DES ULCÈRES

Chap. I. — Des ulcères en général.

On sait combien il est difficile de caractériser l’alcère par une définition générale; aussi c’est un écueil contre lequel sont venus se briser les efforts des pathologistes tant anciens que modernes. Parmi les premiers, les uns ont défini l’ulcère une solution de continuité des parties charnues qui sécrète de la sanie ou du pus. Comme Vésale l’observe , cette définition s’applique tout aussi bien à la plaie qu’k l’ulcère. D’après d’autres , c’est une solution qui fournit des produits morbides pendant plus d’un septénaire. Mais ce caractère n’appartient pas à l’immense majorité des véritables ulcères. — D’autres y voient une solution des parties charnues qui présentent des dispositions particulières , d’où résultent un obstacle à la cicatrisation et la formation de sanie ou de pus.

Celle définition n'explique en rien ce que c’est que l’ulcère et les caractères qu’elle lui attribue appartiennent également aux plaies enflammées, etc. On voit que toutes les dissidences qui existent encore en ce moment entre les auteurs, existaient également du temps de Yésale. Lorsque J.-L. Petit définit l’ulcère : une solution de continuité de laquelle s'écoule du pus , une matière puri forme , sanieuse ou autre ; Boyer : une solution de continuité des parties molles plus ou moins ancienne, accompagnée d'un écoulement de matière purulente et entretenu par un vice local, ou par une cause interne ; M. Blandin : une solution de continuité des parties molles dont la •> guérison est entravée par des circonstances particulières : on peut faire à ces auteurs les objections que Yésale faisait à ceux d’une autre époque. Une définition, pour être bonne, doit représenter à l’esprit l’objet auquel elle s’applique, avec ses caractères propres et non point ceux qu’il peut avoir de commun avec d’autres objets. Or , sous ce rapport , l’ulcère se soustrait à une définition générale. Sur quoi , en effet, basera-t-on cette dernière? Sur le siège de l’ulcère ? Sur sa forme? Sur ses sécrétions? Sur les causes qui l’entretiennent ? Sur sa durée? Mais Vésale vient de nous dire que toutes ces circonstances n’existent pas toujours , et que d’ailleurs elles ne sont pas propres à l’ulcère seulement, mais qu’elles appartiennent également aux plaies. On serait ainsi amené à confondre dans une même catégorie ces deux genres d’altérations , comme l’a fait J.-L. Petit, et comme il serait également impossible de ne pas le faire avec la définition de Boyer ou celle de M. Blandin.

Selon Vésale , un ulcère est : une solution de continuité ,

avec perte de substance des parties molles , qui n’est pas produite par une cause mécanique.

Cette définition nous croyons pouvoir l’accepter, puisqu’elle laisse de côté les circonstances qui peuvent exister ou manquer, sans ôter à la solution son caractère d’ulcère. Ainsi quelle que soit sa forme , les accidents qui la compliquent, les causes qui l’entretiennent, le liquide qu’elle verse, elle n’en sera pas moins un ulcère, si elle s’est produite, spontanément et sans le concours de causes externes. Toutefois, Vésale n’a pas ignoré combien est étroite la ligne de démarcation qui sépare la plaie de l’ulcère : souvent chez des personnes affectées d’un vioe interne ou d’une dyscrasie particulière, une simple coupure, une écorchure peuvent dégénérer en ulcérations rebelles , mais ces dernières n’auraient peut-être pas existé sans le concours de ces causes externes. Ainsi donc , si l’on ne veut voir disparaître la limite de séparation entre ces deux genres de lésion qui constituent l’une et l’autre une solution de continuité des parties molles , on est obligé d’en venir à la définition du chirurgien belge.

