CHAPITRE V

SYMPTOMATOLOGIE.

SECTION Ir«. — Généralités.

L’on reconnaît généralement à la maladie plusieurs périodes, mais l’on n’est pas d’un avis unanime sur les limites respectives qu’il convient de leur assigner. Plusieurs auteurs adoptent pour point de division, le moment où la luxation s’effectue ; Boyer (1) est de ce nombre ; mais outre qu’elle n’a pas toujours lieu, et, comme nous le démontrerons plus tard, qu’il est des ressources thérapeutiques capables de mettre obstacle à sa manifestation , elle se fait le plus souvent à une époque indéterminée de la maladie, qui n’est jamais deux fois la même, et cette circonstance tient à des causes toutes locales que nous aurons soin d’indiquer en temps utile.

La meilleure division , selon nous , comprendrait trois périodes , se rapprochant assez de celles admises par Dzondi (2).

La première traiterait des altérations qui précèdent la puogénie , lorsqu’elle a lieu, ou qui permettent d’espérer une guérison sans infirmité, lorsque la puogénie ne se déclare qu’à une époque très-avancée de la maladie. Quand la suppuration

(l) Boyer, ouvrage cité, t. II, p. 425.

{2) Dzondi , ouvrage cité.

s’annonce dans les premiers temps , soit qu’elle attaque la tète du fémur ou la ■cavité cotyloïde, soit qu’elle envahisse la circonférence de l’article ou les parties du voisinage , alors la lésion, acquiert dès le principe, beaucoup de gravité; mais si la maladie consiste d’abord dans l’accumulation de synovie dans la capsule fibreuse, si c’est le gonflement de la glande qui la détermine, la lésion peut fort bien exister pendant longtemps, et laisser encore l’espoir d’une guérison radicale par le secours des agents thérapeutiques efficaces dans les cas de celte espèce. Les limites qui nous semblent les plus convenables entre la deuxième et la troisième période , sont déterminées par la manifestation des symptômes qui ne donnent plus guère d’espoir de guérison, et forment le prélude d’une terminaison fatale, plus ou moins éloignée.

Nous serons donc obligé , pour admettre des divisions générales , d’examiner , d’une part dans la première période , des symptômes qui ne se rencontrent pas toujours dans les premiers jours de la maladie et de remettre dans les autres, l’étude de certains phénomènes par lesquels elle débute quelquefois ; nous aurons soin de signaler ces circonstances et, partant nous obvierons autant que possible, à la confusion que cela pourrait apporter dans le cours de nos descriptions.

Dans la première période se présenteront à notre examen :

1° La douleur locale, et celle du genou.

2° La fièvre.

3° La claudication, ses causes et ses effets.

4° Les modifications d’aspect, de volume et de direction, dont le membre devient le siège.

Dans la deuxième période , nous passerons en revue :

1° La formation du pus et ses divers phénomènes. A. L’augmentation de la douleur et son changement de caractère. B. Le redoublement de la fièvre. C. Les changements qui surviennent dans l’aspect des parties.

2» L’œdème du membre et son atrophie.

3o La luxation du membre. A. Suite du gonflement de la tête du fémur, ou d’une partie de la cavité. B. Par la destruction du rebord del’acétabulum. C. Passage de la tête dans la cavité du petit bassin par la destruction de la cavité cotyloïde. D. Les diverses espèces de luxation du fémur dans cette affection.

Enfin la troisième période nous permettra d’étudier .

1° Le marasme, la fièvre hectique et leurs conséquences.

2» L’ankylose et la fausse articulation,

SECTION H. I’remièrb J’ébioue. Début de la maladie. — Art. Ht De lu douleur.

1er. Douleur locale. — Comme l’a fort bien dit S. Cooper, u les premiers symp- » tômes de l’affection de la hanche ne sont bien décidés que pour les praticiens s qui ont acquis les connaissances nécessaires, relatives à cette partie de la » chirurgie , par une étude approfondie et une grande expérience (1). «

Les enfants peuvent être atteints de la maladie, à une époque à laquelle ils ne sont point habitués encore à rendre compte de leurs impressions; l’absence de douleur lesi empêche de se plaindre (2), et la simple gêne, tout en les rendant moins actifs, l’air chagrin qui remplace leur gaieté habituelle , ne suffisent pas pour éveiller la sollicitude des parents et appeler leur attention sur la véritable cause de ce changement ; l’enfant boite même et ce n’est pour eux qu’un signe de croissance ; il arrive encore que ce phénomène leur échappe et qu'une personne étrangère à la famille soit la première à s’en apercevoir ; le mal a commencé spontanément, ou bien , comme le dit Dzondi (3), l’enfant placé le derrière tout nu , sur la terre ou l’herbe , après avoir eu le voisinage de la hanche échauffé sur les bras de sa bonne ou de sa nourrice , est pris tout à coup d’un commencement de la maladie, par la suppression de la transpiration. 11 en est de même de ceux que l’on met sur un plancher froid au sortir de leur lit, qu’on laisse trop longtemps dans des langes mouillés, ou qui passent la nuit dans des appartements humides ; ainsi encore, dans la seconde enfance, lorsque, après s’être livrés à des jeux fatigants , ces jeunes êtres s’asseoient sur des pierres ou sur le gazon ; cette cause agit communément dans les collèges, et s’attaque particulièrement aux constitutions faibles, soit que le défaut de réaction soit congénital , ou bien le résultat de trop d’application à l’étude ou d’une immoralité précoce. Quelquefois la claudication est survenue à la suite d’une forte abduction de la cuisse , d’un mouvement brusque ou très-étendu en faisant un saut, et le mal se borne à une difficulté de la

(1) Les erreurs de diagnostic occasionnées par cette affection sont très -communes; nous avons fait mention de l’assertion de Cooper qui vit souvent arriver à son hôpital, des sujets atteints de la maladie à son début avec un cataplasme sur le genou. Jacquier rapporte un fait où la maladie fut prise pour une paralysie du membre, sur lequel on prescrivit l’application de vin chaud aromatique. (Humbert et Jacquier, p. 217, ouvr. c.)

L’exemple cité, VIII' Observation, en offre un cas des plus curieux.

(2) La 22' observation de Brodie, dans le Traité des maladies des articulations, signale un fait dans lequel il y avait absence complète de la douleur, dans la hanche et le genou, malgré une forte maladie de la hanche gauche ; l'on trouva même à l’autopsie une absorption du tiers du cartilage du fémur droit, quoique rien n’eut appelé l’attention sur ce point pendant la vie du sujet.

(3) Dzondi, ouvrage cité.

marche qui dure quelques jours , accompagnée on non du gonflement des ganglions lymphatiques superficiels de l’aine. Ces symptômes peuvent cesser , et revenir par la répétition de la même cause qui leur avait donné naissance en premier lieu, poursuivre leur marche et constituer alors la maladie dans toute sa force. Quelquefois la douleur s’annonce, dès le commencement, à la hanche ou au genou , et il n’est pas rare que celle-ci, beaucoup plus forte , attire à elle seule toute l’attention.

La douleur se présente à la hanche sous des formes bien variées : tantôt c’est une sorte de faiblesse , de malaise , de gène , de roideur , qui s’annonce dans le principe à l’endroit malade ; quelquefois, c’est une sensation d’engourdissement avec difficulté de mouvement ; il semblerait que les muscles se refusent à l’accomplissement de leurs fonctions, sans que le malade ressente aucune impression douloureuse ; il ne peut soulever le membre complètement dans la marche et, pour le porter en avant , il lui fait exécuter un mouvement de rotation autour de son axe , de dedans en dehors et d’arrière en avant, sans qu’il quitte tout à fait le sol sur lequel traînent particulièrement les orteils ou le bord externe; cet acte s’accomplit à l’aide d’un mouvement en avant de totalité de la moitié du corps du côté affligé ; déjà alors la pointe du pied dévie de sa direction, elle est légèrement tournée en dehors et , malgré sa volonté , la personne est contrainte à agir de cette manière.

La douleur peut revêtir une forme rhumatismale , consister en élancements extrêmement douloureux, qui reviennent plus souvent la nuit en réveillant le malade en sursaut; ils partent de l’aine ou de la partie externe de la cuisse et se dirigent vers le genou ; deux ou trois élancements se prononcent et le calme leur succède pour s’évanouir de nouveau plus ou moins de temps après ; d’autres fois encore un sentiment de chaleur ou de brûlure occupe toutes les parties voisines de l’articulation , se propage jusque vers le genou et s’irradie autour de la rotule. Le malade parvient quelquefois à éviter la douleur , au moins sa fréquence , par une position spéciale du membre, et alors il l’affectionne et ne souffre pas d’être dérangé ; Brodie (I) vit un malade à l’hôpital Saint-Georges, qui ne goûtait quelque repos que placé sur le rebord du bois de lit, le pied appuyé à terre et le reste du corps adossé à un oreiller , dans une position intermédiaire.

En général , la douleur augmente par la marche ou la station et diminue par le repos ou la position horizontale ; elle s’accroît encore quand on imprime un mouvement d’ascension à la cuisse, ou que l’on comprime le grand trochanter ; il n'esj

(1) Rrodie , Maladies des articulations.

pas rare cependant que ces phénomènes soient peu ou point exprimés. D’après Samuel Cooper (1), le lieu de l’articulation où la douleur se fait le mieux remarquer au toucher, c’est à la partie interne de l’artère fémorale, peu après qu’elle est descendue au-dessous du pubis; tout en mettant cette donnée en usage à l’occasion, on peut la regarder comme n’étant pas absolue , elle sera particulièrement d’un grand secours quand les autres moyens de s’assurer de l’existence de la douleur n’auront pas produit de résultat.

D’après Rust (2), la douleur est plus considérable le matin en sortant du lit que le soir, c’est un.des caractères dans les cas dus aux scrofules. Il y avait exacerbation le soir par la chaleur du lit dans l’exemple publié par Dupuytren (3), lequel devait son origine au virus syphilitique. Selon Tyrrell (4), l’exaspération nocturne ne manque jamais quand le mal siège dans le tissu fibreux ; Dzondi (5) a fait la remarque que la chaleur d’un lit de plume augmente la douleur , tandis que celle des fourrures et delà laine semblent la calmer et qu’elle est, au moins dans les premiers temps, soumise à l’influence des variations atmosphériques, tous caractères spéciaux des affections rhumatismales. De ces données, peuvent résulter certainement des renseignements précieux touchant la cause première de la maladie, et l’on ne devra jamais les négliger quand il restera quelque doute à cet égard, car, au point de vue thérapeutique, la connaissance de la cause principale est d’une utilité incontestable.

Les explications que l’on a données de la douleur locale sont variées : J. L. Petit (6) l’attribuait à l’allongement du ligament rond ; il disait qu’elle augmentait en proportion de son tiraillement, qu’elle ne cessait que lorsque le ligament, tout à fait relâché ou rompu, abandonnait la tête du fémur ; les classiques de l’époque imitèrent sur ce point l’exemple du grand chirurgien, mais les faits n’en vérifient point du tout l’exactitude ; il est très-difficile que le ligament rond soit tiraillé, les liens musculaires bien plus résistants que lui , s’opposent aux causes qui tendent à produire l’éloignement du fémur de son domicile habituel, et puis la douleur viendrait et disparaîtrait à des époques à peu près fixes et qui pourraient être déterminées; elle manquerait en l’absence de l’allongement et existerait toujours dans le

(1) Samuel Cooper, A Treatise on the Diseases of the joints, London, 1807.

(2) Rust, ouvrage cité.

(3) Dupuytren, Lancette française, Paris, 1833.

(4) Tyrrell , The lancet, 1836 ; leçons cliniques sur les maladies de» articulations faites à l’hôpital St. -Thomas à Londres.

(3) Dzondi, Allgiueiuc medic. zcituug, I. e.

(h) J. L. Petit , Traite des maladies des os, I. 1 ,

cas opposé. Les faits nous apprennent en outre que très-souvent le ligament rond ne présente plus aucun vestige longtemps avant que la mort soit venue mettre un terme à la maladie , et quand on le retrouve encore à l’autopsie , il est friable et cède à la plus légère traction, comme Brodie (I) le rapporte. M. Velpeau (2) attribue la douleur à la résistance que les ligaments opposent au développement des tissus malades ; ce n’est pas, du reste, selon lui, la cause unique ; mais il aremarqué> dans un cas d’hydarthrose du coude, à l’hôpital de Tours, en 1819, que la rupture de la synoviale fut suivie d’allégement très-prononcé des douleurs ; il a vu le même fait depuis à l’épaule, au poignet et au genou, etM. Parmentier en a cité plusieurs observations dans sa thèse. Il en a tiré la conséquence qu’à la hanche et à l’épaule l’hydarthrose doit être, toutes choses égales d’ailleurs, moins douloureuse que dans les articulations entourées de ligaments rubanés.

§ 2. Douleur du genou . — La plupart du temps la douleur sympathique a lieu sans qu’il existe aucun autre phénomène dans la partie où elle s’exerce ; point de chaleur , point de tuméfaction; le mouvement n’a pas sur elle le même effet qu’à la hanche , et le toucher ni la pression ne la rendent pas plus expressive , Dzondi (3), malgré l’appréhension du malade; mais comme l’a remarqué Tyrrell (4), si le mouvement du genou n’augmente pas la douleur en ce point, il n’en est pas de même du mouvement de la cuisse qui lui donne d’ordinaire beaucoup d’accroissement. Sabatier (5) dit avoir rencontré un cas où le genou , siège de la douleur, présentait un léger gonflement ; Brodie en rapporte un également (6) ; dans notre 2® observation, la douleur du pied coexistait avec un gonflement prononcé de l’articulation tibio-tarsienne , occupant surtout la partie postérieure du calcanéum, où un travail morbide, la carie et la gangrène osseuse, s’accomplit en même temps que la maladie de la hanche, parcourut ses périodes. Bartholin (7) a communiqué un exemple dans lequel la carie de la main s’effectua pendant le cours d’une maladie de la hanche droite, chez un jeune homme de 18 ans. Brodie (8), dans sa 2l« observation, dit qu’un cadavre, apporté dans les salles de dissection de Windmill-street, présentait un état pathologique des cartilages des deux hanches, d’un des genoux, des deux coudes et des vertèbres; mais ces faits

(1) Brodie, Malad. des artic., obs. XXIII.

(2) Velpeau , Transactions médicales, 1833.

(3) Dzondi, AUgmeine medic. zeit. l.c.

(4) Tyrrell, The lancet.

(5) Sabatier, Mém. del’Acad. de chir., 1. c. '

(6) Brodie , Maladies des articulations, p. 158.

(7) Bartholin , Journal de Copenhague, jol. 2, obs. 37 , p. 78.

(8) Brodie, Maladies des articulations, p. 78.

sont exceptionnels, et la douleur sympathique ne coïncide que très-rarement avec un état pathologique analogue à ceux-là.

La douleur sympathique peut être très-forteet beaucoupplus intense que celle de la hanche, Brodie (1) ; on l’a vue exister seule, la hanche en étantlout à fait exempte.

Le point du membre où s’exerce la sympathie varie beaucoup, Brodie rapporte un exemple où elle suivait le trajet du nerf poplité externe (2) ; une autre fois elle siégeait à la partie moyenne et interne de la cuisse , enfin à la plante du pied. Tyrrell (S) l’a observée à la partie antérieure et interne du genou, s’étendant à la malléole interne et l’attribuait au nerf crural antérieur , dont les divisions se rendent dans ces parties, sous la dépendance de la lésion de la partie antérieure de la capsule ; quand elle est située dans le jarret , c’est, selon lui, derrière le trochanter que l’affection primitive s’est concentrée.

On est bien loin de s’être accordé sur la cause de la douleur sympathique du genou : beaucoup d’écrivains ont prétendu qu’elle n’était autre que le résultat de la sympathie qui existe d’ordinaire entre les parties fibreuses des différentes régions, Dzondi (4) ; il est à remarquer cependant que la disposition des articulations à souffrir simultanément, dans l’arthrite, a certaines bornes ; que toutes les articulations affligées présentent des phénomènes d’inflammation et que, si la maladie se fixe particulièrement sur l’une d’elles , sa voisine n’est pas toujours atteinte d’une douleur constante, qui ne la quitte qu’après que celle-là a été débarrassée de son affection. Ce n’est point ainsi que les choses se passent dans la maladie de la hanche, il y a manifestation ou absence de douleur au genou, elle occupe les environs de la rotule ; elle accompagne, précède ou suit celle de la hanche, change quelquefois de forme et dure presque toujours autant que la maladie , sans qu’il y ait jamais, ou bien rarement, le moindre symptôme inflammatoire dans celte articulation. Dzondi (4) prétend que la douleur du genou est en rapport d’intensité avec l'inflammation de la hanche , que plus elle est intolérable , plus la sécrétion du pus est rapide. Il avance encore que la douleur du genou précède la suppuration de quelques jours, et que, lorsqu’elle débute avec celle de la hanche, la suppuration se manifeste le quatrième ou le cinquième jour de la maladie. Nous avons eu déjà l’occasion d’apprécier sous l’empire de quelles idées spéciales l’auteur écrivait, en parlant du siège qu’il assignait au début de la maladie; comme on le voit, il a été constant dans ses principes, et cela peut bien se passer

(1) Brodie, Maladies des articulations, 25e obs.

