ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Sect. Ire. Généralités. — La partie des sciences médicales qui a le plus enrichi l’art de nos jours, par ses belles découvertes, est certainement l'anatomie pathologique ; malheureusement pour la maladie dont nous nous occupons, son utilité s’est trouvée restreinte dans des limites assez étroites ; les désordres profonds et nombreux qu’on rencontre dans les parties qui sont le siège du mal et dans leur voisinage, s’opposant la plupart du temps à ce que l’on puisse reconnaître la lésion primitive, le changement pathologique par lequel la maladie a signalé ses premiers ravages. Nous sommes donc encore à peu près réduit à établir l’affection à son début dans telle partie de préférence, guidés seulement par la cause qui l’a produite, par les symptômes qui se sont montrés, par les circonstances spéciales au milieu desquelles se trouvait la personne que le mal affligea.

Nous avons examiné à fond les suppositions plus ou moins probables qui se présentaient, concernant la lésion primitive en parlant des causes de la maladie et de celles qui déterminent la lésion de contiguïté coxo-fémorale ; il nous reste maintenant à passer en revue les désordres survenus dans chacune des parlies qui composent l’article et dans celles du voisinage qui y ont participé quand la maladie a entraîné la mort du patient, en y rattachant toutefois quelques détails concernant les modifications appréciables pendant la vie.

Sect. II. art. 1er. Des foyers purulents. — La matière qui baigne les parlies malades varie en qualité et en quantité: quelquefois onctueuse, comme celle du phlegmon à l’ouverture de l'abcès, et assez épaisse, elle est séreuse quand le contact

de l’air a modifié la sécrétion ou lorsque l’os seul la fournit ; elle contient

quelquefois des débris osseux . qu’on peut y rencontrer sous forme de Irès-petils fragments semblables à du gravier (Malgaigne (I); d’autres fois elle est sanguinolente ou contient une matière épaisse, gluante, analogue à la synovie; elle exhale assez souvent une odeur fétide, surtout quand les foyers sont enflammés ; elle peut présenter l’odeur particulière à la nécrose et colorer en jaune les instruments d’argent. Ford (2) cite un fait de dissection où il ne rencontra qu’une cuillerée de pus dans la cavité cotyloïde. Il est très-rare que la maladie occasionne la mort sans que la matière purulente, en plus ou moins grande quantité, n’ait détruit les moyens de connexion des os pour se faire jour dans les parties voisines, se glisser entre les muscles, le long des vaisseaux, des cordons nerveux et former des collections plus ou moins éloignées du foyer du mal et connues sous le nom d'abcès difTus et par congestion ; au dire de Brodie (3), A. Cooper lui a montré deux cas dans lesquels l’abcès s’était ouvert dans le rectum.

Lorsque le malade a pu se livrer à la marche malgré l’existence de la puogénie, la matière a souvent fusé le long des muscles de la cuisse pour former, vers le tiers inférieur du membre, un foyer qui s’est ouvert ou non spontanément, pour rester fistuleux ou se cicatriser et se rouvrir de nouveau quelque temps après (4); ces sortes d’abcès peuvent nécessiter de la part du chirurgien une conduite toute particulière, comme nous en fûmes témoin chez une jeune fille à laquelle M. Seulin donnait des soins pour une carie des lombes; nous aurons lieu de rapporter les moyens dont il fit usage dans cette occasion en parlant des ressources thérapeutiques applicables aux abcès, partie qui exigera de nous un certain développement.

La présence de la matière purulente offrira des phénomènes cadavériques variés suivant trois modes particuliers de forme que les foyers auront pu affecter pendant la vie.

§ 1er. Le foyer sera limité dans l’article quand la matière aura été produite en petite quantité, dans les cas surtout d’absorption des os par une sorte de défaut ou de vice de nutrition.

§ 2. Il y aura abcès par congestion, quand la matière se sera produite avec peu de rapidité et d’abondance pour traverser l’enveloppe articulaire déjà altérée et suivre ensuite l’un des trajets indiqués, obéissant alors aux lois de la pesanteur.

§ 3. L’abcès diffus résultera de la rapidité avec laquelle une grande quantité de pus se sera fait jour à travers les enveloppes de la jointure par plusieurs issues en

(1) Malgaigne; Archives gén. de méd., 1832.

