CHAPITRE II
RAMOLLISSEMENTS QUI PEUVENT ÊTRE ATTRIBUÉS A L’ÉTAT ATHÉROMATEUX DES ARTÈRES CÉRÉBRALES.
Nous pensons que dans un certain nombre de cas où l’on n’a trouvé ni thrombose ni embolie , le ramollissement a pu dépendre des troubles circulatoires que produit la seule dégénérescence athéromateuse des artères cérébrales quand elle est avancée et surtout quand les artères sont tortueuses, ossifiées par places, et que leur calibre, est plus ou moins rétréci. Les vieillards chez lesquels on trouve cette altération des artères cérébrales présentaient habituellement pendant leur vie des signes évidents d’ischémie encéphalique (vertiges, étourdissements, etc.), et au bout d’un certain temps avaient eu une ou plusieurs attaques d hémiplégie annonçant un ramollissement qu’il nous parait bien difficile d’attribuer à une autre cause qu’à l’ischémie cérébrale qui s’était déjà manifestée aux yeux de l’observateur. Dans ces cas on n’a point trouvé de point de départ embolique ni d’oblitération des artères cérébrales, il nous semble donc que l’on est en droit, jusqu’à un certain point, d’attribuer les accidents observés à la seule altération des parois artérielles; on peut objecter, il est vrai, qu'il est bien difficile d’allirmer d’une manière certaine la non-existence des oblitérations artérielles; que des thromboses peuvent s’étre produites dans les fines ramifications artérielles (particulièrement dans les cas où les artères sont athéromateuses jusque dans leurs dernières divisions), où leur recherche est extrêmement difficile. PcuLètre aussi dans ces cas les lésions des capillaires jouent-elles un rôle dans la production du ramollissement, mais nous n’avons pas de faits appartenant à cette série d’observations qui nous permettent de déterminer si cette altération des capillaires est plutôt primitive que s*
consécutive ; nous verrons plus tard que bien souvent elle est consécutive.
Quoi qu’il en soit, les observations que nous plaçons dans cette série présentent dans leurs lésions anatomiques quelques particularités qui permettent de les rapprocher les unes des autres. On y observe généralement des foyers de ramollissements multiples, des lacunes (1), souvent un état comme atrophique de la substance des hémisphères (état feutré), bref un ensemble d’altérations de l’encéphale qui indiquent un trouble général de la nutrition de cet organe. Nous devons dire que, vu l’âgé avancé des malades de la Salpêtrière et la très-grande fréquence des altérations athéromateuses des artères, beaucoup d’observations que nous ne plaçons pas dans ce groupe, pourraient en être rapprochées; mais la présence d’une embolie, d’une thrombose, ou d’autres lésions importantes nous les a fait classer ailleurs.
(1) Ces lacunes sont, comme on le sait, de petites pertes de substance de la grosseur d’une tête d’épingle à un pois, contenant un liquide séreux, et qu’on rencontre le plus souvent dans les corps striés et les couches optiques, quelquefois dans la protubérance et dans le centre ovale de Yieussens. Il nous semble que c’est cette altération que M. Durand-Fardel a voulu décrire sous le nom d’état criblé du cerveau lorsqu’il dit ( Traité des maladies des vieillards, p. 52) : « C’est dans « les corps striés surtout qu’il est facile d’étudier les effets de l’âge sur « la dilatation des vaisseaux et les effets de cette dernière sur la subie stance cérébrale. Chez les vieillards, on trouve souvent les corps « striés creusés de canaux ayant 3 millimètres de diamètre, et conte- « nant tous un vaisseau qui, vide de sang, paraît toujours d’une petitesse « hors de proportion avec le canal qui le contient. Ces canaux suivent « presque toujours une direction sinueuse, de sorte que, au premier « abord, il semble à la coupe du corps strié voir de petites cavités à « parois lisses et incolores, etc. »
M. Durand-Fardel attribue donc cette lésion à la dilatation des vaisseaux résultant des congestions cérébrales répétées; il nous paraît bien plus probable que ces lacunes résultent du trouble nutritif de la substance cérébrale, car elles coïncident habituellement avec un état athéromateux prononcé des artères cérébrales et de véritables foyers de ramollissement; il est d’ailleurs bien difficile de distinguer une grande lacune d’un petit foyer de ramollissement ancien, car ces lacunes sont aussi remplies de corps granuleux.
SI
Troubles vagues ; affaiblissement de l’intelligence et de la motilité; un
peu d’hémiplégie droite; ramollissement de l’hémisphère gauche; lacunes
nombreuses; état athéromateux des artères. (Observation due à M. le
docteur Vulpian.)
Obs. XVII. — P... (Marie-Victoire), 66 ans, meurt le 28 février 1864, salle Saint-Philippe, n° 20, infirmerie de la Salpétrière, service de M. Vulpian.
