DES FRACTURES

Chap. I. — Des fractures en general.

Fractura quid. — Fracturarum differentiæ. — Simplices. — Compositæ. — Compositæ fracturarum species. — Fracturarum a loco differentiæ — Signa fracturæ. — Quæ consideranda in fracturis. — Judicia.

Nous allons présenter l’analyse succincte de ce IIme livre , comme nous l’avons fait pour le livre précédent.

« La fracture doit s’entendre de la solution de continuité des os. Elle est due constamment à une cause violente externe , sans entamure immédiate de l’os ou des parties molles par un instrument tranchant, ce qui donnerait à la lésion le caractère d’une plaie.

« On divise les fractures : 1° d’après l’état des parties molles, en simples et composées ; 2° d’après leur direction, en transversales , longitudinales , obliques ou en bec de flûte , etc. 3° d’après le siège de la violence , en fractures directes et fractures par contre-coup.

« Les accidents qui peuvent compliquer les fractures , sont les luxations , la présence d’un corps étranger dans la plaie , la perte de substance de l’os par la séparation d’une ou de plusieurs esquilles , etc.

« Pour bien établir le diagnostic , il faut avoir égard aux circonstances concomitlantes , à la nature de la violence, sa force , sa direction , etc. La crépitation est le seul indice de l’existence d’une fracture ; on détermine cette dernière en frottant l’un contre l’autre les bouts fracturés. La douleur dans l’endroit lésé , l’impossibilité de mouvoir le membre , la déformation de ce dernier, sa mobilité anormale au point de la fracture, sont les signes qui aident à établir le diagnostic. En général , les fractures du corps de l’os sont moins dangereuses que celles des extrémités , à cause du voisinage des articulations , et parce qu’après la guérison les mouvements sont moins compromis.

« Les fractures compliquées d’inflammation, de plaie, de fièvre sont dangereuses en raison de l’intensité de ces accidents.

u La guérison d’une fracture simple est facile , moins cependant si elle est oblique que si elle est transversale, les fragments pouvant blesser les parties molles. Dans les fractures compliquées , l'impossibilité d’appliquer les attelles et par conséquent la difficulté de maintenir le membre en position, ajoutent à la gravité de l’accident. Le pansement dans ces cas doit être purement contentif (*). »

(1) Addamus qtiod in ejusmodi fractura neque ferulis neque primis etiam fasciis, fracturam contegendam esse. (Pag. 937.)

Avant de passer h l’examen des fractures en particulier, Vésale fait connaître le mécanisme de leur consolidation, ou de la formation du cal. Ici nous sommes obligés de rappeler en peu de mots les théories anciennes sur cet important phénomène , et celles qui ont généralement prévalu de nos jours , parce que , comme nous le verrons , les idées du chirurgien belge constituent comme une espèce d’intermédiaire ou de moyen terme qui les lie entre elles. Autrefois on attribuait la consolidation des fractures à l’épanchement d’un suc osseux entre les fragments , et à son endurcissement ; mais celle manière de rendre compte du phénomène était vague, et ne disait rien quant à la manière dont il se produisait. Celui des expérimentateurs modernes qui a le mieux rempli cette lacune, c’est Duhamel. Des expériences précises ont fait voir à cet auteur que le périoste et la membrane médullaire des deux fragments se gonflent et tendent à se réunir; puis qu’il se forme, à leurs dépens, deux viroles, l’une interne , l’autre externe , qui servent h mettre les fragments en rapport. On a contesté à Duhamel l’exactitude de ce mécanisme , parce que sur des os qui ont été affectés de fracture on ne retrouve point les viroles. Bordenave y substitua une théorie qui a beaucoup de rapports avec celle des anciens. Selon cet auteur, c’est le tissu même de l’os qui se gonfle, de manière à rétablir les rapports des fragments ; l’agent de la réunion est un suc visqueux , fourni par les vaisseaux rompus , qui s’épaissit , passe à l’état de cartilage et finit par être parcouru par des vaisseaux qui y versent la matière salino-terreuse.