Les chapitres II-IV traitent des différences des ulcères et de leurs causes. — « Tout ulcère, dit Yésale, est provoqué et entretenu par une cause interne : celle-ci peut être générale ou constitutionnelle, telles sont les dyscrasies; locale, comme une carie; accidentelle, c’est-à-dire due à un principe introduit du dehors , comme la gale , la syphilis , certains agents médicinaux , etc. »

Nous ne suivrons pas notre auteur dans sa dissertation sur les dyscrasies , ou la prédominance et l’intempérie des quatre éléments simples, le chaud; le froid, le sec et l’hu-

mide. Il nous suffira de dire que c’est dans la différence de ces tempéraments qu’il fait résider la nature différente des ulcères. Quant h leur cause éloignée , « c’est une cacochymie avec surabondance ou diminution des fluides. Ces humeurs fluent vers la peau et comme elles sont malignes , elles la corrodent et l’ulcèrent l1). La source primitive du mal est le corps lui-même tout entier, ou le foie, ou la rate d’où les fluides se répandent dans toute l’économie. »

Changeons les termes et nous trouverons avec M. Andral , que le principe de tout ulcère est une lésion de nutrition, une sécrétion morbide , une hypérémie sténique ou asthénique. On voit qu’entre le langage de la science moderne et celui de la science ancienne , il n’y a pas autant de différences qu’on se l’imagine. Vésale dit que dans les ulcères il y a érosion des parties : le célèbre Hunter a depuis expliqué ce travail par une absorption anormale. Sous ce rapport encore , il y a une différence totale entre la manière dont s’opère la solution de continuité dans les plaies et dans les ulcères.

Vésale admet diverses espèces d’ulcères : une première comprend les ulcères par dyscrasie , c’est-à-dire avec prédominance de tel ou tel tempérament ; viennent ensuite les ulcères présentant des caractères tout à fait locaux, comme l’engorgement aigu ou chronique , des varices , la carie des os sous jacents , etc. Enfin une dernière catégorie com-

(1) Antecedens causa cacochymia est aliquando cum quantitate, aliquando sine quantitate. Humores enim fluunt ad cutis partem, et cum sint maligni, et erodentes, illam exulcerant. (Pag. 1012.)

prend les ulcères par infection, comme la gale, la syphilis , etc.

Avant d’aborder l’examen particulier des ulcères , il traite de leur pronostic (chap. Y). A cet égard il fait des remarques qui sont vérifiées, tous les jours, par la pratique. « Les ulcères qui restent longtemps sans se cicatriser, ou dont la cicatrice se rompt après sa formation , présentent peu de chances de guérison.

» Les ulcères froids se reconnaissent à leur aspect blafard , à leur mollesse et à l’action favorable des stimulants. — Les caractères opposés se rencontrent dans les ulcères inflammatoires ou chauds O). *•

» Tout ulcère qui succède à une autre maladie, se guérit difficilement.

» Un ulcère existant avant une maladie ou se déclarant dans le cours de celle-ci , devient sec et livide quand le malade va mourir.

» La sécrétion d’un bon pus , après une longue émission de sanie , est un caractère très-favorable.

n Les ulcères qui occupent le bas du dos , et ceux des jambes ou des bras , ne sont pas sans danger.

» Les stimulants appliqués sur les ulcères , avant qu’ils soient bien dégorgés , rendent les bourgeons fongueux. — Dans le cas contraire , ils favorisent la cicatrisation.

» Les ulcères de forme arrondie , sont les plus difficiles à guérir.

(1) Ulcéra frigida, albidine et mollitie dignoscuntur, et præsertim si calidis juventur. Calida veroad rubedinem tendunt, et frigidis gaudent. (Pag. 1016.)

» Les ulcères des pieds et ceux des mains déterminent souvent l’engorgement et l’inflammation des glandes inguinales et axillaires. »

Hippocrate dit que lorsqu’un ulcère ne se dégorge pas après la période inflammatoire, sa cicatrisation ne se fait que très-difficilement.

Il dit aussi que les ulcères autour desquels il se forme , sans inflammation , des tumeurs , se changent par la suite en dépôts purulents.