(2) id., id.. p. 108.

(3) Tyrrell, The lancet, 1836.

<i) D*ondi, Allgmeinc niédic. ici» . I. c.

de celle manière par l’influence d’une cause rhumatismale, mais il en est autrement dans d’autres circonstances.

La douleur du genou se présenta souvent, dans les cas qui furent soumis à notre observation , légère dans le principe, presque toujours plus forte qu’à la hanche, faisant redouter au malade le mouvement du genou, le simple contact, lesquels ne l’augmentaient jamais quand ils s’exercaient bien isolément ; elle occupait les environs de la rotule, latéralement et en haut; rarement lancinante, elle simulait souvent la constriction forte ; plusieurs malades, le lendemain de l’application du bandage contentif, rapportaient à la compression la douleur du genou; nous n’avons cependant jamais trouvé la moindre trace de compression, ni la plus petite rougeur pour justifier cette sensation, qui ne manquait jamais de se répéter malgré le soin d’entourer le genou d’oruate et de faire une compression bien légère. Plus tard, lorsque le membre s’allongeait fortement, la douleur du genou variait de forme, il semblait ou patient qu’on tordait fortement cette jointure, tantôt en dedans, tantôt au dehors, alors que la suppuration ôtait déjà produite et que la maladie était avancée dans son cours, quoiqu’il n’y eû t pas de luxation.

« A quoi peut tenir la souffrance d’une articulation inférieure à la jointure ma- « lade ? se demande M. Gerdy (1). C’est un fait que nous ignorons complètement. » Mais comme les parties intermédiaires ne souffrent point, et qu’il n’est pas • possible de l’expliquer par la continuité ni par la contiguité des parties , voilà « pourquoi j’ai dit que c’était un phénomène sympathique. Tel est, en effet, le « caractère des phénomènes indépendants de la contiguité et de la continuité de ■» ses parties voisines , et s’ils tenaient à l’un de ces deux modes de connexion , ils » ne seraient pas plus sympathiques que les battements du pouls ne le sont de « ceux du cœur, que les mouvements des os ne le sont de ceux des muscles. » Personne, en effet, ne s’avise d’expliquer, par la sympathie, la relation de ces )i phénomènes les uns avec les autres , parce que tout le monde voit au premier

coup d’œil, qu’elle est due à la contiguité ou à la continuité des parties. «

La douleur change de caractère, elle doit donc reconnaître des causes variées ; quelquefois elle suit le trajet du nerf crural, d’autres fois celui du sciatique; elle est toute névralgique au genou dans le principe; comme la névralgie temporomaxillaire dans la fluxion à la joue, elle est due à l’irrégularité des fonctions du nerf dans le voisinage duquel a lieu une fluxion , ou un surcroît de vitalité; plus Lard la déviation du nerf, son tiraillement viennent y prendre part ; les dégéné-

(1) .Rapport de M. Gerdy à l’Académie, sur un rhumatisme inflammatoire aigu qui a profondément altéré les parties molles et les os , qui a causé la mort et dont l’observation a été présentée par M. le Dr ballot de Gyen, journal l'Expérience Nns 136 et 137, 1 840.

i’escences des nerfs sont elles-mêmes cause des sensations variées qui surviennent chez ces malades: Malgaigne (1) donne un exemple où le nerf sciatique, dans l’étendue de deux pouces, était gonflé, ramolli, et avait une teinte brunâtre, état pathologique qui rendrait, dit-il, peut-être compte des douleurs causées par la coxalgie et qui ne paraissent pas essentielles à l’ulcération osseuse. Les variations dans la longueur, la direction du membre, les altérations diverses qui se présentent dans l’article, participeront aussi quelquefois au caractère de la douleur qui survient au genou et à la hanche, et à son degré de persistance et d’intensité.

Article 2. De la fièvre.— La fièvre n’éclate pas toujours dans les commencements de la maladie, elle n’arrive que lorsque le mal a fait assez de progrès pour amener dans les tissus des modifications qui réagissent sur l’économie ; quelquefois elle débute avec la douleur, et assez rarement elle la précède; c’est dans les affections dues à une cause traumatique violente, ou à un accès de rhumatisme, qu’elle se montre le plus tôt et avec le plus d’intensité ; bien rarement continue, souvent rémittente , quelquefois elle offre deux redoublements dans les vingt-quatre heures, au lever et au coucher du soleil.

Elle dure d’ordinaire autant que la maladie: traumatique d’abord , elle devient hectique à la fin, lorsque les fonctions de nutrition, ont subi des altérations profondes par la longueur de la maladie. On voit quelquefois surgir dans le cours de l’affection la fièvre de résorption, lors de l’ouverture d’un vaste foyer purulent, qu’elle soit ou non spontanée, et alors la maladie se termine plus ou moins rapidement d’une manière funeste.

Quelquefois la fièvre est précédée et toujours accompagnée de trouble dans les diverses fonctions de l’économie, l’appétit diminue, la digestion se fait mal, il en résulte, de temps à autre, un relâchement du ventre de deux ou trois jours, auquel succède la constipation ; celle-ci peut être très-prononcée et de longue durée, quand le séjour au lit a eu lieu dès le commencement des souffrances. Les urines deviennent de plus en plus rares à mesure que l’état fébrile prend de l’intensité , sont très-colorées et laissent déposer une matière épaisse de couleur variée, grise ou jaune, dès qu’elles se sont refroidies. Le sommeil est léger, le malade s’éveille en sursaut sans motif ou par l’effet d’élancements dans la cuisse ou le genou. Les fonctions intellectuelles sont ordinairement très-développées chez les personnes dont l’affection est due à une cause scrofuleuse, et loin de s’affaiblir, la sagacité de leur jugement semble prendre chaque jour un nouvel essor, et l’on est quelquefois étonné des maximes de haute philosophie qui sortent de ces

(1) Archives générales de médecine, 1832.

jeunes cerveaux. Ces dispositions vont croissant jusqu’à ce que les lésions maté^ rielles locales aient produit une forte altération dans tous les organes du corps, mais la plupart de ces phénomènes de l’état fébrile ne se montrent que dans la deuxième période de la maladie.

Article 3. De la claudication. — Destinée , suivant Gerdy (1), à reporter la ligne de gravité sur V articulation malade et à en maintenir l’équilibre , la claudication n’est pas un symptôme spécial à la maladie, quoiqu’elle l’accompagne toujours; on la trouve dans bien d’autres affections qu’il est essentiel de ne pas confondre avec celle qui nous occupe : tantôt c’est une simple gêne musculaire, due à un abcès commençant d’un point quelconque du membre, tantôt une névralgie ou une névrite du voisinage, le psoïtis, etc., telles sont les affections avec claudication qu’un examen superficiel ne permettrait pas toujours de reconnaître au premier moment (2). La claudication est assez souvent le seul symptôme dans les premiers instants de la maladie chez les enfants ; aussi, dès qu’on les voit traîner une jambe, se livrer avec moins de plaisir à leurs jeux favoris, n’accusent-ils d’ailleurs aucune douleur, aucun dérangement dans les fonctions digestives, il faut porter aussitôt son attention vers les hanches , car si l’on peut concevoir l’espérance de se rendre facilement maître de la maladie , c’est dans le principe et lorsqu’elle ne fait que débuter.

La claudication peut être l’effet de la douleur comme de l’élongation du membre, et celle ci doit son origine à diverses causes qui agissent le plus souvent de concert. Telles se présentent ordinairement les choses au début ; plus rarement un raccourcissement est la source de l’irrégularité de la marche; mais plus tard, lorsque la luxation en haut existera brièveté du membre, un certain degré d’ankylose ou son excès de longueur quand il y a déplacement en bas, sont les raisons de la claudication ; l’engorgement des glandes inguinales y participe aussi très-souvent. Le phénomène principal dans ce cas et sur lequel nous avons surtout à insister , est la différence de longueur que présentent les membres abdominaux.

§ 1 . Différence de longueur des membres. — Le changement qui survient dans les membres abdominaux dans la première période, par rapport à leur longueur, phénomène que l’on rencontre du reste dans bien d’autres affections (3), a été

(1) Gerdy, journal l’Expérience, 1843.

(2) Boinet a appelé sur ce sujet l'attention des praticiens , dans son Mémoire sur la cause de l’abaissement de la hanche, publié dans la Gazette médicale de Paris (8 août 1835),

(3) S. Cooper ( A Trealise , etc.) dit avoir vu dans l’une des salles de l’hôpital St. -Barthélémy à Londres, une petite fille avec une affection du genou, dont le bassin était si déformé, que le membre de ce côté paraissait beaucoup plus long malgré l’intégrité de l’articulation de la hanche.

signalé par la plupart des écrivains ; mais, pour avoir négligé d’approfondir paa un examen minutieux l’état des parties où se passe ce phénomène, ils n’en ont guère donné que de fausses appréciations, quant à sa nature et à sa valeur. Comment se pourrait-il, par exemple, comme quelques praticiens l’ont cru, qu’une différence de longueur de trois et quatre pouces fût le résultat du gonflement des parties articulaires ? Il y en a cependant qui ont signalé un tel degré d’élongation, sans faire aucunement mention dans leurs écrits de l’abaissement delà hanche, du mouvement de rotation que le bassin avait subi par le fait même de la maladie. Brodie (1) est celui qui jusqu’à ce jour semble le mieux avoir apprécié cette partie de l’affection, et c’est son travail qui nous a mis sur la voie des idées que nous nous proposons «Remettre à ce sujet ; il prétend que l’altération de longueur dans la première période n’est qu’apparente et qu’elle dépend de l’inclinaison ou de l’exhaussement du bassin du côté malade, et l’explique en ces termes : « Dans la première période, le malade se plaint souvent que le membre >■ du côté affecté est plus long que l’autre : ceci ne peut s’expliquer par la suppo- » sition que la cavité cotyloïde est remplie de pus ou de substance solide, car cette « matière ferait saillir la tête du fémur plutôt en dehors qu’en dedans. Mais le fait » est que cette longueur n’est qu’apparente : car le malade couché en supination, » et les deux cuisses faisant le même angle avec le bassin, le pied du côté malade « peut bien, au premier coup d’œil, paraître plus bas que l’autre de deux ou trois » pouces; mais si l’on mesure attentivement avec un ruban de fil, la longueur du » bord épineux antérieur supérieur de l’iléon à la rotule, on trouvera que la » différence est imperceptible. Le prolongement apparent dépend de la position « du bassin, qui est [altéré de telle manière que la crête d’un des os innominés » est visiblement déprimée et ramenée au-dessus du niveau de celle de l’autre. » Ces paroles firent naître en nous l'idée de Ixien examiner les changements que la contraction musculaire détermine dans la longueur des membres, et nous fûmes bientôt convaincu, en faisant coucher un sujet en supination, les membres parallèles et étendus, que la contraction musculaire d’un côté, tendant à porter le membre en haut, donnait lieu à une grande différence de longueur, due à l’exhaussement du bassin de ce côté et à son abaissement de l’autre. C’est du reste ce qu’il nous arrive de faire tous les jours, lorsque nous nous posons sur un seul membre, dans la station. On saisit encore mieux ce phénomène en faisant basculer le bassin d’un squelette, et l’on remarque que la différence de longueur desmembres est double du degré de rotation du bassin sur son axe antéro-postérieur.

(; I ) Uiodiu ; Traité des maladies des articulation- . )>. I 10.

ta quantité de l’exhaussement du plus court, s’ajoutant à celle qui résulte direct tement de l’abaissement du plus long, pour déterminer l’excès de longueur, moins quelque différence que nous signalerons et provenant de l’abduction et de l’adduction des membres dans ce cas.

Cet examen sur le squelette nous a mis également sur la voie de l’incurvation de la colonne vertébrale dans la maladie, et de la manière dont elle s’opère. Dès qu’il y a abaissement d’un côté, il y a flexion latérale de la colonne, éloignement des vertèbres lombaires, et convexité, d’où résulte une incurvation du point opposé correspondant au côté du bassin qui est exhaussé ; une courbure en sens contraire s’établit dans la partie dorsale du rachis, et tous ces phénomènes semblent tenir à une même cause que nous examinerons bientôt dans tous ses détails.

Nous croyons que c’est pour n’avoir pas suffisamment tenu compte de cette partie du mécanisme de l’allongement qu’on rencontre sur ce point tant d’opinions contradictoires, tant d'obscurité : car les uns admettent un allongement constant au début de la maladie, d’autres, un raccourcissement dans les deux premières périodes, quelques-uns disent qu’il n’y a pas d’allongement proprement dit, et tout cela la plupart du temps d’une manière absolue et propre à dérouter les esprits les plus sages en les empêchant d’apprécier ce qui se présente à sa juste valeur, influencés qu’ils sont par l’opinion d’hommes dont on a reconnu l’autorité dans la science. Non-seulement cette négligence apportée dans l’examen du mécanisme de l’allongement a été nuisible quant à l’appréciation de sa nature et de sa valeur, mais les divers modes de mensuration que l’on a adoptés pour juger de son degré sont, pour la même raison, impropres à remplir le but qu’on s’était proposé, et nous verrons que l’on ne peut guère, par aucun d’eux, parvenir à un résultat précis -7 cette partie fera l’objet de notre étude, lorsque nous aurons parcouru l’examen des causes de l’élongation et du raccourcissement et les divers phénomènes qui s’y rattachent.

§ II. De l'élongation. — Dès qu’une fluxion vers la hanche se déclare il est rare qu’il ne se produise pas en même temps une différence de longueur entre les membres, exprimée par l’inégalité de hauteur des pieds ; c’est même assez souvent l’un des premiers symptômes qui attirent l’attention du jeune malade ou de ses parents en ce qu’il donne lieu à une manière spéciale de marcher, la jambe du côté affecté se portant en avant par un mouvement de circumduction autour de l’axe du corps (en fauchant, comme on l’a dit).

Malgré l’opinion de J. L. Petit (1), qui croyait que l’éloignement de la tête par

(I) J. L. Petit; Mémoires Je l'Académie royale (les sciences. I. r.

l'accumulation de synovie donnait lieu à un raccourcissement; malgré celle de Fricke (l) qui admet un raccourcissement du membre dans les deux premières périodes de la maladie, il est avéré, pour l’observateur impartial, que généralement le membre du côté malade éprouve une élongation, et Dzondi (2), qui dit l’avoir toujours rencontrée, par le caractère des observations qu’il a données à l’appui de son opinion, viendra étayer les idées que nous émettrons sur l’origine de ce phénomène.

Trois causes peuvent concourir à déterminer l’excès de longueur du membre malade; elles n’agissent pas toutes trois simultanément, quelquefois l’absence de l’une, l’existence même d’une cause opposée détruit l’effet de l’autre, et il n’est pas toujours permis de préciser leur part d’action.

L’une est la principale, elle jouit de la plus grande influence, c’est la rotation du bassin sur son axe antéro-postérieur, elle a la plus grande part à la production du phénomène.

La seconde, accessoire à la première et en quelque sorte sous sa dépendance, ne se montrant guère que quand celle-là existe et d’un degré relatif au sien, est la déviation de la colonne vertébrale.

Ces deux phénomènes semblent destinés à déterminer le rapprochement des extrémités musculaires pour obtenir de ce système une inaction aussi complète que possible, partant l’immobilité, et l’absence du contact, de la pression entre elles des parties souffrantes.

La troisième cause d’élongation est l’éloignement de la tête du fémur de la cavité cotyloïde : regardée souvent comme l’unique cause du surcroît de longueur du membre, elle n’en est cependant que le motif accessoire et le moins puissant ^ et comme nous le verrons bientôt, le membre peut être plus long quoiqu’une partie articulaire détruite ait déterminé l’exhaussement du fémur, les deux causes premières agissant seules et assez fortement pour que leur effet ne soit que trèspeu influencé par l’absence de la troisième.

1. Changement de position du bassin. — Nous croyons qu’on ferait mieux d’exprimer par le titre de rotation du bassin le mouvement qui s’opère dans cette portion du squelette par rapport à l’axe du corps; car, en le désignant comme un simple abaissement de la hanche, on a longtemps contribué à entretenir les idées fausses que l’on s’était faites sur les changements dont ces parties sont le siège dans le cours de la maladie. Plusieurs auteurs anglais ont parlé de l’abaissement de la

(1) Fricke ; Allgmeinc mcdicinischc zeilung, I. c.

(2) Dzuudi; Allgiiieine niedicinisclie zeiliing, I. e

hanche* mais ils n’ont pas donné à ce sujet l’extension suffisante pour bien faire apprécier la manière dont les choses se passent. Le mouvement du bassin ne se fait pas précisément de la même façon dans tous les cas, car dès que le malade a séjourné quelque temps au lit, la position qu’il y prend détermine la rotation de droite à gauche, par exemple, si l’articulation coxo-fémorale droite est le siège du mal et vice versa ; en effet, pour mettre le mieux à l’abri de toute pression la partie affectée, le décubitus se fait sur le côté sain pour cette partie du corps, tandis que les deux côtés du tronc prennent part au décubitus qui se fait du reste, d’une manière oblique et davantage sur le côté sain.