A celte explication, Hunter substitua celle d’une organisation du sang autour des fragments et entre eux. Camper

voulant accorder ces théories disparates en apparence , avança que la consolidation des fragments se faisait au moyen d’un double cal , dont un externe , sousjacent au périoste et ayant pour origine une matière gélatiniforme , provenant des vaisseaux déchirés et des fibres rompues • tandis que l’autre, interne, était le résultat d’une raréfaction ou d’une expansion du tissu osseux, quelquefois tellement considérable que le canal médullaire s’en trouve oblitéré. Cette théorie du double cal fut modifiée elle-même par Dupuytren , qui y substitua celle du cal provisoire et du cal définitif.

Ce chirurgien constata l’exactitude des observations de Duhamel, quant à l’ossification du périoste en virole, mais il prouva en outre que ce n’est pas cette membrane seule, mais le tissu cellulaire ambiant, les tendons et même les muscles avoisinants qui concourent h la formation de ce cal provisoire. Le cal définitif est formé par la soudure immédiate et réciproque des surfaces de la fracture , et ne se consolide que lorsque le premier, peu à peu absorbé, a disparu complètement.

Écoutons maintenant Vésale :

« Dans une fracture, la réunion des fragments ne pouvant avoir lieu d’une manière immédiate , à cause de la sécheresse du tissu, la nature a imaginé un moyen par lequel ces fragments se joignent et se soudent au moyen d’une matière glutineuse.

«* Voici comment ce travail a lieu :

>■ Au point fracturé, il se fait un afflux d’humeurs considérable ; les deux bouts de l’os se gonflent et semblent subir un degré d’effervescence ou d’ébullition qui dilate leur

substance, et la fait épancher entre et autour de la fracture.

« Cette matière se concrète et forme le premier moyen d’agglutination des deux fragments. Le phénomène qui se passe ici est le même que celui qui a lieu dans la greffe par approche d’une branche d’arbre. Il y a d’abord insertion ; la concrétion ou la consolidation se fait après (!).

On voit que les deux temps qui constituent le cal, se trouvent ici nettement indiqués ; or, d’après les idées trèsjustes que Vésale s’était faites du périoste ainsi que de ses usages , qui sont relatifs à la nutrition de l’os , il est permis de croire qu’il ne regardait pas celte membrane comme étant étrangère aux phénomènes de la formation du cal. Toutefois nous ne voulons pas pousser cette induction trop loin et nous sommes très-disposé h adfcorder que la science doit beaucoup aux recherches des auteurs modernes que nous avons cités plus haut.

Afin de favoriser la formation du cal, Vésale conseille d’entourer le membre d’une compression suffisante, précaution qu’on sait toujours être utile , soit pour favoriser l’absorption des matières épanchées , soit pour maintenir les parties dans une immobilité plus parfaite.

(1) Affluit ad locum rimosum vel fractum alimentnin pro nutriendo osse, iibi fervet, ebullit, et concoquitur, et tantus fervor est, ut eliquet, extcndat, et in tumorem tollat substantiam ossis, sensini obdurescat et sic unum et idem fiat os, cujusmodi, exempli gratia, inscrtioncs in arboribus quotidie conspiciuntur. Primum fit insertio, postea fit concretio. (Pag. 940.)

Chap. II. — Des fractures du crâne.

« Dans les fractures du crâne, la gravité de l’accident dépend moins de la lésion de la boîte osseuse que de celle des organes qui y sont contenus. Aussi convient-il de s’informer, avant tout , s’il y a eu , au moment de l'accident , des vomissements , de la cécité , du mutisme , des syncopes , de l’écoulement du sang par les yeux ou les narines. On examine ensuite la plaie en la sondant avec un stylet et on s’assure si l’os est dénudé. Il convient de s’aider dans cette recherche de la connaissance des degrés d’épaisseur, de dureté et de résistance que présentent les différentes régions du crâne , ainsi que des rapports des parties qui y sont contenues.

