MALADIES DES I>AI)I'1EUES

Le p)vnusiic da blépliarospastiic o>t, cii général, grave, si l'on excepte les cas où l'aireclioii spasmodiquc accompagne ou suit des maladies inllammaloires de l'œil. Outre l'iiinueiice funeste (jue ces mouvements convulsifs des paupières exercent, dans la plupart des cas, sur le moral des malades et sur leur santé générale, la contraction énergique et prolongée des paupières peut occasionner des accidents sérieux dans l'organe même de la vision, surtout s'il est saillant et, par suite, soumis, pendant le spasme, à une forte compression. Le blépharospasme qui appartient à un tic convulsif déjà ancien résiste souvent à tous les essais curatifs dirigés contre lui, au grand désespoir des malades.

Le (raiteinent de cette singulière affection dépendra des données étiologiques propres à chaque cas, et l'on n'aura véritablement de chances de succès qu'à la condition de préciser avec exactitude le point de départ de la maladie. Par exeniple, on recherchera minutieusement si le blépharospasme ne tient pas à une action réflexe exercée sur le facial par la cinquième paire. Si le blépharospasme était causé par la présence d'un corps étranger ayant séjourné quelque temps dans le sac conjonctival et dont l'élimination restât le moins du monde douteuse, il faudrait procéder à un examen tièsattentif de l'œil malade. Or, pour vaincre la résistance du spasme qui s'oppose à cette exploration, on peut être contraint d'employer le chloroforme, pour obtenir une rémission passagère des symptômes convulsifs. Si le blépharospasme est sous la dépendance d'une affection de la conjonctive ou de la cornée, toute l'attention du médecin se portera sur cet état, et ce n'est que dans les cas extrêmes que le blépharospasme, élant pour la maladie concomitante de l'œil ou de la muqueuse une cause persistante d'entretien, doit être combattu directement, au moyen d'une névrotomie, par exemple.

Lorsque le blépharospasme persiste en dépit de la disparition des accidents inflammatoires, comme il arrive dans les cas où un corps étranger n'a fait que séjourner pendant un temps très-court dans le sac conjonctival, on verra si la compression du nerf sus-orbitaire ne réussit pas à faire cesser, ou tout au moins à modérer les contractions spasniodiques. Quand ces tentatives sont suivies de succès, c'est vers le point indiqué qu'il faut diriger les essais thérapeutiques. Ils consistent principalement dans remploi des injections calmantes sous-cutanées, dans l'usage des courants interrompus ou constants et dans la section du nerf (1).

(1) Pour ce qui est des injections sous-cutanées, les meilleures sont celles qu'on fait avec des préparations de morphine, et la tempe est le lieu d'élection qu'il faut préférer, quand 11 est impossible de découvrir un point où la compression réussisse, l/emploi de l'atropine par la méthode endermique ou sous forme d'injections, n'a pas donné jusqu'à présent de' résultats encourageants, et n'est pas exempt de danger. La

AFI-'ECTIONS SPASMOUlQUIiS DES l'AUl'lÈUES. — BLÉl'HAHOSPASME. 081

Les injections de morphine piocnrcnt généralement aux malades un grand soulagement et elles peuvent, dans les cas où le spasme est modéré, dispenser d'une opération chirurgicale. !>Ialheurensement, il existe, des cas où l'inlluence de ce mode de iraiiemonl est très-passagère ou |)res(|ue nulle, .si l'on ne porte pas la dose du médicament à un point assez élevé pour déterminer des syn)ptômes d'intoxication. C'est ici surtout qu'il convient de recourir à la section du nerf sus-orbitaii e, d'après la méthode recommandée par M. Romberg. 11 est bien dilficile de s'expliquer l'influence que la section d'une branche nerveuse qui préside à la sensibilité exerce sur les nerfs moteurs du muscle qu'elle traverse; mais ce n'en est pas moins un lait acquis. D'ailleurs Herbert Mayo (1) et Magendie ont cité des observations dans lesquelles la destruction ou la section intra-crânicnne et unilatérale de la cinquième paire fui suivie de la paralysie des paupières du tnème côté.

Il est possible qu'une fois la sensibilité musculaire abolie par suite de la paralysie d'une partie des nerfs du sentiment, les nerfs moteurs n'obéissent plus aux actions réflexes qui pourraient leur être transmises par d'autres libres sensitives ; mais seulement à une action énergique, c'est-à-dire volontaire. Ajoutons que cette explication ne saurait rendre suffisamment coniplc de l'influence qu'exerce la section du nerf sus orbitaire; car celle opération n'abolit qu'en partie la sensibilité des organes de protection de l'œil. 11 est vrai que la même section peut intéresser une branche motrice de la cinquième paire qui, suivant M. Henke, se rend à la portion de l'orbiculaire la plus voisine du bordciliaire (muscle lacrymal posiérieur de Henke).

Pour pratiquer la section du nerf sus-orbi taire, il est bon de soumettre préalablement le sujet aux inhalations de chloroforme, et il faut prendre le soin de tendre la peau du sourcil en haut et en dehors, afin d'éprouver moins de difficultés à faire glisser le ténotome qu'on enfonce sous la peau de dehors en dedans. On tourne le trancheint de l'instrument vers le rebord orbitaire supérieur, eli incisant avec une certaine force le périoste, à la réunion du tiers moyen et du tiers interne de cette saillie osseuse. Aussitôt

solution de sulfate de morphine dont nous nous servons généralement est de 0S'',20 de sel pour 4 grammes d'eau distillée, et nous avons l'habitude d'en injecter de dix à 20 gouttes, ce qui représente la capacité de dix à vingt divisions de la seringue Pravaz modifiée par M. laicr. La solution doit être d'une limpidité parfaite et l'instrutnent tenu dans un état de propreté irréprochable; car quoiqu'il ne nous soit jamais arrivé le moindre accident, consécutivement à ces injections dont nous faisons presque journellement usage, il existe, à notre connaissance, des faits où elles ont eu fles suites fâcheuses et menacé de déterminer un phlegmon diffus. (1) Voy. Longet, loc, cit., p. 288.

après l'opéiatioli on applique un l)aii(leau compiessif, pour prévenir la Ibrnialion clo larges ecchymoses qui défigureraient le malade. L'aneslhésie cutanée qu'on obtient ainsi n'occupe généralement après la section du nerf qu'une partie assez restreinte du front; mais quelques heures ou, au plus tard, un jour après, elle gagne en étendue.

