RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEHORS (ECTROPION). G

sections sur les bonis libres des paupières, on échange le bistouri contre les ciseaux et l'oa ménage le tarse en ayant soin d'enlever tous les bulbes pileux et de ne comprendre dans la section qu'une faible partie de la iiuiqueuse. Puis, couime dans la tarsoraphie simple, on prolonge l'avivcment des bords libres des paupières de 2 à 3 millimètres vers l'angle interne en conservant les bulbes pileux, c'est-à-dire eu n'excisant que la superficie du derme. Enlin on réunit les bords avivés des tarses au moyen d'une suture entortillée, tandis qu'on se contente de simples ligatures pour rapprocher les autres parties de la plaie.

De NVallher enlevait, dans sa tarsoraphie, une partie du tarse, ce qui n'est pas nécessaire dans le procédé que nous décrivons.

L'opération d'Adams combiuée à la tarsoraphie n'enlève pas une portion aussi étendue de la paupière renversée que le procédé d'Adams modifié par de Ammon, employé seul. Elle agit principalement en relevant la paupière (et particulièrement la connnissure externe), c'est pourquoi elle est surtout indiquée dans les cas où la paupière et la commissure externe sont fortement abaissées, sans que la première soit considérablement allongée, et quand le globe de l'œil se trouve trop proéminent du côté malade. Aussi l'emploi de cette opération combinée rend d'excellents services dans des cas de lagophthalmus paralytique ancien où, à la rigueur, on pourrait avoir recours à un procédé analogue pour l'angle interne de l'œil malade, si la première opéralion avait été insuffisante (Le Drau (1), de Graefe) (2).

3° Opération de Dieffenbach (3). — On excise, comme l'indiquent les 6gures 32 et 33, un lambeau cutané triangulaire long de () à 8 milli-

(1) Mémoires deV Académie royale de chirurgie, t. II, p. 343. Paris, 1780.

(2) Archivfur Augenheillmnde, t. IV, 1858, A. 2, p. 209.

(3) Zeis, Handbuch der pîastischen Chirurgie. Berlin, 1838, p. 380. Un procédé dû à l'invention si féconde de Dieffenbach, et que l'on retrouve dans tous les manuels,

FiG. 32.

Fie. 33.

mètres, à base liorizonlale cl conliguë par son exlréinilé interne à la commissure externe de l'œil, qu'on dissèque et qu'on enlève dans sa totalité. On incise alors la connnissure et l'on dégage la pau|)ière par des sections qui longent sa face profonde, puis on avive le bord de la paupière renversée à partir de l'angle externe, dans une étendue égale à celle de la base du triangle détaché. La paupière est alors portée en dehors, et l'on réunit les points A et B, D et A. La suture entortillée sera employée pour la réunion des côtés du triangle, tandis que de simples ligatures suffiront pour la coaplation du bord palpébral à la base de ce môme triangle. De cette manière, aucune partie de la plaie ne restera à découvert, et, si l'on n'obtient pas la réunion par première intention, on peut espérer la guérison de l'ectropion par suite de la rétraction cicatricielle qui succède à l'extirpation du lambeau A B C.

On voit que, dans cette opération, tout consiste à porter en dehors l'angle externe delà paupière, qu'on peut, suivant une légère modification du procédé de DielTenbach, remonter ou descendre à volonté, en donnant à la base du lambeau qu'on excise une position plus ou moins inclinée. Le raccourcissement de la paupière n'est produit que par la traction continue qu'on fait subir à son angle externe de dedans en dehors. Aussi cette opération n'est-elle couronnée de succès que dans les cas d'ectropion où la paupière renversée ne s'est pas trop allongée.

Les opérations que nous venons de décrire, et qui peuvent servir de types susceptibles d'être modifiés suivant les nécessités des différents cas, ont principalement pour objet les variétés d'ectropion où la paupière renversée n'est retenue par aucune bride cicatricielle et peut, sous l'impulsiou du doigt, reprendre momentanément sa position (1).

Les procédés opératoires que nous allons exposer se rapportent, d'une manière générale, aux ectropions dans lesquels la rétraction d'une cicatrice a raccourci la peau de la paupière et fait basculer le tarse correspondant.