« Si les fragments sont déplacés , il faut avant tout les relever; s’il n’existe qu’une simple contusion, même obscure, il faut mettre l’os à nu , afin de s’assurer de son état et de découvrir la fracture. Celle-ci n’est quelquefois qu’une simple fêlure peu appréciable k la première inspection; on la rendra plus visible en y versant de l’encre. Maintenant il s’agit de savoir ce qu’il faut faire ultérieurement. Quelques praticiens pensent qu’il faut procéder immédiatement k l’ouverture du crâne ; d’autres sont d’avis de s’en tenir simplement aux topiques. C’est k la sagesse et k la prudence du chirurgien de décider, suivant les circonstances, la conduite k tenir.

« En somme , quand la fracture est compliquée de symptômes cérébraux, n’y eût-il qu’une simple fêlure ; il convient de l’agrandir , afin de donner issue aux liquides épanchés. (*). »

Nous avons vu dans la notice biographique qui précède ces études, que Vésale voulut faire l’application de ce principe au fils de Philippe II , grièvement blessé à la tête. En cela il est d’accord avec la plupart des chirurgiens modernes , et la saine raison indique du reste que c’est la seule conduite à tenir. En effet , quoiqu’il soit souvent difficile de dire à priori si l’épanchement existe , il convient , même au risque de se tromper, de passer à l’opération qui ne peut pas aggraver l’état du malade , et qui peut le sauver, si l’on a le bonheur de rencontrer juste.

Vésale examine également la question de la saignée générale , si importante dans les fractures de la tête.

On conçoit le danger de ces règles fixes qui induisent souvent le jeune chirurgien dans les erreurs les plus fâcheuses. Quel serait le résultat d’une soustraction sanguine faite au moment de 1 accident, lorsque la commotion , encore très-forte , laisse le blessé dans un état voisin de la syncope? Ne serait-ce pas lui enlever le peu de chaleur et de vie qui lui reste? « On ne saurait, dit Vésale, tracer à cet égard de règles fixes; c’est aux circonstances à décider. Si les forces du malade le permettent, qu’on ne craigne point d’ouvrir largement la veine. Souvent

(1) Contusio eigo seu manifesta, seu immanifesta requirit ossis apcrtioncni. (Pag. 940.)

on pourra se dispenser de saigner , en appliquant des ventouses scarifiées dans le voisinage de la lésion; mais souvent aussi l’état des forces du malade , ou son âge interdisent toute espèce d’émission sanguine (D. Il convient alors de recourir aux dérivatifs sur la fin du tube intestinal. Dans ces cas , les lavements doivent être préférés aux purgatifs , parce qu’il n’y a pas de vice ou de surabondance d’humeurs dans un mal aussi local qu'une fracture, et que d’ailleurs il ne faut pas échauffer inutilement ces premières. »

Malgré la forme humorale sous laquelle ce principe de thérapeutique est formulé , on conviendra de sa justesse , quand on songe que les purgatifs agissant sur les premières voies, ont souvent l’inconvénient de déterminer une excitation sympathique de la tête.

A propos de la diversité des traitements que réclament les fractures du crâne , Vésale se livre à une de ces boutades qui lui sont familières , et par lesquelles il stigmatise l’ignorance de certains chirurgiens de son époque. « Nous voyons, dit-il , quatre espèces de médecins : les premiers , abominables hypocrites que la religion réprouve , couvrent leur ineptie sous le manteau des choses les plus saintes et appliquent sur la plaie des compresses imbibées d’eau ou d’huile bénite (1 2). D’autres traitent le malade intérieurement sans

(1) Si ergo vires adsint , secemus audacter venam , et ratione virium sanguinis copiam mensuremus. Possumus etiam cucurbitulas applicare , ut evitemus venæ sectionem , prout res sibi postulaverit. Sed accidit quandoque ut aperire venam non possimus, quia vires non constant. (Pag. 946.)

