ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Scrotum. — Les organes génitaux des liorames monorchides, par suite d'une anomalie congénitale, ne sont pas composés de deux moitiés également symétriques, ce qui leur donne un aspect qui frappe tout d'abord, et met sur la voie du vice de conformation. Le scrotum, qui n'est plus bilobé, forme une poche qui pend au-dessous et sur le côté de la racine delà verge, et sert d'enveloppe au testicule descendu.

Le raphé médian, plus ou moins marqué, est dévié sur le côté.

Dans tous les cas oit la glande séminale qui manque est représentée par le canal déférent et une poche vaginale, le repli cutané qui correspond au scrotum nous a paru un peu mieux indiqué.

(1) Page 65,

(2) M. Lecomte formule ainsi son opinion à cet égard (thèse citée, p. 40) : a L'inclusion inguinale, crurale et périnéale doit motiver l'exemption du ser- » vice militaire. L'inclusion abdominale, si le testicnle n'a pas de tendance à I) s'engager dans le canal inguinal, n'est pas incompatible avec l'état de » soldat. »

M. Pétrequin (Anat. médic. chirtjrg.,p. 377) s'exprime ainsi: « N'est-il I) pas évident qu'exposer des conscrits affectés de cette infirmité aux fatigues " du service de l'armée, surtout en temps de guerre, c'est les placer sous » l'imminence de maladies graves? N'y aurait-il pas là un motif sulDsant de » réforme? La loi du recrutement pourrait être modifiée. »

Si par hapanl du côté de l'ectopieil y a liornie, l'intostin déplacé est recouvert par le tégument des parties voisines, qui n'olîre aucun des caractères du scrotum.

Dans un cas d'ectopie périnéale, que j'ai observé, la bourse droite existait seule; du côté gauche, elle manquait complètement, et le tégument qui recouvrait le testicule déplacé était formé par la peau du périnée tellement mince, que par transparence on dislinguaitaisément la téte du testicule de celle de l'épididyme. (Voy. Obs. p. 65.)

L'examen des bourses permet de reconnaître si la monorchidie est congénitale ou consécutive à une opération ou à une atrophie testiculaire survenue tardivement. Dans le premier cas, la castration a laissé après elle une cicatrice indélébile ; dans le second, la moitié du scrotum, qui correspond au testicule atrophié, existe seule, et privée de son contenu elle est molle et flasque.

Doublé par un fascia aponévrotique mince, le tégument du côté de Tectopie ne contient le plus souvent qu'un tissu cellulo-graisseux à larges mailles, entre lesquelles on voit ramper de nombreux vaisseaux sanguins; plus rarement il renferme une poche vaginale couverte dans un point par le canal déférent, seul rudiment de l'appareil lesticulaire qui manque.

Tel était le cas du nommé Patrin, dont nous avons fait l'autopsie en 1854.

Obs. — Patrin(A.atoine-Joseph), 52 ans, mécanicien, entré à l'hôpital du Midi le 7 septembre 1854, salle9, meurt le 19 du même mois, à la suite de néphrite et d'abcès urineu.'c. ,

Patrin est monorchide, mais il présente d'autres anomalies. Ainsi, à l'autopsie, on constate qu'il a un rein unique, fortement dilaté, et placé immédiatement derrière la vessie.

Le rectum est à droite.

Dans le canal inguinal droit (1) je rencontre un cordon qui, arrivé dans le scrotum, se termine par une extrémité arrondie à 9 centimètres de l'anneau externe. Ce cordon, libre dans le tissu cellulaire de la bourse, parait tout d'à-bord constitué par du tissu cellulo-graisseux ; mais un examen plus attentif me montre qu'il est formé dans sa partie centrale par une poche séreuse qui se continue supérieurement avec le péritoine, et qui, en bas, s'arrondit en formant une ampoule qui a 15 millimètres de diamètre lorsqu'elle est insufflée.

Ce conduit est très-étroit dans le canal inguinal.

(1) Voy. pl. I.