L'effet immédiat de l'opération consiste à permettre d'attirer en haut la paupière supérieure sans déterminer le spasme ou même les convulsions qui résultaient jusque-là d'une pareille tentative. Les contractions spasraodiques disparaissent d'abord du côté opéré et abandonnent la paupière supérieure avant l'inférieure. Ce n'est que postérieurement qu'elles se dissipent de l'autre côté. Néanmoins, dans certains cas, on a dû recourir pour obtenir un résultat complet à une névrotomie double.

J'ai, plusieurs fois, pratiqué l'année dernière celte petite opération. Quoique l'effet immédiat qu'elle produisit sur les contractions spasmodiques ait été très-favorable, les accidents nerveux ont, chez deux malades, reparu au bout de quelques semaines pour ne céder qu'à l'emploi énergique des courants induits, dirigés à l'aide de conducteurs humides au travers des paupières. Ces mêmes courants n'avaient procuré, avant l'opération, aucun soulagement; et cette médication nous paraît n'être avantageuse que contre les affections spasmodiques peu intenses (1 ).

Le blépharospasme le plus rebelle est celui qui accompagne le tic convulsif de la moitié ou de la totalité de la face. En pareil cas, on doit rechercher très-minutieusement les points sur lesquels la compression de certaines branches de la cinquième paire réussit à arrêter le blépharospasme. Parmi ceux de ces points qu'on a le plus fréquemment rencontrés , nous citerons celui du nerf sus-orbitaire, qu'on peut comprimer contre l'os frontal ; celui du filet malaire qui repose à sa sortie sur l'os de ce nom, et celui du nerf dentaire inférieur qu'on peut comprimer dans la bouche, contre la branche montante de l'os jnaxillaire inférieur. C'est aussi vers ces divers points qu'on est en droit de tenter la névrotomie des branches que nous venons d'indiquer. Les alvéoles et les dents méritent aussi une attention toute spéciale dans l'étude étiologique du tic convulsif.

On ne devrait suivre qu'en désespoir de cause l'exemple de Dieffeubach

(1) M. Remak {Berliner KUnische Wochensehrift, n"' 21-23, 1864) vante les bons effets qu'il a obtenus de l'emploi de courants constants appliqués directement sur les muscles ou les nerfs qui s'y rendent. Il signala, en outre, un cas dans lequel l'application d'un électrode positif sur la région cervicale postérieure, au niveau de l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre, fit, en trois semaines, disparaître le spasme presque complètement. Le point sur lequel il agit correspondait environ au ganglion moyen de la portion cervicale du grand sympathique.

AINOMAI,IKS r.ONClïNITALES. CS'.l

qui, sur un malnde atteint de tic convulsil cl de biépharospasine, sectionna, avec un résultat assez satisfaisant, tous les muscles atteints de contractions spasmodiques. De même, on a recommandé la section de tous les filets du facial qui se répandent dans le muscle orbiculaire ; mais il ne faut pas oublier qu'une pareille tentative expose à un lagophtbalnius paralytique dont le malade se trouve à la fois fort embarrassé et défiguré.

Entre tous les moyens palliatifs qui méritent d'être mentionnés pour servir au traitement du blépliarospasme, nous nommerons la compression du nerf facial exécutée à l'aide d'une petite pelote qu'on applique au niveau du point d'émergence de ce nerf, près du trou stylo-mastoïdien ; l'emploi prolongé de compresses très-chaudes sur les paupières, dont j'ai tiré de très-grands services dans des cas où le blépliarospasme succédait à une inflammation de la cornée ; enfin l'usage du bandeau compressif combiné aux injections sous-cutanées d'une solution de morphine.

ARTICLE XXYI.

ANOMALIES CONGÉNITALES

En terminant l'élude des maladies des paupières, il nous reste à dire quelques mots des anomalies congénitales que présentent ces parties. Nous avons eu déjà l'occasion d'en nommer quelques-unes, telles que l'absence congénitale des paupières, l'ankyloblépharon, l'entropion, l'ectropion et le blépharoptosis. Il nous reste à signaler la fissure congénitale des paupières, connue sous le nom de coloboma (1). Cette fente peut s'observer sur une des paupières seulement ou sur les deux à la fois. Presque toujours elle est combinée à d'autres anomalies du même genre, comme la

(1) M. G. Becker ( T'Fiener medic. Wochenschrifl, n"^ 16-18, 1863), en rapportant un cas fort curieux de coloboma congénital de la paupière supérieure gauclic compliqué de lipomes sous-conjonctivaux et de cils implantés sur la conjonctive bulbaire des deux yeux, cas observé dans la clientèle du professeur Arlt, a réuni les observations de coloboma conjonctival des paupières venues à sa connaissance. Ce sont :

1° Une observation de Beer {das A uge, etc., Wien, 1831, p, 51);

2" Une observation de Heyfelder (Ammon, Zeitschrifl fiir die Ophthalmologie, t. I, 1831, p. 680) ;

3" Une observation de de Ammon (Ibid., l. V, 1835, p. 83) ;

à" Une observation de Cunier {Annales d'oculislique, t. VII, 1842, p. 10) ;

5" Une observation de M. Arlt sur le cas relaté par M. Becker {Krankheilen des Auges, t. III, 18A5, p. 376) ;

6" Enfm l'observation de M. de Graefe qui suit.