On saisit facilement l’existence de ces dispositions au lit du malade, surtout en se représentant la direction des différents axes du tronc, du bassin et des membres : les axes du tronc et des membres restent à peu près parallèles, mais celui de la cavité pelvienne devient oblique aux deux autres, il croise, prolongé en bas, le membre sain en un point d’autant plus élevé que la déviation est plus prononcée.

Pour nous, maintenant, l’action du moxa ou d’autres révulsifs n’aura plus comme aux yeux de certains auteurs, la propriété d’agir immédiatement sur la cause de l’élongation : mais, seulement, modifiera une lésion dont la douleur a été entravée’ou diminuée dans son expression par un phénomène tout à fait instinctif, qui disparaîtra avec le but de son origine.

Le mouvement du bassin se fait peu à peu, existe toujours quand toute l’articulation est souffrante ; l’on conçoit qu’il en est ainsi dans les cas qui reconnaissent pour cause une influence rhumatismale, et nous sommes sur ce point entièrement de l’avis de Dzondi (1). Il est plus prononcé quand la douleur est plus vive et quand la maladie s’est longtemps prolongée.

C’est à l’inaction musculaire qu’il faut rapporter l’aplatissement de la fesse, l’abaissement et la moindre profondeur du sillon, formé par le bord inférieur des muscles fessiers, caractères anatomiques que quelques auteurs ont placés à tort au nombre des signes pathognomoniques de la maladie.

II. Incurvation de la colonne vertébrale. — L’apparition de ce phénomène est constante dans tous les cas, où par une cause quelconque, le bassin a subi quelque déviation d’où résulte une inégalité de hauteur dans les os innominés ; il concourt avec celle-ci au relâchement musculaire dans certaines circonstances ; dans d’autres, il est appelé à ramener l’axe du corps dans la base de sustentation. Morga-

(I) Dzondi ; Allgraeine medicinische zeitung, I. c.

gni (l) semble l’avoir apprécié, car il fait la remarque qu’il n’exislait pas dans un cas de nécroscopie qu’il donne dans ses ouvrages. Jean Hunter, Falconner (2) et Portai (3) ont signalé ces symptômes ; puis Albers, de Brême (4), appela sur ce sujet l’attention des médecins ; depuis lors Brodie (5), Mayor (6), Tyrrel (7) et Boinet (8), en ont fait également mention ; aussi, s’étonne-t-on du silence des auteurs classiques à cet égard.

La courbure lombaire est nécessitée par le mouvement du bassin, elle en est en quelque sorte la conséquence ; nous avons déjà indiqué dans quel sens elle s’opérait; l’inclinaison dorsale du rachis, outre le but de concourir au relâchement musculaire, s’accroît par la nécessité de rétablir l’axe du corps dans la base de sustentation ; elle sera donc d’autant plus prononcée que le patient aura tardé plus longtemps de séjourner au lit et que le bassin se sera abaissé davantage du côté malade.

Ce phénomène disparaît peu à peu, dès que les causes qui lui ont donné naissance ont cessé d’exister.

III. Éloignement de la tête du fémur de la cavité cotyloïde. — Nous proposant, vu l’importance du sujet, de consacrer un article séparé à l’examen des diverses causes de l’éloignement de la tête du fémur de l’os iliaque, nous nous contenterons ici d’apprécier sa part d’action dans l’inégalité de longueur des membres abdominaux.

On a si souvent accordé une importance exagérée à l’éloignement du fémur de son siège habituel, qu’on trouve citées, dans les annales de la science, des observations de la maladie dans lesquelles une élongation de plusieurs pouces, rapportée à cette circonstance, était considérée comme une luxation en bas, pouvant se reproduire et s’effacer alternativement, suivant que la maladie prenait de l’accroissement ou diminuait. Sabatier (9) voyait dans l’accumulation de synovie la cause de l'élongation; Rust(IO) la faisait résider dans le gonflement de la tète du

(1) Morgagni ; Op. cit. epist. LVI, art. 14.

(2) Falconner; On ischias, p. 9.

(3) Portai ; ouv. cité.

(4) Albers; ouv. cité.

(5) Brodie; Maladies des articulations, p. 129.

(6) Mayor; Mémoire sur le traitement des luxations spontanées et des inclinaisons latérales du bassin; Gazette médicale, 1836, n°46.

(7) Tyrrel ; The Lancet, 1836, o. c.

(8) Boinet ; Mémoire sur la cause et le mécanisme de l’abaissement de la hanche dans la coxalgie et autres affections des membres inférieurs; Gazette médicale de Paris, 1835.

(9) Sabatier ; Mémoires de l’Académie de chirurgie, page 521,

(10) Rust; Arlhrokakologie, elc.

fémur, Desault (1) du cartilage, Boyer (2) du ligament rond et de la glande synoviale. Nous nous sommes assez longuement entretenu de la double part que prend le mouvement du bassin à l’existence de ce fait, pour que l’on présume déjà que celle qui résulte delà disjonction des surfaces articulaires est bien petite; nous voyons en effet, par la structure de la cavité, que la tète ne peut s'en éloigner beaucoup, sans obéir à l’une des causes incessantes de luxation en haut, si nombreuses, et qui résultent comme nous le dirons bientôt de la position que prend le malade et du poids des parties elles-mêmes. On ne peut néanmoins refuser à la solution de contiguité coxo-fémorale une certaine efficacité dans l’allongement; ü n’y eut guère que J. L. Petit (3) et Fricke (4) qui nièrent la participation de cette cause à l’excès de longueur du membre abdominal ; le premier prétendait que la tête, chassée par la synovie, s’élevait en sortant, considérant que le fonds de la cavité était plus bas que la voûte et son arcade ; mais une observation anatomique attentive sur le cadavre frais, prouve le contraire ; en effet, la cavité cotyloïde, pourvue de son cartilage, doit exiger l’abaissement de la tête pour permettre sa sortie, et par conséquent, une élongation ; il faudrait d’ailleurs supposer une contraction musculaire permanente, et l’on observe généralement l’opposé. Fricke (2) apporte à l’appui de sa manière de penser le résultat de quelques expériences cadavériques dont nous ne pouvons nous dispenser de dire quelques mots.

rte Expérience. — Au moyen d’une longue incision, pratiquée au côté externe de la cuisse, il a mis à nu, puis luxé la tète du fémur; il l’a fait rentrer dans la cavité cotyloïde après l’avoir enveloppée de linge, de manière à lui donner 4 ou 5 lignes de plus de diamètre, sans résultat sur la longueur.

2e Expérience. — L'augmentation de la tête au delà de 6 lignes, a à peine donné une ligne d’allongement.

3 'Expérience. — Si l’on serre vigoureusement le bassin d’un cadavre avec une large courroie qui l’entoure en passant sur les deux trochanters, on enfonce la tète dans la cavité cotyloïde, et l’on produit un raccourcissement de 2 1/2 à 3 lignes.

Il n’est guère possible, en comparant entre elles les diverses expériences de Fricke, de ne pas s'apercevoir que l'auteur s’est laissé diriger par des idées préconçues; comment admettre, en effet, que la compression du grand trochanter, en

(1) Desault; OEuvres chirurgicales, t. I, pag. 420-422.

(2) Boyer; Traité des maladies chirurg., t. 2, pag. 422.

(3) J. L. Petit ; Mémoires de l’Académie royale des sciences, I. c.

(4) Fricke; Allgm. med. z.

enfonçant la tète davantage, donne un raccourcissement de 2 1/2 lignes, tandis qu’en interposant entre elle et la cavité 4 à 5 lignés de linge, on ne change pas la longueur du membre ? Ces deux résultats ne peuvent point exister simultanément. D’ailleurs, qu’on répète l’expérience de la manière suivante, qu’au lieu de linge, qui est compressible et dont on ne peut pas positivement mesurer l’épaisseur, on se serve de petites bandes de cuir épais, on verra que par leur interposition entre la tête du fémur et les deux tiers supérieurs de la cavité on obtient un allongement égalant la moitié on les deux tiers de l’épaisseur du corps interposé, différence qui résulte de ce que l’écartement ne se fait pas directement en bas, mais obliquement en dehors ; l’interposition du corps entre le tiers inférieur de la cavité cotyloïde et la tète ne donne sur la longueur du membre qu’une différence peu ou point appréciable ; tels ont été les résultats d’expériences que nous avons faites sur un cadavre dont les muscles suffisamment relâchés auparavant s’y prêtèrent avec assez de facilité (I).

Des faits tirés de l’ordre pathologique fournissent également des preuves en faveur de l’élongation comme résultat de la séparation des surfaces articulaires coxo-fémorales ; beaucoup d’observateurs ont remarqué qu’après la réduction d’une luxation du fémur par cause traumatique, le membre présente une élongation de quelques lignes à trois quarts de pouce, et nous citerons entre autres l’observation rapportée par M. Rognella (2); le fait publié par MM. Paillard et Marx (3), dont la réduction fut suivie d’un excès de longueur de quelques lignes, due selon eux au gonflement qu’avaient éprouvé les tissus qui entrent dans la composition de la cavité; le cas donné par M. Orr d’une élongation de 2/3 de pouce après la réduction d’une luxation du fémur et qui persista pendant six jours après l'opération (4).

Les conséquences qui découlent de ces faits, sont : que l’interposition d’un corps entre les surfaces articulaires donne lieu à une élongation, que le gonlle-

(1) M. Bonnet, de Lyon, dans son excellent mémoire sur l’allongement et le raccourcissement des membres inférieurs dans les coxalgies, dont nous n’avons eu connaissance qu’après avoir terminé cetle partie de nos études, dit avoir répété les expériences de Fricke et trouvé au plus quatre à cinq millimètres de surcroît de longueur par la Ire exp. (Journal de chirurgie de Malgaigne, février et mars 1843.)

(2) lloguetta ; bulletin de thérapeutique , août 1834. — Coup d’œil thérapeutique sur les luxations traumatiques de la cuisse. — Description d'un nouveau procédé de réduction.

(3) Paillard et Marx; Journal des Connaissances médicales, décembre 1834. Mémoire sur les luxations anciennes, et l’epoque à laquelle elles peuvent être réduites.

(4) Orr; Dublin, Med. Press, septembre 1841. Faits de luxation de la cuisse en haut et en dehors, luxation iliaque ; réduction à l’aide d’un nouveau procédé.

ment de l’un ou l’autre point de ces mêmes surfaces produit un résultat semblable.

Les autres expériences de Fricke n’ajoutent aucune force à son opinion, elles constatent que le système musculaire a une grande part d’action dans la résistance qui s’oppose à l’élongation du membre; que la membrane capsulaire ne se prête pas à un allongement très-prononcé, mais qu’elle cède davantage aux tractions que le ligament triangulaire. Ces expériences ont d’ailleurs le grand tort d’avoir été pratiquées dans des circonstances qui n’ont aucune analogie avec les modifications lentes et successives que subissent les divers tissus dans leur texture en même temps qu’ils se prêtent peu à peu à la production du phénomène, lorsqu’une maladie de la hanche en est l’origine.

Ainsi, la solution de contiguïté coxo-fémorale par gonflement de l’une des parties constituantes de l’article, ou l’interposition d’un corps nouveau, prend une part à l’allongement du membre, mais elle se trouve restreinte dans des limites assez étroites, et nous aurions pu la négliger sans le concours qu’elle apporte, comme cause prochaine, dans les influences qui détermineront la luxation.

§ III. Du raccourcissement. — L’existence du raccourcissement du membre dans la maladie de la hanche, ses causes et les circonstances dans lesquelles il se produit, n’ont pas été le sujet de moins de controverses que l’allongement, de la part des auteurs qui se sont occupés de cette maladie; nous avons eu déjà l’occasion de signaler l’opinion de J. L. Petit, que Rust avait aussi adoptée (I) : que la sortie de la tête ne donnait pas lieu à une élongation ; celle de Fricke (2), qui reconnaissait un raccourcissement dans les deux premières périodes de la maladie; comme nous l’avons vu, J. L. Petit s’était laissé entraîner par des considérations théoriques, aussi Rust regarde-t-il le fait comme exceptionnel et ne se produisant qu’à l’aide d’une contraction musculaire permanente, laquelle venant à cesser, le phénomène ne persiste pas. Quant à l’assertion du célèbre médecin de Hambourg, nous la croyons, sinon le résultat d’une préoccupation d’esprit dépendante de ses expériences, au moins le fruit d’une erreur, dans laquelle bon nombre de praticiens tombent journellement : dès que le bassin bascule, que son axe cesse d’être parallèle à ceux des membres et du tronc, il y a dans la position des membres, par rapport à la cavité pelvienne, abduction d’une part et adduction de l'autre ; l'un des membres, le plus long, s’éloigne de l’axe du bassin, l’autre s’en rapproche, est même croisé par son prolongement, en un point d’autant plus

(1) Fricke ; Allgm. tnedic. z., 1. c.

(2) Rust ; Arthioknkol.ogio, I c.

élevé, que l'adduction est plus prononcée; or, en Taisant attention que le fémur ne fait pas contiguïté en ligne directe avec le bassin, de manière que la distance entre l’épine iliaque antérieure et supérieure et le sommet du grand trochanter varie selon la position du membre, comme on a souvent pris pour point de départ de la mesure des membres, l’épine iliaque, on ne doit point s’étonner de l’opinion de Fricke, et l’on trouve dans cette circonstance la raison de la grande difficulté que l’on a souvent rencontrée à obtenir quelque certitude, quelque résultat positif, par des mesures prises de cette manière; la mesure de l’épine iliaque antérieure et supérieure au sommet de la rotule sur un adulte nous a donné :

45 centimètres dans la rectitude, l’axe de la cavité pelvienne et celui du mem -

bre abdominal étant parallèles.

46 centimètres dans l’adduction forte, et

43 j> dans l’abduction prononcée.

fl y a donc, par le rapprochement ou l’éloignement du grand trochanter de 'épine iliaque, une différence de 4 centimètres, ou 13 lignes dans la longueur des membres, résultat qui vient diminuer d’autant l’excès d’étendue que nous avons reconnu procéder de la rotation du bassin. On comprend aisément qu’il suffirait pour mettre l’un ou l’autre point des membres à distance égale des épines iliaques de leur donner la même position, de manière à ce que l’axe prolongé du bassin s’en écarte à une distance semblable. (Planche I.)

Comme il est impossible ou au moins très-difficile, lorsque la maladie existe, de donner aux deux jambes la même position et qu’on y ajnême rarement pensé, on n’a guère obtenu sur ce point que de fausses appréciations, et toutes ces données erronées qui fourmillent sur cette partie de la maladie.

Quant au raccourcissement véritable des membres et que l’on rencontre quelquefois, nous lui reconnaissons deux causes, auxquelles nous nous proposons de donner quelque développement.

Art. l'r Changement de position du bassin.— Nous avons vu, en parlant des causes de l’allongement du membre, que, pour éviter la pression des parties souffrantes, un relâchement musculaire s’opérait de manière à permettre la rotation du bassin sur son axe antéro-postérieur ; ce fait se présente dans les cas où l’affection est générale surtout, et lorsque, par la contraction musculaire, les points malades se trouveraient comprimés ; mais comme il arrive que la lésion est tout à fait locale, on doit voir quelquefois s’établir dans le même but, un phénomène tout à fait inverse, et cela scion son siège; on pourrait croire qu’il n’y a pas analogie de circonstance en ce que l’on observe bien un raccourcissement léger, tandis que

l’allongement est ordinairement très-prononcé ; mais il suffit de faire la remarque que pour l’allongement, le membre n’a besoin que d’obéir à sa propre pesanteur, dès qu’il y a relâchement musculaire, tandis que pour procurer le raccourcissement , il doit y avoir initiative de la part du système musculaire, activité, contraction et le poids des parties agit en sens inverse et tend à détruire ou contrebalancer ses effets.

Dans des circonstances , bien rares à la vérité, la fluxion vers l’articulation coxo-fémorale donnera lieu, comme on l’observe en maintes parties du corps, à une contraction musculaire, car quelquefois il s’établit une perturbation nerveuse dans les parties voisines de celles qui sont le siège d’une irritation, mais alors la contraction ne sera pas permanente et le raccourcissement ne sera que momentané.

Le raccourcissement dû à cette cause ne peut guère être de longue durée, car la maladie ne reste pas longtemps très-circonscrite, et à mesure qu’elle s’étendra, le malade changera de position pour permettre de nouveau au membre d’obéir aux circonstances et un allongement s’établira peu à peu au lieu du raccourcissement qui existait d’abord.

