PRECEPTES DOGMATIQUES

Le temps et l'occasion. — L'expérience raisonnes est le vrai guide, cest-d-dire que l'expérience commence et que le raisonnement s'y applique. La sensibilité et la raison ou l'intelligence. — Danger de partir d'opinions et de probabilités. — Disgrâce de ceux qui, en médecine, s'engagent dans cette voie. — Dans le temps est l'occasion ; et dans l'occasion, un temps bref. La guérison se fait dans le temps, parfois aussi dans l'occasion. Celui qui sait cela doit, pour pratii[uer la médecine, s'attacher, non pas d'abord à la probabilité du raisonnement, mais à l'expérience raisonnée. Le raisonnement est une sorte de mémoire synthétique de ce qui a été perçu par la sensibilité. La sensibilité affectée d'abord et messagère des objets pour l'intelligence, a une claire représentation; la raison, recevant, observant par quoi, quand et de quelle façon, et mettant sa réserve en elle-même, se ressouvient. Je loue donc aussi le raisonnement, s'il prend son point de départ dans l'occurrence et conduit la déduction d'après les phénomènes ; car si le raisonnement prend son point do départ dans ce qui se passe manifestement, il se trouve être dans le domaine do l'intelligenco qui, elle, reçoit des autres chaque chose. Il faut donc croire que la nature est mue et enseignée par des choses nombreuses et diverses, sous l'action

d'une force nécessaire. L'intelligence prenant à elle, comme je l'ai dit, finit par conduire à la vérité. Mais si elle part, non d'une direction manifeste, mais d'une construction probable, elle se jette souvent dans une condition difficile et douloureuse. Ceux qui font ainsi, entreprennent une voie sans issue ; car quel dommage y aurait-il que ceux qui font mal les œuvres de la médecine en reçussent le juste prix? Mais il V a dommage pour les malades qui n'y peuvent rien et chez qui la force de la maladie ne paraissait pas suffisante, si elle ne se joignait pas à l'inexpérience du médecin. Je ne m'étendrai pas davantage là-dessus. (Traduction de Littré.)

Il est une chose avérée : c'est que ce sont les grands dialecticiens qui ont fait le plus de mal à la médecine.

Tl j a un précepte de Y At^t poétique qui est parfaitement applicable ici :

Ce qui se comprend bien s'énonce clairement Et les mots pour le dire arrivent aisément.

Aussi, quand on voit un auteur se perdre dans de longues digressions, c'est qu'il ne se comprend pas lui-même. Le temps des in-folio a été celui dos imbroglios, et on ferait bien d'en débarrasser nos bibliothèques publiques — à moins de les conserver comme des monuments de l'orgueil humain.

En etfet, un système à priori, ne se basant pas sur des faits, est une preuve d'infatuatiou, pour ne pas dire de folie. On pourrait le considérer comme un jeu de l'esprit, si l'on pouvait nommer ainsi des rêves.

Hippoci-ate a donc raison de dire que tout raisonnement doit s'appuyer sur l'expérience et sur l'expérimentation qui la confirme, car on n'est sûr des faits qu'en les reproduisant. Seulement en médecine, l'expérimentation in anhna vili est un danger. C'était ainsi que procédaient les Sangrados : ils saignaient coup sur coup leurs malades, sauf à dire qu'ils étaient morts pour n'avoir pas été assez saignés.

Nous dirons comme Hippocrate : ^ Nous ne nous étendrons pas davantage là-dessus. »

L'œuvre et non le raisonnement est utile. C'est elle qui donne facilité et sûreté à la tnédecine. Les remarques des gens autour des malades doivent être consultées. L'art a été constitué par i observation de chaque fin particulière. — Le fait est qu'on tirera parti, non de ce qui s'opère par le raisonnement seul, mais de ce qui s'opère par démonstration d'œuvre ; car l'aflirmation qui est en parole, est glissante et faillible. Aussi, en général, il faut se tenir à cequi est et s'y attacher sans réserve si l'on veut obtenir cette aptitude facile et siiro (jue nous nommons médecine. Elle procurera une très-grande utilité, et à ceux qui sont malades, et à ceux qui s'en occupent. On ne négligera pas non plus de se renseigner auprès de gens, s'il y a (lueique apparence que cela serve poui' l'occasion du traitement. De cette façon, je

pense que l'art entier a été constitué par l'observation de chaque fin particulière et par la réduction en un même ensemble. Il faut donc, s'attachant aux cas dans ce qu'ils ont de commun, être utile et tranquille plutôt que promettre et s'excuser après l'événement. (Trad. deLittré.)