684 MALADIKS DES PAUPIÈRES,

fente congénitale tle la voûte palatine, des lèvres, etc. L'observation que

nous donnons en note, en oITre un cas vraiment typique (1).

Une autre anomalie mérite encore d'être mentionnée ici ; c'est l'existence d'une paupière supplémentaire, fait dont nous citerons en note deux observations (2).

(1) « Ch. T..., âgé de six mois, m'cslamené après avoir été déjà opéré d'un bec-delièvre qui avait 8 millimètres de hauteur et qui se trouve aujourd'liui réuni dans sa partie supérieure. II n'existe pas de séparation complète du palais , mais bien une excavation anomale qui occupe tonte la longueur de cette voûte. Les os du nez sont portés vers la droite, de telle façon que la pointe de cet organe s'écarte de 6 millimètres de la ligne médiane ; de plus, l'os nasal gauche descend moins bas que le droit. Les parties molles du nez offrent deux anomalies singulières : l'aile gauche n'est pas en continuité avec la pointe, mais avec une partie de la saillie dorsale déviée à droite et située à 8 millimètres au-dessus de la pointe. En outre, celte aile gauche est fendue par un coloboma de 8 millimètres de hauteur. Les deux paupières de Toeil gauche sont le siège d'un coloboma analogue, situé vers l'angle interne de l'œil, qui reste par conséquent à découvert pendant l'occlusion de l'organe. Les deux colobomas ont diminué par l'effet de l'action musculaire, et présentent 3 millimètres de hauteur sur 8 de largeur. Le point lacrymal inférieur est en dehors du coloboma et tout près de lui. Une sonde d'Anel introduite par cet orifice traverse un conduit assez large dirigé en bas et en dedans, en dehors du coloboma qu'il longe et aboutissant directement, par l'intermédiaire du canal nafai, dans le méat inférieur des fosses nasales. A la paupière supérieure, il existe, au niveau du coude que forme le bord externe du coloboma avec le bord ciliaire, cl tout près de ce dernier, une saillie papiliiforme fans ouverture ; mais au côté interne du coloboma, et un peu au-dessus du ligament palpébral interne, on aperçoit un orifice très-fin appartenant à un canal un peu moins étroit, long de plusieurs millimèlres, dirigé de bas en haut et aboutissant à un cul-de-sac. Les bords internes des colobomas convergent vers l'angle interne où ils se réunissent. Lors même qu'on tend les paupières en les atlirant de dedans en dehors à l'aide d'un doigt appliqué sur la peau de la tempe, le bord ciliaire de la portion gauche offre 3 millimètres de moins que celui de la portion droite et l'on y observe un moins grand nombre de cils. Enfin l'on trouve, au voisinage du bord inlernc de la cornée, une petite tumeur dermoïde glabre, de la dimension d'une lentille. Les parents de l'enfant sont très-bien portants; et l'on ne conmît dans les antécédents qu'une chute sur le visage faite par la mère durant sa grossesse. » (DeGraefe, Archiv fiir Augenheiikiinde, t. IV, A. Il, p. 269.)

(2) Observation I. — kCIicz l'enfant Baud (âgé de deux ans), on voit, dans l'angle externe, une duplication de la conjonctive oculaire d'une blancheur remarquable, formant un triangle assez étendu, ne possédant toutefois ni lame cutanée externe, ni fibres musculaires apparentes, s'étendant d'un demi-cenlimèlre en avant sur la conjonctive oculaire et d'un centimètre et demi lorsque l'œil est tourné dans l'angle cutané. Cette quatrième paupière jouit d'une certaine mobilité ; elle n'est point adhérente à la conjonctive bulbaire ni à la face interne des paupières, et ne gène en rien la vision, quoiqu'elle vienne, dans les mouvements d'extension, presque au bord de hi

INFLAMMATION Dli PftIUOSTR DE L'ORIÎITK. — PÊHIOSTITH. C85

ARTICLE PREMIER

INFLAMMATION DU PÉRIOSTE DE L'ORBITE. — PÉRTOSTITE.

ConsiJérafiom générales. — Dans la description des inflammations qui peuvent alïccler les dilTcrentes parties du contenu de l'orbite, nous procéderons de la périphérie vers le centre. Nous auions donc à nous occuper, en premier lieu, du périoste qui tapisse cette cavité; puis du tissu graisseux intra-orbitaire ; enfin de Tenveloppe fibreuse de l'œil, ou capsule de Tenon. Si nous excluons de cette étude les phlogoses qui prennent leur point de départ dans l'œil morne ou dans les organes lacrymaux, nous aurons compris dans cette triple description les principales affections inflammatoires qui ont l'orbite pour siège. Cette classification n'offre pas, comjTie on pourrait le penser, un pur intérêt théorique ; son importance est surtout signalée pour le clinicien et au point de vue pratique. En effet, c'est en suivant cet ordre qu'il sera possible de présenter une étude précise de chacune de ces trois affections, d'établir entre elles un diagnostic différentiel aussi rigoureux que possible, et de donner au traitement une diieclion éclairée, ce qui, on le sait, est si difficile lorsqu'il s'agit des maladies de l'orbite.

