la sixième paire. Voyez le rapport de M. Hairion sur la question suivante : exposer l'influence respective des différents nerfs sur les mouvements do l'iris {Annales d'oculisUque, t. XXXill, p. 37).

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS. SU palllique. Ce que nous avançons ici n'a rien d'Iiypothétique, et, pour le comprendie, il suffit de counaître les expériences qui ont démontré que le grand sympathique est beaucoup plus longtemps que les autres nerfs influencé par une action irritante quelconque. Il ne faut donc pas s'étonner de ce qu'une violence puisse amener la paralysie d'un nerf, en même temps qu'elle agit dans un autre sens sur un nerf voisin, en y provoquant une irritation assez continue.

Les raydrialiques (belladone, jusquiame, aconit, stramonium) paralysent le sphincter et excitent le dilatateur. Cette action s'effectue consécutivement à la résorption de l'alcoïde dans l'humeur aqueuse (Donders) et il est démontré que celle-ci peut alors remplir sur un autre œil le rôle de mydriatique. Si la résorption ne peut se faire que difficilement, ce qui arrive quand la pression interne de l'œil est augmentée, le mydrialique n'a guère d'action, quelque quantité qu'on en instille dans le sac conjonclival.

Lorsqu'on examine des personnes se disant atteintes de mydriase, il ne faut jamais oublier que celle-ci peut être artificielle et qu'on peut l'avoir produite en vue de tromper le médecin.

Cette maladie peut, comme nous l'avons dit, être provoquée par une irritation directe du grand sympathique. On sait, par exemple, que la présence des vers intestinaux peut la causer, comme l'ont prouvé nombre d'observations. C'est encore à cette irritation du grand sympathique qu'il faut rapporter la dilatation de la pupille qu'on rencontre dansl'hypochondrie, l'hystérie, pendant l'attaque épileptique, et celle qui précède la monomanie (monomanie ambitieuse). Il est connu que les narcotiques ont la plupart pour effet de dilater considérablement la pupille dans la période d'intoxication ; on attribue ce résultat à la congestion des vaisseaux de l'encéphaleetàla compression des nerfs moteurs oculaires communs. Mais il reste à savoir si, dans ces cas, le grand sympathique n'intervient pas de son côté.

La mydriase symptomatique se rencontre dans les cas d'amaurose, d'insensibilité plus ou moins complète de la rétine, et lorsque l'action réflexe du nerf optique sur les nerfs ciliaires fait défaut. Cette alfection peut du reste, en pareil cas, présenter bien des degrés différents qui ne sont pas en rapport avec l'insensibilité de la rétine. Il y a plus, l'iris peut conserver l'intégrité de ses mouvements alors qu'il existe une amaurose complète. Dans ce cas, la conductibilité du nerf optique et l'action réflexe qu'il exerce sur les nerfs ciliaires sont intactes, mais les lésions du cerveau ne permettent pas que l'image reçue sur la rétine soit perçue et renvoyée, bien qu'elle excite une partie des éléments nerveux cérébraux. La mydriase symptomatique peut aussi reconnaître pour cause l'interruption de l'action réflexe du nerf optique sur les nerfs ciliaires, alors que cette interruption s'est produite dans le globe oculaire et sur le trajet de ces nerfs

ai2 MALADIES DE L'IRIS.

eux-mêmes. Nous liouverons dans l'étude du glaucome la déuioustralioii de ce qui précède.

Il ne faut pas passer sous silence l'idiosyncrasie qui permet à quelques personnes de dilater à volonté la pupille (Budge, Waller rapportent des faits pareils). On sait que les contractions du muscle droit interne ainsi que le clignotement rapide des paupières s'accompagnent d'une contraction de la pupille, mais en dehors du fait de l'action combinée des muscles extrinsèques et Intrinsèques, ou a observé des personnes présentant la faculté de mouvoir à volonté ces derniers. M. Seilz rapporte dans son traité le fait suivant : un étudiant en médecine fut très-surpris d'entendre le professeur Briicke dire à son cours que l'iris ne pouvait se mouvoir spontanément; il se hâta de prouver le contraire. Ce jeune homme avait la faculté de dilater ses pupilles au point d'en augmenter le diamètre de 3 millimètres, en faisant une inspiration profonde et en retenant son haleine, puis eu roidissant par un léger effort les muscles du cou et de la nuque. S'il fixait en même temps un objet rapproché de ses yeux, il produisait plus facilement celte dilatation que quand il regardait un objet éloigné. Après la première expiration et le relâchement des muscles, les pupilles reprenaient leur étendue ordinaire.

Traitement. — Il faut mettre tous ses soins à rechercher l'origine de la maladie, voir si l'on a afl'aire à une lésion directe ou transmise de l'organe affecté. C'est ainsi que l'on arrive quelquefois à guérir par des médicaments iniernes une mydriase qu'on aurait vainement tenté de combattre par une médication locale. Un examen approfondi est d'autant plus nécessaire que la mydriase peut être le précurseur d'une alfeclion grave.

