OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE (CORÉMORPHOSIS

De toutes les opérations que l'on pratique sur l'œil, celle de la pupille artificielle est une des plus répandues, surtout depuis que son cadre comprend les cas où on l'emploie pour combattre des inflammations internes. Ainsi le mode d'action de cette opération est double: elle remédie tantôt à un trouble optique, tantôt à un trouble inflammatoire, et dans ce dernier cas, elle agit en quelque sorte comme moyeu antiphlogisiique. En ayant soin de distinguer ce double rôle, nous passerons en revue les indications de la pupille artificielle, et nous suivrons l'ordre des membranes de l'œil dont les altérations nécessitent cette opération, en commençant par la plus superficielle, la cornée.

A. On aura recours à l'opération de la pupille artificielle, pour frayer une voie aux rayons lumineux, dans les conditions suivantes :

1" Lorsqu'une opacité indélébile et plus ou moins centrale s'opposera au passage des rayons lumineux. Le résultat de l'opération est alors d'autant plus favorable que la tache est circonscrite, peu étendue, complètement opaque, et ne permet pas la difl"usion de la lumière qui traverse l'ancienne pupille ou doit traverser celle qu'on se dispose à ouvrir. Il est certain que la présence d'une opacité dans la cornée était récemment encore une des raisons principales pour laquelle on pratiquât cette opération. Depuis quelque temps, le déplacement de la pupille (iridésis, enclavement simple] y supplée avec avantage, dans le cas dont nous venons de parler. Ainsi, nous croyons pouvoir dire, sans trop nous hasarder, que quand il s'agit do frayer un nouveau passage aux rayons lumineux interceptés par une opacité siégeant dans la cornée et le cristallin, et quand la mobilité de la pupille est complètement ou presque complètement conservée, on peut, en général, très-avantageusement substituer à la pupille artificielle le déplacement pupillaire.

2" L'occlusion complète de la pupille, des exsudais qui obstruent en grande partie le champ pupillaire, nécessitent encore l'opération de la pupille artificielle. Il peut arriver que cette occlusion coïnrido avcr une

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opacité de la cornée et avec reiiclavemenl d'une partie ou de tout le bord libre de l'iris dans une cicatrice cornéonne (leucome adhérent).

d" La pupille artificielle est indiquée, en troisième lieu, par des opacités du cristallin; mais il faut, en pareil cas, pour juslilier l'opération, que l'opacité soit délinilivc et que les rayons lumineux trouvent, dans les parties périphériques du cristallin, un libre passage. Encore est-il nécessaire que le caractère de l'opacité ne fasse pas craindre que ces parties soient, dans un avenir peu éloigné, atteintes de la même altération. Ces conditions ne sont réalisées que dans le cas d'une opacité congénitale et circonscrite du cristallin, dans Ja cataracte secondaire et plus ou moins centrale, enfin dans la cataracte stratifiée, où le bord du cristallin est resté transparent, autour d'un centre en partie opaque. Les instillations d'atropine rendent ici de grands services ; niais comme nous l'avons dit plus haut, on fera souvent bien, en pareille circonstance, de recourir au déplacement pupillaire.

B. Quant aux indications de la pupille artificielle, lorsqu'on l'envisage comme un moyen antiplilogistique, il est bon de dire à l'avance que ce procédé agit en diminuant, pendant un temps plus ou moins long, la pression intra-oculaire; au reste, on ne sait pas encore de quelle manière s'accomplit celte action.

1° C'est contre les ulcérations de la cornée ou les kératites suppuratives à marche rapide qui montrent une tendance à former un hypopion, qu'il est utile de pratiquer l'iridectomie. La diminution de la pression interne, en permettant le relâchement de la cornée, agit alors très-favorablement, par le repos qu'elle donne aux parties malades et par l'amélioration qui en résulte pour leur nutrition.

Les bons effets de l'opération sont surtout frappants, lorsque la cornée a éprouvé une perte de substance étendue et si les parties amincies ont été soumises à une pression trop considérable.