Procédé de Sanson (2) et de Wharton Jones. — Lorsqu'il s'agit d'une

consiste à inciser la peau au-dessous de la paupière renversée, de se frayer par l'ouverture un chemin jusque dans le sac conjonctival et de saisir la conjonclive qu'on attire et qu'on lixe dans la plaie extérieure, en imprimant au tarse un mouvement de bascule qui redresse la paupière. (Voy. Neue Heilmethode des Eclropium, v. Dr. J. F. Dieffenbacli, liusl's Magazin, t. XXX, 1830.)

(1) Si toutefois un en excepte les cas où la cicatrice en question occuperait précisément le lieu d'élection désigné pour l'excision du lambeau triangulaire. Il en était ainsi dans l'ectropion auquel de Wallher appliqua pour la première fois la tarsoraphie et qu'il appela ectropion de l'angle externe.

(2) C'est à tort que ce procédé (attribué aussi à M. Wharton Jones qui semble l'avoir

r.KNVERSEMKNT DES PAUPIÈRES EN OEIIOP.S (ECTROPION), G:5r) cicatrice adhérente à l'os, comme dans la figure 3^t, on la circonscrit dans deux incisions qui, partant du voisinage du bord libre (dans la figure, elles sont indiquées trop éloignées du bord), comprennent la majeure partie de ce bord et convergent sur la joue ou sur le front au delà de la cicatrice. Cela fait, on détache soigneusement le lambeau, de son sommet vers sa base, en disséquant autant que possible la cicatrice, et en s'efforçant, une fois arrivé au rebord orbilaire, de détacher, par des incisions parallèles à ce bord, tout tractus cicatriciel qui serait un obstacle à la réduction de l'ectropion. Enfin on réunit, comme l'indique la figure 35, les lèvres de la plaie, après avoir dégagé préalablement la peau dans une certaine étendue, pour faciliter la coaptation. La réunion qu'on obtient par

Fie. Fin. :55.

ce procédé affecte la forme d'un Y, tandis ((ue la section pratiquée dans e premier temps de l'opération avait celle d'un V.

Procédé de de Ammon (1), — Celui-ci diffère du précédent en ce que a double incision qui circonscrit la cicatrice est de forme circulaire. Si la cicatrice était plus étendue en largeur qu'en hauteur, cette incision preu-

appliqué le premier pour la paupière supérieure) a reçu dans quelques manuels et traités le nom rte blépharoplastic (procédé par extension du lambeau, Desmarres), il ne s'agit pas ici de la formation d'une nouvelle paupière, mais simplement du dégagement de l'ancienne. Ce procédé porte dans la plupart des traités le nom de Sanson, nos recherches et les renseignements que M. Sichel nous a bien voulu donner à ce sujet n'indiquent nullement que Sanson en soit l'auteur.

(1) y.cUschrifl fiir OpIHhalmologie, t. I, H. I, p, ;?(), et /Vouti blepharoplaslices melbndua, p. S. F. Dreyer. Vindobonnc, 1831, p. 28.

cirait la disposition d'un ovale couché (comme dans la figure 36). En cas contraire, l'ovale devient vertical ou plus ou moins incliné. Les incisions terminées, on dégage soigneusement la peau vers la joue ou vers le front ainsi que du côté de l'orbite, en introduisant le bistouri à plat et en le conduisant parallèlement aux incisions semi-circulaires. Ensuite, on avive irès-superficiellenient la cicatrice et l'on réunit les lèvres de la plaie, après les avoir fait glisser au-dessus de cette surface avivée (fig. 37). Il est aisé de comprendre qu'en pareille circonstance l'îlot cicatriciel (Ureyer), pour permettre le glissement et la coaptation des parties, ne doit pas avoir une étendue trop considérable, car tout le succès de l'opération dépend des chances que l'on a d'obtenir une réunion immédiate.

Fig. 3G. - Fig. 37.

Pi'océdé de Fred. Jœger (1). — ■ Cette opération a quelque analogie avec celle de de Ammon ; seulement, elle y ajoute l'excision d'une partie de la paupière allongée et expose, pour ce motif, autant et plus que le procédé d'Adams, au danger d'un coloboma artificiel ; niais, comme elle a ( té chaleureusement recommandée par quelques auteurs, par M. Sichel (2) entre autres, uous la ferons connaître ici en peu de mots.