Tous les jours on eutend dire : Qui l'eût prévu ? Mais en médecine prévoir est tout : c'est la seule manière d'en faire une science positive. Toutes les explications théoriques sont Avenues après coup. Que serait-il arrivé des malades s'il avait fallu attendre après la science ? D'ailleurs on sait que de grands savants (?) n'ont jamais été de grands médecins. Encore s'il en était de l'art médical comme de l'astronomie : on aurait des points de repère pour calculer la marche des symptômes, comme pour les astres. Mais en médecine, tout est individuel. Il n'y a que la médecine des symptômes qui ne trompe point, parce qu'elle n'est point subordonnée aux fluctuations des doctrines. Voyez toutes les discussions qui ont surgi par rapport à la fièvre. La médecine symptomatique (c'est-à-dire dosimétrique) n'y voit pas tant de malice : elle prend les symptômes prédominants et les combat par des armes certaines. Ce qui serait arrivé sans cela, lui importe peu.

Que de contradictions on peut constater dans ce qu'on est convenu de nommer la « science » ? Aussi la science d'hier n'est plus la science d'aujourd'hui; et celle-ci ne sera pas la science de demain.

En veut-on la preuve? qu'on ouvre le livre de Spring : Accidents morbides, à l'article Fièvre.

Nous citons :

" Là fièvre étant l'attribut commun de toutes les maladies aiguës, il n'y a pas de question plus vaste en pathologie que celle qui concerne sa véritable nature; elle a été depuis l'origine de la médecine scientifique le champ clos où se se sont rencontrés les champions de toutes les Ecoles, de toutes les doctrines.

Il en est qui ont vu dans la fièvre la manifestation directe de la cause morbitique:donc, pour ainsi dire, la maladie même. D'autres l'ont considérée comme un état de souffrance, un trouble occasionné par la maladie, une passion; raOyjjioc un symptôme; d'autres encore, avec Hippocrate Sydenham, ShoU, l'ont caractérisée comme la réaction de l'économie contre l'agent morbide, comme un phénomène de santé, plutôt que de maladie. Les opinions étaient toujours partagées entre les idées solidistcs et les idées humoristes. Si celles-ci n'ont jamais manqué d'appui auprès des médecins, celles-là ont constamment été en faveur parmi les phj^siologistes. C'est qu'elles seules se formulent nettement et exercent ainsi un jiouvoir

réel de séduction. Les idées solidistes sont, ou purement mécaniques ou physiologiques. EUes s'imposent aujourd'hui sous la seconde forme dans les théories de Cl. Bernard et Traube, auxquels nous devons donner une attention particulière, après avoir passé rapidement en revue les formules antérieures.

On sait que les anciens avaient placé la cause première de la fièvre dans le sang. Selon eux, le phénomène constitutif était l'élévation de la température : calor 'prœler natiiram, comme disait Galien. Cette manière de voir fut partagée par les Arabes, et régna sans conteste jusqu'à Boerhaave.

Le grand médecin hollandais et son commentateur Van Swieten proclamaient l'accélération du pouls comme le seul symptôme constant et comme le signe suffisant de la fièvi*e ; l'augmentation de la chaleur, selon eux, ne serait qu'une conséquence de l'afflux plus grand de sang aux viscères et aux tissus en général. Quant à la cause de l'accélération du pouls, Boerhaave et tous les iatro-mécaniciens se contentèrent d'admettre une altération des conditions mécaniques générales du cœur et des artères, sans chercher plus loin.

Cependant Frédéric Hotfmann fit intervenir le système nerveux; il considéra la fièvre comme une afi'ection spasmodique, ayant son point de départ dans la moelle épinière. CuUen, plus tard, chercha l'origine de la fièvre dans une action débilitante, exercée principalement sur le cerveau. Il en résulterait, selon lui, un spasme périphérique : le ft'isson , suivi d'une réaction du côté du cœur et des artères, ayant pour but de rendre leurs forces au cerveau et aux nerfs.

Les théories proposées dans les premiers temps de l'École névrophysiologique moderne ne diffèrent de celles de Frédéric Hotfmann et de CuUen que dans la forme. Henlé a xn dans la fièvre un trouble de la moelle épinière provoqué, soit par la surexcitation des nerfs sensibles, soit par une altération du sang; et Budge, l'a considérée simplement comme une irritation spinale aiguë.

Nous rappellerons, en passant, que Henlé a été le premier à admettre un antagonisme entre les nerfs centripètes et les nerfs vaso-moteurs, en ce sens que l'excitation de ceux-là déterminerait la paralysie de ceux-ci, et la dépression des premiers, l'activité, la contraction des seconds.