Si l'on reconnaît que la cause de la maladie provient d'une lésion locale des nerfs, en particulier du moteur oculaire commun, il faut exciter ceux qui ont, avec ces derniers, une action réllexe. Ainsi l'on conseille d'irriter à différentes reprises les filets de la cinciuième paire qui se répandent dans le sac conjoiictival, en instillant tous lesjours dans l'œil une goutte de teinture d'opium ou en y introduisant une petite quantité d'une pommade opiacée (1). Les cautérisations au sulfate de cuivre, les vésicaioires au pourtour de l'or-

(1) Tout récein nent, M. Fraser dans sa thèse inaugurale ot M. Argyll Roberlson dans une publication faite à la Société médico-chirurgicale d'Edimbourg, ont signalé l'action spéciale que la fève de Calabar (pliysusligma venenosum, Balfour) exerce sur le sphincter de l'iris et le tenseur de la choroïde en les contractant énergiqucnient. Ce médicament a été présenté pour la première fois par M. Cliristison à la Société royale d'Edimbourg (5 février 1855). Son principe actif est insoluble dans l'eau, soluble dans l'alcool et dans la glycérine. Les expériences de MM. Fraser, Robertson, Stewarl, Bowman, Soelbcrg Wells, Giraldès et de Cracfe Oiil démontré (lue l'extrait du physiosLigma venenosum est le myotique par excellence, et qu'il agit même dans des cas où la mydrinso a persisté quelque temps,

TROUBLES KONCTIOJiNELS DE L'IUiS. 413

bitc, les applications de nitrate d'argent en substance sur la conjonctive palpébraie, agissent dans le môme sens. C'est aussi dans ce but qu'on élcctrise les parties de l'orbite les plus voisines de l'œil, et qu'on prescrit l'usage de poudres médicamenteuses en forme de prises, destinées à iriiter les lilets de la cinquième paire qui se répandent dans la muqueuse pituitaire.

Les tentatives qu'on a faites pour exciter les contractions de l'iris par l'action réitérée d'une lumière intense (Jeansoul) doivent être complètement abandonnées, car, le plus souvent, l'action réllexeque l'on reclierche man- <[ue absolument et ce n'est pas sans risque qu'on irrite ainsi la réline.

L'action synergiquedes muscles de l'iris et de quelques autres muscles de l'œil a donné l'idée d'un autre mode de traitement. Ainsi l'on peut, si le muscle ciliaire ne présente qu'une paralysie incomplète, exciter les contractions de ce muscle en même temps que le resserrement du spliincter de la pupille, en faisant fixer au malade des objets situés à des distances rapprochées, ou en lui prescrivant l'emploi méthodique de veri es convexes dont la courbure soit proportionnée au défaut survenu dansl'acconmiodalion pour les objets rapprochés, verres qu'on remplace peu à peu, à mesure que cette fonction se rétablit, par des lunettes à foyer plus long. Malheureusement ces exercices n'aboutissent pas à un résultat avantageux, lorsque la mydriase se rencontre avec une paralysie complète du muscle ciliaire, car alors les verres convexes donnés au malade ont nécessairement, pour lui permettre de voir des objets rapprochés, un foyer très-court, d'où il résulte qu'ils suppléent entièrement à l'action de ce muscle et n'y déterminent plus les contractions auxquelles on voulait l'exercer, alors qu'il était encore susceptible de fonctionner.

Il est encore Indiqué dans le traitement de la mydriase de provoquer dans les paupières des clignotements énergiques et réitérés, et de faire souvent converger les axes optiques sur des objets rapprochés, afin d'exciter les mouvements de l'iris par une forte contraction des muscles droits internes. Ces exercices, combinés à une action irritante portée sur les filets nerveux de la cinquième paire, sont encore les moyens qui offrent le plus de chances de succès.

Si l'on trouve, par nn examen attentif, que la paralysie des muscles de l'iris coïncide avec une anesthésie plus ou moins complète de la peau qui revêt le pourtour de l'orbite, on pourra se servir du galvanisme, en appliquant des conducteurs secs dans le but de localiser le plus possible l'action du courant sur la peau, mais en évitant d'employer des courants trop intenses qui seraient dangereux, à cause du voisinage de l'œil.

On sait que l'iris se contracte vivement dès que l'humeur aqueuse s'échappe, c'est pourquoi des paracentèses réitérées peuvent produire dans l'iris une contraction passagère; mais cette méthode, toujours dés-

ÛU MALADIES DE L'IKIS.

agréable au malade, n'a pas de bons résiillals, car l'humeur aqueuse à peine reproduite, la mydriase réapparaît.