(2) Ford; Observations on the diseascs of lhe bip-joint, p. I0“.

(3) Brodie; Traité des maladies des articulations, p. 90.

(4) Exempt» cité. V» observation.

même temps ; c’est dans ces cas qu’on rencontre les désordres les plus étendus et les plus avancés dans les parties qui se trouvent en contact avec la matière sécrétée.

D’après Brodie (1), qui a eu particulièrement à soigner des maladies dépendantes d’un vice ssBofüleux , l’affection commencerait ordinairement par l’ulcération des cartilages, et d’abord de la cavité, et la matière se ferait jour dans le bassin, la cuisse, ou la fesse consécutivement ; il lui est même arrivé de ne point trouver de matière malgré la carie ; la 24e observation de son ouvrage, sur les Maladies des articulations, signale un fait de cette espèce. Malgaigne (2) pense qu’alors il n’y avait pas eu absorption ulcérative pure et simple, mais absorption du pus produit, puisque d’après Brodie, Larrey, etc., les cautères peuvent déterminer cette absorption; mais Hunter, Brodie et Aslley Cooper croient qu’il peut y avoir absorption ulcérative interstitielle, avec ou sans production de matière purulente. Malgré ses nombreuses dissections , Brodie (3) n’a jamais rencontré un cas dans lequel la capsule articulaire fût restée complètement intacte ; ainsi, quoiqu’il soit possible que la matière purulente nulle ou peu abondante reste limitée dans l’article, on aura rarement l’occasion de rencontrer ce fait.

Quand la matière se produit assez lentement, elle se porte vers le point qui lui offre le moins de résistance, le long d’un muscle, sous une aponévrose, le long d’un vaisseau , et finit par former une collection à l’extrémité de son trajet quand elle rencontre un obstacle à son passage dans de nouvelles cellules du tissu cellulaire , qu’elle envahit et occupe en les détruisant , et son ouverture se fait tôt ou tard spontanément si le chirurgien ne l’effectue d’abord. Cette espèce d’abcès ne se forme, ordinairement dans un point un peu éloigné de l’article, que quand le malade, a continué à marcher après l’apparition de la puogénie. Les ouvertures cadavériques ont constaté que la matière suit habituellement trois directions principales, pour se porter à la fesse, à la cuisse ou dans le bassin ; selon Boyer (4), elle se dirige le plus souvent vers la partie externe et un peu postérieure de la cuisse, dans le tissu cellulaire sous-cutané et inter-musculaire ; il l’a vue dans un cas communiquer avec le bassin au-dessous de l’arcade du pubis (5); une autre fois la matière, après avoir détruit le releveur de l’anus, avait fusé le long des psoas jusqu’aux lombes, sortait du bassin avec ces muscles pour communiquer avec les foyers extérieurs qui s’étendaient par une fusée jusqu’au genou (6).

(1) Brodie; Medico-chirur. trans., vol. IV, p. 246.

(2) Malgaigne ; Archives générales de médecine, 1832.

(3) Brodie; Pathologie, and surgical obs., p. 7.

(4) Boyer; Traité des maladies chirurgicales.

(5) ld. IX' observation.

(6) Boyer ; ouvrage cité, X' observation.

On a rencontré des collections purulentes très-vastes, ayant peu à peu détruit toutes les parties qu’elles baignaient ; le tissu musculaire et fibreux, le tissu osseux, étaient réduits en putrilage; quelquefois les vaisseaux , comme disséqués, restaient intacts au milieu de la masse liquide, d’autres fois ils s’étaient rompus pour donner lieu à des hémorrhagies assez abondantes pour devenir funestes; cette dernière circonstance s’est montrée rarement, car avant de se détruire, les vaisseaux ne jouissant plus de leur vitalité , le sang qu’ils contenaient, s’est coagulé à leur intérieur dans une étendue qui dépasse celle de la partie du vaisseau où les fonctions vitales étaient éteintes et de manière à l’oblitérer : il nous arriva d’enlever un de ces caillots qui obstruait une artère corrodée, et aussitôt le vaisseau donna abondamment; nous tentâmes la torsion de l’artère, mais devenue friable, elle se brisa au premier tour et nous fûmes obligé de mettre le tamponnement en usage pour arrêter la perte du sang (1); le caillot enlevé était dur, homogène, de la forme du vaisseau dont il remplissait complètement la capacité.