Cette femme a eu de fréquents étourdissements; elle entre plusieurs fois à l’infirmerie présentant des troubles assez vagues de l’intelligence et de la motilité. De temps en temps elle devient gâteuse, ne parle que fort imparfaitement. Dans l’intervalle de ses séjours à l’infirmerie, elle marche assez difficilement en se soutenant avec un bâton. On constate un faible degré de paralysie du côté droit, la bouche est un peu déviée à gauche.
Lors de sa dernière entrée à l’infirmerie (19 février 1864) son état s’était aggravé, elle ne parlait plus; l’intelligence était presque nulle, elle comprenait à peine ce qu’on lui disait, elle élaiL gâteuse ; la paralysie du côté droit existait toujours à un certain degré, après avoir présenté des alternatives d’aggravation et d’amélioration, il y avait de l’œdème des extrémités et quelques taches bulleuses de gangrène sur les membres inférieurs. Cet état s’aggrave encore, la respiration devient stertoreuse; les extrémités retombent inertes quand on les soulève, elles se refroidissent, et la malade succombe le 28 février.
Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base athéromateuses; le calibre de l’artère sylvienne gauche est très-rétréci par des dépôts athéromateux. Une des branches a son calibre réduit environ à la moitié du calibre normal.
Du côté droit, l’état des artères est à peu près le môme, mais l’artère sylvienne est moins rétrécie.
Cerveau. Ramollissement superficiel des circonvolutions occipitales gauches le long de la scissure interhémisphérique, et des circonvolutions inférieures du lobe sphénoïdal gauche, dont la pie-mère ne peut se détacher sans y produire des érosions; la couleur de ces parties est jaune, terreuse. Plusieurs de ces circonvolutions sont détruites dans toute leur épaisseur, et remplacées par un tissu cellulaire lâche, affaissé et infiltré de liquide séreux.
Profondément le ramollissement atteint presque la paroi supérieure du ventricule latéral; mais dans les parties profondes la substance cérébrale est conservée, bien que raréfiée.
Dans ces parties, nombreux corps granuleux; capillaires légèrement athéromateux; quelques corps amyloïdes.
Corps strié gauche. Ramollissement peu marqué de la partie superficielle et externe de la tête. Plusieurs petites lacunes dans les noyaux gris.
Couche optique gauche. Quelques lacunes.
Corps strié droit et couche optique droite. Quelques lacunes.
Protubérance. Deux petites lacunes, une de chaque côté de la ligne médiane antéro-postérieure.
Rien dans les autres parties de l’encéphale.
Poumons. Emphysémateux, congestionnés.
Coeur, Foie sains.
Rate. Noyau d’infarctus (?).
Eschare du sacrum pénétrant jusqu’aux os.
Attaque apoplectique (mort en huit jours) ; hémiplégie mal définie ; plusieurs LACUNES ET PLUSIEURS FOYERS DE RAMOLLISSEMENT DANS DIVERSES
PARTIES DE L’ENCÉPHALE; ARTÈRES DE LA BASE TRÈS- ATHÉROMATEUSES. (Observation due à M. le docteur Vulpian.)
Obs. XVIII. — T... (Rose), 73 ans, entre le 29 mars 1864 à l’infirmerie de la Salpêtrière, salle Saint-Jean, 2, service de M. Vulpian.
D’après ce qu’apprennent les parents de la malade, elle aurait eu en 1863 une attaque apoplectiforme avec hémiplégie droite à la suite de laquelle elle aurait conservé un peu d’affaiblissement du côté droit et d’embarras de la parole; elle marchait cependant encore le 28 mars.
Le 29 mars, attaque apoplectique, demi-coma. Le côté droit est plus faible que le gauche; commissure labiale tirée à gauche, sensibilité obtuse.
Le 4 avril, résolution complète; respiration stertoreuse.
Le 6, mort.
Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la dure-
mère.
Artères de la base très-fortement athéromateuses, jusque dans les petites branches, le calibre en est considérablement réduit dans plusieurs points. Pas de caillots anciens.
Encéphale. Plusieurs petits foyers de ramollissement, les uns récents, les autres plus anciens, dans les noyaux blancs des deux hémisphères. Plusieurs lacunes dans les corps striés. Dans le corps strié droit foyer de ramollissement récent, rougeâtre, du volume d’une noisette.
Une petite lacune dans la couche optique gauche, rien dans la droite; la protubérance présente plusieurs lacunes de chaque côté de la ligne médiane.
Poumons. Emphysème et congestion.
Cœur. Dépôts athéromateux légers dans l’épaisseur des valvules.
Pas de lésions viscérales.
Attaque apoplectique; hémiplégie droite; ramollissement superficiel du
cerveau; artères cérébrales et aorte athéromateuses; hvpertrophie
du coeur et lésions valvulaires. (Observation due à M. le docteur
Vulpian.)