On a affaire, comme l'indique la figure 38, à une cica'trice adhérente au rebord orbitaire supérieur, et qui renverse la paupière en l'attirant de son côté. On commence par inciser celte dernière dans toute son étendue, à k ou 6 millimètres de son bord et parallèlement à lui. Il est bon, pour faciliter cette incision, ouvrant, en quelque sorte, une seconde fente palpcbrale, d'employer la plaque d'ivoire de Jœger. Cela fait, on détache compléte-

(1) Dreyer, loc. cit., p. /lO.

(2) Iconographie, p. 653.

RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEHORS (ECTROPION). 637 ment du pont cutané compris cnlrc la fente palpébrale et l'incision quj lui est parallc'le une portion quadrangulaire , dont on mesure l'étendue à la disproportion pathologique des deux paupières; puis on dégage la

FiG. 38.

peau de la cicatrice adliérente à l'os, de manière à lui donner une grande mobilité (voy. fig. 39). Enfin, on réunit les bords de la plaie par la suture entorlillée et la suture simple, comme on le voit dans la figure kO, en s'attachant surtout à alTronter très-exactement les lèvres verticales. On

Fig. 39. Fig. AO.

conçoit sans peine que cette opération ne soit d'une exécution facile que quand il est possible de détacher aisément la cicatrice et de rendre ainsi la peau très-mobile sur les parties sous-jacentes. Si ces conditions ne peuvent être remplies, il vaut mieux recourir à l'un des procédés suivants.

638 MALADIES DES PAUPIÈHES.

Second procédé de Dieffénhacli (1). — Comme le moiilre la figure h\, on comprend la cicatrice adhérente à l'os dans une section triangulaire ayant sa base tournée vers la paupière, et dont les côtés mesurent de 1 à 2 pouces, puis on l'extirpe en totalité. Ensuite on prolonge des deux côlés la section qui représente la base du triangle. On s'efforce de dégager les lambeaux latéraux, pour en faciliter le glissement et la coaplation, et l'on achève cette dernière au moyen de la suture entortillée, pour la portion verticale de la plaie, et de ligatures simples, pour sa portion horizontale (fig. /i2). Ce mode d'opération permet l'extirpation de cicatrices situées au-dessus, au-dessous, ou en dehors de la fente palpébrale.

Fig. /il. Fig. UI.

Procédé de Friche (2). — Si la rétraction est li'ès-intense, si les glissements de la peau voisine de la cicatrice sont très-difficiles, les procédés ci-dessus décrits peuvent êtrje insuffisants et l'on est obligé de recourir à la restauration du tégument altéré de la paupière, en empruntant des lambeaux aux parties circonvoisines. Nous entrons ainsi dans l'étude des opérations autoplastiques, de la blépharoplastie.

D'après Fricke, on comprend la cicatrice entre deux sections semi-eHiptiques et on l'excise. Dans le cas d'une cicatrice très-étroite, on se contente d'une simple incision dirigée parallèlement à celte dernière, du côté opposé au bord libre de la paupière ; puis on coupe les brides cicatricielles. Pour cela, on dissèque la peau jusque vers la conjonctive, et l'on arrive ainsi à rendre la paupière aussi mobile que possible. A ce moment, un aide, après avoir étanché le sang, se charge d'écarter les lèvres de la plaie, en exerçant

(1) Zeis, Handbuch der plastischen Chirurgie, nebst einer Vorrede, v. J. F. Dieffenbach. Berlin, 1838, p- 378.

(2) Die Bildung nener Augenlider (Blepharoplastik), par J. C, 0. Fricko. Hnmbourg, 1829.

THICHIASIS KT DISTICHIASIS. 63!)