(2) Quorum prima est eorum qui curant linteolis madentibus aqua, veloleo benedictis : quam rem cum abhorreat christiana religio , et ex ea plurima exeant damna , ideo execremur et nos, ut iniquam et inutilem. (Pag. 947.)

s’embarrasser du mal local. D’autres, dangereux empiriques , emploient sans discernement les médicaments les plus incendiaires , trop heureux le malade si le remède est bien indiqué. La quatrième classe comprend les médecins hippocratistes qui savent recourir , selon l’indication, aux moyens internes et externes. »

Voici comment Vésale résume la conduite à tenir dans les fractures du crâne : 1° mettre les os à nu dans l’étendue convenable ; 2° éviter les régions dangereuses , comme les tempes , les sutures ; 3° éviter de couper le pannicule charnu du front , des sourcils ; 4° examiner l’état de la fracture. Si l’écartement des os fracturés est assez grand pour que les matières épanchées puissent s’écouler il faut s’abstenir d’opérer; dans le cas contraire, trépaner immédiatement: de même lorsqu’il y a des fragments d’os ou des corps étrangers qui compriment la masse cérébrale ou irritent scs membranes , en donnant lieu à des symptômes généraux, comme le délire , la stupeur , des vomissements. »

Nous nous abstiendrons de faire suivre ces règles de réflexions , laissant au lecteur le soin d’en juger la sagesse.

Les chapitres suivants (III-XV) traitent des autres fractures : nous allons les passer en revue.

Fractures des os du nez.

« Ces fractures ont pour effet de léser plus ou moins les facultés de l’odorat et de la respiration. Elles sont toujours dues à des agents externes. Leur guérison réclame avant tout le replacement des fragments dans leur situation nor-

male. On y parviendra en les soulevant légèrement , soit au moyen des doigts , soit par des pinces , en même temps que de l’autre main on maintiendra au dehors les rapports. A l’extérieur on appliquera des compresses enduites de blanc d’œuf. Si les fragments tendent h se déplacer de nouveau , on les fixe en tamponant les narines. S’il y a plusieurs fragments , le traitement est le même ; si l’un de ceux-ci est complètement détaché, et s’il se refuse à contracter des adhérences , ce qu’on reconnaîtra à la suppuration abondante à laquelle il donne lieu , il faut se décider à l’extraire. » Yésale passe ensuite en revue les différents appareils usités de son temps , tout en signalant leurs inconvénients et leur inutilité.

Fracture de la mâchoire inférieure.

« Elle se reconnaît facilement à l’inégalité de la rangée dentaire, saillante d’un côté, déprimée de l’autre. On la réduit au moyen des doigts, placés au dehors et en dedans de la bouche, et on maintient les fragments en position au moyen d’un bandage approprié (une fronde), enduit de blanc d’œuf et d’huile de myrthe. Celte fracture se guérit du quarantième au quatre-vingtième jour. » On voit que le traitement recommandé ici par Yésale , est extrêmement simple , et certes il faut lui savoir gré d’avoir renoncé h tous les appareils usités de son temps , et dont le moindre inconvénient était celui d’être inutiles.

Fractures de la clavicule.

On sait combien il est difficile de guérir ces fractures sans aucune espèce de difformité ou de raccourcissement. C’est à cause de cette circonstance et du peu d’inconvénients qui en résultent , que les praticiens ont abandonné tous ces appareils si compliqués dans leur action, et si incertains dans leurs effets. C’est ce que Yésale avait également compris, du moins k en juger par la simplicité des moyens qu’il recommande pour ces espèces de fractures. Une forte pelote sous l’aisselle , un spica , la position convenable du membre sont les seuls qu’il emploie , après avoir opéré la réduction en écartant fortement les épaules.

Fracture de l’humérus.

Yésale ne pose ici aucune règle particulière pour le traitement de cette fracture ; il se contente de rappeler celles qui sont relatives aux fractures en général. Un soin qu’il recommande, c’est de ne pas laisser trop longtemps l’appareil en place, de peur d’atrophie ou d’immobilité pour le membre.