On doit porter toute son attention sur l'état général du malade atteint de mydriase, lorsque cette dernière n'est pas traumatiquc. Parmi les médicaments internes recommandés, nous citerons l'iodure de potassium et le mercure qui ont donné d'assez bons résultats, attendu que la maladie coïncide souvent avec une affection syphilitique. Mais il faut avouer qu'il n'est pas rare de voir la mydriase rebelle à toute médication, et qu'on est souvent forcé de se contenter des palhatifs.

Myosis. — Nous devons exclure ici toute contraction anormale de la pupille venant d'une irritation ou d'une inflammation de l'iris, pour ne nous occuper que du myosis idiopathique. La pupille présente dans son étendue des variations très-notables. Chezl'enfant, son diamètre mesure, à un éclairage moyen, généralement un peu plus de U millimètres, tandis que chez l'adulte, il varie entre 2 et 3 millimètres, et n'atteint que 2 millimètres tout au plus chez le vieillard. Il y aura myosis toutes les fois que la pupille n'aura guère qu'un millimètre de diamètre, restera immobile et aura plus ou moins complètement perdu la facultédesedilater sous l'influence des mydriatiques.

Les causes du myosis sont de deux ordres. Il peut provenir d'une irritalion des fibres du nerf moteur oculaire comnmn (myosis spasmodique) ou d'une paralysie des fibres du grand sympathique (myosis paralytique). L'irritation du nerf moteur oculaire commun peut résulter d'une inflammation commençante des méninges, d'une apoplexie cérébrale arrivée à la période de réaction, enfin de l'action de certains alcaloïdes qui congestionnent l'encéphale et ses enveloppes, comme l'opium, la nicotine, ou agissent directement sur les nerfs de l'iris, comme l'extrait de la fève de Calabar. On observe encore un resserrement des pupilles au début des attaques d'hystérie et d'épilepsie, tandis que, comme nous l'avons dit, pendant l'attaque, les pupilles se dilatent fortement.

Le myosis paralytique se rencontre chez les personnes dont le grand sympathique est le siège d'une altération grave, comme on l'observe dans l'ataxie locomotrice, au commencement de la maladie, tandis qu'une fois les symptômes paralytiques bien accusés, la pupille se dilate. Le myosis est d'autant plus prononcé que les parties cervicales de la moelle épinière ont plus soufl'ert. iVI. Ruete signale comme causes indirectes du myosis les paralysies qui surviennent dans le système du grand sympathique consécutivement à des constipations opiniâtres et au trouble des fonctions digestives.

M. de \Yillebrand (1) rapporte un cas remarquable, où le myosis était dû à une compression directe du grand sympathique. Un jeune homme de

(i) Archiv filr Augcnheillamdc, t. 1, A. I, p. 319.

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS. àl5 vingt-huit ans, en apparence bien constitué, soulTrait beaucoup depuis un an de douleurs périodiques dans le bras gauclie, douleurs qu'il attribuait à une cause rhumatismale. A cette époque, il se manifesta dans la vue de son œil droit des changements qui l'inquiétcM-ent beaucoup. Cet organe ne présenta d'autre altération qu'un rétrécissement considérable de la pupille, avec une immobilité complète de l'iris. Le malade distinguait avec cet œil les objets les plus petits, mais il ne voyait qu'en partie les personnes placées devant lui : un examen minutieux de tous les organes fit découvrir au cou une courbure particulière produite par un amas de ganglions lymphatiques indurés, situé sous le stcrno-cléido-mastoïdien et autour de ce muscle. Ces glandes remplissaient non-seulement l'espace sus-claviculaire, mais on les voyait s'engager sous la clavicule. Cet engorgement ganglionnaire était conséculif à un eczéma du cuir chevelu. Le diagnostic fut établi de la manière suivante: douleurs du bras résultant de la compression du plexus brachial et paralysie des fibres radiées de l'iris par compression de la portion cervicale du grand sympathique. On prescrivit au malade de l'iodure de potassium à l'intérieur, des frictions d'une pommade composée d'iodure de potassium et de mercure, et des bains chauds répétés, A mesure quels gonflement des ganglions diminua, les fonctions de l'iris se rétablirent, le champ visuel reprit son étendue normale, et au bout de quelques mois, la guérison était complète.

Signalons encore une variété de myosis [hippus), dans laquelle la pupille se resserre périodiquement en obéissant à des contractions spasmodiques du sphincter, qui ne dépendent pas de l'intensité de la lumière, et se rencontrent fréquemment avec des contractions analogues des muscles extrinsèques de l'œil [nyslacjmus).