Quand la doctrine des nerfs vaso-moteurs, considérée comme système distinct, eut acquis assez de crédit en physiologie, elle produisit une formule nouvelle : « La fièvre est, de sa nature, une exagération morbide de l'activité de l'ensemble des nerfs vaso-moteurs, activité qui se révèle non-seulement dans les parois vasculaires, comme mouvement, mais en

même temps dans le sang, comme influence physico-chimique. Le frisson serait l'efiet de la contraction des vaisseaux capillaires; le stade de la chaleur marquerait la transition, et celui de la sueur coïnciderait avec le relâchement de ces vaisseaux, relâchement dû à l'épuisement de l'action nerveuse, n (Spiess.)

Cette foi-mule se fondit bientôt elle-même dans les formules précédentes, quand il eut été reconnu que les nerfs vaso-moteurs ont leur origine dans la moelle épinière.

La célèbre expérience de Cl. Bernard, relative à la section du nerf grand sympathique du cou , ouvrit une nouvelle voie aux idées névromécaniques. On partit du fait de l'élévation de la température signalée par l'illustre professeur du Collège de France en 1852, dans les parties auxquelles le grand sympathique faisait défaut — et à propos de laquelle Brown-Sequard fit voir ensuite, qu'elle était la conséquence directe de la dilatation des vaisseaux capillaires et de l'afflux du sang dans les organes. Or, Cl. Bernard avait pensé que la fièvre n'était que l'extension au grand sympathique tout entier, du fait que l'essai expérimental avait démontré pour sa portion cervicale ; bien loin d'être un symptôme de suractivité, elle serait, en réalité, l'effet d'une véritable faiblesse ; tous ses phénomènes s'expliqueraient par le relâchement des vaisseaux périphériques, on pourrait la définir selon lui : « une espèce de paralysie du nerf grand sympathique; selon les circonstances, elle prendrait son point de départ dans les nerfs périphériques, dans les centres nerveux ou dans le sang ».

Le premier cas est rendu sensible par l'expérience qui consiste à galvaniser, après l'avoir coupé, le bout central d'un nerf céi'ébro-spinal ; on provoque par là le frisson à volonté ; il y aurait réflexion du courant sur le grand sympathique et, par conséquent, surexcitation de ce dernier, resserrement des vaisseaux auxquels il se rend et sentiment de froid. Telle serait la fièvre occasionnée par les impressions morbides de la peau et des nerfs sensitifs d'un organe quelconque. Dans le second cas, lorsque la cause morbifique agit directement sur les centres nerveux, les phénomènes se produiraient dans le même ordre et de la même manière ; et, ici encore, l'altération du sang ne surviendrait que consécutivement. Mais dans le troisième cas, ce liquide serait affecté primitivement par la cause, c'est-à-dire par le poison, le virus, le miasme, le pus ou tout autre produit morbide résorbé ; toutefois, le sang contaminé ne produirait toujours la fièvre qu'en paralysant le grand sympathique.

Tout ceci est bienfait pour s'imposer à notre esprit, autant par son cachet de simplicité et de netteté que par l'ascendant légitime du nom de

Cl. Bernard ; cependant on peut y faire les objections suivantes. Et d'abord est-il démontré , par l'expérience type (celle de la section de la portion cervicale du grand sympathique), que l'augmentation de la chaleur est positive et absolue ; qu'elle n'est autre chose qu'une égalisation de la température des organes superficiels avec les organes profonds? Cette température n'est-elle jamais supérieure à celle du sang lui-même? C'est ce qu'il faudrait cependant, si la théorie était vraie et sufiBsante, car dans la fièvre, la chaleur s'élève à 39°, 40°, 41° et plus.

Cl. Bernard ne semble nulle part s'être expliqué clairement au sujet du mécanisme d'après lequel l'excès de chaleur se produirait.' S'il invoque l'énergie des actes chimiques s'accomplissant dans les capillaires paralysés en raison de l'excédant de sang qu'il traverse, il y aurait bien des faits intermédiaires à démontrer, surtout pour ce qui regarde spécialement la fièvre. Qu'on veuille bien considérer ensuite que la chaleur est augmentée, non-seulement dans le deuxième stade de la fièvre, où la théorie admet une congestion passive des capillaires , mais aussi dans le stade du frisson, où les vaisseaux se trouvent dans l'état opposé. Puis, le frisson ne consiste pas uniquement dans un resserrement des vaisseaux périphériques ou, en général, dans une surexcitation du grand sympathique, il y a, eu outre, le tremblement et la contraction convulsive des muscles de la vie animale, le claquement des dents, etc. Or, Cl. Bernard ne tient pas compte de ces phénomènes; et si pour les expliquer on admet que la surexcitation fébrile s'empare des nerfs cérébro-spinaux en même temps que les nerfs vaso-moteurs, la théorie cesse d'exister.