une Irnciion continue de haut en bas. On obtient ainsi une plaie longitudinale d'une largeur variable selon que l'on a dû recourir à deux sections semi-elliptiques, ou à une simple incision. On mesure avec soin les dimensions de cette plaie et l'on taille dans la peau du front ou de la joue un lambeau suffisant pour remplir l'espace laissé vide par l'écartement des lèvres de la plaie. Ce lambeau doit atteindre, par la face profonde, le muscle orbiculaire, peut même comprendre ce nmscle dans son épaisseur et doit offrir un large pédicule. La portion de peau qu'on sectionne ainsi doit surpasser de 2 millimètres en longueur et en largeur l'inlervalle qu'elle est destinée à combler, eu égard à la rétraction soudaine qu'elle montre, une fois détachée. Cela fait, il ne reste pour permettre au lambeau réparateur de glisser dans la plaie qui a succédé à l'extirpation ou au dégagement de la cicatrice, qu'à réunir par une simple incision les extrémités correspondantes de l'une et de l'autre ouverture. Pour éviter le tiraillement de la peau pendant le temps de l'opération qui consiste à mettre le lambeau eu place, on peut prolonger l'incision qui limite ce dernier en dehors. De simples ligatures suffisent pour la réunion du lambeau : quant aux lèvres de la plaie pratiquée sur le front ou sur la joue, on peut les rapprocher au moyen de la ligature entortillée.

Pour des cas d'eciropion plus compliqués et où les procédés ci-dessus mentionnés seraient insuffisants, nous renvoyons à l'article de la blépharoplasiic.

ARTICLE XIX

TRICHIASIS ET DISTICHIASIS.

Symptômes anatomiques. — On entend par iricliiasis une direction vicieuse des cils, eu vertu de laquelle ceux-ci se portent vers le globe oculaire, sans que la paupière soit en aucune façon altérée. Lorsqu'en outre les cils déviés sont implantés de telle façon qu'ils forment distinctement plusieurs rangées, on a, suivant les auteurs, affaire à un distichiasis. Cette distinction n'est pas très-importante, si l'on considère qu'à l'état normal, les cils forment plusieurs séries linéaires et que leurs pointes semblent seules à peu près au même niveau, de manière à simuler une régularité d'implantation qui n'existe pas (Moll, Donders). Néanmoins, nous ne nions pas que l'écartement physiologique de la base des cils puisse augmenter, comme nous le verrons tout à l'heure.

Il se présente un second point qu'il importe d'éclaircir pour faciliter le diagnostic du irichiasis. Frappés de rirrégularilé survenue dans l'implantation des cils, irrégulariléisignalée, la plupart du temps, par l'absence de Wi'.cKKn. — I. -'il

GiO MALADIES DES PAUPIÈRES.

parallélisme des poils, les observateurs n'ont pas tardé à invoquer, ponr expliquer ce fait, une augmentation de nombre de ces derniers. Cette hypothèse, qu'on n'a jusqu'à présent appuyée d'aucune recherche attentive, n'en a pas moins fait son chemin dans tous les traités spéciaux. Si l'on remarque que pour la paupière supérieure, siège le plus ordinaire de l'affection dont nous traitons, le nombre des cils j)eut varier à l'état normal de cent à cent-cinquante, et, pour la paupière inférieure, de cinquante à soixantequinze, on jugera quel cas il faut faire de cette prétendue multiplication des bulbes pileux. On a voulu chercher dans la coloration, la consistance, l'emplacement et la direction des cils déviés, la preuve de l'opinion qui les regarde comme étant de nouvelle formation ; mais en parlant des follicules pileux, de l'acné en particulier, nous avons dit qu'une fois le follicule devenu le siège d'une hypergénèse des éléments cellulaires qui tapissent sa cavité, ou d'une suppuration, il donne facilement naissance à un poil faible, décoloré et souvent dévié.

Dans la plupart des cas de trichiasis ou de distichiasis, l'intégrité du reste de la paupière fait distinguer ces affections de l'ectropion ; toutefois il faut faire ici une réserve; car il arrive fréquemment cjjie le bord tranchant de la paupière malade soit émoussé, arrondi, comme dans la blépharite chronique, affection que d'ailleurs la maladie dont nous nous occupons reconnaît souvent pour cause.

Si la déviation des cils occupe une étendue assez considérable du bord libre, il n'est guère possible qu'elle échappe à l'observation, et c'est ajuste titre alors qu'on lui attribue le larmoiement, l'injection conjonctivale, les affections panneuses de la cornée, enfin les souffrances du malade et la sensation de corps étranger qu'il accuse. Mais il n'en est pas ainsi lorsque les cils tournés vers le globe oculaire sont peu nombreux; quoique, même dans ces conditions, ils puissent devenir une source constante d'irritation et de douleurs. En pareil cas, on est exposé à méconnaître le principe du mal, et à le confondre avec une affection idiopathique de la conjonctive, tandis qu'en enlevant ou en redressant les cils déviés, on ferait assez rapidement disparaître les symptômes inflammatoires déclarés dans la muqueuse.