Enfin, les ulcères ne se cicatrisent jamais ni artificiellement ni spontanément sans être entièrement dégorgés.

Le chapitre VI est relatif^au traitement.

Les anciens qui ont bien suivi le travail de la cicatrisation des plaies et des ulcères, l’ont divisé en cinq temps ou périodes : l’inflammation , la suppuration , la détersion , l’incarnation ou le bourgeonnement et , enfin , la cicatrisation. Cette distinction dont on ne saurait contester la justesse, a servi de base au traitement qui consistait à combattre d’abord l'état d’engorgement ou d’inflammation par les déplétions sanguines ou les purgatifs ; à favoriser la suppuration et la détersion par les stimulants ; l’incarnation par des topiques auxquels ils ont donné le nom d 'incarnatifs ou de sarcotiques , enfin à cicatriser l’ulcère par les dessiccatifs. Ce qu’on peut reprocher à cette médication , ce ne sont pas les vues qui l’ont dirigée, puisqu’elles sont parfaitement en rapport avec la marche naturelle de la cicatrisation , mais la polypharmacie par laquelle on a prétendu régler chaque période de ce travail. Sous ce rapport , la thérapeutique chirurgicale s’est beaucoup simplifiée. Quoiqu’il en soit, ce sont des vues analogues à celles que nous

venons d’exposer qui ont dirigé Vésale dans le traitement des ulcères. Celui-ci est interne et externe ; le premier est approprié aux dyscrasies ou aux causes générales qui entretiennent l’ulcère , le second aux causes locales. Chacune de ces médications sera exposée à l’occasion de chaque ulcère en particulier.

Chap. VII. — Ulcères Dyscrasiques.

« L’ulcère est nommé dyscrasique , quand il y a complication d’une intempérie ou prédominance vicieuse de l’un ou l’autre des éléments constitutifs du corps. » Pour comprendre ce passage, il faut se ressouvenir que les anciens considéraient les tempéraments comme étant dus h la prédominance de l’un ou l’autre des quatre éléments, le chaud, le froid, le sec et l’humide. Cette distinction a , de nos jours, été reproduite en partie, par Hallé, qui a basé les tempéraments sur le rapport réciproque des liquides et des solides , et les a distingués en tempéraments mous , dus à la prédominance des liquides sur les solides , et tempéraments roides ou secs , dépendant de la prédominance des solides. C’est également dans ce sens qu’il faut entendre les dyscrasies dont il est question dans ce chapitre. Vésale dit : « Dans l’intempérie chaude il y a excès de ton ; les ulcères qui présentent cet état se reconnaissent à la vue , à leur couleur plus ou moins vive; leur traitement réclame l’usage des antiphlogistiques. » C’est, comme on le voit, Vhypé-

rémie sténique deM. Andral. L’intempérie froide (liypèrémie asthénique) présente des caractères opposés et réclame l’usage des excitants. L’intempérie humide se caractérise par la mollesse des chairs de l’ulcère , leur fongosité , et exige l’emploi des sarcotiques et des dessiccatifs , etc. Enfin, l’intempérie sèche se reconnaît à un défaut de sécrétion de l’ulcère , à ses bords secs, racornis , etc. »

Vésale a bien compris que ce dernier état dépend soit d’un excès, soit d’un défaut d’action • car il emploie , pour le combattre , tantôt les réfrigérants , comme l’eau pure de fontaine , les fomentations et les applications émollientes , tantôt les légers excitants.,, « Il faut, dit-il, éviter dans ce cas, les échauffants et les réfrigérants trop énergiques!1). » C’est en effet dans cette indication que réside tout le secret du traitement des ulcères, traitement qui exige une grande pratique et l’œil exercé du médecin , parce qu’à tout moment il faut modifier les moyens employés , passer des relâchants aux toniques et vice-versa , suivant le degré de vitalité de la surface ulcérée. Que dire alors de ces praticiens qui opposent aux ulcères une médication uniforme , qui s’obstinent , par exemple , à les recouvrir de cataplasmes ?