Art. 2. Perte de substance de l’une des parties articulaires. — De même que l’augmentation de volume d’une partie constituante de l’articulation coxo-fémorale prend peu de part au degré d’allongement du membre, de même une perte de substance qu’a subie ou le fémur ou l’os iliaque n’est point d’une grande influence sur le raccourcissement ; très- souvent même, malgré un raccourcissement réel, il y a allongement par la rotation du bassin. Ford (1) a fait connaître des observations de maladie de la hanche qui consistaient surtout dans la carie de la cavité cotyloïde ; Rust (2) a communiqué plus particulièrement des cas de maladie dans lesquels la tête du fémur était le principal siège des lésions; il en existe même dans la science, Brodie (3), où la tête et une partie du col avaient été détruites par la carie. Les faits de ce genre sont actuellement trop nombreux pour qu’on puisse encore les révoquer en doute, et on doit reconnaître à cette cause quelque influence sur l’étendue du membre avant l’établissement de la luxation. Sans doute que la diminution de la longueur du membre par cette cause n’est pas très-prononcée, et ne suffit point pour expliquer le degré habituel du raccourcissement, mais il faut en tenir compte, car il apporte quelque difficulté à l’appréciation de l’existence de la luxation. Comme nous le verrons à l’article de la mensuration, il n'est pas toujours

(1) Ford ; Observations on tlie diseases of the liip-joint.

(2) Rust ; Arllirokakologie.

(3) Brodie; Maladies des articulations, 26= obs., p. 87 et 80.

possible de s’assurer, par des mesures comparatives du membre, si ce phénomène existe; on ne peut obtenir que des présomptions ; espérons toutefois que l’avenir nous réserve quelques lumières nouvelles sur ce point intéressant de diagnostic des maladies de la hanche.

§ IV. De la mesure de l'excès ou du défaut de longueur des membres — Lorsqu’un praticien rencontre une maladie de la hanche, il est rare qu’il ne tente point, par quelques mesures comparatives, de déterminer l’excès ou le défaut de longueur du membre malade, d’abord pour aider au diagnostic de la lésion, ensuite pour s’assurer s’il y a ou non luxation en haut ou en bas.

On s’est souvent contenté de comparer la hauteur respective des talons, des malléoles, et de regarder la différence comme le terme de l’éloignement du fémur de son siège normal ; d’autres fois, prenant la mesure comparative de l’épine iliaque antérieure etsupérieure à la malléole, sans avoir aucune considération pour l’état d’abduction du membre malade et l’adduction du membre sain, on a trouvé un degré de raccourcissement qui n’existait réellement pas. Certains chirurgiens, tout en faisant mention de la différence de niveau qui existe ordinairement dès le début de la maladie entre les membres, n’ont nullement cherché à en tirer des signes à l’appri du diagnostic, ni à préciser par des mesures le degré de cette inégalité de longueur, parce qu’ils avaient vu rarement leurs prévisions à cet égard se réaliser par la suite. Nous nous rappelons d’avoir été fréquemment témoin dans le cours de nos études médicales, de l’hésitation de praticiens très-expérimentés, quand ils avaient à se prononcer s’il existait ou non une luxation dans des maladies de hanche.

On a procédé de diverses manières et en soumettant le patient à des positions variées, pour tâcher d’obtenir de la mesure des membres quelques signes qui eussent une valeur diagnostique. « Pour bien juger de l’allongement, » dit Dzondi (1), • on fait asseoir le malade sur une chaise , le plus en arrière possible. » On a soin que les jambes soient portées parallèlement en avant, et que la ligne « transversale du bassin en arrière fasse un angle droit avec celles des cuisses. » On compare d’abord les deux genoux, et l’on observe si l’un d’eux fait plus saillie » en avant que l’autre; ensuite, élevant à la fois les deux pieds, et les fléchissant » fortement du côté du genou, l’on ramène les jambes dans la prolongation directe « de la ligne des cuisses; alors on compare les deux talons pourvoir si l’un des » deux dépasse l’autre. Quand l’articulation coxo-fémorale est réellement enflam- » mée, l’allongement du membre existe toujours dans la première cl dans la

(I) Dzondi; Alljpucinc mcdicinische zcilong. novembre 1833.

» deuxième période, il est d’un demi-pouce au moins chez les petits enfants, plus „ considérable chez les enfants plus âgés , plus considérable encore chez les „ adultes ; quelquefois il excède un pouce. Cet allongement s’explique très-bien « par la disposition de l’articulation et par le gonflement des parties molles , sans « que l’os soit lui-méme altéré. »

D’autres praticiens ont imaginé de tirer une ligne transversale d’une épine iliaque à l’autre, puis ont mesuré la distance de cette ligne aux trochanters; on a aussi pris la distance de différents points de la colonne vertébrale aux trochanters.

M. le docteur Boinet (1), qui a reconnu la part que prend l’abaissement de la hanche à la production de l’élongation, procéda d’une autre manière encore, pour obtenir la mesure de l’excès de longueur du membre affecté ; il s’exprime ainsi :

« Si l’on mène un fil verticalement qui représente l’axe du corps , et un autre « d’une épine iliaque à l’autre et qui croise le premier, il est facile de constater au » premier coup d’œil, que les deux fds ne tombent pas perpendiculairement l’un i> sur l’autre, et qu’au lieu de former des angles droits, ils forment d’un côté un » angle plus ouvert que de l’autre; ce qui tient à la différence de hauteur des i. épines iliaques , qui ne sont pas sur la même ligne transversale. En mesurant » ensuite les deux membres inférieurs , si l’allongement dépend seulement de la » différence du niveau des deux épines iliaques, on devra les trouver de même « longueur ; si cet allongement dépend en même temps et de l’abaissement du •> bassin et de l’élongation du membre, il sera encore facile de savoir ce qui appar- » tient à chacun d’eux. »

Après ce que nous avons dit au chapitre du changement de position du bassin, on comprend aisément tout ce qu’il y a de vicieux dans les modes de mensuration que nous venons d’examiner et combien peu seraient exactes les données qui reposeraient sur des évaluations prises de cette manière ; en effet, nous avons fait voir que dans la production d’une différence dans la longueur des membres, trois causes principales sont mises en action : mouvement de rotation complexe de la part du bassin, incurvation de la colonne vertébrale et éloignement ou rapprochement de la tète delà cavité. En mesurant les membres, prenant l’épine iliaque pour point de départ, on ne tient pas compte de la différence qui résulte du changement de leur axe par rapport à celui du bassin. D’après le procédé de Dzondi, on détruit à la vérité l’influence d’un des mouvements du bassin, la rotation sur l’axe antéropostérieur, mais la rotation sur l’axe de la cavité même, qui porte l’une des hanches en avant, n’en existe pas moins, malgré sa recommandation que la ligne transver

(I) Boinet; Gazette médicale, 1835.

sale du bassin en arrière fasse un angle droit avec celle des cuisses ; son procédé nous met cependant sur la voie pour obtenir un résultat ; en effet, le malade étant placé sur une chaise , comme il l’indique , en prolongeant dans la pensée l’axe de la cavité du bassin entre les jambes, et écartant le membre sain de cet axe à une distance égale à celle qui existe entre lui et le membre malade, on place les deux membres dans une position absolument identique ; alors, en les mesurant, en prenant l’épine iliaque pour point de départ, on aura dans la différence de longueur, la mesure de la part qui procède de l’éloignement du fémur de sa cavité.

Dzondi agissait encore d’une autre manière pour évaluer cette différence ; il faisait asseoir l’enfant sur une table, l’opérateur placé derrière lui, en posant les pouces sur les trochanters et les indicateurs sur les épines iliaques, voyait si le trochanter était situé plus bas et plus en dehors du côté malade. Cette méthode est passible du reproche que nous avons adressé à sa première manière d’agir, et pour avoir un résultat certain, il faut encore comme dans le premier cas, éloigner le membre sain de l’autre, pour les mettre à distance égale de l’axe vertical de la cavité pelvienne prolongée.

On verra fréquemment des personnes atteintes de maladie de la hanche, dont les douleurs ne permettront pas un déplacement qui mette le praticien à même d’utiliser ces manières de procéder à la mesure comparative des membres abdominaux.

Le mode suivi par M. Boinet pour parvenir à un résultat semblable, ne permet guère non plus d’obtenir quelques données certaines; il a complètement négligé la différence de longueur qui résulte de la position des membres par rapport au bassin, et il ne fait nullement mention de cette circonstance qu’un membre s’élève dès qu’un autre s’abaisse, et prend ainsi une part à la détermination du phénomène. Il sera quelquefois possible cependant de retirer par son mode de mensuration, des données positives ; nous ferons plus aisément comprendre notre pensée, en mettant sous les yeux une figure propre à la démontrer (planche II ).

a. b. Ligne verticale qui représente l’axe du corps;

c. e. Autre ligne, qui va d’une épine iliaque à l’autre, et croise la première ;

c. d. Membre malade, allongé ;

e. g. Membre sain, raccourci;

f. b. Perpendiculaire à l’axe du corps, tirée au point d’intersection de cet axe

et de la ligne intra-épinière.

Si nous faisons attention que le membre c. <1. s’est allongé, par le mouvement du bassin sur son axe, d’une quantité double en ajoutant la part qu’y a prise le membre e. g, moins cependant la différence résultant de l’abduction du premier

eide l’adduction de l’autre; si nous mesurons le membre e. g. dans la position actuelle, puis dans la position e. ni. identique à celle du membre malade; que nous ajoutions la différence m. o. à celle k. d, qui exprime l’excès de longueur actuel du côté malade, nous devons, en divisant en deux la somme de ces différences, obtenir la mesure c. f, si la tête du fémur ne s’est point écartée de la cavité ; le chiffre en plus ou en moins donnera l’évaluation de son éloignement ou de son rapprochement par gonflement ou perte de substance d’une partie articulaire.

Ainsi soit x, représentant la mesure inconnue de la part d’élongation ou de

raccourcissement par expulsion de la tête du fémur, ou perte de substance, nous

aurons : m. o.-^-k.d.

Il faut convenir qu’il ne sera pas toujours facile ni même possible, de parvenir au but désiré; il n’est pas rare de rencontrer des contractions musculaires, surtoutde la part du psoas, qui augmentent la difficulté de faire prendre au membre sain une position identique à celle de l’autre; mais l’essentiel étant de pouvoir s’assurer si la luxation existe, et la distance, dans ce cas, du trochanter, sa saillie, la rotation du membre, présentant de grandes différences avec les mêmes parties de l’autre côté, on ne sera que rarement dans le doute à ce sujet, en ayant égard aux diverses causes que nous avons signalées comme participant au phénomène de l’élongation (l).

Art. 4. Appréciation des diverses causes de l'éloignement de la tête du fémur de l'os iliaque, causes prochaines de luxation.

i Si quidem unctuosus Imraor copiosissinnis,

expeditissimam, sed labilissimam facit articulationem. H. Fabricii ab Aquapendente (2).

Passons maintenant en revue les causes immédiates de la solution de contiguïté coxo-fémorale : cette partie de l’histoire de la maladie offre une grande importance au point de vue de son application au traitement, et par rapport aux dissidences d’opinion qu’elle a soulevées parmi les chirurgiens.

Parmi les causes de l’éloignement de la tête du fémur de la cavité dans laquelle

(1) Dans son dernier ouvrage, inséré dans le Journal de chirurgie de M.Malgaigne, M. Bonnet envisage les phénomènes tenant à la différence de longueur des membres à peu près sous les mêmes points de vue que nous , mais il accorde, à notre avis, trop peu d’importance à la part qui revient à l’éloignement de la tête du fémur , qu’il regarde comme assez peu prononcée pour être la plupart du temps inappréciable.

(2) Fabricii ab Aquapendente, opéra omnia anatomica et physiologica. Lugd. Batav. 1/38, p. 437.

elle est reçue (causes prochaines de luxation), se présente en première ligne l’accumulation de la liqueur synoviale dans la capsule articulaire ; tour à tour admise et rejetée à diverses époques, sa présence et son efficacité ont été mises en doute et même niées par quelques écrivains modernes, tandis qu’on lui accordait autrefois une grande influence dans l'affection delà hanche. Ce phénomène aurait eu bien moins de vicissitudes à supporter, si ses partisans s’étaient montrés moins empressés à généraliser son existence. Malheureusement, à ceux qui le voyaient partout où ils rencentraient la maladie, succédèrent d’autres observateurs qui se refusèrent à le reconnaître ; et comme il n’arrive que trop souvent en médecine, par travers de l’esprit humain, de vouloir donner à des faits isolés une signification trop étendue, une application générale, on rend obscurs les points les plus précis ; le doute succède alors à la conviction, et la conséquence s’étendant au traitement, on n’ose plus, dans l’incertitude sur la véritable cause, insister aussi longtemps sur l’emploi des moyens thérapeutiques rigoureux qu’exige la maladie dans son principe. Dans la question qui nous occupe, la controverse était d’autant plus facile à établir qu’on n’eut guère à procéder à l’examen nécroscopique d’un fait à son début ; car lorsque l’affection de la hanche se termine d’une manière si funeste, elle a fait des progrès tels, tant de tissus y ont pris part, qu’il est presque toujours impossible de remonter à l’origine de la lésion par l’examen des désordres qui existent à l’autopsie.

Les écrivains qui ont signalé J. L. Petit comme le premier qui ait accordé à la fluxion synoviale toute sa puissance, ont été induits en erreur ; il est fait mention de celte cause dans bien des ouvrages d’une date antérieure à l’époque où brillait ce grand chirurgien. Hippocrate s’exprime en ces termes dans ses aphorismes (1) : Quibuscumque a coxendicum morbo vexatis , coxa excidit et r ursùs incidit,his muci accedunt. Ces paroles sont bien remarquables, car elles comprennent le cas où le fémur déplacé est rentré dans la cavité et aux yeux du père de la médecine, c’est l’abondance des mucosités qui produit ce résultat. Aussi Degorter (2), dans ses commentaires sur Hippocrate, est-il fort explicite sur ce point; il dit : Jphor. 59. « L’arli- » culation de la hanche est plus exposée que toutes les autres à des douleurs, et )> celle dont elle devient le siège, s’appelle iscliias, morbus coxœ : elle est déter- » minée par l’état de souffrance des ligaments.... soit que l’humeur muqueuse » contienne quelque principe âcre, soit que la glande contenue dans la jointure » devienne elle-même douloureuse et tuméfiée. Ce ne sont pourtant pas là les

(1) Ilypocrat. Aphor., Sect. VI, apli.59.

(2) Déporter, Médecine Hippocratique, in-4°, Padouc, 1778.

» causes qui déterminent la rentrée et la sortie alternatives du fémur hors de sa » cavité. En effet, les ligaments ne pourraient arriver à un degré d’extension suffi- » sant pour permettre qu’il se déboitât, et si le gonflement de la glande l’avait « chassé hors du cotyle, la même cause l’empêcherait d’y rentrer. Tout s’explique, » au contraire, par la quantité considérable d’humeur qui remplit l’articulation. »

Galien, en traitant des luxations, a rangé parmi leurs causes, la trop grande humidité des ligaments (1), sans s’étendre sur ce point cependant de manière à donner connaissance de sa façon de penser sur l’application qu’il en faisait à l’articulation coxo-fémorale ; mais il s’explique assez longuement dans ses commentaires sur Hippocrate, pour qu’il ne reste point d’incertitude à cet égard (2). « Ne » peut-il pas arriver, » dit-il, « quece moyen d’union (le ligamentrond) venantàétre » rompu accidentellement, ou bien distendu outre mesure par l’accumulation d’une « quantité surnaturelle d’humidité dans la jointure, le fémur soit entraîné hors de la » cavité quile reçoit? Dans le cas où il y a eu rupture du ligament rond, il peutarri- » ver que la luxation soit réduite et se reproduise... Si le déplacement de l’os a été le » résultat de l’accumulation d’une grande quantité d’humidité dans I’acétabulum » et qu’on le replace, qu’arrive-t-il selon toute apparence ? C’est que si celte » même humidité subsiste, la luxation se reproduira et qu’au contraire la jointure ii reprendra sa solidité primitive, si on parvient à la dessécher. Hippocrate lui- » même nous apprend que l’excès d’humidité peut produire la luxation. Nous » avons eu déjà deux fois, occasion de traiter cette luxation et d’en empêcher à «' jamais la récidive. Mais il faut pour cela faire un usage longtemps soutenu des « médicaments siccatifs employés autour de l’articulation, jusqu’à ce que ce ligaii ment, qui en est le moyen d’union, soit suffisamment desséché pour ne plus » s’étendre, et puisse, de la sorte, empêcher le fémur de sortir de sa cavité et de » franchir le sourcil del’acétabulum. » Ces explications ne laissent certainement rien à désirer, et après les avoir méditées, on reste bien convaincu que les anciens ont connu et apprécié cette partie des maladies de la hanche.

Les auteurs arabes qui ont cultivé la chirurgie avec succès, ont laissé dans leurs ouvrages quelques traces sur ce sujet : Il peut survenir à la hanche, ainsi qu’à l’épaule, une luxation occasionnée par un excès d’humidité de la jointure, dit Avicenne (3), il faut alors avoir recours à l’application du feu. Albucasis, en traitant de la cautérisation de la luxation de la hanche, émet une idée analogue : Il arrive

(1) Cl. Galeni, Liber de causis morborum, Venet. 1609.

(2) Commentaria in Lib. VII, Aphorismorum Hipp. Lu";d. 1573. Comment. IV, n° 42.

(3) Avicennæ opéra. Venet. 1608, lib. 2, tract. 1, cap. XXIV,

quelquefois, dit-il, que des mucosités s’accumulent dans l’articulation de la hanche et en occasionnent la luxation (l).