Lorsque le resserrement de la pupille n'est lié à aucune autre altération des fonctions de l'iris, il ne peut amener dans la vue que des troubles de deux sortes : 1° un rétrécissement notable du champ visuel; 2" une diminution considérable de l'éclairage de l'image rétinienne, par l'exclusion d'un grand nombre de rayons lumineux. Ces troubles deviennent d'autant plus gênants pour le malade qu'il est atteint de myosis double, qu'il se trouve dans un milieu moins éclairé ; et ils peuvent le mettre alors dans les conditions des héméralopes;

Le traitement du myosis doit toujours s'appuyer sUr une observation très-détaillée de l'état général des malades, car assez souvent la cause ît combattre est bien loin de l*organe affecté. Les instillations d'atropine, les injections sous-culanées d'une solution de ce médicament au pourtour de l'orbite, sont généralement insuCTisantes et ne sont rationnellement indiquées que contre le myosis spasmodique.

Tremblement de l'iris {iris Iremulans, iridodoncsis). — L'iris, portant

par line grande étendue de sa face postérieure sur le cristallin, ne s'agite, pendant les mouvements brusques de l'œil, que par ses parties périphériques. Ces mouvements eux-mêmes ne sont bien perceptibles que sur un petit nombre de personnes. Pour que l'iris se meuve dans une portion notable de sa surface, il est indispensable que le cristallin sur lequel repose ce voile «nembraneux, soit luxé ou manque complètement. Ainsi, contre l'avis des anciens, la liquéfaction du corps vitré n'est pour rien dans ce phénomène; car dès que le cristallin est déplacé ou extrait, même sur un œil parfaitement sain, on observe dans l'iris un iremblotemenl très-évident; le même phénomène se passe lorsque le cristallin s'est résorbé en partie, comme cela s'observe dans les cataractes molles, lorsqu'il est considérablement aplati, ou enfin lorsque cet organe, détaché de la zonule de Ziim, s'est notablement raccourci suivant ses diamètres, en conservant toute sa transparence.

On voit aussi survenir le tremblotement de l'iris quand, par la dislenlion des parties antérieures du globe (hydrophlhalmie), l'iris tiraillé latéralement perd le point d'appui qu'il prend normalement sur le cristallin, eu même temps que la chambre antérieure gagne considérablement eu profondeur. Lorsqu'il y a luxation incomplète du cristallin, il peut se faire qu'une moitié seulement de l'iris présente des mouvements rapides d'oscillation, tandis que l'autre moitié, ayant conservé ses rapports avec le cristallin, reste immobile.

On a cru longtemps que la liquéfaction complète du corps vitré pouvait permettre au cristallin normalement situé des mouvements d'avant en arrière auquel l'iris dut participer. Cette opinion est erronée, car l'oplithalmoscope permet de constater des liquéfactions complètes du corps vitre, où des opacités parcourent avec une grande rapidité toute l'étendue du champ d'observation, sans que l'iris présente le moindre tremblotement.

Souvent les contractions de la pupille ne sont pas modifiées par cet étal de l'iris, mais on n'en peut pas dire autant du muscle ciliaire à l'action duquel le déplacement du cristallin a ôté son but.

Il est bien entendu qu'il ne peut être question ici du traitement d'une affection beaucoup moins grave en elle-même que les états pathologiques qui l'ont déterminée.

ARTICLE VIII

CHANGEMENTS DANS LA CONFORMATION ET LE CONTENU DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE.

Avant de terminer la description des différentes maladies de l'iris, il est bon de s'occuper des changements qui peuvent s'opérer dans la chambre antérieure pendant le cours de ces maladies.

C.HAINGEMENTS DANS LA CONFORMATION DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE. 417 A. La configuration de la chambre antérieure montre déjà à l'état normal des variations notables, variations qui ne sont pas en rapport avec des difl'crcnces dans le rayon de courbure de la cornée, mais dépendent de la position et de la conformation du cristallin sur lequel se trouve exactement ai)pliquéc une grande partie de la surface postérieure de l'iris. En génÎMal, la profondeur de la chambre antérieure diminue avec l'âge ; landis que la distance qui sépare la capsule de la face postérieure de la cornée varie chez l'adulte de 1 millimètre et demi à 2 millimètres et demi, elle mesure à peine 1 millimètre chez le vieillard. Il en est de même chez le nouveau-né, ce qui tient h ce qu'il a le cristallin plus bombé.

Selon la réfringence des milieux de l'œil, la profondeur de la chambre antérieure présente aussi des variations : ainsi les myopes, chez lesquels l'axe optique offre une longueur anomale, ont très-souvent leur chambre antérieure profonde, au contraire des hypermétropes, chez lesquels l'axe optique est court.

On observe une diminution anomale et très-notable de la chambre antérieure, lorsque le plau de l'iris qui se trouve attaché par sou bord libre au cristallin, est refoulé par des exsudations vers la cornée. Il peut alors arriver que les parties périphériques de ce diaphragme membraneux, par un contact prolongé avec la cornée, s'y attachent et y forment des synéchies antérieures multiples, qui réduisent la chambre antérieure à un petit espace infundibuliforme situé centralement. Une diminution notable de cette cavité s'observe encore après une irilis chronique ou une irido-choroïdite, si le tissu de l'iris et des parties antérieures de la choroïde s'atrophie, et si la sécrétion de l'humeur aqueuse ne se fait qu'imparfaitement.