Fractures de la colonne vertébrale.

« L’épine peut se fracturer dans ses différentes parties. Cet accident est toujours très-grave à cause du voisinage de la moelle , dont la lésion entraîne la difficulté de respirer,

des paralysies des extrémités , l’émission involontaire des urines et des matières fécales , symptômes que beaucoup d’auteurs considèrent comme mortels. Un traitement actif au début peut seul sauver le malade. Il faut autant que possible remettre en place les fragments ; cependant il ne faut pas perdre de vue que le succès du traitement est subordonné entièrement à la lésion de la moelle. Les moyens généraux à employer ne diffèrent point de ceux des autres fractures ; mais on insistera sur la saignée , l’application de ventouses, si les forces du malade le permettent, ainsi que sur l’emploi des purgatifs et des lavements.

« En général, le traitement dans ce cas devra être fort énergique, et le médecin habile doit prévoir tous les accidents qui peuvent naître de la lésion des parties molles (l). >»

Fracture de l’avant-bras.

« Il faut avant tout s’assurer s’il y a fracture d’un seul ou des deux os , exercer sur les parties une extension aussi forte et aussi directe que possible. L’accident est peu grave quand l’un des os seulement est fracturé ; il l’est beaucoup plus dans le cas contraire , parce que les nerfs manquant d’appui sont fortement tiraillés. Quand le radius est seul

(1) Verum quoniam vertebrarum omnium fractura sub periculum cadit, eo audacius agendum erit : et quoniam facilis est materiæ in parte li^c concursus, et multa symptomata accidere possunt, propter medullæ nobilitatem, nervorumque diversas compages, ac musculorum, lumborum, venarum, ac arteriarum periculum, propterea omnia præmedictari, ac pro viribus probibere debcbit accuratus artifex. (Pag. 658.)

fracturé , on adapte les fragments par l’extension et une compression méthodique. L’extension doit être beaucoup plus forte quand il y a fracture du cubitus. Le pansement consiste à mettre des compresses graduées entre les deux os , et à entourer le membre d’attelles qu’on soutient au moyen de quelques tours de bande : la plus forte attelle correspondra à l’os fracturé. Il faut ensuite étendre le bras sur un coussin, de manière que la main soit plus élevée, afin de prévenir l’engorgement. »

Les fractures de la main et des doigts font l’objet des chapitres XI et XII , et ne donnent lieu à aucune observation particulière. Le chapitre suivant est relatif aux fractures des côtes.

Fractures des côtes.

A l’époque de Vésale , on avait cherché h obvier aux déplacements de ces fractures par une foule de moyens qui étaient loin de répondre au but qu’on se proposait. Le plus dangereux était celui (conseillé par Lanfranc) de faire tousser avec force le malade afin de ramener les fragments en place. Le traitement proposé par Vésale est bien plus rationnel. « On se contente, dit-il , de réduire au moyen des doigts , et on entoure le corps d’un bandage serré afin d’empêcher de nouveaux déplacements. Quant aux moyens généraux, ils seront appropriés à la nature des accidents qui peuvent compliquer la fracture , comme la fièvre , l’inflammation des poumons , l’hémoptysie. Il convient dans ce cas d’insister sur les saignées du bras , etc. »

Fractures de la cuisse et de la jambe.