Symptùnm. — La périostite de l'orbite varie singulièrement dans ses symptômes, suivant la marche qu'elle prend et les produits qu'elle fournit,

grande circonférence de la cornée. Cette abnormité palpébrale renferme donc en réalité tons les cléments d'une quatrième paupière et elle esl, par le fait, beaucoup plus complète que la paupière rudimentaire dont nous venons de parler plus haut (le pli semi-lunaire). » (F. Dubois, Annales d'ocuiislique, t. XXXIV, 1855, p. 259.)

Observation II. — «Une enfant du sexe féminin, âgée de quatre mois, m'est présentée h ma clinique le 15 septembre 1862. Tous les organes sont bien conformés et l'appareil de la vision ne présente, de chaque côlé, d'autre anomalie que celle que je vais indiquer. A droite, il existe, au-dessous de la moitié externe de la sclérotique, un repli semi-lunaire à concavité tournée en dedans; ce repli est formé par untissu blanc grisâtre parco\iru, à sa surface, par quelques vaisseaux. Il devient beaucoup plus saillant lorsqu'on déprime fortement la paupière supérieure. Ses deux extrémités semblent se perdre dans le cul-de-sac supérieur et inférieur de la conjonctive. Il a une consistance moyenne. Lorsque l'œil se porte en dedans, le repli roule avec le globe. Dans son parcours le plus étendu, il n'arrive jamais jusqu'au niveau de la circonférence de la cornée. Il ne gône donc en rien l'exercice de la vision.» (M. Fane, Annales d'ocuiislique, t. XLIX, p. 24.)

680 MALADIES DK L'OUBITE.

et l'on peut dire que sa niarclie cl ses produits sont entre eux dans une corrélation intime. Ainsi, une périostite aiguë tendant manifestement à la suppuration diffère essentiellement d'une indammation chronique du périoste, souvent caractérisée par une hypergénèse de tissu cellulaire et une hyperplasie osseuse. Quant à la périostite aiguë, elle est plus rare que la périostite chronique, affection peu fréquente elle-même. Elle f-ignale son début par l'apparition de douleurs ciliaires très-violentes qui deviennent continues et s'accompagnent très-vile d'un mouvement fébrile intense, d'anorexie, de nausées et d'une grande prostration. Ces syinptômes généraux marchent de pair avec les troubles locaux qui consistent dans une vive rougeur des paupières, une saillie de l'œil et un défaut de mobilité de cet organe, plus prononcé dans les points qui correspondent aux parties malades du périoste. Ces symptômes locaux prennent souvent, dans l'espace de peu de temps, un développement très-considérable. Les paupières, rouges et luisantes, sont quelquefois insuffisantes pour couvrir le globe de l'œil chassé de l'orbite ; la conjonctive bulbaire est soulevée de manière à entourer la cornée d'un épais bourrelet jaunâtre, et, à cetfe époque, on a observé la mobilité de l'organe visuel complètement supprimée, sans que la vue ait présenté des changements. Au début de l'exophlbalmie, l'œil est baigné de larmes; mais une fois le mal arrivé à un degré aussi avancé, la compression des conduits excréteurs de ce liquide en arrête l'écoulement.

Peu de jours suffisent quelquefois pour mettre le malade dans un état d'abattement profond, et l'on cite un certain nombre d'observations où le coma et des mouvements convulsifs ont précédé la mort, causée dans ces cas par la propagation du mal aux parties environnantes, particulièrement aux enveloppes du cerveau.

Nous avons dit plus haut que quand la périostite affecte une marche très-rapide, les produits qu'elle fournit sont de naiure purulente, et nous pouvons y ajouter qu'ils se forment quelquefois avec assez de rapidité pour que la compression qu'ils exercent sur les parties voisines en amène la mortification. C'est donc avec raison qu'on a avancé qu'assez souvent les collections purulentes sous-périostiques ont pour résultat la nécrose d'une portion des parois osseuses de l'orbite et le sphacèle du tissu cellulaire voisin. Cet effet provient, en partie, d'une action purement mécanique ; car le pus, décollant le périoste, oblitère un nombre assez considérable des vaisseaux nourriciers. En pareille circonstance, l'examen anatomique montre la surface de l'os dénudée, couverte d'aspérités par suite de la résorption inégale des sels calcaires qui entraient dans sa composition, les canalicules de Havers dilatés ainsi que les aréoles du tissu spongieux, et le tissu cellulaire normalement contenu dans ces vacuoles en

MALADIES DU PÉRIOSTE DE L'ORBITE. — PÉRIOSTITE. 687 voie (l'Iiypeigcnèsc ou de pyogénèse. Dans ces cas, l'innainniation du tissu osseux lui-iuOnie peut compli(|uer colle du périoste et envahir toute l'épaisseur des minces parois de l'orbite.

Les dangers, à bon droit redoutés, que présentent ces périostites à marche rapide, s'expliquent facilement, si l'on considère combien il est fréquent de voir le mal se développer sur les portions les moins résistantes de l'orbile, par exemple sur la voûte de celte cavité. On comprend, en effet, combien doit être à craindre une pareille inflammation, si l'on se rappelle que cette voûte orbitaire est, principalement chez les enfants, tellement mince qu'au niveau des impressions digitales, le tissu osseux peut faire entièrement défaut, de telle sorte que le périoste de l'orbite et la dure-mère soient presque immédiatement en contact.

La périostite chronique, qui, il faut le dire, peut avoir des conséquences aussi fâcheuses que la périostite aiguë, en diffère essentiellement par ce fait que l'évolution des phénomènes morbides locaux s'y effectue beaucoup moins rapidement, et qu'au lieu de les accompagner, les troubles généraux y sont, en quelque façon, consécutifs. Ici encore, les douleurs péri-orbitaires sont un symptôme précurseur. Elles sont bientôt suivies d'une légère tuméfaction des paupières, particulièrement de la supérieure, tuméfaction qui n'a parfois que les caractères de l'œdème. En général, l'inflammation est restreinte à une partie assez limitée du périoste, et les produits qui s'accunmlent sous cette membrane fdirense n'ont pour effet de dévier l'œil et de le déplacer que quand la périostite siège au voisinage du sommet de l'orbite.