2° L'iridectomie est nécessaire dans tous les cas d'ectasie cicatricielle ou de staphylôme. Ce qu'il faut alors essentiellement combattre, c'est un excès dans la tension interne ; et pendant que la cornée est dans le relâchement, les parties de cette membrane i}euvent quelquefois prendre assez de résistance pour s'opposer h une distension nouvelle, une fois que la pression interne est revenue à l'état normal.

3" On pratiquera l'iridectomie toutes les fois que la communication sera interrompue entre les chambres de l'œil, même si le champ pupillaire est assez intacL Ici, l'opération doit prévenir le tiraillement des parties périphériques de l'iris et circonvoisines de la choroïde, et les conséquences fâcheuses que nous avons vu en résulter.

W Une autre raison de recourir à l'iridectomie est fournie par quelques

altérations locales de l'iris, telles que la présence d'un corps étranger, d'un kyste, ou l'hypergénèse localisée de son tissu, qui a été décrite à propos de certaines formes d'iritis parenchymenteuse.

5" L'iridectomie est formeliemenl indiquée lorsqu'il faut combattre une augmenlation anormale de la pression intra-oculaire, comme il arrive dans les affections glaucomateuses (lorsque des inflammations internes prennent le caractère du glaucome, que la papille commence à s'excaver, que le champ visuel se rétrécit, que l'œil devient dur au toucher), puis consécutivement au gonflement du cristallin, lors du développement d'une tumeur intra-oculaire, etc. 11 est fâcheux d'avouer que la façon dont l'iridectomie agit dans ces cas est encore très peu connue, mais quant à cela, elle ne fait que partager le sort des plus précieux de nos agents thérapeutiques. Le plus souvent, l'iridectomie rend aux malades l'usage de leurs yeux, mais dans certains cas, on n'y recourt qu'en désespoir de cause et uniquement pour calmer des souffrances excessives provenant d'une tension intra oculaire exagérée.

En parlant des règles générales de la pupille arliGcielle, il est indispeusable de séparer nettement les cas suivant le double mode d'action que nous avons plus haut attribué à cette opération.

Faut-il pratiquer la pupille arlificiellp sur un œil, lorsque l'autre voit distinctement? On peut ré()ondre affirmativement si l'œil malade réunit des conditions favorables à l'opération, c'est à-dire si l'on peut espérer une vision assez nette, et si l'on n'a pas à craindre une diffusion gênante des rayons lumineux. En rendant ainsi au sujet l'usage de l'œil affecté, alors même que l'acuité de la vue ne devrait pas être aussi grande de ce côté que de l'autre, on rétablit souvent la vision binoculaire, on élargit toujours notablement le champ visuel, et l'on permet au malade de s'orienter avec bien plus de facilité; en outre, on enlève à l'œil l'aspect terne et morne qu'il présente.

A cela on objectera peut-être qu'on peut redouter une diplopie, mais on n'a rien à craindre du moment où la transparence des milieux, l'intégrité de la réfraction et la conductibilité des éléments nerveux sont suffisamment conservées. Les rayons lumineux émanant d'un objet placé à une distance convenable d'un œil pourvu d'une pupille artificielle, donneront toujours, grâce à la déviation qu'ils éprouvent dans les milieux réfringents, leur image sur la tache jaune, dès que l'axe opli{[ue sera dirigé sur cet objet. Il est donc plus ou moins indifférent que la pupille soit centrale ou excentrique. Des recherches récentes de M. Knapp (de Heidelberg) ont démontré que les parties périphériques du cristallin peuvent encore fournir des images nettes, comme d'ailleurs iM. Volkmanu l'avait déjà donné à penser. La conformationdelapériphériedc la cornée, lorsque celle-ci ne présente

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. Û27 pas une anomalie de courbure soit congénitale, soit acquise faprès la section de celte membrane), n'altère pas notablement la netteté de l'image produite h travers la pupille artificielle.

Néanmoins, on a observé des cas de diplopie après l'opération delà pupille artificielle. Ce phénomène n'était pas dû, comme on le supposait il y a peu d'années, h ce que les rayons lumineux, après avoir traversé la nouvelle pupille, donnent leur image sur un autre point de la réline que la tache jaune, même si l'axe optique avait été dirigé sur l'objet. La diplopie s'explique chez ces personnes par une déviation de l'axe optique du côté malade, déviation qui, par son peu d'intensité, a pu échapper à l'observateur avant l'opération, où qui peut être le résultat de cette opération ellemême, comme nous le verrons tout à l'heure.