Un des hommes qui ont le plus illustré la chirurgie française, et dont la réputation vers la fin du 16e siècle, était répandue partout, Ambroise Paré, a également formulé son opinion assez clairement, et de manière à ne laisser aucun doute dans l’esprit du praticien (2) : Non tlà raro , dit-il, ev cremenlitii lmmoresin ischiade tanta vi in hujus dearticulationis cavitatem quasi impetu quodam incurrunt ut relaxatis ligamentis... Caput ossis femoris hinc facile depellant.

L’axiome de physiologie posé par Fabrice d’Aquapendente, et que nous avons placé en tête de cet article, est vrai dans son application à la pathologie ; aussi l’opinion de ce grand anatomiste, quant à Faflluence de la synovie dans les articulations, sous l’influence de certaines causes, est-elle bien explicite dans un autre paragrapliedu même ouvrage (3): « Humor continetur in articulis.-.augetur quidem cum « puitosus humor in corpore exuberat, aut articuli ex aliquâ causâ debititantur et « lociconcoctio imperfectiorsuccedit.» Fabrice s’est exprimé d’une manière générale et n’a point fait d’application spéciale de ses préceptes à telle ou telle articulation ; il est permis de croire néanmoins qu’il considérait la jointure de la hanche, comme étant disposée facilement à la luxation par cause interne, car il admet que le degré d’embonpoint favorise la sûreté de l’articulation, et cite à ce propos l’opinion d’Hippocrate : Dicebat boves , hyberno temporc , quia propter alimenti penuriam graciliores habent clunium musculos facile in femoris luxationem incidere (4).

Dans des temps plus rapprochés de nous, d’autres auteurs ont émis la même opinion sur l’origine de la maladie de cette jointure, et J. L. Petit (5) en la généralisant, a donné en quelque sorte le signal de l’opposition qu’on a faite depuis à l’influence de ce phénomène de la maladie. Des chirurgiens qui ont traité le même sujet dans 1a suite, ont néanmoins persisté dans la même voie, tels que Duverney (6), Hévin (7), Dreyssig(8); Callisen (9) l’admettait sans doute aussi, au moins la place-t-il parmi les causes de luxations par cause interne (collectio synoviæ, hydrartron).

(1) Albucasœ, Arabis methodus inedendi, pleraque quæ ad medecinæ parles, præcipuo chirurgiam requirunlur libris III exponen., Basil. 1541, lib. I, cap. XLI.

(2) Anibr. Paræi opéra chirurg., Francf. 1612.

(3) H. Fabr. ab Aquap., op. cit., page 422.

(4) H. Fabric. ab Aqoap., op. cit., page 437.

(5) J. L. Petit, Mémoires de l’Académie des sciences, 1. c.

(6) Duverney, Traité des maladies des os, Paris, 1751, t. II, p. 60.

(7) Hévin, Cours de pathologie chirurgicale, Paris 1780, p. 650.

(8) Dreyssig, ouvrage cité, p. 286.

(9) Callisen, ouvrage cité, DCCXCIV. p. 393.

Boyer (I), Richerand (2) et d’autres chirurgiens, ont mis son existence en doute, mais les autorités plus anciennes dont nous avons fait mention, verront leur opinion étayée de quelques faits bien avérés, recueillis par des observateurs modernes, et les réflexions dans lesquelles nous entrerons, parviendront sans doute à convaincre nos lecteurs, et les ramèneront à la pensée d’Hippocrate.

II se peut très-bien, dit Humbert (3), que l’hydarthrose ilio-fémorale ne paraisse rare que parce qu’on ne la cherchait pas, car M. Jules Cloquet l’a rencontrée plusieurs fois à la suite de la suppression d’écoulements blennorrhagiques ; et M. Joly (4) a trouvé sur un cadavre, la synoviale distendue par environ trois onces de liquide. Ce n’est pas seulement la possibilité de la luxation, de l’expulsion de l’os de la cavité par une surabondance de synovie que l’on s’est attaché à combattre, mais c’est l’existence de la cause elle-même que l’on a contestée , c’est l’hyperdiacrise des glandes synoviales de l’articulation coxo-fémorale que l’on n’a pas voulu admettre ; il était tout naturel alors, en se refusant à reconnaître la cause, de nier la possibilité des effets ; c’était une conséquence bien simple. Il n’y aurait rien d’étonnant, malgré l’opinion de tant de grands médecins, à l’autorité desquels on attache encore de nos jours beaucoup de prix, qu’on n’eût pas accordé à la fluxion synoviale de la jointure ilio-fémorale toute son importance, car depuis que l’on a recours à l’anatomie pathologique pour apprécier les diverses phases des maladies, on a montré beaucoup moins de respect pour les opinions dont elle ne pouvait pas prouver l’exactitude, et comme il serait difficile de constater sur le vivant l’existence de l’hydropisie, de l’articulation de la hanche et qu’elle n’entraîne jamais la mort sans avoir été suivie par d’autres lésions qui ont dû en quelque sorte effacer ses traces, on a été porté par ces motifs à ne pas la reconnaître, et nécessairement on n’a pas ajouté foi à ses effets.

Il nous semble cependant que la coxarthrose et la production comme conséquence de l'allongement et de la luxation ne sont pas plus difficiles à prouver l’un que l’autre; nous nous forcerons de l’établir d’une manière rigoureuse, et Richerand s’est certainement trompé en disant que jamais l’articulation de la hanche ne devenait le siège de ces fluxions séreuses, auxquelles J. L. Petit a attribué la cause des luxations spontanées. Nous avons déjà fait mention des faits de coxarthrose rapportés par J. Cloquet et le docteur Joly ; ils ont d’autant plus de valeur à nos yeux que ces praticiens n’ont nullement voulu les faire valoir au profit de la ques-

(1) Boyer; ouvrage cité, t. II, p. 421.

(2) Richerand ; ouvrage cité, t. II, p. 234.

(3) Humbert; ouvrage cité, p. 158.

(4) Joly ; Dissertation sur les hydropisies des capsules synoviales, p. 14 et 15, 1829.

tion qui nous occupe. On peut placer à côté de ces faits quelques exemples, où l’ouverture d’un abcès a donné lieu à l’écoulement de pus mêlé de synovie, où l’examen d’un cadavre a fait reconnaître dans l’article l’existence d’une matière coagulable , comme Brodie l’appelle. Ce chirurgien, dans sa 33e observation, dit : La luxation était la suite immédiate dû déplacement de la tête du fémur occasionné par la collection de pus et de lymphe coagulable dans la cavité de l’articulation (1). Le docteur Marchant fait à ce propos la réflexion suivante : Qu’il est probable que dans le plus grand nombre des cas de luxation de la cuisse par cause interne, le déplacement a lieu de la même manière. On voit dans la 23e observation du même auteur, qu’il existait dans la partie antérieure de l’articulation une certaine quantité de substance molle organisée, interposée entre les surfaces articulaires, et par laquelle la tête était chassée au dehors (2). Salmade (3) dit aussi, en parlant d’un jeune garçon, atteint d’une affection de la hanche : Qu’un abcès, situé à la partie externe de la cuisse au-dessous du grand trochanter se perça naturellement et qu’il en découla un pus assez clair, dont la couleur ressemblait à celle du lait ; que sur la fin de l’écoulement, en pressant un peu le haut de la cuisse, on faisait sortir une matière visqueuse analogue à l’humeur synoviale. Enfin, M. Lesauvage, de Caen, s’est rallié à l’opinion de ceux qui croient à la possibilité de la production des phénomènes que l’on remarque à la hanche par l’accumulation de synovie dans la cavité après avoir observé le fait suivant : Un homme de 30 ans, d’une constitution lymphatique, après avoir offert une douleur accompagnée d’élongation du membre inférieur, fut traité par les antiphlogistiques, puis les révulsifs, ce qui n’empêcha pas la luxation de se produire; cependant les douleurs, d’abord vives, se calmèrent et il marchait avec des béquilles, lorsqu’il succomba aux accidents d’une péritonite. A l’autopsie, on trouva pour toute lésion organique une accumulation de liquide séro-muqueux avec concrétions albumineuses et usure des cartilages de la tète du fémur (4). Voilà plusieurs faits et qui ont d’autant plus d’importance pour nous que ceux qui les ont observés n’avaient pas d’idées préconçues sur ce point. Leur intention n’était pas de venir en aide à l’opinion que nous discutons actuellement ; ils ont dit ce qu’ils ont vu, et dès ce moment la coxarthrose est mise hors de doute, et personne ne peut nier son existence. On ne contestera pas que la lymphe coagulable de Brodie ne soit un véritable produit de sécrétion, que la synovie, sécrétée en grande abondance, sous l’empire d’un pro-

(1) Brodie ; Traité des maladies des articulations, p. 113.

(2) Brodie; Traité des maladies des articulations, p. 83.

(3) Salmade; Journal médical cont. Fructidor an XI.

(4) Le Sauvage; Archives générales de médecine, 1826.

cessas morbide n’ait donné lieu à la production du même phénomène que l’on rencontre dans les membranes séreuses et les autres synoviales , c’est-à-dire de fausses membranes organisées ; et que de fois n’aurait-t-on pas eu l’occasion de remarquer les mêmes particularités, si, comme dans l’exemple de Brodie et celui de Lesauvage, les malades emportés par d’autres affections avaient permis l’examen de la hanche avant que le mal n’eût parcouru toutes ses périodes ? Loin de nous la pensée d’accorder à la coxarthrose plus de valeur, plus de fréquence quelle n’en a réellement, car il y aurait aussi peu de bon sens à la supposer dans chaque maladie de la hanche qu’à la proscrire tout à fait ; mais elle existe dans certains cas et nous tâcherons de les apprécier après avoir auparavant examiné quelques points d’anatomie et de physiologie qui viennent à l’appui de cette manière de penser.

La glande synoviale de l’articulation de la cuisse est la plus volumineuse du corps humain, au rapport de tous les anatomistes (I); cette circonstance doit déjà nous amener à lui reconnaître une disposition relativement plus grande à subir l’inHuence d’un vice interne (le puitosus humor de F. d’Aquapendente. etc.,) ou d’une violence extérieure. La précaution que la nature a prise de la placer dans un enfoncement de l’acétabulum, de l’abriter en quelque sorte pour éviter que les mouvements violents ou prolongés des os, ne puissent la léser, prouve qu’elle est par la délicatesse de sa texture disposée à se ressentir de la moindre violence ; elle se trouve logée dans un point de la cavité, qui ne lui] permet guère d’être comprimée que dans les mouvements les plus rares de la cuisse, ceux de l’abduction forte. .1. L. Petit (2) avance même dans son mémoire que l’arcade formée par le ligament cotyloïdien, à l’échancrure de la cavité, est vingt fois plus large qu’il ne faut pour laisser passer les vaisseaux et que dans les mouvements violents, le surplus de cette arcade sert de refuge au corps graisseux et aux membranes qui semblent fuir et se cacher dessous pour éviter la compression.

Il n’est pas rare de rencontrer la maladie bien caractérisée dans sa première période avec l’allongement de la cuisse, la claudication, la douleur du genou et permettant encore, malgré cela, tous les mouvements de la cuisse sans occasionner un surcroît de douleur excepté l’abduction. M. le docteur Vanhuevel nous a parlé d’un fait de ce genre, dans lequel cette particularité existait d’une manière très-remarquable. N’est-il pas probable alors que la glande synoviale plus volumineuse et comprimée donne lieu à la douleur, que celle-ci ne se fait point sentir dans les autres mouvements parce que la tête du fémur n’est pas en contact immédiat

(1) II. Cloquet ; Traité d’anatomie descriptive, Paris 182S, t. I. p. 338.

(2) J. L. Petit ; ouvrage cité.

avec la partie lésée, et qu’un liquide intermédiaire lui permet de se porter dans certaines directions, sans que le malade en souffre aucunement ? 11 est de même aussi certain que les maladies qui se dissipent en assez peu de temps sans laisser de traces de leur passage, comme celles qui sont le résultat d’une métastase ou d’une suppression d’écoulements tels que la blennorrhagie, les lochies et celles encore où la luxation et la réduction se succèdent tour à tour, sont ordinairement constituées dans le principe par une maladie de la glande avec accumulation de synovie.

La maladie de la hanche survenant à la suite de l’accouchement par une suppression de lochies comme dans l’observation IV, doit consister sans doute dans la coxarthrose, et il est étonnant qu’elle ne soit pas plus commune : nous voyons en effet, une fluxion se faire vers les articulations du bassin pour donner plus de mobilité à des articulatiens très-peu mobiles et capables de le devenir seulement par le relâchement du système ligamentaire, effet destiné à aider à l’accomplissement de la fonction et au passage que doit prêter à l’enfant le cercle osseux du bassin ; or, de même qu’il n’y a jamais dans les fonctions , soit permanentes , soit momentanées, de ligne de démarcation qui permette d’en saisir la limite, d’en constater le commencement ou la fin, et que la nature a employé la transition comme moyen constant et efficace pour empêcher une rupture d’équilibre dans les fonctions à la veille d’un changement à établir, il nous est permis de croire que les articulations ilio-fémorales, par leur rapprochement de celles où ces changements vont avoir lieu, y participent plus ou moins, et le mouvement fluxionnaire une fois établi, pourra fort bien ne pas être restreint à un certain degré et en venir à ce point de constituer une maladie', d’être transformé en mouvement fluxionnaire actif, et se maintenant par lui-même en l’absence de la cause produel rice, déterminer une véritable maladie de la hanche.

Un fait qui nous est particulier, et que nous fûmes souvent à même d’observer puisqu’il existait chez une personne de notre connaissance, achèvera certainement de convaincre, par son évidence, les esprits les plus incrédules. Une personne du sexe féminin, d’une assez bonne constitution, mais phlegmatique, était sujette à de fortes congestions vers l’organe utérin ; aussi, cette disposition fut-elle cause que sur neuf grossesses, les trois premières seulement furent amenées à terme ; ce fut vers l’âge de 25 à 30 ans, quelques années avant la ménopause, que se déclarèrent les symptômes que nous allons signaler : sans aucune violence antérieure, elle éprouva pour la première fois, à la suite d’une promenade de deux heures, une pesanteur dans le membre inférieur gauche, avec sentiment d’engourdissement et de fatigue ; le mouvement était moins aisé, mais ne donnait pas lieu à la claudication. Chaque fois qu’elle appuyait sur cette jambe, un bruit sourd, perceptible à

distance et tacitement entendu par les personnes qui l'accompagnaient, se produisait dans l’articulation de la cuisse, bruit analogue à celui quirésullede la rentrée d’un os que l’on replace dans sa cavité. Le repos dissipait cet effet, et le lendemain ou quelquefois seulement le deuxième jour, comme par exemple, après une promenade très-longue, il n’existait plus rien de semblable ; ce bruit ne manqua jamais de revenir après un excès de marche et persista pendant plusieurs années, pour disparaître de lui-méme après la ménopause, sans qu’on fût obligé de soumettre la personne à aucun moyen curatif. Il est bien évident que ce phénomène résultait de l’éloignement de la tête du fémur delà cavité cotyloïde, et pour produire un bruit perceptible à distance, l’éloignement devait être assez prononcé ; d’après la forme de la tête et de la cavité, un excès de synovie est nécessaire pour que cela ait lieu, car on ne pourrait jamais supposer que de l’air s’interpose dans la cavité, et comme la tête doit s’éloigner d’une ligne et demie au moins, et sans laisser d’espace, qu’il est impossible aux ligaments de combler le vide qui s’y formerait en l’absence de synovie, car la tête en s’éloignant tire les ligaments en bas, et s’oppose , par conséquent , à ce qu’ils s’interposent entre les surfaces articulaires par la pression atmosphérique extérieure, ce phénomène ne pouvait bien positivement exister que par la présence d’une surabondance de synovie dans l’article; les circonstances qui donnaient lieu à sa production viennent également à l’appui de l’interprétation que nous donnons à ce fait. N’y avait-il pas dans celte disposition anormale quelque conséquence de celle qui l’avait précédée, la fluxion vers les organes du bassin qui avait provoqué six avortements successifs ? Quant à nous, nous sommes très-porté à le croire et il n’y aurait rien là d’étonnant, vu les liens fonctionnels qui existent entre les organes génitaux et les articulations voisines à l’époque de l’accouchement. Ce symptôme ne fut du reste jamais suivi de bien fâcheux effets ; un repos plus ou moins prolongé, ramenait toujours l’état normal, et le bruit disparaissait avec la cause qui lui avait donné l’occasion de se produire.