Le plus souvent, un abcès intra-orbitaire est la conséquence d'une périostite chronique ; mais on a aussi, dans quelques cas, observé une hypergénèse abondante de tissu cellulaire produisant des tumeurs qui, constituées par un tissu de nouvelle formation imbibé de sérosité, offraient une consistance gélatineuse.

A mesure que la maladie l'étrograde, tantôt ces tumeurs s'organisent davantage, s'ossifient et prennent une consistance très-considérable ; tantôt elles reviennent sur elles-mêmes, se résorbent après avoir subi la dégénérescence graisseuse et ne laissent finalement comme résidu qu'un épaississcment du périoste, marquant le siège de la maladie. C'est ainsi qu'on observe quelquefois des périostites qui, tout en produisant une exophthal- ! mie et un gonflement assez notable des paupières, se terminent par réso- 1 lutioii ou en laissant après elles, soit une exostose, soit un simple épaissis- I- sèment du périoste ; tandis que dans un autre ordre de faits, l'inflammation ^ estasse/ énergique pour donner lieu à la formation d'une collection purui lente, ii un vaste décollement du périoste et, consécutivement, à une carie |« ou à une nécrose.

I Weckei», — 1. lltl

688 MALADIES DE L'OHBITE.

Reste à savoir dans combien des cas observés la périoslile n'est que consécutive à une inflammation des os eux-mêmes; car on peut se demander ' si le point de dé|>art de la maladie ne réside pas, assez souvent, dans une véritable ostéite. On a signalé des observations dans lesquelles la collection purulente sous-périostique recouvrait une substance osseuse rougie, ramollie, et contenant du pus dans ses aréoles, et où l'inflammation s'était étendue jusqu'à la membrane protectrice de la table opposée de l'os.

Un caractère anatomique pro|ne à la périostite chronique consiste en ce que le travail de réparation commence auioui- dU foyer morbide avant même que celui-ci ne soit entièrement délergé. Ainsi, l'on constate fréquemment autour de l'abcès une couche épaisse de tissu cellulaire de nouvelle formation qui, lorsque le pus s'est évacué, constitue des bourgeons charnus abondants, et de plus on observe dans le tissu osseux qui limite la lésion principale toutes les phases de la réparation. Celle-ci succède si rapidement à l'élimination des produits inflammatoires qu'elle peut donner lieu à un épaississeraent notable de la paroi malade, en fournissant un tissu d'une I grande densité. Dans d'autres circonstances, la marche de la périoslile i chronique est si lente, qu'on a quelquefois pu confondre cette maladie avec une néoplasie maligne en voie de développement (1 ). Le diagnostic doit alors

(1) Le cas présenté par le maréchal Radelzky en est un exemple Irès-curieux et d'autant plus propre à mettre en lumière les difficultés du diagnostic qu'il a induit en erreur les praticiens les plus éminénts. Nous rapportons un abrégé de la relation faite par M. le professeur I'"rédéric Jaeger (Annales d'oculislique, t. XXIII, p. 14), d'après le bulletin qu'il reçut du médecin particulier et d'après l'examen qu'il fit lui-même. Le maréchal, âgé de soixante et dix ans, s'exposa le 9 octobre 1840, à l'époque des manœuvres du camp de Pardeiione, pendant six heures consécutives, sur le cheval qu'il montait, à la chaleur accablante qui régnait dans les vallées et aux courants d'air des hauteurs. Il fut pris subitement d'une fièvre violente, accompagnée de grandes dou- | leurs dans la région du front et des tempes. En même temps, il se déclara une inflammation dans l'œil droit et ses parties molles et cet organe fut chassé presque comiilétement hors de l'orbite. L'iiifiammalion de l'œil, la fièvre et les douleurs se dissipèrent, mais il resta dans les paupières de la rougeur et dans la conjonctive uo boursouflement qui ne fit qu'augmenter. Une tumeur appréciable à la vue et au toucher se montra dans l'angle palpébral interne et fit sortir le globe oculaire de son ; orbite. Malgré tous les médicaments honiœopathiques administrés par le médecin i particulier, M. Hartung, la maladie s'aggrava pendant les trois mois suivants et I une seconde tumeur apparut dans l'angle externe. Puis le globe de l'œil proéniiilli i de plus en plus hors de l'orbite ; des douleurs, parfois de fortes congestions et des j accès de vertiges survinrent et se renouvelèrent. Le médecin particulier et le pro- ■ fesseur Flarer (de Pavie), appelé en consultation (à peu près trois mois après le i début de la maladie), crurent ù la présence d'une tumeur maligne (squirrhc péri-orbitaire). Le professeur Jaeger, mandé par l'empereur à Milan, constata l'état suivant:

MALADIES DU PÉRIOSTE DE L'ORBITE. — l'ÉRlOSTITE. 08(1 se baser sur l'état de la santé générale, l'absence ou l'apparition des frissons d'une fièvre, soit rémittente, soit continue, enfin, d'une fluctuation qu'il est quelquefois possible de percevoir d'une manière, à la vérité, assez incertaine.

La périostite à marche aiguë qui, on le sait, se termine presque conslamnicnt par suppuration, n'est pas toujours facile h distinguer de l'indammation du tissu cellulo-gfraissenx de l'orbite, qui, au début, présente des symptômes analogues. Quant aux troubles généraux qui surviennent dans l'une et dans l'autre des affections que nous venons de mettre en présence, ils sont tellement semblables, à la période d'invasion, qu'ils ne sauraient servir au diagnostic.