Vésale se contente de poser ici les règles de la réduction de ces fractures. « Pour opérer cette réduction , dit-il , le malade est couché sur le dos , et des aides opèrent une forte extension et contre-extension , en même temps que le chirurgien réduit. Quant au pansement, il consiste à emboîter le membre dans des attelles placées à plat et à un pouce de distance l’une de l’autre. D’autres , comme Albucasis, ne se servent que de deux attelles prolongées jusqu’au pied , ou placent le membre dans un appareil qui le maintient dans l’extension. » Cet appareil est le glossocome de Galien , qui a donné l’idée de tous ceux qui ont été construits depuis dans le même but. C’est une espèce de boite allongée , présentant sur ses parties latérales et supérieures , de chaque côté , une ouverture où est enchâssée une poulie , et à sa partie inférieure un treuil qui la traverse et la dépasse des deux côtés. On entoure le membre , au-dessous de la fracture , de lacs qui remontent sur les côtés , s’engagent dans les poulies , et descendent le long des parois externes de la boîte , pour venir s’enrouler autour des deux extrémités du treuil , tandis que la partie moyenne de celui-ci reçoit les autres lacs qui sont fixés autour des malléoles , de sorte qu’un même mouvement du treuil en tirant tous les lacs, opère une traction de bas en haut , sur la partie du membre supérieure à la fracture , par les lacs réfléchis , et une traction directe de haut en bas sur le fragment inférieur.

Fractures de la rotule et du pied.

On sait que les fractures de la rotule ne sont pas fréquentes et , qu’à moins de complications , elles se guérissent avec une grande facilité. L’expérience a prouvé que tous les moyens imaginés pour maintenir les fragments dans une coaptation parfaite , sont au moins inutiles , puisque ceux-ci se réunissent toujours par une substance fibreuse intermédiaire. Le traitement adopté par Yésale est de la plus grande simplicité et est encore le seul qu’on emploie aujourd’hui. Il consiste principalement dans le repos , un traitement antiphlogistique énergique, si le cas le requiert, et enfin une surveillance active de la partie lésée. Quant aux fragments de l’os , il se contente de les maintenir au moyen de lanières de cuir, passées en X autour de l’articulation (Kiastre). Les os du pied ne peuvent se fracturer qu’avec plaie aux parties molles , ou une forte contusion lesquelles constituent alors des lésions principales ; aussi Yésale observe que ces fractures sont très-graves , à cause des accidents inflammatoires qui les compliquent , et qu’il faut de grandes précautions pour combattre ces dernières 0). Pour ce qui concerne la réduction, il désapprouve la conduite d’Albucasis qui consistait à appliquer le pied sur celui du malade et à appuyer fortement jusqu’à ce que le replacement de l’os soit opéré. Quant à lui, il préfère recourir après la réduction, aux moyens

(I) Cum id mali tamcn eveneret , non sine maximo labore, atque industria reducuntur, et propterea docto admodum egent chirurgo , propter symptomatum correctionem , quæ ut plurimum accidere soient. (Pag. 963.)

adoucissants et calmants dont il continue l’emploi pendant les sept premiers jours. Les moyens généraux, la diète, la saignée, les médicaments internes , sont ici également indiqués , comme dans les autres fractures compliquées (*).

Le dernier chapitre de ce livre (XVI) traite de quelques instruments nécessaires dans le traitement des fractures ; le scalpel, des pinces, des scies étroites pour pénétrer entre les fragments , le trépan , des forceps , des leviers , des stylets aigus et mousses, le méningophylax ou garde-membranes.

Nous terminerons l’analyse de ce livre par une remarque, c’est que, toujours rationnel dans sa conduite, Vésale est encore aujourd’hui à la hauteur de la chirurgie moderne. Comme elle , c’est avec une grande simplicité de moyens qu’il parvient à son but; comme elle aussi, il sait faire justice de ces procédés barbares qui portent le cachet de l’époque où ils ont été mis en usage. Nous prendrons comme preuve de notre assertion son traitement si simple des fractures des côtes , de la clavicule , de la rotule , etc. C’est que la simplicité est le caractère distinctif du génie , et que l’art luimême ne se perfectionne qu’en se simplifiant.

(I) Nos tamen repositis ossibus, lenicntibus potius utimur, ac miligantibus usque ad septiraum diem,quod de \ictu instituendo, vel pharmaco propinando, aut venæ sectione administranda, niliil hoc loco immutandum, aut innovandum. (Pag. 963.)