Obs. XIX. — T... (Marie), 67 ans, meurt le 2 mai 1864, salle Saint- Nicolas, 3, hospice de la Salpêtrière, service de M. Vulpian.
Cette femme est entrée plusieurs fois a l’infirmerie, pour des accidents de congestion pulmonaire compliquant une affection cardiaque ; elle est très-sujette aux étourdissements accompagnés même quelquefois de perte passagère de connaissance. C’est cet accident qui l’amène le 4 avril à l’infirmerie. On constate de plus : congestion pulmonaire, affection cardiaque (un peu d’hypertrophie ; souffle au premier temps et à la pointe, extrémités inférieures œdématiées, albuminurie). Elle a déjà eu plusieurs fois de l’albumine dans les urines. Pas de paralysie.
25 avril. Depuis quelques jours la malade divaguait de temps en temps et était fréquemment agitée. Cette nuit, attaque d’ hémiplégie droite incomplète; commissure labiale gauche tirée en haut; sensibilité émoussée, intelligence abolie: la malade ne répond point aux questions qu'on lui fait. Elle s’affaiblit peu à peu et meurt le 2 mai 1864.
Autopsie. — Artères de la base très athéromateuses, jusque dans leurs divisions secondaires; les athéromes se prolongent aussi dans les artères du corps calleux.
Cerveau. Ramollissement superficiel offrant des points d’apoplexie capillaire, jaune dans certains points et occupant la circonvolution postérieure de la scissure de Sylvius du côté droit (1). La pie-mère adhère en ces points à la substance cérébrale; pas d’autres altérations de l’encéphale.
Poumons congestionnés à la base, légèrement emphysémateux aux sommets .
Cœur très-volumineux, parois hypertrophiées; dilatation des cavités; un peu d’insuffisance aortique. Les valvules sigmoïdes présentent des indurations athéromateuses et sont déformées. La valvule mitrale est épaissie, petite ; végétations sur ses valves; pas de caillots anciens dans les cavités du cœur.
(1) Il est probable que l’on se sera trompé sur le côté ou de l’hé miplégie ou du ramollissement.
Aorte athéromateuse à son origine. Pas de lésions dans les autres organes, sauf une tumeur fibreuse de l’utérus.
Hémiplégie droite (mort en neuf jours); ramollissements multiples de l’uémisprère gauche ; aorte athéromateuse ; artères de la base imparfaitement examinées. (Observation due à M. le docteur Vulpian.)
Obs. XX. — F... (Marie-Louise), 88 ans, entre le 19 décembre 1862, salle Saint-Thomas, 5, infirmerie de la Salpétrière, service de M. Vulpian.
Cette malade, qui avait fréquemment des étourdissements et qui n’avait jamais été paralysée, se plaignait depuis trois semaines environ de fourmillements et d’engourdissements du membre supérieur droit. La veille de son entrée à l’infirmerie, elle est prise de vomissements, tombe dans un état d’affaissement considérable et ne parle plus depuis lors. A son entrée on constate : hémiplégie droite complète ; quelques mouvements réflexes du membre inférieur ; sensibilité conservée, intelligence obtuse, parole abolie, température plus élevée à droite qu’à gauche.
Les jours suivants, même état; cependant elle a pu un jour prononcer quelques mots; la paralysie est toujours complète; il n’y a jamais eu de mouvements réflexes du membre supérieur, et ils ont toujours été très-peu accusés dans le membre inférieur.
Mort le 28 décembre 1862.
Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base athéromateuses; n’ont pas été ouvertes avec soin; plénitude et gonflement considérables des vaisseaux de la pie-mère et de tous les rameaux qui se rendent au sinus longitudinal supérieur; sérosité abondante, citrine du côté droit, teinte de sang du côté gauche. Pas de caillot dans la cavité de l’arachnoïde.
Cerveau. — 1° Au voisinage du sillon de Rolando gauche, ramollissement superficiel, s’étendant cependant dans une petite portion de la substance blanche, grisjaunâtrc, ayant la consistance de crème épaisse.
2U Dans la partie latérale du lobe postérieur, autre foyer de ramollissement plus étendu, se prolongeant jusqu’à la corne postérieure du ventricule latéral. 11 est de même apparence que le précédent, mais offre une coloration rougeâtre en un point voisin du ventricule.
3" Ramollissement rouge, d'une épaisseur d’un demi-centimètre, siégeant à la surface du corps strié gauche. Cesparties con tiennent un grand nombre de corps granuleux ; les vaisseaux semblent dilatés et sont remplis de sang au niveau des parties rouges du ramollissement.
Cccur sain.
Aorte. Nombreuses plaques athéromateuses et calcaires.
Poumons. Congestion presque pneumonique du lobe inférieur droit.