L’ouverture d’un foyer fort étendu est presque toujours funeste au malade, le contact de l’air entraînant très-souvent à sa suite la fièvre de résorption que l’on ne peut éviter en comprimant les grosses veines, comme on l'a proposé, car l’absorption s’exerce par la masse veineuse capillaire comme par les gros troncs. Dans ces circonstances, on trouve à l’autopsie toutes les parties dans un grand désordre, elles se confondent entre elles, ne forment plus qu’une masse de putrilage, dans laquelle il est souvent impossible de distinguer les traces des divers tissus qui y ont pris part. On trouve fréquemment les muscles comme disséqués par la matière, isolés les uns des autres et frappés d’un certain degré d’altération dans leur structure, leur consistance, leur couleur; ils sont bruns, ramollis et faciles à déchirer.

Les désordres ne se bornent pas toujours à la cuisse'; partout où le pus est parvenu à se faire jour, dans le bassin, autour de l’anus le long des psoas on rencontre les mêmes phénomènes.

Lorsque les glandes lymphatiques de l’aine et du bassin ont participé à l’alTeclion, elles sont gorgées, ramollies ; quelquefois confondues entre elles, elles forment un vaste abcès qui communique avec les foyers de la cuisse; Brodie a vu les glandes de l’aine converties en une substance caséeuse (1).

Akt. 2. Des lésions des parties cartilagineuses et osseuses. — Brodie admet la lésion primitive dans les cartilages, il croit que l’altération débute ordinairement par ce

( l ) Estnqilc cité, observation XIV*.

tissu, et d’abord parle cartilage cotyloïdien (1). Ford aussi pense que l’os des lies est affecté le premier et plus fortement que le fémur (2); et il en tire la conclusion qu’il est absurde, comme quelques médecins l’ont proposé, de parler d’amputation ou de résection dans ces sortes de maladies. Samuel Cooper a recueilli de son côté un exemple de destruction de la cavité cotyloïde, des ligaments et des cartilages, tandis que la tête du fémur était intacte et exempte de la plus légère tache de carie, quoique son cartilage fut érodé en plusieurs points ; connaissant les travaux de son compatriote, il s’est rangé de son opinion, énonçaut que les os innominés sont généralement plus affectés que le fémur (3).

Rust professe sur ce point une opinion directement opposée à celle des Anglais; selon lui, et il en rapporte des faits dans son ouvrage (4), l’affection débuterait toujours par la tête du fémur, il y aurait inflammation du périoste interne avec tendance à l’exulcération ; une carie centrale se déclarerait , s’étendant par la suite à la circonférence. L’un des exemples cités par Brodie (5) est de cette espèce. En coupant, dit-il, longitudinalement l’extrémité articulaire du fémur, on vit une collection considérable de pus épais dans le col et au-dessous de la tête , qui ne s’était pas tout à fait écoulé, ou qui s’était écoulé en transsudant à travers les cellules interposées entre la tête fémorale et la cavité articulaire. Ces dissidences ne doivent point étonner, même parmi les plus grands observateurs, car on n’en rencontre que de trop fréquents exemples; s’il se présente quelques faits, ayant entre eux une certaine analogie, on croit de suite à leur constance , en supposant que ceux qui ont écrit sur le même sujet, en l’envisageant différemment, ont mal observé et porté un jugement faux. Il y a des circonstances où il est assez difficile à un grand praticien de ne pas se laisser influencer par un phénomène extraordinaire, qui lui permet de parcourir une autre voie que celle suivie par ses devanciers, de poser des préceptes nouveaux ; on doit s’étonner avec raison cependant, de la manière absolue dont Rust a envisagé ce point de la maladie, car en l’admettant, comment croire à la possibilité de la rentrée subite du fémur en place par la simple application du cautère actuel, effet qu’il dit avoir observé plusieurs fois ? A côlé de l’opinion du chirurgien allemand , nous voyons celle de Larrey (6)

(1) Brodie ; Maladies des articulations, p. 170, XLV1* obs.

(2) Ford ; ouv. cité, p. 107.