Pour se bien renseigner sur la présence des cils déviés, M. Mackenzie, ce praticien émérite, conseille de ne pas écarter les paupières du globe de l'œil, par la raison que les poils fins se redressent alors facilement et peuvent échapper à l'examen. 11 est préférable, dit-il, pour les apercevoir, de laisser la paupière appliquée contre le globe de l'œil, de manière que l'iris ou la pupille y forme un arrière-plan, et de faire tomber la lumière latéralement. Nous ne croyons pas, quant à nous, que ce procédé d'exploration soit très-commode, car le malade cligne les paupières dès que les cils sont en contact avec l'œil. Ces mouvements gênent l'observateur qui

TRICHIASIS ET DISTICHIASIS. 641 se trouve bien plus à sou aise en soulevant légèrement la paupière et en se plaçant de côté. De cette manière, il lui est très-facile de constater la présence des poils, même les plus fins, dont la pointe se montre en dedans de la lèvre interne du bord libre.

Étiologie. — Le tricliiasis et le distichiasis sont presque toujours causés par une irritation prolongée du bord ciliaire, et nous négligeons entièrement l'hypotlièse d'après laquelle un certain nombre de follicules pileux, datant de la vie fœtale et incomplètement organisés, se développeraient à l'époque de la puberté, en suivant une évolution analogue h celle des dents de certains sujets, et pousseraient dans une direction vicieuse en donnant lieu au disticbiasis (Vidal, de Cassis].

En parlant des différentes formes d'acné ciliaire et de blépharite, nous avons insisté sur ce fait que dans la plupart des cas où une suppuration circonscrite se fait, dans plusieurs foyers, au bord de la paupière, il résulte assez souvent du travail cicatriciel consécutif une déviation des cils. Mais, faisant abstraction d'une cause aussi nettement déterminée, on nous accordera qu'il est peu de régions aussi exposées que le bord ciliaire à un gonflement inflammatoire de longue durée. Cette tuméfaction, loin d'être due, comme le pensait l'école ancienne, à la présence d'un exsudât plastique ou séreux, provient d'une augmentation de volume etde nombre des éléments de tissu cellulaire que la paupière contient. Si le gonflement persiste un certain temps et s'il atteint un certain degré de développement, on peut être sûr que l'examen microscopique révélera la présence de tissu cellulaire de nouvelle formation, en quantité variable. Celui-ci peut, on le sait, disparaître en totalité ou en partie, soit par voie de dégénérescence graisseuse, soit en se rétractant sensiblement. Le siège le plus commun de ces processus inflammatoires chroniques est le champ d'implantation des cils ; aussi ne faut-il pas s'étonner lorsque ces poils, irrégulièrement disposés à l'état normal, le deviennent bien davantage au moment où le bord ciliaire, se dégonfle et où le tissu cellulaire de nouvelle formation revient sur luimême. La déviation et l'altération des poils ont, en ce cas, une seule et même source.

Si l'on considère combien sont nombreuses les causes d'hypérémie du 1 bord ciliaire, et avec quelle insouciance certaines personnes supportent, peii- I dant des années, de légers catarrhes conjonctivaux, un gonflement accom- I pagné de rougeur du bord des paupières, on n'a pas lieu d'être surpris qu'à la longue les cils changent de position, alors qu'il serait impossible de préciser la cause fréquemment éloignée de la maladie.

Assez souvent, lorsqu'on s'occupe des maladies inflammatoires des paupières, on a occasion de signaler une sorte de cercle vicieux, en vertu duquel une affection en engendre une seconde, qUi, Ji son tour, entretient

G42, MALADIES DES l'ACPIÈRES.