Le mécanisme de l’allongement du membre par l’accumulation de synovie dans l’article, est facile à concevoir : la capsule forme avec l’acétabulum un espace que se partagent la tête du fémur et la liqueur articulaire ; l’os n’est point fixé dans la cavité par sa forme, car le cotyle et son cartilage ne représentent pas même une demi-sphère; ainsi le fluide en arrivant dans l’article distendra les ligaments, augmentera l’espace en question, et la tête pourra tour à tour occuper la partie inférieure ou supérieure de la poche, car certainement le ligament interarticulaire ne suffirait pas à lui seul pour s’opposer à l’abaissement de la cuisse par le

poids du membre, d’autant plus qu’il partagera naturellement l’influence que

subissent les ligaments par l’abondance de la synovie; la capsule et les ligaments qui l’entourent, comme l’a dit Velpeau (l) étant nécessairement trop lâches, n’opposent qu’une faible résistance à l’extrémité qui tend à se déplacer. L’idée que l’accumulation de sérosité ne pouvait séparer les surfaces cartilagineuses a seule conduit Sabatier et Boyer à rejeter l’opinion de J. L. Petit, mais les expériences de M. Bonnet de Lyon, sur ce point sont d’autant plus favorables à notre opinion qu’elles ont eu lieu sur des cadavres, où la rigidité devait s’opposer jusqu’à un certain point à la facile production du phénomène (2).

Nous prévoyons une objection qu’on ne manquera pas défaire, et nous tâcherons d’y répondre : dans le cas que nous supposons, en plaçant le malade sur un plan horizontal, et repoussant la cuisse de manière à remettre la tète du fémur en contact avec l’acétabulum, l’allongement devrait disparaître, et l'on aurait certainement fait mention de cette circonstance si elle avait existé. Nous n’hésitons pas à répondre par l'affirmative ; mais il faut tenir compte de l’excès de longueur dû à l’abaissement de la hanche: quelle que soit la cause du mal, l’allongement venant à se produire, on remarque dans les muscles du bassin du côté affecté une sorte de relâchement qui permet à l’os des îles de s’abaisser, et ce fait est toujours trèsprononcé quand l’élongation de la cuisse atteint 3, 4 ou 5 pouces; l’incurvation de la colonne ajoute encore à l’action de la première cause; comme il faudrait dans cette circonstance une assez grande force, et même deux puissances opposées, comme le poids du corps, par exemple, abaissant le bassin sur le membre retenu par la résistance du sol, il n’est pas étonnant qu’on n’ait pas toujours saisi cette particularité, surtout que les chirurgiens ont généralement négligé de tenir compte de la disposition de la hanche et de l’état de la colonne vertébrale.

Les praticiens que nous avons vus en présence des maladies de ce genre, ont toujours tenté par des tractions , de mettre la longueur du membre sain en rapport avec celle du membre allongé, en donnant au bassin une bonne position ; ils n’ont point cherché à refouler le membre malade pour s’assurer si cela pouvait diminuer sa longueur; on conçoit aisément l'insuffisance d’un tel examen , et combien il doit être loin de donner des résultats certains.

Si nous faisons maintenant la part qui revient à l’opinion des anciens et des modernes, nous devons convenir que la maladie de la hanche peut consister dans

(1) Fragment d’Anatomie chirurgicale. Discours lu dans la séance annuelle de la Société médicale d’émulation (janvier 1831).

(2) Mémoire sur les positions des membres dans les maladies articulaires considérées sous le rapport de leurs causes, de leurs effets et de leurs applications thérapeutiques, par M. Bonnet, chirurgien en chef de l’IIôlcl-Dieu de Lyon ; Gazette des Hôpitaux, n° 138, 1840.

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le principe, en une simple hyperdiacrisie des franges synoviales ; qlie cela arrive quelquefois, à la suite de fatigue, de mouvements répétés, d’une violence extérieure, à propos de la suppression d’une blennorrhagie, etc. Si la maladie de la hanche parvient rarement à un certain degré, constituée seulement par la coxhydrarthrose, il ne faut pas en tirer de conséquence trop rigoureuse à l’appui desarareté; combien de fois ne voyons-nous pas un commencement de maladie se produire et se dissiper pour revenir plusieurs fois, avec un peu de gène et de claudication seulement, avant de se montrer avec un cortège de symptômes alarmants ; n’est-il pas évident qu’alorsla maladiedoit être bien simple, aussilégère qu’elle l’est par la présence d’un peu plus de synovie? nous croyons au reste, que la coxhydrarthrose est rarement suivie de luxation, sans qu’une cause extérieure ne vienne la favoriser, et cela se passe ainsi dans bien d’autres cas encore, car, comme Larrey (l) l’a fait remarquer, la tête du fémur n’est pas constamment chassée de la cavité cotyloïde par l’effet seul de la maladie ; presque toujours une cause externe détermine la production de la luxation, tels qu’un mouvement brusque, un écart, de la part du chirurgien qui fait le pansement, ou du malade qui change de position. Pour que la luxation soit le résultat immédiat des progrès du mal, il faut que le gonflement de la tête, celui des parties charnues de la cavité , ou la destruction de ses bords , efface la disposition d’engrenage des os qui constituent l’article, et leur permette de suivre l’impulsion de leur propre poids , de l’action musculaire ou d’un léger choc extérieur.

Nous avons, croyons-nous , établi dans ses justes limites, la part d’action de l’accumulation de synovie, tant au point de vue de son influence dans la maladie, que dans la solution de contiguïté; poursuivons maintenant l’examen des causes qui éloignent la tête du fémur de sa cavité.

Tous les tissus qui participent à la formation de l’article, peuvent donner lieu à des lésions d’où procède l’allongement du membre; mais ils n’y prennent que rarement une part absolue, et la plupart du temps ils concourent en commun à sa production (2). Nous avons déjà cité l’opinion de plusieurs chirurgiens, concernant le gonflement du paquet des glandes synoviales ; nous pouvons lui rapporter

(1) Larrey, Mémoires de chir. milit., t. 4; Clin, chir., t. 3. Larrey a constamment trouvé la tète du fémur et même son col, lorsque la tète manquait, dans la cavité cotyloïde sur tou les cadavres qu’il a pu examiner après la maladie de la hanche; cela dépendait probablement du repos qu'il obtenait si facilement de ses malades, de la position convenable, et du bandage par lequel il les favorisait.

(2) Tyrrell. The lancet, 1. c., a attribué l’allongement de la cuisse au défaut de résistance des ligaments, lorsque les muscles sont relâchés ; sans doute cola peut quelquefois avoir lieu, mais alors n’y aurait-il pas une grande mobilité? ce que l’on n’observe guère.

encore celle d’Asclépiade le Bithynien , qui dit : Ab ischiade fémur extrorsùm propulsum est, carne ob inflammationem divellenle articulum, atque a sua sede expetlente (l). Portai a cherché à prouver que la tête du fémur doit souvent son expulsion de la cavité cotyloïde, au rétrécissement que cette cavité éprouve par le gonflement, l’intumescence de la glande synoviale affectée du vice scrofuleux et sans que l’inflammation , ni des chutes ni des efforts aient contribué à la manifestation de cet engorgement (2). Nous y joindrons aussi le fait d’un certain Lanarius, publié par Morgagni (3) ; celui de Valsalva qui donna des soins à un enfant de haute naissance, dont le membre était plus long par le gonflement des glandes mucilagineuses et le relâchement des autres ligaments ; et un autre exemple dans lequel on trouva une substance spongieuse qui remplissait plus de la moitié du cotyle, et avait chassé le fémur (4). La même opinion se trouve exprimée dans les ouvrages d’un ancien auteur français, contemporain de Paré, Daléchamps (6). Portai, Sabatier et Salmade, réunis en consultation pour un enfant de huit ans, atteint de maladie de la hanche, portèrent pour diagnostic, que la tête du fémur était éloignée de sa cavité par le gonflement de la glande, suite des dispositions scrofuleuses du sujet (fi). Parmi les auteurs modernes qui ont émis cette opinion , se trouvent encore Boyer et Larrey.

La contusion sera souvent suivie de gonflement dans les parties fibreuses ( De sault) et dans les os (7), qu’il y ait ou non une disposition constitutionnelle aux engorgements strumeux, et la contiguité des surfaces articulaires devra nécessairement s’en ressentir ; l’allongement du membre en sera le résultat direct. Le relâchement des muscles (Fricke (8), Larrey (9), et des ligaments, comme l’indique Valsava (10); leur affaiblissement (Duverney (il). Les diverses tumeurs qui peuvent

(1) Collect. nicet., t. 1, p. 346.

(2) Quelques observations sur des maladies de la cavité cotyloïde par le vice scrofuleux; par Portai, P. 1797. p. 313.

(3) Morgagni ; De Sedibus, etc. Epist. 5G, art. 14.

(4) De Amput. femor. non cruentà. Haï. 1742.

(5) Daléchamps. Chirurgie française, chap. CXI. p. 801, Lyon, 1570, in-8°.

(6) Journal médical cont. fructidor an IX. Salmade, Précis d’observations sur les maladies de la lymphe. Obs. XX, p. 73, 1803.

(7) On trouve un exemple remarquable de gonflement de la tête du fémur suite de chute, publié par M. Syme, professeur de chirurgie à l’université d’Edimbourg, dans The Edinburgh medical and surgica! journal, 1837.

(8) Fricke ; Allgm. med. zeit., etc.

(9) Larrey ; Mémoire de chir. milit.

(10) Valsalva ; 1. c.

(I I) Duverney ; Maladie des os,t. 2, p. 246.

siéger dans les parties articulaires , comme celles du ligament (Fallope (I); celle de toute autre partie de la cavité, comme dans le cas de Veslingius (2), qui dit avoir visité souvent un Vénitien : cui suborto intra conxendicis acetabulum tumore, caput femoris evidenter extrorsum vergebat ; et même l’exostose de la cavité cotyloïde et le gonflement de toute sa paroi, (Portai (3) ; le gonflement de l’os au pourtour de la cavité cotyloïde par les écrouelles (Lalouette (4), seront tour à tour les causes qui prendront part à l’allongement du membre.

Art. IV. Des modifications dans la direction du membre. — La direction du membre change d’ordinaire dès les premiers jours de la maladie, n’y eût-il encore qu’une légère douleur, qu’un peu de gêne, de roideur dans la hanche, que déjà très-souvent, la cuisse ne conserve plus sa direction normale. Ces changements varient à diverses époques de la maladie, et d’après les causes qui en sont l’origine. La rotation se fait communément en dehors , qu’il y ait ou non allongement, tant que la tête du fémur n’a pas abandonné le cotyle. Cela tient à la prépondérance des muscles grand fessier, pyramidal, obturateur interne, jumeau supérieur, couturier etc., dont l’action combinée porte ce membre dans la rotation, soit que la maladie consiste dans une perte de substance avec rétraction musculaire et raccourcissement, soit qu’il y ait excès de volume, et par suite allongement du membre.

Dans les cas où le patient a séjourné de bonne heure au lit, affectionnant le décubitus incliné sur le côté sain , on observe une légère tendance à la rotation en dedans par le poids du membre, laquelle cesse par le décubitus en supination.

On rencontrera encore la rotation en dedans avant la luxation lorsque la partie où la carie, dans d’autres cas le gonflement, s’établit, est située de manière à changer le point d’appui du levier sur lequel agissent les différents muscles et à donner ainsi la prépondérance d’action à la résultante des forces qui déterminent le mouvement dans cette direction ; comme la destruction de la partie antérieure de la tête, ou de la cavité, le gonflement de leur partie postérieure.

Le degré de rotation du membre est facile à apprécier par la direction de l’axe du pied, et l’on peut même déterminer sa mesure, en prenant l’axe du pied sain pour terme de comparaison.

(1) Fallope; Prœfat. in tract, de luxât, etfractur ossium. Francof. 1600

(2) Veslingius; Epislolæ medicæ cura observ. anut. Hufu., 1664, epist, 25,

(3) Portai ; Anatomie médicale, t. 1, p. 470.

(4) Lalouette; ouv, cité, t. 1, p. 57.

Outre la rotation, le membre peut présenter divers degrés de flexion dans les articulations ilio-fémorales et fémoro-tibiales. Soit que le malade tienne le lit ou marche encore, la flexion semble destinée à apporter un allégement aux souffrances en évitant la pression des parties affectées; quelquefois il y a une contraction musculaire active des fléchisseurs de la cuisse ; dans d’autres circonstances la flexion a lieu dans des cas de forte élongation pour faciliter la marche, le sujet pouvant alors s’appuyer sur l’extrémité des orteils pour porter le corps en avant.

Quand le séjour au lit devient nécessaire au commencement de l’affection, la contraction musculaire active des fléchisseurs est quelquefois assez forte pour porter peu à peu la cuisse à un état de flexion à angle aigu , si l’on n’a pas de bonne heure fait usage de moyens de contention solides pour s’y opposer; on conçoit aisément les désavantages qui résulteraient de cette position si le membre venait à s’ankyloser. Nous avons vu M. Velpeau faire, à diverses époques, l’amputation des deux cuisses d’un individu, chez lequel, à la suite d’affections rhumatismales répétées, les deux articulations coxo-fémorales s’étaient ankylosées dans une demi-flexion ; cet homme courageux ne s’était résolu à subir cette grave opération que par l’impossibilité où il se trouvait, par suite de cette infirmité, de faire le moindre mouvement (1). Lecat cite aussi l’exemple d’un homme qui échappa aux accidents de la suppuration dans une maladie de la hanche , et chez lequel le fémur se souda à angle droit avec le bassin ; de sorte que, dit Richerand à ce sujet, cet individu n’obtint qu’imparfaitement les avantages d’une guérison aussi heureuse qu’elle est difficile (2).

Telles sont les modifications que peut subir le membre dans ses directions avant que la tête du fémur ne quitte la cavité cotyloïde ; nous aurons l’occasion de revenir sur ce sujet en traitant de la luxation pour examiner les changements qui surviennent à cette époque de la maladie.

Sect. 3. Deuxième période. — art. 1. Puogénie. Le moment de la formation du pus

(1) M. Velpeau pratiqua cette double amputation, à la demande réitérée du patient; l’an kylose était générale dans les deux membres abdominaux ; les douleurs fréquentes, elles os du métatarse atteints évidemment de phlegraasie osseuse ; il s’était présenté auparavant dans divers hôpitaux, où l’on se refusa à faire cette grave opération; la vie lui était à charge, car la disposition de ses membres atrophiés le mettait hors d’état de pouvoir s’en servir et dequitter son lit. Ces deux opérations eurent lieu à deux mois d’intervalle; la dernière , celle de la cuisse gauche, fut pratiquée le G août 1838, et couronnée du résultat le plus avantageux ; la cicatrisation ne se fit pas longtemps attendre , le 25 septembre elle était complète, et cet homme resta à la Charité jusqu’au 25 octobre, époque à laquelle fut confectionné l’appareil spécial qui lui permit de se mouvoir sans le secours d’autrui.

(2) Richerand; ouvrage cité, t. 1 1 , p. 223.

dans l’arlicle n'a pas été choisi sans raison pour déterminer l’époque de transition de la première à la deuxième période ; c’est certainement un des phénomènes les plus remarquables de la maladie sous bien des rapports ; autant l’on pouvait espérer, avant l’invasion de la suppuration, d’obtenir une issue heureuse de l'affection, de la limiter dans ses effets, autant l’on doit craindre pour sa terminaison lorsque ce nouveau phénomène s’est mis de la partie. Souvent le malade a pu se livrer encore à ses occupations , malgré l’établissement lent et progressif de la maladie, avec ou sans l’aide de béquilles; il n’a point séjourné au lit, surtout lorsque la maladie due à une cause cachectique s’est montrée assez légère dans le principe pour ne point l’alarmer; même il a négligé de prendre sur son mal l’avis d’un homme de l’art, se bornant à l’application de cataplasmes sur le genou qui est fréquemment, dans ces circonstances, affecté de douleur en premier lieu. Mais l’arrivée du nouveau phénomène ne se fait point sans occasionner un fort accroissement des douleurs locale et sympathique et dès lors plus il était rassuré d’abord, plus son état actuel lui donne d’inquiétude pour l’avenir ; aussi, de l’avis de tous les praticiens, la présence de ce symptôme change entièrement le pronostic et la maladie se terminera d’une manière funeste ou bien après avoir duré des mois ou des années elle ne s’éteindra qu’en laissant dans le corps quelque infirmité, traces indélébiles de son existence. Cette époque se fait remarquer également par les modifications qu’exige la thérapeutique de la maladie ; des indications nouvelles se présentent et des moyens curatifs locaux et généraux entièrement opposés par leur action à ceux que l’on avait mis jusqu’alors en usage deviennent quelquefois nécessaires.

Une circonstance dont nous avons déjà fait mention et que nous devons encore rappeler ici c’est qu’il n’y a pas toujours suppuration, la glande synoviale, franges synoviales d'Havers , peut fort bien s’hypertrophier, comme on le voit dans l’exemple de Morgagni (1) et celui dont fait mention Sédillot (2), la synovie devenir trèsabondante, le système fibreux se relâcher, quelque partie de l’articulation être le siège d’une production morbide et déterminer l’expulsion de la tête et constituer une maladie de la hanche, sans nécessiter l’existence de la plus petite quantité de matière purulente et alors , comme symptôme le plus saillant lequel est loin d’être constant , nous n’avons que la luxation pour ligne de démarcation entre les deux périodes qui, dans ces circonstances, s’enchaînent bien plus entre elles et n’offrent

(1) Morgagni ; De Sedibus, etc., 1. c.