Dans le premier cas, la déviation est en quelque sorte passive; l'œil privé de ses usages s'abandonne aux tractions de ses muscles pendant les mouvements de l'autre œil ; un de ces muscles, par suite de ses dispositions anatomiques, l'emporte bientôt sur les autres, et, en se rétractant, dévie la cornée de son côté. Ainsi, quand même on réouvrirait l'ancienne pupille, le malade verrait nécessairement double et, par conséquent, la diplopie ne provient ni de l'excentricité de la pupille, ni du déplacement consécutif de l'image sur la rétine. C'est pourquoi l'on peut, soit par la ténotomie, soit par l'orthopédie des muscles de l'œil, à l'aide de prismes, faire disparaître la diplopie, si l'on arrive à diriger l'axe optique de l'œil mis en traitement sur l'objet fixé par l'œil sain.

Dans un autre ordre de cas, l'opération de la pupille artificielle peut réellement produire une vision double et amener un strabisme, mais elle n'y arrive qu'indirectement. Il est de fait que le fusionnement des images nécessaire à la vision binoculaire ne peut s'accomplir avec facilité que quand les deux images sont à peu près également éclairées et également nettes. Si l'une d'elles offre un contour diffus, ou si elle s'est affiiiblie par l'exclusion d'un certain nombre de rayons lumineux, le fusionnement ne s'effectue que difficilement, ou môme pas du tout. En dernier lieu, on observe dans l'œil malade une tendance à éloigner de la tache jaune l'image défectueuse, et à la porter sur des parties périphériques de la réline, oii, ne donnant plus qu'une perception beaucoup moins sensible, elle puisse être négligée ou complètement supprimée. L'œil se trouve justement dans ces conditions, lorsqu'une tache semi- transparente recouvre une grande partie de la cornée et produit la diffusion des rayons lumineux. Souvent un leucome occupe les parties centrales de la cornée où, à un examen superficiel, il paraît limité ; mais l'éclairage oblique le montre encadré d'une zone semi-transparente, assez large et qui se dessine très-manifestement au-devant de la nouvelle pupille.

L'allongemeiit unilatéral de l'axe optique peut produire le même résultat, s'il amène une différence notable dans la réfringence des deux yeux. Il en est de même lorsque le cristallin s'est échappé de l'œil, comme après une kératite ulcéreuse étendue. Que l'on pratique la pupille artificielle dans de semblables conditions, une vision double fort incommode en résultera facilement, et l'œil sera pris de strabisme consécutivement aux efforts que fera instinctivement le malade pour obvier à cet inconvénient; mais dans ces cas, une pupille centrale ou le rétablissement de l'ancienne pupille auraient feu le même résultat, conune nous aurons occasion de le voir à propos de l'étiologie du strabisme, car celui-ci provient assez souvent de légères taches centrales ou d'une différence notable surveime dans la réfrangibilité des yeux.

Il n'est pas toujours facile de prévoir si les yeux sont dans d'assez bonnes conditions de transparence, de réfringence et de sensibilité, pour qu'on puisse pratiquer avec avantage la pupille artificielle. Quant à la transparence de la cornée, l'éclairage oblique permet d'en juger, mais il n'en est pas ainsi du cristallin, lorsque la pupille est oblitérée, et l'on ne saurait, en pareil cas, se guider que sur la durée de l'inflammation et les changements produits dans le tissu de l'iris. Pour ce qui regarde l'intégrité de la réline, il faudra faire des recherches que nous exposerons avec plus de détails en parlant des différentes formes de cataracte. On verra si le malade peut distinguer la lumière d'une mèche baissée, à une distance de 15 à 20 pieds, en cachant et en découvrant alternativement la flamme. De plus, on ordonnera au malade de regarder droitdevantlui, etpromenant une lumière à quelques pieds de distance dans toutes les directions de son champ visuel, on saura s'il y accuse une bonne perception suivant toutes les positions de la flamme (1). L'aspect de l'œil et sa tension devront être aussi l'objet d'une attention soutenue.