Le chapitre VIII traite des ulcères fongueux • leur traitement s’y trouve bien indiqué : « Il faut , selon que les fongosités sont plus molles ou plus fermes , recourir aux siccatifs, comme l’oxide de zinc, l’alun calciné, ou aux caustiques. Dans ce cas , on appliquera constamment des réfri-

(1) Cavenda lamen sunt intérim immodice cum calfacientia , tum etiam refrigerantia. (Pag. 1020.)

gérants sur les parties avoisinant l’ulcère , afin de prévenir l’afflux des humeurs qui serait la suite de la chaleur et de la douleur provoquées par l’action du caustique. On peut également recourir à l’excision, si la situation de l’ulcère, la mollesse des fongosités et la pusillanimité du malade n’y sont point un obstacle. »

Les chapitres IX-X sont relatifs aux ulcères qui succèdent à l’inflammation, comme l’érysipèle , le phlegmon, etc. Ces ulcères étant constamment accompagnés d’une suppuration plus ou moins abondante , Vésale saisit cette occasion pour fournir quelques données pratiques sur les caractères de cette sécrétion. « J1 faut, dit-il, pour qu’un pus soit de bonne nature , qu’il soit épais, crémeux, blanc, sans odeur désagréable et que sa quantité soit en rapport avec la surface de l’ulcère et le temps écoulé depuis le dernier pansement. Tout autre caractère est toujours de mauvais augure , surtout si le fluide est âcre et qu’il corrode l’ulcère et la peau environnante C1). »

Le chapitre XI traite des ulcères calleux. On croyait autrefois, quand les bords d’un ulcère étaient durs et engorgés, qu’il fallait les détruire soit par le fer, soit par les caustiques; tel était, entre autres, l’avis de Galien. Cependant Hippocrate et, d’après lui, les Arabes avaient conseillé de recourir aux scarifications des bords de l’ulcère et des parties environnantes. Il est remarquable que de ces deux prescriptions, dont l’une est rationnelle, l’autre dictée par un

(1) Melius est, quo minus est, quo crassius, quoalbidius. Ilemque si leve est, si nihil olet, si æquale est, modo tamen couvenire et magnitudini vulneris et tempori debet. (Pag. 1026.)

barbare empirisme , Vésale ait adopté la première : <c Les callosités des bords d’un ulcère, dil-il, se détruisent par l’instrument tranchant ou les caustiques énergiques , tels que l’huile de vitriol, de soufre, etc. Quand le mal est porté au plus haut point , on l’abandonne au temps, ou l’on recourt à l’excision, k moins que l’on préfère le cautère actuel. Ces deux derniers moyens, quoique plus douloureux, sont préférables, étant plus expéditifs. »

En comparant cette méthode cruelle k celle que nous employons de nos jours , on ne peut s’empêcher de convenir que de grands progrès n’aient été introduits dans cette partie de la thérapeutique chirurgicale. En effet , telle callosité qu*on croyait autrefois incurable, se dissipe par l’emploi bien entendu des émollients et de la compression.

Dans le chapitre XII , Vésale examine les ulcères variqueux, Les varices, dit-il, sont dues k un défaut de tonicité des veines , qui ne leur permet point d’expulser les fluides qu’ils contiennent (b. » Peut-on guérir ces ulcères ? Tel est le premier point qu’il examine. Il pense qu’k moins d’accidents graves, comme une forte tension du vaisseau, avec inflammation et douleurs aiguës , ou un ulcère étendu et malin , il faut se garder de toucher aux varices , et il se fonde k cet égard sur l’autorité d’Hippocrate et sur sa propre pratique qui lui a souvent fait voir des pleurésies, des douleurs rénales , des flux de sang par le rectum , l’hémoptysie , l’hydropisie , etc., succéder k leur disparution. Il est assez

(l) Causæ varicum, atiquando imbecillitas ipsarum venarum, quæ affluentem sanguinem non potest expellere ac regere. (Pag. 1027.)