(3) S. Cooper; A treatise on the diseases of (lie joints, L., 1807.

(4) Rust; ouvrage rite. Voir l’analyse du docteur Jourdan daus le Journal comple'mcntaire, t.l , p. 63.

(5) Brodie ; Maladies des artic., p. 182.

(6) Larrey; Mémoires de chirurgie militaire, Paris, 1817, t. IV. — Larrey ^Clinique chirurgicale, Paris, 1830, t. III.

qui a, dit-il, toujours rencontré dans ses recherches nécroscopiques , la tête du fémur d’un volume moindre dans toutes ses dimensions, consacrer des préceptes entièrement opposés ; et n’est-il pas bien plus rationnel d’admettre que les choses se passeront tantôt d’une manière, tantôt d’une autre, affectant particulièrement telle ou telle forme de préférence, selon les circonstances qui environnent les sujets et les combinaisons variées des causes de la maladie ?

Quoi qu’il en soit de ces diverses opinions dont nous avons suffisamment examiné la valeur dans d’autres chapitres, il reste avéré par les faits que la carie peut s’emparer d’abord d’une partie quelconque ou de plusieurs à la fois. Quand la cachexie scrofuleuse est la cause du mal, l’os est atteint dans sa propre substance, il est ramolli, semble contenir moins de phosphate de chaux, et ses cellules dilatées sont pleines d’une matière pultacée jaunâtre ; c’est souvent aussi sous l’influence de la même cause qu’on y trouve la tuberculisation ; alors ordinairement les cartilages partagent la maladie, ils se sont cariés à leur surface interne ou osseuse et conservés dans leur portion articulaire ; quand on trouve dans l’os cette matière jaune, caséeuse, agglomérée ou disséminée, Brodie pense que la maladie de l'os a précédé l’ulcération du cartilage (1).

D’après une opinion attribuée à Hunier, les cartilages s’ulcéreraient par faction des vaisseaux de l’os et le mal commencerait par la surface osseuse; les travaux de Velpeau (2) et de Gerdy (3), leurs expériences sur les cartilages, appuient directement l'opinion du chirurgien anglais ; Brodie admet le fait en citant desexemples où l’ulcération était due à l’action des propres vaisseaux des cartilages, mode qu’il croit bien plus fréquent; il en donne pour raison que chez les jeunes sujets les cartilages sont plus vasculaires, leurs vaisseaux plus volumineux, que l’ulcération est plus facile et plus rapide dans ses progrès (4). Ces diverses opinions ne pourront être éclairées et sanctionnées que par des expériences répétées, et l’investigation des faits par un observateur consciencieux. Si la cause de la maladie est rhumatismale, les parties fibreuses ont été atteintes les premières, il y a eu d’abord inflammation de la capsule fibreuse ou périoslite, comme Dzondi l’a très-bien indiqué (5), et l’ostéite consécutive s’étend sur une large surface avant d’avoir atteint un certain degré de profondeur.

Les désordres que l’on trouve dans les os revêtent en général les formes inflam-

(1) Brodie; Maladies des artic., p. 159-166,

(2) Velpeau ; Transactions médicales, 1833,

(3) Gerdy; Archiv. gén. de inéd., 1836.

(4) Brodie; Maladies des articulations, p. 104.

(5) Dzondi; A II gui inéd. z. 1. c.

matoires modifiées par l’action de la cause primitive et du principe cachectique qui y préside. La gangrène est assez rare dans ces circonstances, de l’avis de Brodie (1); Malgaigne a en cité un fait (2): la partie gangrénée était de l’épaisseur d’un demi-pouce dans la tête du fémur; au delà existait le ramollissement rouge; un autre exemple de gangrène osseuse suite d’arthrite aiguë a été observé par M. le docteur Ballot de Gyen (3).

Le passage de l’os à î’état de tissu compact, comme éburné, que Malgaigne (2) regarde comme une terminaison de l’inflammation doit être considéré comme trèsavantageux.

Les divers points de l’os du fémur, la tête, le col et même le trochanter (4) peuvent être atteints de carie, les parties voisines ramollies en jaune ou en rouge et une certaine épaisseur de l’os affectée de nécrose ; il peut aussi arriver que la tête du fémur et même son col soient complètement détruits (5).