Nous ajouterons à ces considérations quelques l'ègles importantes à suivre dans l'opération de la pupille, lorsqu'on se propose de remédier à des troubles optiques.

(1) M. de Graefe se sert pour mesurer la sensibilité rétinienne chez les cataractés, d'un procédé qui peut être employé ici dans le même but, c'est-à-dire pour apprécier l'état fonctionnel de la rétine sur les yeux dont la pupille est oblitérée.

« Ce procédé consiste à prendre pour base une source lumineuse diffuse , étalée. M. de Graefe se la procure en prenant une de ces chandelles de fabrique ang;laisc renommées pour l'exactitude et la constance de leur fabrication ; il la nomme la chandelle normale. Cette chandelle est placée dans une lanterne noircie de toutes parts à l'intérieur, et sa llamme est au foyer princi]ial d'une lentille occupant un point de la paroi de la lanterne. I^es rayons émergeant ii travers cette lenlillc en sortent donc à l'état de parallélisme. Ils rencontrent aussitôt une lame de verre dépoli, cl y dessi-

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(1. Si l'a'il est dans de bonnes conditions, on donnera à la pupille de petites dimensions pour éviter an malade des éblouissements.

ù. On tâchera de placer la nouvelle pupille le plus près possible du contre de l'ancienne.

c. On la pratiquera dans la moitié interne plutôt que dans la moitié externe de l'iris, et dans la moitié inférieure plutôt que dans la supérieure (à cause de la paupière). Ainsi si l'on suppose la cornée divisée en quatre parties parles diamètres vertical et horizontal, on devra préférer pour l'établissement de la pupille artificielle le quart inférieur et interne à tous les autres ; le (|uart supérieur et externe sera le moins favorable.

d. Si l'on fait l'opération sur les deuv yeux, on s'attachera autant que possible h placer les pupilles du même côté, soit toutes deux en dedans, soit toutes deux en dehors.

Les règles généralesde la pupille artificielle connne moyen antiphlogistique diffèrent essentiellement de celles que nous venons de donner. Pour que l'opération atteigne son but, il faut alors que deux conditions principales soient remplies :

1" Que la nouvelle pupille soit très-large :

2° Que l'excision de l'iris aille jusqu'à son bord ciliaire.

AGn de réaliser ces conditions, il est indispensable que l'ouverture interne de la chambre antérieure soit très-grande et que la section soit i)raliquée non dans la cornée, mais dans la sclérotique, à 1 millimètre ou à l millimètre et demi du bord cornéen. Il est vrai, comme l'a fait remarquer M. Arlt, qu'on peut pénétrer dans la chambre antérieure, à la limite de l'iris, en enfonçant le couteau dans le bord même de la cornée, mais il est alors indispensable de pénétrer presque perpendiculairement, et aussitôt qu'on a senti la résistance vaincue, de baisser le manche de l'instrument pour le diriger parallèlement au plan de l'iris. Cette manœuvre exige trop d'habileté pour être substituée avantageusement à la section sclérolicale.

Il existe une question à résoudre. Faut-il ou non opérer dans la période

lient une surface offrant un éclairage égal, uniforme, ut dont, île toute évidence, l'intensilé totale est proportionnelle ù la surface.

» Celte surface est variable et son étendue réglée par un iielit mécanisme à levier qui, aux degrés i, 2, ^i, etc., fait correspondre des surfaces proportionnelles d'éclairage.

» Cet instrument étant placé dans une chambre obscure, le malade est mis en rapport avec le point éclairé de la lanterne, à 8 pouces , quantité constante et qu'on mesure très-approximalivement par la distance de l'extrémité du pouce à l'extrémité de l'auriculaire au maximum d'écartement. Cette mesure approchée est facile à prendre dans l'obscurité (et il faut su rappeler que l'expérienci; se l'ail dans les ténèbres). I) (Gasellc liibdom., l. X, p. IJO'i.)

aiguë des inflammations? On peut poser en règle générale qu'il est bon de hàler l'opération autant que possible, et comme le prouve le glaucome, c'est même en agissant ainsi qu'on enraye le plus rapidement les phénomènes morbides.