Le diamètre antéro-postérieur de la chambre antérieure se réduit aussi considérablement, lorsque, par suite d'une augmentation survenue dans la pression intra-oculaire, le cristallin est repoussé vers la cornée (glaucome). Nous avons vu que, dans l'iritis séreuse, la chambre antérieure gagne beaucoup en profondeur. Mais dès qu'il survient une hypersécrétion notable de sérosité en arrière du cristallin, la pression que l'iris et le cristallin supportent l'emporte bientôt sur la tension de la chambre antérieure, Le cristallin se porte en avant, et l'excès d'humeur aqueuse sécrétée se résorbant, la chambre antérieure diminue de capacité.

Il en est de même lorsque le cristallin s'opacilic, que ses parties corticales se ramollissent et sont le siège d'un gonflement qui se dissipe quand la cataracte a persisté quelque temps et quand le liquide que renfermait la capsule a disparu : cela permet, lorsque la maladie ,s'(;st développée à des épo(pies différentes sur les deux yeux, de discerner sur quel œil s'est pro- WEc.KEn. — I. 27

àl8 MALADIES DE L'IRIS.

duite la prcinicrc cataraclc, en se guidant sur la capacité des chambres antérieures.

On veut encore avoir observé une réduction notable de cette cavité dans les cas où l'organisme perd, dans un espace de temps relativement court, de grandes quantités de liquide, comme dans le choléra (Buisson), ou comme on l'a vu dans les expériences de Magendic sur l'inanition.

L'espace qui sépare la cornée du cristallin disparaît aussitôt que l'humeur aqueuse s'échappe et qu'il s'établit une fistule cornéenne. . t La chambre antérieure gagne notablement en profondeur dans tous les cas où survient une distension dos parties antérieures du globe oculaire (hydrophthalmie), lorsque le cristallin se trouve déplacé, etc.

On a attribué hs changements que nous venons de signaler à des variations dans la sécrétion de l'humeur aqueuse. Avouons que la source de ce liquide n'est pas encore complètement connue. Ainsi, il est certain que ce n'est pas l'iris seul qui le produit, car une iridérémie ariificielle ne parvient pas à faire disparaître la chambre antérieure. Il est aussi peu probable que la cornée, presque dépourvue de vaisseaux, participe à cette sécrétion, mais il est bien plus naturel de considérer les procès ciliaires, si riches en plexus vasculaires, comme l'origine principale de ce liquide.

B. Les modifications du contenu de la chambre antérieure peuvent résulter d'inflammations, d'épanchements de cause iraumatique, ou de la présence d'un corps étranger.

L'hypopion occupe ici une des premières places, et il faut en distinguer trois formes, d'après l'origine de la collection mtirbide. Ainsi, il peut provenir d'une inflammation de la cornée, de l'iris ou des parties antérieures de la choroïde, en particulier des procès ciliaires.

L'hypopion survenu à la suite d'une inflammation de la cornée peut résulter simplement d'une accumulation de pus qui s'est f;iit jour dans la chambre antérieure, comme nous l'avons vu à propos des abcès de la cornée ; mais il peut aussi se rencontrer sans qu'il y ait eu perforation, et alors il a pour cause une altération morbide de la couche épithéliale qui recouvre la membrane de Descemet. Comme sur toute autre membrane revêtue d'un épitliélium, on peut observer des variations notables dans la reproduction des cellules de cette couche. Ainsi, il peut arriver que les cellules épithéliales de la membrane de Descemet s'éliminent trop vite, tombent en dégénérescence graisseuse et troublent l'humeur aqueuse dans laquelle elles sont en suspension. La genèse de nouvelles cellules peut alors s'effectuer avec tant de rapidité que celles-ci n'atteignent pas le di'veloppement de la cellule épithéliale normale, et restent à l'état de cellules de niucus ou de pus. Elles n'adhèrent pas à la surface dont elles proviennent, s'accumulent dans l'humeur aqueuse, et se déposent à la partie la plus déclive de la

CHANGEMENTS DU CONTENU UE LA CllAMllHE ANTÉRIEURE. 'il 9 chambre antérieure. En même temps que nai.ssei)l ces diiïérenU's cellules, et sous riiinucncc de l'irrilalio» inllammaloire des parties voisines de la cornée malade, une exsudation librineuse peut s'effectuer à la superficie de la membrane de Descemei. La fibrine épanciiée dans le contenu de la cliambre antérieure se coagule et emprisomie un nombre variable d'élémenis cellulaires.

Les recherches de M. Junge (!) tendent à l'aire supposer que les masses coagulées de l'hypopion sont souvent composées de mucus (Schleimstoff), et il ne serait peut-être pas sans intérêt de vérifier par des travaux ultérieurs que les liypopions provenant de la cornée renferment plutôt cet élément que ceux dont l'iris est la source.