celle qui lui a donnù naissance. Il en est ainsi pour la maladie dont nous traitons Lorsque queUiues cils frottent contre l'œil, on voit, consécutivement à l'irritation qu'ils déterminent, les paupières se fermer à tout instant, et ces mouvements s'exagérer, chez quelques personnes, au point de constituer un véritable spasme. Pendant ces contractions spasmodiqucs du muscle orbiculaire, la déviation des cils malades augmente en ce que ces contractions forcées ont pour effet de faciliter, chez certains sujets, la production d'un ectropion et de tourner davantage les cils déviés contre le globe de l'œil. La dégénérescence graisseuse de la portion ciliaire du muscle orbiculaire, signalée par quelques auteurs (Warlomont, ïestelin) comme cause du trichiasis, nous paraît, au contraire, devoir agir en sens inverse. Ce n'est pas que nous prétendions que cet état ne puisse se rencontrer, chez des sujels avancés en âge^ avec le trichiasis; mais nous voyons dans ces faits une simple coïncidence, sans y chercher des relations de cause à effet. Nous avons reconnu d'ailleurs, en parlant del'ectropion, que la dégénérescence graisseuse susdite peut provenir d'une inflammation prolongée de la muqueuse du bord de la paupière.

Traitement.. — Le traitement du trichiasis et du distichiasis consiste à s'opposer à la direction vicieuse que prennent les cils et à combattre les causes qui l'entretiennent. On ne remplit qu'une de ces indications, si l'on se contente d'enlever avec une pince à cils (sans dents, à griffes plates), les poils déviés. Malheureusement, il faut revenir à cette épiiation à des intervalles parfois très -rapprochés, et l'atrophie des follicules pileux qu'on espère obtenir de cette pratique, se fait souvent attendre indéfiniment. Le sulfure sulfuré de calcium donne une épiiation plus complète et quisuffitfréquemment pour plusieurs mois (Duval, d'Argentan) (1). Cette substance ne doit servir que fraîchement préparée, car elle s'altère avec beaucoup de rapidité. On en fait sur le bord des paupières une légère onction, après avoir garanti l'œil du contact de ce médicament au moyen de la plaque d'ivoire. De quatre à six minutes après, on lave les paupières avec un linge mouillé et à grande eau.

Pour obtenir une épiiation complète et encore plus prolongée, on fait suivre l'épilation ordinaire de la cautérisation avec le nitrate d'argent, la potasse caustique, ou le cautère actuel qu'on applique sur le bord libre, soit directement, soit par l'intermédiaire d'épingles d'entomologistes enfoncées préalablement dans les bulbes pileux et qui s'échauffent rapidement aa contact du fer rouge. Enfin, on a tenté d introduire du tartre stibié en poudre dans une section pratiquée le long de la racine des cils.

Tous ces procédés, d'une exécution souvent assez délicate, ont deux

(4) Annales d'oculistique^ t. XXXI, p. 155,

TUIGIIIASIS ET DlSTlClllASIS. <^tii

grands inconvénients : 1° ils ne réussissent d'une manière absolue que dans des cas exceptionnels ; 2" ils ciiusent une diiïorinilé assez ciioquante, puisqu'ils privent le bord libre de tous les cils et oblilèrcnl les glandes meibomiennes qui le lubrifient (Madarosis).

Un troisième procédé curatif, plus radical que les précédents, consiste à enlever dans sa totalité le champ d'implantation des cils. Daiisia mélliode ancienne, peu élégante, on se contentait d'enlever purement et siiîiplement le bord ciliaire avec les poils qui le garnissent (Bartisch, Cortum et Heister) (1), Beer et F. Jieger (2) ont tâché de ménager le tarse et la conjonctive en se bornant à exciser aux dépens du tégument une bandelette large de 2 à 3 millimètres. Flarer (3) modifia cette méthode en dégageant d'abord le tégument externe à l'aide d'un couteau lancéolaire enfoncé entre le tarse et la peau, parallèlement au ûbro-cartilage, pour enlever ensuite la bandelette longitudinale et les cils. Il échappait ainsi plus facilement au risque de laisser des follicules pileux sur place. Vacca Berlinghieri [U] commençait par pratiquer une section parallèle au bord des paupières, à 3 millimètres de dislance de ce dernier, et terminait par deux autres sections perpendiculaires à la première ; puis il soulevait le lambeau et excisait les follicules pileux, ou les détruisait à l'aide d'un pinceau trempé dans l'acide nitrique; enfin, il réappliquait le lambeau et le fixait au moyen d'une bandelette agglulinative.