Les lésions de l’os des îles sont analogues à celles du fémur ; la carie s’empare tantôt du pourtour de la cavité et lui donne des dimensions doubles ou triples en étendue; tantôt son fonds se détériore et une communication s’établit avec le bassin, qui ouvre le passage à la matière purulente dans celte cavité. Dans la XXVe et la XXVIe observations de Brodie (6) la matière de l’articulation communiquait avec un abcès du bassin par une ouverture de la cavité qui permettait l’introduction d’une sonde ; la carie avait doublé l’étendue de la cavité ; dans la Xe observation de Boyer la voûte qui sépare la cavité du bassin de la tête du fémur n’existait plus (7). La carie s’étend quelquefois à l’os du pubis ou de l’ischion ; on a rencontré également, à la suite de la carie du fonds du cotyle, un épaississement du périoste interne qui augmentait ainsi l’obstacle à la pénétration de la matière purulente à l’intérieur du pelvis (8).

Quand le mouvement de cicatrisation s’opère, la luxation étant effectuée, l’os peut acquérir au point de la cavité une plus grande épaisseur qui la fait en quelque sorte disparaître.

Le fémur, en se déplaçant, porte ordinairement la carie dans l’os des îles, dans

(1) Brodie; Malad. des artic., p. 89.

(2) Malgaigne ; Archiv. gén. de méd. 1. c.

(3) Rapport de M. Gerdy, à l’Acad., sur un rhumat. inflamm. aigu et présenté par M. Ballot, Journal V Expérience, 1840.

(4) Sue; ouvrage cité, t. Il, p. 337.

(5) Brodie; Maladies des artic., p. 89.

(6) Brodie; Maladies des articulations, p. 85 et 87.

(7) Boyer; Ouvrage cité, t. II, p. 436.

(8) Malgaigne; Archives générales de médecine 1. c.

le lieu de contact, il le pourrit, dit Sabatier (I) ; on peut donc rencontrer dans la fosse iliaque externe la plupart des altérations que nous avons signalées dans la tète du fémur.

Art. 3. Altérations des ligaments. — Le ligament cotyloïdien a disparu le plus souvent, de même que l’inter-articulaire ; lorsque ce dernier existe encore, il est friable ainsi que ses débris; Morgagni (2) l’a trouvé moins épais, moins résistant et d’un rouge livide. Brodie (3) le vit se rompre parla plus légère traction.

Le ligament capsulaire peut conserver son état d’intégrité ou le perdre dans une portion limitée, on l’a trouvé ulcéré ; Ford (4) l'a vu épaissi ; Brodie (5) signale le même fait et l’a rencontré adhérent aux parties voisines et se confondant avec elles (6). On l’a vu encore converti en une matière pulpeuse d’un brun rouge plus ou moins foncé, traversée par des lignes nombreuses, blanches et présentant jusqu’à 3 millimètres d’épaisseur.

Nous avons souvent parlé des altérations des glandes synoviales; à l’autopsie on n'en rencontre quelquefois aucunes traces ; dans d’autres cas elles sont hypertrophiées et présentent des dégénérescences variées.

Le bassin peut être le siège des plus graves désordres, car à part le ramollissement des glandes lymphatiques, le pus y pénètre par l’échancrure sciatique, par le trou obturateur et le fond du cotyle tombé en putrilage.

Art. 4. Altérations du système musculaire , des vaisseaux et des nerfs , de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. — La première chose que l’on observe dans le système musculaire dès que la maladie a duré quelque temps, c’est un degré d’atrophie varié, comparativement aux muscles de l’autre cuisse ; l’atrophiç est plus prononcée dans les muscles condamnés à une inaction complète ; on a même vu le petit fessier, distendu par la tête du fémur occupant la fosse iliaque externe, devenir fibreux, dès qu’il fut privé du pouvoir de se contracter et que des fonctions d’un autre genre lui furent assignées. Quand il y a eu abondance de matière elle s’est introduite dans le tissu cellulaire inter-musculaire en séparant et isolant ces organes les uns des autres comme par la dissection (7) et suivant la nature du pus ils ont conservé dans leur forme, leur consistance, leur couleur, plus ou moins

(1) Sabatier ; Ouvrage cité, t. IV, p 533.