(2) Sédillot; journal l'Expérience, 1839; Observations d’anatomie pathologique de luxation ancienne du fémur, en haut et en dehors (extrait d’un mémoire présenté à l’Académie de» sciences),

point toutes les différences de symptômes et de pronostic que nous retrouvons dans les cas où la suppuration vient faire partie des principaux phénomènes de la maladie.

Il est constant du reste, que la puogénie a lieu ordinairement, qu’elle se montre presque toujours dans les cas où la cause du mal est rhumatismale ou traumatique et souvent quand elle est scrofuleuse ; ainsi, l’exception que nous établissons ne porte que sur des faits assez rares, mais qui devaient essentiellement rentrer dans le cadre que nous avons assigné à la maladie.

§ 1er. Douleur changeant de caractère. — Au moment de l’arrivée de la suppuration, les douleurs locale et sympathique changent de caractère, celle de la hanche devient pulsative, le moindre mouvement l’accroît au point de faire pousser des cris au malade; par intervalle, des élancements partent de l’articulation supérieure se dirigeant vers le genou, dans la direction des nerfs crural ou sciatique ; au genou c’est un sentiment de torsion insupportable , plus prononcé quand la douleur locale s’accroît et en quelque sorte en rapport d’intensité avec elle ; jusqu’alors le patient avait eu d’assez bonnes nuits, le repos était prolongé, mais à présent l’in somme est fréquente, le sommeil n’est plus qu’une sorte d’assoupissement dû à la fatigue et qui n’apporte au malade qu’une trêve momentanée jusqu’à ce qu’un nouvel élancement l’arrache à ce repos factice.

§ 2. Accroissement de la fièvre. — Que le mouvement fébrile ait existé dès l’origine de la lésion, ou qu’il ne soit survenu que plus tard, il est d’ordinaire très-prononcé lorsque la puogénie est sur le point de se déclarer ; un redoublement la précède avec frissons et inquiétude générale, des vomissements ont lieu quelquefois comme au début de bien des affections inflammatoires ; une grande accélération du pouls accompagne et suit les frissons, la chaleur leur succède, suivie d’une forte transpiration qui exige le lendemain matin le renouvellement du linge de l’individu. Dès lors la fièvre n’est pas encore continue, il y a rémission dans le courant de la journée, et ce n’est que plus tard qu’on observe quelquefois, un léger redoublement vers le milieu du jour. Les fonctions digestives sont fortement ébranlées par l’invasion de ce nouveau phénomène, l’appétit devient nul, la langue se recouvre d’un enduit jaunâtre, rougit à la pointe et sur les bords, la défécation devient difficile et n’a plus lieu qu 'après quelques jours d’intervalle, les urines sont plus foncées en couleur, et déposent un sédiment plus abondant, une violente céphalalgie qui persiste pendant plusieurs jours signale aussi quelquefois cette époque.

§ 3. Aspect des parties. — La forme de la hanche malade subit de nouvelles transformations ; elle s’arrondit , augmente de volume et le grand trochanter, quelquefois même la crête et l’épine iliaques disparaissent sous le gonflement; la peau

prend un aspect blanchâtre, le pli de la fesse s'abaisse de plus en plus et s’efface et le creux de l’aine disparait, mettant la face antérieure de la cuisse de niveau avec l’abdomen ; le trochanter descend et se pose davantage en arrière ; un léger œdème occupe le tissu cellulaire sous-cutané des parties voisines de l’article et la pression des doigts y laisse des traces momentanées.

la tuméfaction est régulière lorsque la matière purulente reste dans l’article ou ses alentours en y formant une poche ; mais elle peut se porter à la partie externe ou bien antérieure de la cuisse : alors la tumeur s’étend et ne présente point la même régularité; il se forme dans ce dernier cas des abcès diffus et par congestion. Le siège de ces dépôts varie ; le pus fusant entre les interstices musculaires va former des collections dans un point quelconque du membre , quelquefois à son tiers inférieur. On l’a vu fuser dans le bassin et même s’y frayer un passage dans le rectum. A. Cooper a montré à Brodie deux cas de cette espèce (l) ; de sorte qu’on peut s’attendre sous ce rapport à de nombreuses variations.

Art. 2. OEdème du membre, son atrophie. — Lorsque la matière s’accumule dans les environs de l’article, surtout en avant, les vaisseaux cruraux sont bientôt comprimés et portés en dehors ou en dedans de leur siège habituel ; cette circonstance détermine la production d’un nouveau phénomène important, l’œdématie du membre inférieur, partagée même par la moitié du scrotum. Ce symptôme n’est point constant, comme il est aisé de le concevoir vu la cause qui le détermine ; il se prononce aussi quelquefois bien avant la manifestation de la suppuration, lorsque le gonflement des glandes de l’aine et de celles du bassin met obstacle de bonne heure au libre cours du sang veineux. Il a du reste été signalé de tout temps, ainsi que l’atrophie du membre; Fabrice De Ililden en fait mention dans une observation de la maladie qu’il rapporte dans ses ouvrages (2).

C’est alors que l’atrophie du membre fait des progrès rapides ; elle avait existé dès l’invasion de l’affection, mais peu prononcée ; ce phénomène a été signalé par bon nombre d’observateurs, soit que la maladie, par un surcroît de vitalité dans les parties affectées, détourne à son profit ce qui devrait servir à la nutrition du membre, ce qui est vrai dans le principe, comme l’indique Richerand (3) ; soit que la compression des vaisseaux sanguins empêche le sang d’arriver au membre en quantité suffisante pour balancer les pertes qu’il fait incessamment; ou bien encore que la compression des nerfs, ou la répétition de névralgies ait déterminé un défaut d’in

(1) Brodie ; Maladiesdes articulations, p. 90.

(2) Guil. Fabr. Hildani Opéra observationum et curationum medico-chirurgicarum. Franco., 1646. Observ. c. Centur. VI.

(3) Richerand; ouvrage cité, t. If, p, 218.

fluence nerveuse qui nuira peu à peu d’une manière notable au développement du membre dans lequel ils se distribuent (I). L'atrophie peut être portée très-loin avant l’apparition de l’œdème. Humbert (2) conçut l’idée de déterminer par des mesures comparatives les points des membres qui se ressentent le plus fortement du défaut de nutrition; il en fit l’application sur un jeune homme de quinze ans chez lequel l’affection de la hanche s’était déclarée à l’âge de sept ans : « Le bassin » étant placé dans une position parfaitement horizontale, nous prîmes, dit-il, les » dimensions suivantes :

i> l® L’épine antérieure et supérieure de l’os des îles du côté sain était plus élevée » de deux pouces que celle du côté opposé.

» 2° Distance de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles au gros orteil

» 3° De l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles au grand trochanter

» 5° De la tète du péroné à la plante du pied

« 6° De l’épine antérieure et supérieure de l’ilé à l’épine postérieure et supérieure » 7° L’épaisseur de la crête de l’os des îles à » est moins considérable d’un tiers du côté mal ■» 8° Circonférence de la cuisse prise à sa p supérieure

» 9° Circonférence du genou » 10° Hauteur du pied

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épine antérieure et supérieure que du côté sain.

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« D’oii l’on peut conclure que ce sont d’abord les os des hanches qui ont le moins „ reçu de nutrition, puis le fémur, ensuite le tibiaet le péroné. Une autre remarque » également facile, à saisir, c’est la différence considérable de longueur du pied » malade comparé au pied sain. »

Nous avons obtenu des résultats analogues sur le sujet de la VIII® observation dont la luxation datait de 19 ans. Moreau, dans la description du fait qu’il rapporte.

(1) Marchant s’est exprimé formellement à ce sujet, dans une note placc'e dans la traduction de l’ouvrage de Brodie, page 117. Le nerf affaibli, dit-il, nuit à l’action vitale du membre; toutes les parties où il va se distribuer, languissent.

(2) Humbert et Jacquier; ouvrage cite, page 245.

signale la différence de volume des deux fémurs, le droit qui était luxé avait moins d’ampleur que l’autre (i).

Les conséquences qui découlent de ce fait appuient directement l’opinion émise par Richerand, que l’affection semble détourner à son profil les matériaux nutritifs destinés aux parties voisines ; plus tard c’est le defaut d’exercice qui y prend le plus de part; il n’en sera pas ainsi sans doute lorsque l’atrophie résultera de la com; pression des vaisseaux ou d’un défaut de vitalité dans les nerfs, car les parties les plus éloignées auront dû souffrir davantage da la privation résultant de ces causes.

Dans un cas rapporté par Dupuytren, le malade qui avait été atteint de luxation spontanée de la cuisse gauche dans son enfance, offrait vers l’âge de 38 ans une forte atrophie du membre infirme; le talon s’était élevé, surtout depuis douze ans ; les orteils et notamment le second s’étaient recourbés par degrés et bientôt le malade avait marché sur la pulpe, puis sur le bord de l’ongle et enfin sur -la face dorsale d u pied (2).

Art. 3. Luxation du membre. — Avec la suppuration l’allongement du membre ou son raccourcissement dans le cas de carie de la tête ont continué, la cuisse s’est tournée davantage en dehors ou en dedans , le trochanter s’est éloigné ou rapproché de plus en plus de la crête iliaque, jusqu’à ce que l’abondance du pus, le gonflement des parties articulaires ou leur destruction ont permis au fémur de , • céder à la simple contraction musculaire ou à la moindre violence extérieure (3) ,

alors la luxation s’est effectuée.

La lésion de contiguité des os dans l’articulation ilio-fémorale peut avoir lieu de trois manières différentes :

1» Le gonflement des parties ou leur relâchement, sous l’empire accessoire d’une violence extérieure ou de Faction musculaire, ont déterminé la luxation; elle s’est faite alors par un mécanisme analogue à la luxation non précédée d’altératic organique des tissus, c’est-à-dire qu’une violence d’un degré relatif à la résistanc des moyens de connexion actuels l’a produite; tantôt c’est un mouvement brusque du malade en changeant de lit, en passant au bain; tantôt, et c’est le cas le plus ordinaire, le patient couché obliquement sur lecôlé sain, la cuisse etla jambe fléchies et dans une légère rotation en dedans ont agi d’une manière incessante par leur poids, et le membre malade appuyé sur l’autre a servi de puissance, le membre

(1) Moreau ; Mémoires de l’Acad. de chirurgie, ouvrage cité, t. 5, p. 50.

(2) Dupuytren ; Lancette française, Paris, fév. 1833.

(3) Dans la 2c obs. de Boinet, la luxation s’effectua en soulevant le malade pour faire son lit. Gazette médicale de Taris (8 août 1835).

sain de point d’appui pour déterminer le déplacement de la tète du fémur. Bonnet (1) ; il résulte de là comme nous le verrons en traitant de la position qu’il convient de donner au membre, qu’elle n’est pas sans influence, sur la facilité de la production de la luxation et sur l’époque à laquelle elle se déclare ; quand le malade est couché sur le dos, le membre dans la direction de l’axe du corps, il n'y a dans l’article aucune distension; c’est la position où la tête du fémur est le mieux logée dans sa cavité, et elle y resterait même malgré une forte érosion; mais si le malade est couché sur l’un ou l’autre côté, la jambe et la cuisse légèrement fléchies, il y a tendance continuelle au déplacement par la pression de la tête contre un point de la capsule articulaire.

2» D’autres fois la carie a affecté primitivement le rebord de la cavité eotyloïde, la destruction s’est emparée de tous les liens qui unissaient les deux os, et la tête altérée ou non n’a pu se maintenir sur une surface en quelque sorte plane ou arrondie et qui ne lui prêtait plus de résistance contre la contraction des muscles de la fesse; alors le déplacement a pu s’opérer seul par le poids du membre ou au premier mouvement du corps, ou bien par une simple contraction musculaire.

3° Il est arrivé, mais rarement, que le fonds de la cavité eotyloïde étant le siège le plus actif de la maladie, la destruction ait permis à la tête du fémur, plus ou moins altérée, de passer dans la cavité du bassin et d’y donner naissance à de nou veaux phénomènes bien graves.

La luxation opérée, la tète se porte habituellement en haut et en dehors, dans la fosse iliaque externe, sous le muscle petit-fessier et quelquefois entre cclui-ci et le moyen-fessier, il y a luxation en haut et en arrière. Malgré l’habitude du fémur de se diriger vers celle partie de l’os des îles dans le cours de la maladie, on a observé plusieurs fois son déplacement dans d’autres points de cette région; Sue (2) rapporte un exemple de luxation dans la fosse ovalaire ; on en trouve un autre d’Heister (3); un troisième a été communiqué par Aurran (4); enfin Portai la rencontra cinq fois et trois fois la lésion put être constatée par l’autopsie, et c’est celte circonstance qui lui fait sans doute considérer comme générale, la luxation en lias et en avant à la suite de celte affection (r>).

(1) Bonnet, Gazette des hôpitaux, 1840. Mémoire sur les positions des membres dans les maladies articulaires, considérées sous le rapport de leurs causes, de leurs effets, et de leurs applications thérapeutiques.

(2) Sue ; ouvrage cité, t II, p. 345.

(3) lleisler; Eph. Gcrm. med. pliys. an S, déc. I, p. 15, an 1077.

(4) Aurran ; Ancien journal de méd., t. 25, p. 523.

t,5) Portai; Observations sur la nature el le traitement du rachitisme, Paris, 1 797

11 existe également un exemple de luxation sus-pubienne relatée par Coccliî (1),

Tant que le malade ne marche point, la tête de l'os s’arrête dans le voisinage de sa cavité naturelle , mais dès que le membre doit supporter le poids du corps elle remonte fortement et d’autant plus que le patient a moins séjourné au lit dès que l’os a été luxé et a mis obstacle par là à ce qu’il contractât des adhérences dans le voisinage de la cavité. Quelquefois lorsque la tète s’est créé un large espace dans la fosse iliaque elle remonte par la position horizontale au lit pour redescendre par le poids du membre dans la position verticale, comme dans l’exemple rapporté dans les Mémoires de l’Académie de chirurgie (2).

La sortie du fémur de sa cavité donne lieu à la production de phénomènes nouveaux qui offrent assez d’importance pour être passés en revue; l’aspect de l’articulation, la longueur du membre et sa direction subissant de grands changements.

Dans la luxation en haut et en arrière le membre s’est fortement raccourci, il présente quelquefois une différence de cinq à six pouces avec la longueur qui précédait la luxation, il est généralement dans une forte rotation en dedans, le pied croisant la direction du pied sain vers les malléoles et quelquefois au-dessus; les efforts pour le porter dans la rotation en dehors sont impuissants tant que la tête existe; si elle a été détruite parla carie et une partie de son col, le membre se porte naturellement en dehors, et on peut le tourner en dedans, mais il reprend sa première direction s’il est abandonné à lui-même. Le grand trochanter est très-rapproché de la crête iliaque , on peut sentir la tète soulevant la masse des fessiers ; les muscles fessiers sont relâchés, mous, le pli de la fesse est plus élevé.

Dans la luxation en bas et en avant dans la fosse obturatrice, la tête se place entre le muscle obturateur externe et le ligament obturateur, elle forme une tumeur sensible au-dessous de l’aine, la fesse est aplatie, le pli qui limite la région fessière est situé plus bas , le grand trochanter est éloigné de la crête iliaque et porté en avant, les muscles fessiers et les adducteurs sont fortement tendus; la rotation en dehors persiste. Comme on peut le voir aisément, ce ne sont guère que les symptômes de l’allongement très prononcé ; aussi est-il difficile de saisir le moment où la luxation s’effectue, elle a lieu d’une manière insensible par l’effet du cours de l’élongation.

La luxation sur le pubis qui est aussi rare, suite d’une cause traumatique que par les progrès de l’affection de la hanche, n’offrirait point de difficulté de diagnostic ; ce qu’elle présenterait de plus important serait la compression des cordons

(1 ) Collcct. INicct. not.

(2) Mem. Ac. chir., t. 5, p. 803, iu-4°.

nerveux et des vaisseaux qui déterminerait sans doute plus promptement, et à un plus haut degré, l’atrophie et la paralysie du membre.

Sect. iv 3e période — art. 1. Marasme , fièvre hectique , mort. La maladie arrivée à ce point peut durer des années ; le fémur est luxé; la tête affectée de carie se trouve dans la fosse iliaque ; la partie de l’os des îles en contact avec la tète a contracté la même désorganisation, mais cette désorganisation peut être légère, lente et ne nécessiter ni n’occasionner aucune réaction; les fonctions conservent leur équilibre; seulement de temps à autre un peu de pus s’accumule vers un point de la cuisse, souvent la face externe et inférieure, et y forme un abcès par congestion qui tarde quelquefois à s’ouvrir et prend de fortes dimensions si l’on n'évacue pas la matière par la ponction de la tumeur; l’ouverture se ferme si l’écoulement du pus n’est pas continuel et reste fistuleuse dans le cas contraire ; l’ouverture des abcès par congestion soulève une question importante au point de vue d’un accident grave qui peut en être le résultat, la fièvre de résorption : nous insisterons sur ce sujet au chapitre de la thérapeutique des abcès. Sous l’empire d’un bon régime, d’un genre de vie bien raisonné, d’une médication tonique, d’un air pur et vivifiant, et d’un degré d’exercice relatif à la situation du malade, la nutrition, dans ces circonstances encore et surtout s’il y a peu ou point de fièvre, peut s’améliorer, établir la prédominance de l’action vitale sur l’acte morbide qui se passe dans un point de l’économie, et cette dernière, étouffée en quelque sorte, ne trouvant plus d’aliment, des actes normaux, produit d’un nouveau mode de vitalité ayant remplacé les actes pathologiques la cicatrisation et l’ankylose s’établissent encore d’une manière heureuse pour le sujet.