Rien dans les autres organes.
Hémiplégie gauche subite (datant de dix mois avant la mort) ; ramollissement JAUNE DU LOBE POSTÉRIEUR ET DU CORPS STRIÉ DROIT; INFARCTUS DES
reins; athéromes ulcérés de l’aorte; ossification et atréromes de l’artère basilaire. (Observation due à M. le docteur Charcot.)
Obs. XXI. — P... (Rosalie), 63 ans, morte le 26 août 1863, salle Sainte-Rosalie, n" 1, hospice de la Salpêtrière, service de M. Charcot.
Cette femme entre le 28 février 1863 à l’infirmerie; elle est démente, gâteuse. On apprend de ses parents qu’elle eut, quatre mois auparavant, une attaque subite d’hémiplégie qui la plongea dans l'état où elle se trouve actuellement.
Hémiplégie gauche complète avec résolution. Mouvements réflexes du membre inférieur. Pas de différence de température des deux côtés. Bouche déviée en dehors et en haut. Sensibilité conservée partout.
Intelligence très-faible; perte de la mémoire. Embarras de la langue, mais la malade peut former des phrases. (Pas d’aphémie.) Urines non albumineuses.
Elle s’affaiblit progressivement et meurt le 26 août.
Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base. Artère basilaire tortueuse, ossifiée et presque oblitérée en un point par un dépôt athéromateux qui, sans s’être ouvert, fait saillie dans la lumière du vaisseau.
Cerveau. Hémisphère droit. Ramollissement jaune à la surface, de consistance caséeuse à la profondeur occupant dans presque toute leur étendue les lobes postérieur et moyen ; cependant la circonvolution transverse postérieure n’est pas atteinte et marque la limite entre les parties ramollies et les parties saines.
Corps strié ramolli, presque détruit; couche optique altérée, mais moins cependant.
Insula de Reil et circonvolutions frontales saines.
Hémisphère gauche sain.
Poumons. Emphysémateux.
Peins. Nombreuses dépressions cicatricielles noires à la surface, coirespondant à des infarctus qui, en pénétrant dans la substance corticale, conservent l’état induré et la coloration noire. Mais au centre ils offrent ça et là des noyaux d’une teinte chamois.
Cœur, mou, flasque, friable, couleur feuille-morte.
Aorte. Collections athéromateuses dont plusieurs sont ouvertes. L’une d’elles siège au niveau de l’origine des vaisseaux du cou.
Dans l’aorte inférieure plusieurs dépressions, dont deux atteignant la grosseur d’une amande, sont remplies de matière athéromateuse et recouvertes d’un kyste fibrineux ovoïde, présentant à son centre un ramollissement pseudo-purulent.
Nous rapprochons des faits précédents l'observation suivante dans laquelle on n’a pas trouvé de lésions manifestes de la substance cérébrale, mais qui nous paraît un type de ces accidents cérébraux dus aux troubles circulatoires dépendant de la seule dégénérescence athéromateuse des artères cérébrales.
Accidents ischémiques vagues; artères de la base très -athéromateuses ;
pas de lésion appréciable dans l’encéphale. (Observation due à M. le
docteur Vulpian.)
Obs. XXII. — L... (Elisabeth), 66 ans, morte le 18 décembre 1862, salle Saint-Denis, 9, hospice delà Salpêtrière, service de M. le docteur Vulpian.
Cette femme, qui était sujette aux étourdissements et aux pertes de connaissance, entra à plusieurs reprises à l’infirmerie.
Le jour de sa dernière entrée, 21 septembre 1862, elle eut une attaque épileptiforme et resta dans un état d’hébétude assez prononcé, comprenant avec peine ce qu’on lui disait, et y répondant d’une façon inintelligible. Sensibilité très-émoussée.
Les mouvements sont lents et difficiles; elle serre très-faiblement des deux mains ; on croit remarquer un peu plus de faiblesse du côté droit ; il n’y a pas de déviation de la face.
Cet état de faiblesse générale et de vague de l’intelligence présenta quelques alternatives d’amélioration et d’aggravation. Un jour elle eut plusieurs lipothymies incomplètes; bientôt elle tomba dans une prostration extrême et succomba le 18 décembre sans présenter d’hémiplégie bien déterminée.
Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base très-athéromateuses; plaques athéromateuses irrégulières très-épaisses et devant sans nul doute obstruer en plusieurs points, d’une manière incomplète il est vrai, un grand nombre de ces artères.
L’encéphale a été examiné avec soin et l’on n v a point trouvé de lésion. Pas de dilatation des ventricules.
Cœur sain.
Pas de lésion importante dans les viscères.
(Note de M. Vutpian. 11 est probable que les accidents cérébraux observés pendant la vie ont été dus seulement aux embarras de la circulation cérébrale, causés par l’état des artères et augmentant par moments.)