Il semble que l'agglutination des cellules de mucus renfermées dans l'hypopion ne soit pas exclusivement due à de la fibrine, mais que s'il s'est formé un grand nombre de cellules de mucus à la surface de la membrane de Uescemet, ces cellules, en se gonflant dans l'humeur aqueuse et en adhérant les unes aux autres, prêtent à l'hypopion une consistance telle, qu'il ne soit pas possible de le déplacer, et qu'il faille pour lui donner issue comme à l'hypopion fibrineux, une large paracentèse. La fibrine que contient l'hypopion se présente à l'examen microscopique sous la forme de grumeaux ou de fibrilles.

Lorsque l'hypopion est exclusivement composé de cellules et ne contient pas de fibrine, il se déplace très-facilement. Nous avons dernièrement observé à notre clinique un jeune homme auquel un copeau de fer était entré au centre de la cornée, trente-six heures auparavant. Quoique le corps étranger n'eût pénétré que peu profondément, il s'était formé dans la cornée un trouble général et rayonné autour de la blessure. Une grande quantité de masses purulentes se trouvait accumulée dans la chambre antérieure. Quand le malade se penchait en avant en baissant la tête, l'hypopion se répandait sur toute la surface de la cornée, et aussitôt qu'il redressait la tête, on pouvait voir la collection purulente découler lentement et remplir à peu près le quart de la chambre antérieure.

Il est bien rare que l'hypopion dépasse le bord inférieur de la pupille^ et ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'on l'a vu remplir presque entièrement la chambre antérieure.

Le pronostic d'une collection purulente dans cette cavité est trop intimement lié aux phénomènes morbi.les qui l'ont déterminée pour qu'il soit possible de donner ici des indications précises à ce sujet. On peut cependant poser en principe que les accumulations purulentes qui se déplacent facilement se résorbent aisément, tandis que les dépôts fibrineux formés dans

(1) Archiv fUr Angenhoilkunde, t. V, A, 2, p. 200.

la chambre antéi ieure et adliérant à la membrane de Descemet ont beaucoup plus de peine à disparaître. Ils laissent souvent des traces indélébiles, à cause de l'épaississement de la couche épilhéliale dont la face postérieure de la cornée est tapissée, épaississement qui apparaît sous forme de plaques diffuses ou d'une membrane grisâtre.

On peut avancer, eu second lieu, que l'hypopion est d'autant moins dangereux qu'il est moins développé, et que les voies par lesquelles s'opère la résorption sont plus libres, ce qui arrive quand la circulation de l'iris et de la choroïde n'est pas ou presque pas entravée par des dépôts d'exsudation; ainsi les hypopions qui résultent d'une kératite se résorbent quelquefois avec une rapidité surprenante, tandis que les collections purulentes dues b une inflammation de l'iris et de la choroïde peuvent persister pendant des semaines entières.

Lorsque l'hypopion remplit plus de la moitié de la chambre antérieure, l'œil est en danger, car il survient fréquemment dans ces cas une suppuration du tissu de la cornée avec destruction plus ou moins complète de cette membrane. Il ne faut pas chercher la raison de cet accident dans l'effet nuisible que les masses purulentes ou leur partie liquide exercent sur le tissu cornéen, mais il est aisé deconcevoir qu'une inflammation ayant donné naissance à une pareille quantité de pus dans la chambre antérieure doit s'étendre facilement à la cornée, si toutefois celle-ci n'a pas été ellemême le point de départ de l'hypopion.

Traitement. — Il ne peut être question ici du traitement d'un simple symptôme, et nous avons déjà indiqué les précautions que cette complication exige; aussi nous bornerons-nous à quelques indications générales. Lorsque l'hypopion est peu étendu et provient d'une affection de la cornée, l'emploi de compresses imbibées d'eau chaude est, en général, le meilleur moyen d'empêcher la collection purulente de s'accroître. Lorsque celle-ci résulte d'une inflammation limitée à la partie postérieure de la cornée, d'un abcès par exemple, on est souvent obligé de recourir une ou plusieurs fois à la paracentèse de la chambre antérieure. Dans les cas d'iritis, ou n'aura recours àce mode de traitement que si l'hypopion atteint une certaine étendue. D'ailleurs, pour l'évacuation de l'hypopion, on devra pratiquer une incision dont la largeur soit en rapport avec la consistance de la collection. Si l'on prend cette précaution, on n'aura besoin, pour extraire les masses coagulées, ni de pinces, ni de curette, instruments avec lesquels il est très-facile d'irriter l'organe malade.

