ÉVOLUTION, COMPLICATIONS & TRAITEMENT

Les statistiques générales présentées ci-dessus ont montré quelle est la gravité de la diphtérie chez le nouveau-né et le nourrisson, et quels sont les facteurs principaux de la mortalité : elles opposent au coryza isolé, souvent bénin, les diph-. téries généralisées, ou toxiques, ou compliquées de bronchopneumonie. L'évolution des cas observés parmi les Enfants- Assistés présente la même mortalité globale; mais il y a lieu de faire quelques distinctions.

Contrairement à ce qu'il s’est passé dans l'épidémie relatée par le P' Brindeau, où le coryza des nouveau-nés a été mortel 8 fois sur 9 (par broncho-pneumonie), nous rappellerons d'abord qu'un certain nombre de coryzas diphtériques, inimédiatement traités, ont guéri sans incident et que, mème après extension cutanée, la diphtérie a pu guérir très rapidement et sans complication (Observation V) ; ce doit être la règle chez les enfants non tarés quand la diphtérie est traitée précocement. [Il y a même lieu de croire que le coryza peut guérir de lui-même, et que la diphtérie cutanée peut évoluer assez lentement : dans l'observation IV, l'étendue et la profondeur des ulcérations auriculaires, la lenteur de leur cicatrisation, le mélange (souvent constaté à la fin des atteintes diphtériques), de bacilles de diverses sortes, sont des arguments en faveur de localisations déjà anciennes.

Il en résulte que, dans un grand nombre de cas, ces nourrissons passent à l’état de porteurs de germes, convalescents de diphtérie clandestine. Déjà Jenner, en 1861, signalait nettement cette conséquence possible : « Après quelques jours, dit-il, la maladie s'atténue, et vous restez dans le doute sur sa véritable nature ; ou quelque autre membre de la famille en est atteint, ou elle s'étend au larynx, et le diagnostic devient facile ». En revanche, il y a des raisons de penser que ce coryza bénin, agent de dissémination du germe, est en même temps facteur d'immunité pour celui qui en est atteint.

À ces cas bénins s'opposent les cas de gravité exceptionnelle, où la diphtérie est maligne et rapidement mortelle par son extension. L'observation XII en est un exemple, avec sa broncho-pneunionie pseudo-lobaire à bacilles diphtériques.

Dans les observations IT et III, la mort est survenue entre le 10° et le 20° jour de la maladie. Dans l’un de ces cas, où le traitement avait été tardif, la mort soudaine apparaît liée au

syndrome secondaire de la diphtérie maligne, dont l’expression clinique nous à échappé. Nous n'avons observé que la pâleur, trop aisément rapportée à des troubles digestifs concomitants. Dans l’autre cas, la mort est due à une bronchopneumonie à foyers disséminés. Mais, 4 jours avant le décès et une semaine après le début du coryza diphtérique, on avait constaté le reflux par le nez du-lait donné en biberon. On peut se demander s'il y a eu véritable paralysie du voile, ou si, comme il est fréquent chez les tout jeunes enfants, le lait a été rejeté à la fois par la bouche et le nez. Mais de ce cas nous pouvonrs rapprocher une observation publiée par Bourquard (1920) : chez un nourrisson de 4 mois, après 4 jours de coryza séro-sanguinolent, est survenue une paralysie du voile, et l'enfant est morte 3 jours après. L'auteur, à propos de plusieurs de ces « paralysies très précoces graves », rappelle les opinions des différents auteurs touchant leur pathogénie.

Quoi qu'il en soit, lorsque ces diphtéries, bénignes ou graves, sont observées, elles comportent, comme chez l'adulte, un minimum de signes généraux. La fièvre manque dans les formes non compliquées : lorsqu'elle apparaît, elle semble surtout en rapport avec des infections surajoutées (diphtérie de l’ombilic) : il est de règle, dans les cas plus graves (observation XIT) que la température s'élève, seulement lorsqu'apparaît la broncho-pneumonie terminale. L'état des fonctions digestives et la courbe du poids sont sans rapport étroit avec l'atteinte diphtérique ; cependant le coryza intense et l’angine troublent la succion. Ce qui est le plus remarqué, c'est l’abattement et la pâleur du petit malade. Ces symptômes sont d’intensité très variable, mais leur amélioration rapide par le sérum les fait mieux saisir que l'hépatomégalie ou la faiblesse du pouls. Nous signalons pour mémoire que Nassau (1919) à observé dans le coryza diphtérique une prédisposition aux hémorrhagies, non seulement locales, mais aux hématuries par exemple, qu'il observe dans 84 o/o des cas, et même longtemps après l'arrêt de l'écoulement purulent.

Tels sont, dans leurs types les plus simples, les caractères évolutifs des diphtéries bénignes et graves du nourrisson. Mais dans la plupart de nos observations, l'enfant, amélioré ou guéri par la sérothérapie, a succombé quelques semaines après à des infections diverses (adénophlegmon, érysipèle, broncho-pneumonie après otite, état cholériforme), aggravées par l’hérédo-syphilis ou la débilité congénitale, états toujours fréquents à l’hospice des Enfants-Assistés.

Le traitement par le sérum anti-diphtérique a été institué à des doses plutôt fortes pour le poids des malades : 50 centimètres cubes en général, en 3 à 5 jours. Les effets en ont été rapides, surtout lorsqu'une partie du sérum a été injectée dans

D, Vue

les muscles. La gorge s'est toujours aussitôt détergée, et le coryza s'est arrêté : les instillations nasales ne semblent pas modifier les symptômes d’obstruction. La cicatrisation des plaies sus-auriculaires a tardé quelque peu : il est indiqué d'isoler les surfaces ulcérées dans des pansements variés : soit à la vaseline-lanoline (à, parties égales) stérilisée, soit au sérum liquide, ou en poudre, soit au peroxyde de zinc, etc. L'usage était établi de toucher au nitrate d'argent à 1 p. 50 toutes les érosions suintantes : ce suintement, une à deux heures après le badigeonnage, nous a généralement fourni des cultures de bacilles diphtériques, ou de pseudo-diphtériques.

Les accidents sériques ont été négligeables, ce qui concorde avec les statistiques publiées par le Professeur Marfan (1909) pour qui « la fréquence des accidents séro-toxiques augmente avec l’âge ».

L'isolement a été réalisé dans la mesure du possible. Un enfant (observation V) a été envoyé en agence de province après guérison clinique d’une diphtérie bénigne, peut-être sans précautions suffisantes. Un autre (observation IV) a été repris par sa mère avant guérison complète. Il semble que le risque était plus grand en milieu hospitalier pour eux, que pour les autres dans les conditions ordinaires.

En terminant ce chapitre, nous pouvons nous demander ce qu'il advient des diphtéries méconnues et non traitées du nez et de la peau : leur évolution chronique est une source de conlagion insoupçonnée ; et si, peut-être, elles tendent à immuniser le sujet, qui en est atteint, il est également probable qu'elles le débilitent ; elles peuvent être une cause de mort méconnue, car l’autopsie ne révèle rien de spécial, que les altérations d’une toxi-infection.

Il est donc nécessaire de-faire une étude bactériologique sérieuse, pour tout coryza du nourrisson. L'absence de cette recherche systématique explique la variabilité des statistiques et les assertions concernant la rareté de la diphtérie dans le premier âge.