Ces divers procédés destinés à enlever le champ d'implantation des cils, en intéressant plus ou moins le fibro-cartilage et le tégument externe, ont bien un certain avantage sur la cautérisation seule, car ils sont d'un effet plus certain; mais ils exposent bien plus que les autres aux inconvénients d'une cicatrisation vicieuse et de la déformation du bord libre qui, nonseulement défigurent le malade, mais exposent ses yeux à des irritations répétées, par le contact du tissu inodulaire auquel ils donnent naissance.

Un quatrième mode d'opérer consiste, non plus à enlever les cils, mais à déplacer directement ou indirectement leur champ d'implantation. Un procédé qui peut ici servir de ty|)e, en indiquant le but qu'on se propose d'atteindre, est celui de Jœsche (5), modifié par M. Aiit (6). Il consiste a dégager la peau et les cils du tarse, comme le faisait Flarer, puis à délimiter une bandelette longitudinale au moyen d'une incision parallèle au bord

(1) InslUuliones chirurgicœ, 1. 1. Amstelscdami, 1739

(2) Disserlalio sislens diagnosin et curam radtcalem trichiasis, etc., auclore Christiano Hosp. Vienrice, 1818.

(3) Zanerini disserl. sopra Trichiasi. Pavia, 1829.

{Il) Nuovo melhodo di curare la Trichiasis. Pisa, 1825, et Archives générales de médecine, t. IX, 1825.

(5) Medic. Zeilitng Husslands, iSlili, n" 9.

((3) Pragcrmed. Vicrlcljahrschrifl, t. VII, 18^i5.

ciliaire, distanle de celui-ci de 3 ou h uiillimèli es et qui sert de base à une autre incision semi-lunaire remontant à une hauteur variable et intéressant la peau jusqu'au tarse. On extirpe le lambeau ainsi déterminé, puis on rapproche les lèvres de chaque section, en faisant glisser sur le fibro-carlilage la bandelette garnie de cils qui laisse ainsi à découvert dans une certaine étendue le bord libre du tarse. Il peut arriver que la bandelette de peau conservée et dégagée de ses adhérences dans toute sa partie moyenne, vienne à se mortifier ou à se détruire par suppuration, si la réunion ne se fait pas par première intention, lorsque les extrémités de ce lambeau n'ont pas une largeur suffisante ou ne sont pas assez vasculaires. C'est le défaut principal de ce procédé qui a, en outre, l'inconvénient d'amener l'oblitération de presque toutes les glandes de Meibomius.

On dévie le champ d'implantation des cils moins directement; mais aussi plus simplement, en excisant des portions de la peau qui avoisine les cils, comme le faisait déjà Celse, de son temps, et comme M. Desmarres (1) le recommande. On coupe horizontalement, et tout près des cils, un ou plusieurs petits lambeaux ovalaires et l'on abandonne la cicatrisation à ellemême. On peut encore obtenir la rétraction cicatricielle recherchée, au moyen de cautérisations, d'un emploi d'ailleurs assez peu commode, par l'acide sulfurique (Callisen, Helling).

Une des meilleures méthodes, à notre avis, aussi simple d'exécution que sûre dans ses effets, est l'emploi des ligatures cutanées pesées d'après les indications de M. Gaillard (2), avec cette différence toutefois qu'au lieu de placer ces ligatures aux angles des paupières, nous préférons les mettre audessous ou au-dessus des points où les cils sont le plus déviés en dedans. Une, deux ou trois de ces ligatures suffisent en général. On saisit avec des pinces, tout près du bord ciliaire, un repli de la peau de 3 à Zi millimètres de largeur, que l'on transperce de part en part avec une aiguille munie d'un fd de soie solide et double, et l'on tâche de glisser cette dernière sur le tarse même. On fait ensuite un nœud que l'on serre trèsfortement et l'on abandonne l'élimination de la ligature à la suppuration. (Voy. page 131.) Le redressement des cils est immédiat et la réduction des poils déviés est maintenue par la rétraction cicatricielle qui succède à l'élimination suppurative des ligatures. Il ne faut pas se préoccuper de la difformité passagère que causent alors le gonflement de la peau et les nodosités qu'il produit autour des points occupés par les fils. Si la déviation des poils se combinait à des altérations survenues dans la configuration des paupières, on devrait recourir aux moyens indiqués dans l'article suivant.

(1) Loc. cit., t. I, p. 532.

(2) Bulletin d9 la Société de Poitiers, 1844.