Mais il n’en est pas ainsi le plus ordinairement et surtout chez les personnes qui doivent leur maladie à une cause scrofuleuse; dans ces cas où les os sont spécialement affectés, parties qui jouissent d’un faible degré de vitalité, les effets des scrofules s’établissent peu à peu et progressivement avec d’autant plus de facilité que ceux qui sont atteints d’une cachexie jouissent de moins de force de réaction pour s’opposer aux progrès incessants du mal.

La nutrition a donc langui chez eux et chaque fonction s’en est ressentie ; quelquefois la suppuration par son abondance ou sa durée, a eu une large part dans l’atteinte portée à l’intégrité des fonctions et la fièvre hectique n'a pas lardé à se déclarer.

Une sorte d’assoupissement remplace actuellement le sommeil, souvent assez prolongé; le malade y est arraché à de plus rares intervalles par les douleurs, depuis que la suppuration s’est fait jour à l’extérieur; la fièvre devient continue avec exacerbation vers le soir; au déclin du jour, à une heure qui varie, s’élève une forte

chaleur avec grande accélération du pouls, qui donne alors vingt pulsations de plus que dans la journée ; dans le premier sommeil le patient a des rêvasseries, il pleure, il se croit victime d’un malheureux événement, il s’éveille, ajoutant foi à son rêve, il appelle du secours et quelquefois on a assez de peine à le tirer de son erreur. Plus tard dans la nuit, vers deux ou trois heures du matin, la transpiration commence, alors le sommeil est tranquille et dure souvent jusque dans la matinée; le malade s’éveille couvert de transpiration, la tête, la poitrine et les mains en sont le siège principal ; à cette époque le repos n’est plus réparateur et le bien-être qui résultait autrefois pour le patient d’un sommeil non interrompu ne se montre plus actuellement.

Il est rare que l’on arrive à ce degré de la maladie sans avoir été pris d’un rhume dont on n’a pu entraver la marche ; et tandis que le malade se livre à une foule de conjectures pour en trouver la cause, ce n’est que le pus charrié par le sang ou la véritable tuberculisation qui viennentdéterminer l’apparition de la phthisie pulmonaire.

La phthisie existe à peine de quelques jours que déjà les accès de toux sont fréquents, prolongés et l’expectoration abondante ; les principaux accès ont lieu le soir et le matin ; le soir la toux est plus sèche et l’expectoration plus difficile; le matin les crachats viennent facilement et en grande abondance, ils sont mucosopurulents, quelquefois striés d’un peu de sang vermeil ; c’est seulement lorsque l’expectoration de toute la matière contenue dans les bronches ou les cavernes s’est effectuée que le malade peut prendre son déjeuner; s’il le faisait avant il lui arriverait souvent de le rejeter dans un accès de toux, car l’expectoration est assez difficile pour exiger quelquefois de grands efforts de la part du diaphragme.

Le repas du matin est d’ordinaire celui dont s’occupe le plus le patient, pour lequel il montre le plus de fantaisies ; les laits de poule, les crèmes, les chocolades, se succèdent tour à tour et dès la veille sa sollicitude se met en quête d’un mets nouveau pour le moment de son réveil.

Le déjeuner est toujours précédé du changement de linge ; la transpiration a baigné la chemise et les draps et le corps se refroidirait si l’on ne saisissait pour le faire le moment où l’exacerbation nocturne vient à cesser, en prenant soin d’essuyer le corps avec des flanelles chauffées. L’heure où la transpiration s’arrête se montre de plus en plus tard, à mesure que le mal fait des progrès : dans le principe à six et sept heures du matin puis, peu à peu, à dix et onze heures.

L’état des voies digestives semble "être pour quelque chose dans la variété et la bizarrerie des appétits du malade; il est peu d’aliments que l’estomac digère encore bien et souvent ce qui lui convenait la veille lui déplaît le lendemain ; la langue

est rouge, sèche, fendillée; la région gastrique est sensible au toucher, quelquefois brûlante et pongitive ; l’abdomen est le siège de coliques fréquentes surtout aux environs de l’ombilic et tous les deux ou trois jours, quelques selles liquides annoncent qu’il existe une altération profonde dans l’état et les fonctions des intestins.

L’état général du malade suit la déclination des fonctions, l’amaigrissement fait des progrès tous les jours; la peau prend une teinte jaunâtre, les yeux sont cerclés de bleu, et bientôt l’œdème qui n’avait été que partiel et l’un des symptômes propres de la maladie, devient général, s’empare des deux membres inférieurs, alors la mort est prochaine ; il est assez rare que le patient s’aperçoive de sa malheureuse situation, quand on a soin de lui dérober le spectacle qu’occasionne le prélude d’une fin prochaine ; aussi bien les fonctions intellectuelles faiblissent-elles beaucoup et surtout dans les derniers jours de la vie; il se laisse encore aller à l’espérance, il fait des projets de promenade, de fêtes, entrevoit le bonheur dans l’avenir et le lendemain la tombe s’ouvre pour le recevoir avec ses dernières illusions ; dans ce cas la mort survient le plus souvent dans la matinée au moment où l’agitation fébrile cesse; quelques efforts d’exacerbation ont porté les derniers coups pendant la nuit aux facultés vitales et le malade, tout en conservant sa présence d’esprit jusqu’à la fin, exhale le dernier soupir en faisant un dernier vœu.

Art. 2. Terminaison de la maladie par ankylosé ou par fausse articulation. — Du moment que la partie osseuse déplacée se met en rapport avec un point de l’os iliaque, celui-ci est disposé à subir des modifications par l’influence du contact de cette partie désorganisée ; c’est une chose remarquable que la putréfaction qui se communique dans cette circonstance d’un os à un autre qui lui est juxtaposé ; serait-ce l’àcreté de la matière purulente, ou la pression anormale de la partie, sans efforts suffisants de réaction pour l’empêcher , dans;i’état de débilité générale de l’économie, qui donnerait naissance à ce phénomène ?

Quoique la maladie soit arrivée à un degré très-avancé, tant que la fièvre hectique n’a point débuté, on peut toujours conserver quelque espoir, sous l’empire d’un régime convenable et d’une bonne médication, de voir s’établir un mouvement en faveur d’une guérison plus ou moins parfaite.

Une action avantageuse se prononce quelquefois dans toute l’économie, au milieu des symptômes les plus alarmants; la nutrition reprend de la vigueur, la carie se modifie, il s’établit dans les os un autre mode de vitalité, la matière désorganisée se résorbe ou s’épuise par les fistules, il ne s’en produit plus de nouvelle, un travail de cicatrisation a remplacé eelui de décomposition ; puis des jetées osseuses s’avancent en divers sens et unissent la tête du fémur au point osseux qu’elle avoi-

sine. Teî est quelquefois le prélude de la guérison à une époque très-avancée de ia maladie, que le fémur soit ou non déplacé.

Des circonstanees plus heureuses encore se sont rencontrées : l’os porté intact ou à peu près, dans la fosse iliaque, y a rencontré des adhérences qui l’ont fixé en ce point tout en lui permettant la mobilité, et l’on a même vu une sorte d’enfoncement, de cavité, s’établir dans la partie où la pression s’opérait.

De ces dispositions résultent l’ankylose et la fausse articulation.

§ I. De V ankylosé. — D’après Brodie(l), l’ankylose serait inévitable lorsque la maladie a duré longtemps , quand même la destruction des cartilages ne serait pas complète, tandis qu’au contraire, malgré une destruction considérable des cartilages, si la maladie avait eu peu de durée, il y aurait lieu d’espérer la conservation du mouvement.

Nous devons distinguer l’ankylose en vraie ou complète, et en fausse ou incomplète.

L’ankylose vraie est celle qui résulte de la fusion des os, de leur union par cicatrisation ; les deux extrémités osseuses concourant à la formation de l’article ont été malades en même temps, à peu près au même degré, ensemble elles ont perdu leurs cartilages, fourni la suppuration, le travail réparateur ensuite, et leur cicatrisation s’est faite en commun à la faveur de l’immobilité, au lieu de s'opérer isolément.

La fausse ankylosé est celle dans laquelle les os ne sont pas confondus par une même cicatrice, le périoste ou la synoviale , ou encore les parties voisines, sont le siège des liens d’union et les causes de l’état borné des mouvements articulaires.

L’ankylose peut survenir après une forte destruction de l’extrémité du fémur, de sorte qu’à la roideur comme cause de claudication , vient alors s’adjoindre un raccourcissement du membre très-pronoùcé. 11 peut y avoir jonction entre le fémur et les différents points du bassin où il se poite par le déplacement; et comme il n’est pas du tout indifférent pour la marche que le membre ait telle ou telle direction après la soudure , le praticien devra porter toute son attention sur ce sujet, pour obtenir une ankylosé qui permette encore au malade de retirer quelque utilité de son membre infirme.

Lorsque l’ankylose est fibreuse, on peut espérer que le temps la fera disparaître en partie; mais si elle est osseuse, il ne faut point y penser; ce serait une erreur des plus graves que de croire que l’appareil de M. l’Ouvrier, ou au moins que son principe pourrait être mis en usage dans l’immobilité articulaire coxo-fémorale ; il faudrait même apporter la plus grande circonspection , si l’on voulait agir sur l’ar-

(1) Brodie ; Maladies des articul., p, 144.

ticle pour favoriser le retour ou l’augmentation du mouvement dans les cas d’ankylose fibreuse, car on ne doit jamais perdre de vue que l’ankylose est line terminaison très-heureuse , qu’il est bien difficile d’obtenir ; et l’on ne se livrerait pas impunément à des violences qui auraient pour but de la faire cesser, d’autant plus que dans les maladies osseuses , les suites d’une récidive sont bien plus à redouter que les effets d’une première affection.

Lorsque l’ankylose existe, la marche est assez difficile, car la personne doit faire des mouvements de latéralité pour porter le corps en avant; cette manière de marcher est très-fatigante ; si la jambe est trop courte, on l’élève sur un talon ou une allonge en bois.

Dans la plupart des cas , le côté affecte ne pouvant pas supporter la dose d’exercice qui lui était habituelle , le membre sain fatigue beaucoup plus et même trop ; ces personnes sont ainsi exposées à ressentir du côté sain, au bout d’un certain nombre d’années, des douleurs qui sont le résultat de cet excès d’exercice. Nous avons donné des soins à une personne de 70 ans, atteinte d’une luxation de la cuisse gauche, suite de chute, depuis 20 ans ; il y avait du côté droit, une sécheresse de l’articulation avec production d’un bruit analogue à celui qui résulterait du frottement de deux surfaces osseuses non lubréfiées par de la synovie; comme c’était la seule articulation chez elle qui présentât ce phénomène, il est probable que le surcroît d’exercice, que ce membre avait eu à supporter depuis la maladie de l’autre, en était la seule cause.

On voit aussi la taille, déformée déjà pendant la maladie, dévier encore davantage après la guérison, par l’inclinaison de la colonne vertébrale ; le degré de sa courbure s’exagérant souvent à cause de cette circonstance que le malade porte le corps de côté pour maintenir constamment son axe dans la base de sustentation.

Quoiqu’il y ait guérison, un des phénomènes de la maladie continue à progresser: c’est l'atrophie du membre; on appréciera facilement par l’exemple d’Humbert, que nous avons cité page 70, jusqu’à quel point elle peut être portée. Mais sa cause principale alors est le défaut d’exercice, car tous les efforts du patient tendent à lui épargner autant que possible les fatigues de la marche , ce qu’il obtient au moyen d’une simple canne et quelquefois seulement à l’aide d’une ou de deux béquilles. Ce fait est l’analogue de celui qui a lieu dans les difformités congénitales, présentant des dispositions d’où résulte l’impossibilité d’un exercice suffisant. Comme cette atrophie s’opère non-seulement sur la cuisse, mais même sur le bassin , il sera très-important de pouvoir déterminer à l’époque de la nubilité, l’influence que les diamètres du bassin auront éprouvée chez la jeune femmejqui aura été atteinte de celle maladie dans son enfance.

§ 2. De la fausse articulation.

Femoris vero ii Je articulus in vicino osse novam sibi cavitatem attrivit, veræ vero cavilatis labra t quæ cartilaginea sunt, strictiora et dcpressiora evaserunt.

À. Paræi, oper. 1. 17, c. 22.

La fausse articulation résulte de la fixité entre deux points osseux, étrangers l’un à l’autre dans l’ordre physiologique, établie par des moyens de connexion tels que le mouvement reste possible. L’articulation nouvelle peut parvenir à un certain degré de perfection. Celle qui nous occupe actuellement résulte de l’union du fémur avec un point de l’os des lies autre que la cavité cotyloïde, et la plupart du temps avec la fosse iliaque externe. Il ne suffit pas que la luxation existe pour qu’il y ait production d’une fausse articulation, ce n’est que dans des conditions particulières que des liens peuvent s’établir entre deux os devenus voisins par accident; lorsque la tête a été déplacée saine, les actes nécessaires à l’accomplissement de ce phénomène] sont assez faciles à concevoir, mais quand elle a subi des altérations, qu’elle est affectée de carie ainsi que la partie voisine de l’os des îles, il est plus difficile de se représenter comment se produisent entre elles des relations étroites; les annales de la science en donnent cependant des exemples, et nous verrons bientôt que les liens de contiguïté qui surgissent entre des parties unies accidentellement atteignent' quelquefois un certain degré de perfection, vérifiant ainsi les paroles de M. Andral: Que les tissus prennent la structure de ceux dont ils remplissent accidentellement les fonctions.

Il est d’autres conditions encore, qui, à part la carie , peuvent entraver plus ou moins la formation de la fausse articulation : comme la marche, avant que la tête ait eu le temps de se fixer sur un point, détruisant quelquefois ainsi une partie des fibres musculaires qui doivent lui servir de liens, l’état précaire de la santé résultant d’une faible constitution, la persistance de la cause première de la maladie ; si le malade se livre au mouvement dans ces circonstances, le raccourcissement est porté très-loin et il y a pendant la marche un mouvement de claudication extrêmement prononcé ; et puis cet acte exige une exubérance de force de la part de l’économie, un surcroît d’énergie vitale , nécessaire pour subvenir aux frais de ce travail réparateur.

L’une des observations les mieux détaillées et les plus anciennes que la science possède sur ce sujet se trouve dans un ouvrage fpubliéjjsous les auspices de

Gaubius (1). Les deux fémurs avaient quitté leur place normale; ta tête gauche était détruite par la carie ; les deux têtes s’étaient creusé une cavité respective sur l’os des îles; celle de droite avait beaucoup plus de profondeur. Paré, plus anciennement, avait eu l’occasion de vérifier une observation semblable, comme le prouve un passage de ses ouvrages que nous avons mis en tête de ce paragraphe. La version d’Hippocrate, de Félicien et les commentaires du même auteur par Galien établissent que le père de la médecine avait connaissance des articulations qui se forment à la suite des déplacements du fémur : la tête portée sur la chair, celle-ci se durcit, non secus ac fossorum manus,.... quod cum fit, locus dearticutationi similis evadit : cum mora ilia , quemadmodum antea acelabulo coxæ , caput femoris utatur (2).

Ainsi, lorsque la tête du fémur a quitté sa cavité normale par Fune des causes que nous avons énumérées, elle se porte dans la fosse iliaque, un peu en haut et en arrière de sa première cavité. Le malade se livre bientôt à la marche lorsqu’il est rétabli, avec beaucoup de précaution dans le principe et s’aidant d’appuis artificiels pour éviter les douleurs ; la pression de la tête sur l’os iliaque est assez légère et comme elle se fait sur le même point elle y détermine peu à peu un enfoncement où elle prend domicile.

Cette cavité nouvelle sera ordinairement pourvue d’un rebord, sorte de bourrelet cotyloïdien (Moreau (3); ce bourrelet selon Sédillot (4), est plus prononcé en haut et en arrière, étant dû à la pression, et cette forme lui donne beaucoup d’analogie avec le rebord cotyloïdien ; il présentait cette disposition dans le cas cité par M. Lafargue(5). Ce rebord sera osseux généralement ; il était fibro-cartilagineux dans le cas cité par Morgagni (6).

L’observation nous enseigne que deux points osseux en contact et subissant une

(1) De modo quo ossa se vieinis accoraodant parlibus. § 42, sub præsidio Gaubii ed.

(2) In 1. Hipp. De artic. comm. a Galeno; 1. 3, n. 93.

(3) Moreau; Mémoires de l'Académie de chirurgie, in-12, l. 5, p. 48. Flanches III et IV IS'ous avons cru avantageux de reproduire le dessin du fait cité par Moreau, observé sur une femme de soixante et dix ans, qui avait fait une chute dans sa jeunesse.