C'est dans la protrusion de l'œil et dans ses caractères particuliers, qu'il faut encore chercher les meilleurs indices de la nature du mal. Si, par exemple, la périostite occupe le fond de l'orbite, et si le gonflement du périoste et la collection purulente sous-périostique sont considérables, l'exophthalmie sera très-manifeste; mais comme la maladie offre presque toujours sa plus grande étendue sur une des parois de l'orbite, la saillie de l'œil ne se fera pas directement en avant ; elle sera plus prononcée du côté opposé h celui qui est le principal siège du mal. Au contraire, comme le tissu graisseux de l'orbite englobe, pour ainsi dire, l'œil d'une manière uniforme; s'il s'enflamme et se tuméfie, il doit chasser directement devant lui

« Le globe de l'œil droit, sain dans toutes ses parties, est complètement poussé eu dehors de la cavité par une tumeur qui non-seulement la remplit entièrement, mais la déborde même de beaucoup. La saillie qu'il forme par suite de l'écartement extraordinaire des paupières est telle, que si celles-ci pouvaient se contracter, la fente se fermerait derrière le globe. Touchée à travers les paupières, celle tumeur sur laquelle le bulbe repose, immobile comme sur un coussin, est dure comme pierre, inégale et bosselée. La pression y cause de la douleur. Les paupières, voûtées par cette tumeur, sont avancées et énormément tendues dans toutes les directions, gonflées et immobiles. Elles sont, de plus, sillonnées par un réseau de vaisseaux variqueux. La couleur de la surface externe en est altérée, d'un bleu foncé presque noir, de même que celle des parties du visage qui les environnent. La surface interne de la conjonctive est d'un rouge sale, baignée de mucosités sanieuses... » On est d'un commun accord, dans la consultation des deux professeurs et de M. Harlung, pour déclarer que la maladie consiste dans une dégénérescence squirrheuse des parlies molles de l'orbite, menaçant de passer à l'état de cancer, et dciant nécessairement finir par rainer la vie même du malade. C'est d'après cette opinion qu'est rédigé le rapport adressé à l'empereur. Le maréciial, qui s'était opposé à tout traitement direcl, continue à suivre l,es prescriptions homœopalhiques de son médecin parliculicr. Peu de temps après, un écoulement copieux de pus s'effectue : l'œil rentre progressivement dans l'orbite et, suivant les paroles de M. Hartung, la tumeur fongueuse de l'orbile disparaît sous l'induence du traitement homœopathiqun.

l'organe de la vision, suivant son axe antéro-poslérieur. En pareil cas, la mobilité de l'œil peut diminuer beaucoup, mais d'une même quantité dans tous les sens, et non d'un côté plus que de l'autre, comme dans la pcriostile.

La sensibilité qui augmente au fur et à mesure que i'exoplithalmie fait des progrès, est ordinairement la même dans les deux affections; néanmoins on rencontre des cas de périostile où les malades localisent euxmêmes avec assez de précision les douleurs qu'ils ressentent, vei^s le bord de l'orbite qui correspond à la paroi affectée. Au reste, dans la plupart des cas, l'un des bords est très-sensible au toucher, lorsque glissant, quand on le peut, le petit doigt dans le cul-de-sac conjonctival, on le promène lentement à la face interne de cette saillie osseuse. Ce symptôme n'existe pas dans l'inflammation du tissu graisseux rétro-bulbaire, où il est remplacé par les vives douleurs que ressentent les malades quand on repousse légèrement le globe oculaire vers le fond de l'orbile.

La rougeur et le gonflement des paupières sont, en général^ beaucoup plus marqués dans l'inflaunnation du tissu cellulo-graisseux que dans la périostile et ils s'étendent alors généralement jusque vers le rebord orbitaire. Dans la périostite, la tuméfaction marche moins rapidement, atteint rarement un développement aussi considérable et se montre presque toujours plus accusée sur une des paupières que sur l'autre.

Tout en faisant le tableau de ces caractères différentiels, nous devons avouer qu'une erreur est toujours possible, comme l'expérience nous l'a prouvé, et cela en vertu des raisons suivantes. Une périostite aiguë, surtout lorsqu'elle occupe les parties profondes de l'orbite, peut se compliquer, dès le début, d'une inflammation si intense du tissu cellulo-graisseux conligu, qu'elle en simule, à s'y mé|)ren(lre^ l'inflammation primitive. Alors la rougeur excessive des paupières et la sensibilité locale que les malades, agités par de vives souffrances, témoignent au moindre allouchement, sont des signes tout à fait impropres à éclairer le diagnostic. Eu outre, comme on le verra dans le prochain chapitre, le tissu cellulo-graisseux peut s'abcéder et donner naissance à une collection abondante de pus qui pousse l'œil plus fortement dans un sens que dans l'autre : caractères signalés plus haut comme appartenant à la périostite. On comprend donc qu'il puisse n'être possible de se faire une opinion exacte sur la nature du mal qu'après avoir donné issue aux produits de la suppuration par une ouverture dans laquelle il est nécessaire de conduire ullérieuremcnl une sonde exploratrice.