étonnant qu’il n’ait pas songé à établir, dans ces cas, un cautère, aulieu de laisser subsister des lésions qui ne sont pas sans dangers quand la varice s’ulcère. Pour ce qui concerne le traitement , Vésale propose , à l’exemple des anciens , la ligature combinée ou non avec l’excision. L’emploi de ce moyen a été blâmé par beaucoup de chirurgiens modernes , d’abord parce qu’il peut donner lieu à des accidents graves , ensuite parce qu’il peut être remplacé dans le plus grand nombre de cas par une compression méthodique.

Quoiqu’il en soit, voici comment Vésale décrit son procédé : « On incise dans la direction de la veine , sans l’entamer ; on dissèque les parties environnantes et l’on met le vaisseau à nu. — On comprend alors la tumeur variqueuse entre deux ligatures, et on l’ouvre. — Souvent on excise cette portion de la veine ou on l’abandonne à la nature. — Après cela on introduit dans la plaie de la charpie sèche, et on recouvre le tout d’un plumasseau imbibé d’oxycrat. Plus tard on emploie des suppuratifs. » On sait que la chirurgie moderne a substitué à cette opération longue et souvent difficile des procédés plus expéditifs, comme l’acupuncture de la veine , ou sa ligature sous-cutanée.

Le chapitre XIII traite des ulcères vermineux. On sait que ces derniers ont disparu du cadre nosologique, parce qu’ils sont dus à des circonstances tout à fait accidentelles, comme le défaut de soins, l’usage de charpie ou de linge chargés d’œufs d’insectes que l’humidité et la chaleur font éclore. Du reste , ce qui prouve que Vésale n’attachait luimême aucune importance à cette complication , c’est qu’il dit que l’ulcère vermineux, après qu’on l’a nettoyé au moyen des décoctions amères , se traite comme un ulcère simple.

Le chapitre XIV traite des ulcères avec carie ou altération des os sous-jacents. « Ces ulcères sont le plus souvent fistuleux , et ont une tendance à s’ouvrir quand déjà ils se sont cicatrisés. La liquide qui s’en écoule est plus abondant que ne le comporte l’étendue de la solution , et constitue une sanie oléagineuse, d’une couleur noirâtre et d’une grande fétidité. La guérison est impossible sans l’ablation de la partie attaquée de l’os. — Celle-ci peut avoir lieu par des procédés mécaniques , ou par l’action seule de la nature. — Il est inutile de recourir aux premiers quand la seconde peut y suffire; mais de même il serait absurde d’attendre de la nature un ‘effort quelle serait impuissante à produire. Dans ce dernier cas., il faut mettre le fond de l’ulcère à nu et enlever la partie cariée, soit par l’instrument tranchant ( la rugine ) , soit par le cautère actuel. Certaines régions interdisent l’emploi de ce dernier moyen , comme le crâne, les vertèbres, etc. »

L’expérience a prouvé la sagesse de ce précepte , car la transmission de la chaleur à travers les tables des os du crâne, est tellement intense que le cerveau et ses enveloppes peuvent en recevoir de graves atteintes. « La carie étant détruite , il faut panser l’ulcère d’une manière simple , le guérir par bourgeonnement , etc. »

Les derniers chapitres XV-XVI de ce livre traitent des ulcères galeux et dartreux.

Le livre V est relatif aux tumeurs humorales , tels que le phlegmon, le charbon, la pustule maligne, l’érysipèle, l’œdème , le cancer occulte et le cancer ulcéré. Aucune idée nouvelle n’étant émise à l’égard de ces affections, nous nous abstiendrons de faire l’analyse des chapitres que Yésale y a

consacrés. Il en est de même des deux derniers livres , traitant de la pharmacie et de la matière médicale , et dont l’examen nous entraînerait au delà du but que nous nous sommes proposé.