Vhyphéma,m l'épanchement sanguin de la chambre antérieure, peut être dû à une cause traumatique ou ù la rupture spontanée d'un vai.sseau. Dansl'hypliéma Iraumatique, le sang peut avoir pénétré dans la chambre antérieure de dehors en dedans, de même qu'il peut provenir d'une lésion

CHANGEMKNTS DU CONTENU DE LA CHAMBRl': ANTÉRIEURE. /|21 directe des membranes profondes, sans blessure des enveloppes externes. Ainsi, on l'observe après une commotion de l'œil, mais aussi à la suite d'une diminution survenue brusquement dans la pression intra- oculaire, pendant une opération dans laquelle ou a ouvert la cliambre antérieure. Les épancliemenls sanguins par contusion sont très-fréquents; nous avons, tout récemment encore, observé un hypliéma qui remplissait presque toute la chambre antérieure et dont la cause était un coup de fouet. Le sang se résorba assez vile, mais une iritis avec production de synéchies multiples fut la suite de celle violence.

Quant à l'hyphéma spontané, nous en distinguerons deux variétés. Dans l'une, des changemenis dont les membranes del'œil sont le siège expliquent la rupture du vaisseau ; c'est ce qu'on remarque dans les maladies où la pression interne de l'œil a considérablement augmenté, et où la circulation s'est notablement entravée (glaucome, tumeurs internes de l'œil, exsudation localisée avec compression d'un vaisseau). Dans l'autre, l'épanchemcnt sanguin doit se rapporter à un trouble de la circulation générale (attaques de toux, de vomissements, efforts de parluritiou, maladies de cœur, etc.).

Plusieurs auteurs ont cité des cas où l'épanchcment sanguin se reproduisait périodiquement et paraissait lié au flux menstruel (Lawrence (1), .T. Meyr (2), Guépin fils (3), etc.). Dans le cas rapporté par M. Lawrence, une femme âgée de quarante-cinq ans fut, après la disparition de ses règles, prise régulièrement, chaque mois, d'un hyphéraa.

On signale quelques observations curieuses de personnes pouvant à volonté produire un byphéma, AVallher (/i) dil avoir vu un jeune paysan d'une santé florissante qui, lorsqu'il penchait la tête en avanl et un peu adroite, en exerçant des mouvements violents avec le bras gauche, pouvait remplir de sang la chambre antérieure de son œil droit, jusqu'au bord inférieur de la pupille. Lorsqu'il redressait la tête et se tenait tranquille, le sang disparaissait en quelques minutes (? !).

M. Weber (5) rapporte un fait de ce genre très-remarquable : une jeune paysanne âgée de vingt et un ans, se plaignait de perdre presque absolument l'usage de son œil gauche, lorsqu'elle se baissait et penchait la tète en avant. Si l'on examinait la malade dans cette position, on voyait un petit ruisseau de sang partir du fond de la chambre antérieure et se diriger

(1) Loc. cit., 1833, p. 330,

(2) Deilraege zur AngenhciUimde. Vienne, IS.ïO, p. 13.

(3) Journal de médecine dr ïiordeaitx, 1801, p. 3G4 {Annales d'oculislique, t XLIY, p. 227).

(A) Syslem der Chirurgie, v. IMi. Vr. v. 'Walllicr. Fribourg, ISiS, t. IV, p. 51. (;■)) Archiv fiir Avgenheilkunde, l. Vil, A. I, p. Gf).

vers le centre de la cornée. Tandis qu'avant l'expérience il était impossible de découvrir la moindre trace d'hyphéma, on remarquait aussitôt que la jeune filie redressait la tête, que le sang remplissait, au fond de la chambre antérieure, un e.space semi-lunaire, mais si faible qu'on ne pouvait le constater qu'au moyen de l'éclairage oblique, l'épanchemcnt ne s'élcvant pas au-dessus du limbe conjonctival. Dans ce cas, le sang ne disparaissait que fort lentement et nécessitait un traitement assez compliqué.

Le traitement de l'hyphéma doit dépendre essentiellement de la cause qui l'a produit. Ainsi, lorsqu'il est traumatique, le repos, les instillations d'atropine et le bandeau comprcssif sont les principaux moyens auxquels il faille recourir. Des épanchements sanguins môme considérables se dissipent ainsi ; il faut qu'une inflammation survienne pour que des coagulums fibrineux s'opposent à la résorption. On ne doit pas essayer d'évacuer le sang épanché dans la chambre antérieure peu de temps après l'accident ; une nouvelle hémoirhagie suivrait rapidement l'évacuation des masses coagulées. Il est aisé de comprendre que s'il ne faut qu'une diminution dans la pression intra-oculaire, comme cela arrive après une paracentèse, pour produire un liyphéma, cet accident sera bien plus imminent encore après la rupture d'un vaisseau provenant de l'iris ou des procès ciliaires.

Corps étrangers de la chambre antérieure. — Nous ne nous arrêterons pas à décrire les différents corps étrangers qui peuvent se rencontrer dans la chambre antérieure; nous en avons déjà parlé à propos de la cornée et de l'iris. Il nous suffira de dire quelques mots des entozoaires qu'on observe quelquefois dans celte cavité, et de ce nombre nous signalerons en particulier le cyslicerque.