Vétiotogie de la périostile de l'orbite offre peu de données précises. On signale parmi les causes les plus fréquentes de celte maladie les contusions de la région orbilaire ou les plaies par instruments piquants qui ont blessé

MALADILS DU PÉRIOSTE UE L'ORBITE. — PÈRIOSTITE. C!)1

l'une des parois de l'orbiie. Dans ce dernier cas, le médecin doit appliquer . toute son attention à reconnaître s'il n'est pas resté dans la plaie une partie du corps vulnérant qui entretienne l'inflaintnation. L'action prolongée d'un froid intense sur la région orbilaire figure encore, ainsi que l'insolation, parmi les causes de la maladie que nous éludions. On a aussi observé des cas où l'inflammation du périoste de l'orbite avait pris son point de départ dans les cavités voisines, comme, par exemple, les sinus frontaux, maxillaires et la cavité crânienne. Quant à l'inlluence étiologique de l'âge sur la périostite orbitaire, on peut dire que celle-ci est plus fréquente dans l'enfance et dans la jinmessc que dans l'âge adulte, et qu'il n'est pas rare de la rencontrer dans les premiers mois de la vie. •

La pronostic de la périoslite orbitaire offre toujours une certaine gravité, qui varie, du reste, suivant le siège et l'étendue du n)al. On comprend facilement qu'un abcès sous-périostique de la voûte de l'orbite puisse s'ouvrir dans la cavité du crâne au travers de cette même paroi. On cite des cas de ce genre où des débris de substance cérébrale se présentèrent à l'ouverture de la plaie, et où la suppuration du cerveau mit fin à la maladie. Quand la périostite est localisée très-près du sommet de l'orbite, non-seulement on est menacé d'une propajjation de la phlogose vers le crâne, au travers des fentes, le long des vaisseaux et des nerfs qui occupent cette région, mais encore les suites ordinaires de la périostite doivent être plus fâcheuses qu'en tout autre point, à cause de la compression que subissent les cordons nerveux rassemblés dans cet étroit espace. Enfin, tout épaississement du périoste et toute exostose deviendra presque toujours, en ce point, la cause d'une exophtlialmie permanente, d'une cécité plus ou moins complète et de la paralysie d'un ou de plusieurs des muscles de l'œil. Le pronostic de la périostite n'est moins grave que dans les cas où, pour avoir reconnu la maladie à temps, on a donné rapidement issue aux produits de la suppuration, et prévenu, de cette manière, l'extension des phénomènes morbides aux parties voisines.

Le traitement exige, on le comprend sans peine, beaucoup d'habileté et de circonspection. On peut poser en règle générale, que dès qu'on suppose qu'un abcès s'est formé, il est indispensable de l'ouvrir. Aussi, dans le cas où l'on traiterait un abcès sous-périostique et un phlegmon orbitaire qui n'exigerait pas une intervention aussi urgente, serait-il bon d'agir comme si l'on avait arrêté son opinion à la première de ces maladies et de pratiquer une incision, pour prévenir, eu toute occurrence, un large décollement du périoste.

L'ouverture de ces abcès est d'autant plus difficile qu'ils siègent plus profondément et qu'ils donnent moins de fluctuation; on peut être, dans les cas les moins favorables, forcé de pénétrer Irès-profondément dans la

cavité orbitairc, laquelle offre, ou le sait, chez l'adulte, environ h centimètres et demi de prolbndeui-. Le bistouri doit glisser le long de la paroi • de l'orbite, et il faut le pousser avec modération, de manière à éviter la perforation d'une lamelle osseuse si peu épaisse, que ses altérations peuvent avoir rendue très-friable. On cherchera de même à maintenir l'instrument à une distance convenable du globe oculaire; car on connaît plusieurs observations d'ai)rès lescjuelles des chirurgiens très-habiles, jaloux d'exécuter un coup de maître, ont blessé l'œil et sont ainsi arrivés involontairement à suivre le consolide Wenzel qui proposait de sacrifier l'œil dans les cas d'abcès rétro-bulbaires.

L'ouverture de ces abcès est incomparablement moins difficile lorsqu'ils donnent une fluctuation manifeste, perceptible au voisinage du rebord orbitaire. Il suffit, en pareille circonstance, de s'attacher à suivre à la lettre le conseil de de Ammon qui veut qu'on n'incise pas directement la peau au niveau de la tumeur, mais un peu au-dessus pour la paupière supérieure, au-dessous pour l'inférieure, afin d'éviler autant que possible que la plaie horizontale qu'on ouvré ne contracte avec l'os des adhérences qui exercent consécutivement une influence fâcheuse sur la position des paupières. Dans les cas où une altération des os fournit une suppuration prolongée, Riberi a conseillé d'ouvrir les abcès de l'orbite en perforant largement l'os planum de l'ethmoïde au moyen d'une gouge et d'un maillet et de pratiquer à ce niveau une ouverture capable d'admettre le petit doigt. Ce conseil semble une jireuve de ce fait que le traitement est parfois pire que le mal lui-même.

Une fois l'abcès détergé, on s'efforcera, au moyen d'explorations prudentes avec le s!ylet, de se renseigner sur l'état du périoste et de l'os sousjacent, sans oublier qu'il ne faut pas pousser ces perquisitions trop loin, à cause du peu de résistance que les parois opposent quelquefois à l'instrument. Une mèche interposée aux lèvres de la plaie extérieure, des injections d'eau tiède et des i)ansements fréquents suffisent pour empêcher le pus de séjourner dans un trajet fistuleux.

Il est bien entendu que le traitement général mérite, dans le cas dont nous nous occupons, une attention particulière ; mais nous croyons devoir nous inscrire énergiquement contre les conseils qu'on peut lire encore [ dans tous les traités, et d'après lesquels on devrait tenter de faire avorter la périostite, au moyen de saignées réitérées, de sangsues appliquées en i grand nombre h la tempe, de purgatifs drastiques, etc. La plupart des ij observations prouvent du reste l'inefficacité de cette méthode, qui en r affaiblissant considérablement les malades, les place dans des conditions « très-défavorables à leur gnérison. Des fomentations chaudes, desfriclions «i d'onguent mercuriel belladoné sur le front et les tempes, enfin quelques ^

INFLAMMATION DU TISSU CELLULO-GRAISSKUX DE L'OKBITE. 693

doses de calomel sont quelquefois employées avec avantage comme moyens palliatifs. Si l'on se croit autorisé à remettre l'ouverture de l'abcès, on devra recourir aux injections sous-cutanées de morphine, pour diminuer les souffrances du malade.