Enfin faut-il rappeler les expériences de Schiff [Allgemein. Wiener tnedecin. Zeitung), tendant à prouver que la température fébrile, loin de s'élever davantage dans les vaisseaux dont on a coupé ou paralysé les nerfs y i-este même inférieure à celle que l'on constate dans les vaisseaux dont les nerfs sont à l'état d'intégrité ? Schiff substitue à la théorie de Cl. Bernard une autre, également névro-mécanique : ^ Le fi'isson et la chaleur fébrile, dit-il, sont deux phénomènes indépendants l'un de l'autre; la chaleur est le seul symptôme constant et essentiel ; les nerfs vasomoteurs contiennent, à côté des éléments qui rétrécissent les vaisseaux, d'autres qui les dilatent; c'est à la paralysie des nerfs dilatants qu'il faut attribuer, d'après lui, le fait qu'il n'y a pas de congestion dans les organes dont les nerfs vaso-moteurs sont coupés; la fièvre, en tant que chaleur, et la congestion, seraient des états actifs, des effets des nerfs dilatants, tandis que le frisson serait dû aux nerfs contractants. ^

Ainsi, ce qui est paralysie pour Cl. Bernard, serait hj'peresthésie pour Schiff. A qui s'entendre ?

Dans sa théorie, Traube a pris son point de départ dans le principe connu en physiologie sous le nom de ^ action empêchante des nerfs " . [Ueber Krisen und kritische.)

La célèbre expérience de Weber, démontrant l'accélération du cœur à la suite de la section du pneumogastrique (1), l'a engagé à chercher dans un état subparalytique de ces nerfs, ou de la partie correspondante du bulbe rachidien, la cause immédiate de la plupart des phénomènes fébi'iles, notamment de la fréquence du pouls et des troubles digestifs ; l'augmentation de la chaleur serait une conséquence, soit de l'accélération de la circulation, soit d'une exagération de l'acte pulmonaire. Bien que cette hypothèse n'explique que très-imparfaitement le phénomène que Traube lui-même considérait comme le principal : savoir, l'élévation de la température, elle est néanmoins restée en faveur à l'Ecole de Berlin. On l'a modifiée peu à peu pour combler la lacune qu'elle avait présentée au début, et on lui a donné des proportions bien au delà, selon nous, de ce que comporte la méthode dont on aimait cependant à se vanter. On est parti de l'hypothèse qu'il existe un appareil nerveux fonctionnant comme régulateur et modérateur de la rénovation organique du corps ; il agirait à la manière des appareils empêchants en général, c'est-à dire qu'il se comporterait à l'égard de la nutrition, comme le pneumogastrique à l'égard du cœur, le splanchnique à l'égard de l'intestin, le grand sympathique à l'égard des glandes salivaires ; il sei'ait surtout un frein pour la combustion hématosique, en ce sens que, sans lui, l'oxydation deviendrait promptement excessive et le corps serait brûlé presque instantanément. La fièvre consisterait dans une paralysie de l'appareil en question ; c'est ainsi que s'expliqueraient non-seulement l'iiugmentation de la chaleur du sang, mais aussi l'usure rapide des tissus du corps, la, consomption fébrile; c'est ainsi qu'on expliquerait, entre autres, l'invasion subite et la cessation rapide des accès, de même que la tendance aux rechutes. Enfin, pour prouver l'existence de l'appai'eil régulateur, on citerait l'augmentation de la chaleur du corps qui survient dans l'agonie.

C'est-à-dire, si nous comprenons bien, qu'il en serait du corps vivant, comme d'une machine en mouvement : il n'y aurait que des rouages fonctionnant. Mais à supposer que le mécanisme de tous ces rouages

(1) Dans un fait clinique inséré au Répertoire itnircrscl de médecine dosimctrique , nous avons fait voir la confirmation de rex]iérience de AVeber, puisque la paralysie traumatique du pneumogastrique gauche a déterminé un ali'olement du cceur et une détresse respiratoire suivie de mort quehpies heures après l'accident. Les vivisections n'ont de valeur que pour autant qu'elles se confirment par l'observation clinii|ue. Toutefois elles melteiil sur la voie de faits qui sans cela cchaiiperaient à l'atlentiou du médecin

nous fiït connu, où est le moteur? Dans la machine c'est la vapeur. Pour le corps vivant, il y a la force vitale ; la science ne peut approfondir cette dernière, pas plus que la vie elle-même, elle doit donc se borner aux faits expérimentaux, ainsi que l'a dit Hippocrate. Il n'était ni anatomiste ni physiologiste profond, et cependant il a admirablement observé les mouvements vitaux, comme le marin se dirige d'après les astres.