Depuis la premièrepublication faite sur cette matière par MM. Soemmering et Schott(l) (de Francfort-sur-le-Mcin), on a recueilli un nombre assez considérable d'observations (Logan ('2), Dalrymple (3), Hyrll [Zi), Canton(5), de Graefe (6), Hirschler (7), Mende (8), "NVindsor (9), etc.). On peut évaluer

(1) Voyez Isis, -1830, p. 717. Die Controverse iiher den Nahelstrang itnd seine Gefaesse, v. Schott. Francfort, 1836, et Iconographie de M. Sicliel, p. 707.

(2) Case of animalcule in ihe eye of a child, by Robert Logan, 1833, et Mackenzie, loc. cit., p. 1090.

(3) Lancet, Aug. ISlià.

(Il) Topograph. Anatomie. 1847.

(5) Lancet, July 18^8.

(6) Archiv fur Augenheilkunde, iSâli, t. I, A. 1, p. 453.

(7) Ibid., 1858, t. IV, A. I, p. 113.

(8) Ibid., 1860, t. VII, A, 1, p. 122.

(9) Ophlkalmic Hospiial Reports. London. January, 1862.

CHANGEMENTS DU CONTENU DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE. 423 le nombre des cas mentionnés h une vingiaine h peu près, pris pour la plupart sur l'œi! gauche; nous y joindrons un cas unique communiqué par M. Appia (1), où l'animalcule aurait occupé l'épaisseur même de la cornée. Ajoutons ([u'à l'époque où celte observation fut recueillie, on ne se servait guère de l'éclairage oblique comme moyen d'investigation, et que d'après la description donnée, où il est dit que l'hydalide se remuait dans un espace assez étendu, nous croyons plus probablequ'il était attaché à la partie inférieure de l'iris et baignait dans l'humeur aqueuse.

Ce qui nous a surpris dans les recherches faites sur cette curieuse affection, c'est qu'aucune observation citée n'a été prise en France. Dans tous les faits de ce genre relatés dans ce pays, le cysticerque était placé sous la conjonctive, ou occupait la profondeur de l'œil.

Chez presque toutes les personnes atteintes de cette maladie, surviennent des phénomènes plus ou moins prononcés d'irritation du côté de l'iris; on voit dans la chambre antérieure une pelite vésicule diaphane de couleur jaunâtre douée de mouvements assez apparents et d'où sort de temps en temps un prolongement fdiforme et muni d'une extrémité en forme de massue, qui représente le cou et la tête de l'animalcule. Ces parties sont cachées à de certains moments dans le corps vésiculaire et ne s'y dessinent que par un pli ou une tache blanchâtre. Les contractions de l'iris, surtout lorsqu'on fait pénétrer une vive lumière dans l'œil, excitent les mouvements du cysticerque ; tandis que si la pupille est dilatée par l'atropine, ses mouvements se ralentissent beaucoup et la lumière reste sans action sur lui.

Le cysticerque est l'embryon dégénéré d'un ténia, et il ne peut arriver dansla chambre antérieure que si une larve de cetentozoairea circulé avec le sang, s'est transportée dans les vaisseaux de l'iris (peut-être aussi dans ceux de la choroïde), et s'est assez développée pour perforer la paroi du vaisseau qui la coniient. Dalrymplc a observé un cas où l'animal était encore fixé au tissu de l'iris, et après la ponction delà vésicule, cette membrane apparut conime perforée.

Le plus souvent le cysticerque est complètement libre dans la chambre antérieure, et ce n'est que consécutivement à l'irritation qu'il produit qu'il peut se former des adhérencesenlre lui et la surface de l'iris ou de la cornée. Jusqu'à présent on n'a pas observé de cas où plusieurs cysticerques se soient rencontrés dans l'œil de l'homme ou des animaux sur lesquels on a trouvé cet enlozoaire (cheval, porc).

Le triiitenicnt crmsisie à pratiquer une section de la cornée à l'aide du couteau lancéolaire (|u'on introduit entre celle membrane et le cysticerque. Lorsqu'on retire l'instrument, l'animalcule est entraîné le plus souvent

(f) Archives d'ophthalmologie de Jamain, 1853, t. I, p. 58.

hors de l'œil par le courant de l'iiumeur aqueuse qui s'écliappe. Pour éviter le prolapsus de l'iris, on fait la section, qui doit avoir environ I4 millimètres de longueur, non pas au centre, mais vis-à-vis du bord d'une pupille modérément dilatée. Si, néanmoins, il survenait un prolapsus, il faudrait essayer de le faire rentrer, ou si cela était impossible, en faire l'ablation, afin de ne pas retarder la guérison.

ARTICLIÎ IX.