En traitant de la carie et de la nécrose des parois orbitaires, nous indi- ([uerons les moyens de remédier à l'établissement d'un trajet listulcux et d'une suppuration prolongée.

ARTICLE II

INFLAMMATION DU TISSU CELLULO-GRAISSEUX DE L'ORBITE, PHLEGMON DE L'oRBITE.

Symptômes. — Le tissu cellulo-graisseux lâche et riche en vaisseaux qui remplit les vides delà cavité orbitaire autour de l'œil et de ses dépendances, peut se prendre plus ou moins rapidement d'inflammation. Il y survient alors un gonflement considérable, une transsudation séreuse abondante et une hypergénèse active des éléments de tissu cellulaire qui entrent dans sa composition. La maladie peut suivre deux marches dilTérentes : tantôt la rapidité des phénomènes morbides est telle que l'hypergénèse qui les accompagne aboutit à la formation de cellules de pus, lesquelles forment un abcès tendant à se faire jour au dehors, dès qu'il a atteint certaines dimensions : tantôt, l exsudat séreux se résorbe, les cellules nouvelles se ratatinent et subissent, pour la plupart, la dégénérescence graisseuse, de telle sorte que le coussinet graisseux rétro-bulbaire reprenne peu à peu ses anciennes dimensions. Sans contredit, cette forme est la moins fréquente.

Les symptômes les plus saillants de la maladie qui nous occupe sont l'exophthalmie et la rougeur érysipélateuse qui apparaît sur les paupières tuméfiées. L'exophthalmie s'effectue, comme nous l'avons déjà dit, d'une manière uniforme ; aussi, pendant les débuts de la maladie, la diminution de la mobilité, peu manifeste d'ailleurs, est la même dans toutes les directions. L'œil ne devient complètement fixe et immobile en tous sens, que quand le mal a atteint son plus haut degré de développement. Cet organe est alors circonscrit par d'épais bourrelets qui proéminent circulairement sous les paupières tuméfiées et les empêchent de se rapprocher. La protrusion de l'organe visuel est une des causes de la sensibilité que les malades accusent, sensibilité qui s'accroît en même temps que l'exophllialmic et devient très-vive si la saillie de l'œil s'effectue avec rapidité, tandis qu'elle reste peu intense quand le phénomène auquel elle est liée suit une évolu-

694 MALADIES l)E L'ORIHTE.

lion lente. Comme dans la pci iostite, les malades localisent les douleurs suivant le trajet des nerfs de sensibilité qui traversent l'orbiie, c'est-à-dire principalement le long des nerfs sus et sous-orbitaires. Mais tandis que dans l'alîection précédente les douleurs étaient, pour ainsi dire, un symptôme prodromique, l'inflammation du tissu cellulo-graisseux rétro-bulbaire ne cause de douleurs intenses que quand le gonflement qu'elle détermine est assez prononcé.

Dès le début de la maladie, les paupières se tuméfient et il survient un chémosis séreux. Bientôt apparaît sur la peau de ces voiles membraneux une rougeur violacée qui s'étend jusqu'aux bords orbitaires et occupe les deux paupières à. la fois. Si, à ce moment, on promène le petit doigt sur la circonférence de l'orbite, en portant la pulpe du doigt vers la surface interne de ce bord aussi profondément que la sensibilité le permet, on ne parvient pas à rencontrer une région sensi!;lement plus douloureuse que les autres, comme cela arrive nécessairement lorsqu'on tente la même épreuve dans le cas d'une périostite siégeant au rebord orbitaire. 11 ne peut donc plus rester de doutes que sur l'existence d'une périostite du sommet de l'orbite, alTeclion généralement moins rapide dans la succession de ses phases que le phlegmon intra-orbitaire. A peine croyons-nous nécessaire de mentionner la confusion qu'on a faite dans certains cas entre celte inflammation et la conjonctivite purulente intense, uniquement à cause du chémosis considérable et de la sécrétion muco-purulente abondante que présentaient les malades.

L'inflammation du tissu graisseux de l'orbite marche généralement avec beaucoup de rapidité, et lorsqu'elle se termine par suppuration, on voilles paupières devenir sur un point particulier, voisin, dans la plupart des cas, du rebord orbitaire, le siège d'une tuméfaction plus intense que celle des parties environnantes, puis le chémosis augmenter près de ce point, où il devient alors possible de constater une fluctuation plus ou moins prononcée. L'abcès, lorsqu'il s'ouvre spontanément, perce soit sous la paupière, soit au travers de son tégument externe.

L éliologie du phlegmon orbitaire, maladie assez rare du reste, et celle de la périostite qui se déclare dans la même région, fournissent quelques traits au moyen desquels on arrive, dans un certain nombre de cas, à dilTérencicr ces deux phicgmasies. En effet, tandis qu'on cite plusieurs observations d'après lesquelles la périostite orbitaire s'est déclarée chez un sujet en pleine santé, on ne voit guère le phlegmon de l'orbite naître dans de pareilles conditions.

Le phlegmon succède, presque toujours ;i certains désordres survenus dans la santé générale, à un défaut de nutrition prolongé, ou h un trouble fonctionnel particulier des organes destructeurs et réparateurs des globules