(2) Morgagni ; Op. citât. L. IV, E. LVI, Art. 17.

(3) Brodie ; Maladies de9 artic., XXIV* obs., p. S5.

(4) Ford ; Observ. on the dis., p. 107.

(5) Brodie; Maladies des articulations, XXHI®obs,, p, 83.

(6) Id.; Obs. XXV*, p. 85.

(7) Boyer; Ouv. cité; obs. X*, t. 11, p. 436.

d’intégrité ; si la matière était irritante, comme il résulte par l’introduction de l’air dans un vaste foyer de suppuration alors les muscles se sont ramollis, sont devenus bruns et quelquefois une portion de leur substance est tombée en putrilage. Ces effets se présentent à la fesse, à l’aine, le long des psoas et dans toute la cuisse.

Les vaisseaux et les nerfs ne conservent point un état complet d’intégrité au milieu de ce désordre général ; le nerf sciatique présente divers degrés d’altération dans sa forme, sa consistance et sa coloration ; Malgaigne l’a trouvé gonflé, ramolli et d’une teinte brunâtre (I). Les vaisseaux sont ordinairement diminués de calibre; on les a vus ossifiés ; les plus grands changements s’opèrent dans les portions artérielles ou veineuses qui avoisinent les abcès ou baignent dans la matière purulente; plus ou moins injectés, ramollis, ils sont souvent oblitérés par la coagulation du sang et tombent même alors en putrilage avec les autres tissus ; l’hémorrhagie serait fréquente dans ces maladies si la coagulation du sang ne précédait pas la destruction du vaisseau et au delà des limites où s’exerce l’action de cette dernière ; mais dès qu’une artère ou une veine se trouve isolée dans la matière, dès qu’elle est privée de l’appui des parties voisines, qu’elle s’injecte et se ramollit, elle a cessé déjà de se prêter à l’accomplissement de ses fonctions; elle a même agi sur le sang à la manière d’un vase inerte, ne lui offrant point les conditions voulues pour qu’il pùt rester fluide et continuer à circuler, et elle s’est remplie d’un caillot qui interrompt le cours du sang par cette voie.

La peau est ordinairement d’un blanc mat sur laquelle tranchent en bleu quelques sillons de veines , et quand la mort arrive sans qu’il y ait eu suppuration , la fesse et le haut de la cuisse sont arrondis ; toutes les saillies ont disparu , le tissu cellulaire est dégénéré, plus abondant (2), lardacé , le fascia lata se confond quelquefois avec lui comme dans le cas dont Borie écrivit l’histoire (3).

Art. 5. Changements que subit la cavité ancienne, la guérison s'établissant , la luxation étant effectuée. — Quand la luxation persiste après la guérison, il se passe, dans l’ancienne cavité, quelque chose d’analogue, selon Morgagni (4), à ce qui a lieu dans l’alvéole maxillaire d’une dent enlevée , elle se déforme ; quelquefois on la trouve presque remplie par le gonflement de son cartilage diarthrodial, devenu jaunâtre , inorganique, semblable à du lard (Desauit (5) ; Lalouette a eu l’occasion d’observer la cuisse d’un jeune homme qui, dix ou douze ans auparavant, avait eu

(1) Malgaigne; Arcli. 1832. Obs. Vie.

(2) Malgaigne ; id. Obs. VI'.

(3) Borie; L. cit., p. 604.

(4) Morgagni ; ouvrage cité. Epist. 56, art. 13, t. IV.

(5) Desauit; Œuvres chirurgicales, t. I, p. 420.

une luxation spontanée par cause scrofuleuse. « J'ai trouvé, dit-il, la cavité coty- » loïde presque entièrement effacée : mais l’os, en cet endroit, avait une très-grande » épaisseur, et la place où était la cavité, était aussi solide que l’os même (I). « Dans des circonstances analogues, Dupuytren (2) n’a pas rencontré de traces de cavité ancienne, mais seulement un petit espace triangulaire, rempli de tissu cellulaire adipeux, sans traces de cartilage, de rebord et de capsule.

(1) LaloueUe ; ouvrage cité, t. I, p. 58.

(2) Dupuytren (Lancette française, (834).