A la périphérie de cette pocbc vaginale j'aperçois le canal déférent, qui, d'un petit diamètre dans la région inguinale, se renfle, devient flexueuxdans le scrotum et cesse brusquement en arrière du cul-de-sac séreux auquel il est intimement uni.

Une injection n'ayant pas été faite, je n'ai pu savoir exactement comment se terminait ce conduit, dont l'extrémité inférieure avait le volume et l'aspectdu canal déférent normal au moment où il se continue avec l'épididyme.

11 m'a été impossible de suivre le canal déférent droit plus loin quel'oriflce abdominal du canal inguinal au niveau duquel il semblait se perdre.

Du côté droit, la vésicule séminale manquait complètement.

Du côté gauche, l'appareil génital était normal.

La portion du tégument qui correspond au scrotum du côlé de l'ectopie peut renfermer le sac d'une hernie con géniale.

L'étendue de ce sac est nécessairement variable ; ainsi, dans un cas d'inclusion périnéale, il se terminait à côté de l'anus ; tandis que, dans un cas d'inclusion iliaque, il dépassait de 2 centimètres l'épine du pubis.

L'observation suivante montre que l'intestin qui a pénétré dans la cavité vaginale d'un testicule arrêté dans le canal inguinal peut, en repoussant de haut on bas la séreuse, la faire descendre jusqu'au fond du scrotum.

Obs. —Le 28 janvier 1857, le nommé Jardineau, charpentier, âgé de 44 ans, est entré à l'hôpital Necker, dans le service de M. Lenoir, remplacé par M. Depaul.

Depuis plusieurs années, Jardineau portait un bandage qui maintenait fort mal la hernie inguinale gauche dont il était atteint, lorsque, le 25 janvier, pendant un elTort, la hernie est sortie; bientôt Jardineau, éprouvant de violentes douleurs, est obligé de suspendre son travail, et rentré chez lui il essaie vainement de réduire l'intestin.

Le 26, il a des vomissements.

Le 28, Jardineau se fait admettre àl'hôpital Necker; à ce moment la tumeur est volumineuse (20 cent, de longueur sur 10 cent, de largeur). L'interne de garde tente de réduire la tumeur ; il emploie pour cela les moyens en usage.

Le 29, à la visite, M. Depaul, après avoir fait de nouvelles tentatives de réduction, opère Jardineau de la manière suivante : il fait sur la tumeur une incision oblique de 10 centimètres de longueur. Le sac étant ouvert, il réduit facilement la moitié des anses intestinales ; éprouvant des diflicullés sérieuses pour faire rentrer l'autre moitié, il ponctionne l'intestin ; du sang s'Schappe de la petite plaie; puis il renouvelle les tentatives de réduction; mais à mesure qu'il réduit l'intestin d'un côté, les anses intestinales reviennent du côté

opposé; enfin, apn^-s vingt niinntes, M. Depanl introduit le doigt au fond du sac, déprjme co qu'il suppose ôtre l'orifice de l'anneau interne; alors seule-' ment l'intestin rentre assez facilement.

Aucun accident pendant la journée.

Le soir, à sept heures et demie, le malade succombe.

L'autopsie est faite trente-six heures après la mort.

L'abdomen est ouvert : il y a un peu de péritonite, léger épanchement de sérosité rougeàtre.

Derrière et au-dessus de l'arcade crurale, on aperçoit une poche de la grosseur d'un œuf de poule. A sa partie supérieure, cette poche présente une fente qui a 2 cent. 1/2 de longueur sur 1 cent, de largeur.

Cette fente est libre.

Le canal inguinal ouvert en avant , on voit que le sac inguinal communique avec la poche scrotale dont nous avons déjà parlé. Au point de jonction de ces deux poches, il y a un léger étranglement (I).

La poche scrotale volumineuse remplit toute la moitié gauche des bourses, qui sont fortement distendues.

La poche inguinale, très-profonde, communique avec la cavité abdominale par la fente que nous avons déjà indiquée.

Dans le fond de cette poche, on aperçoit le testicule, qui est dans l'axe du canal et qui cache l'épididyme placé derrière lui.

La glande a 38 millimètres de longueur, et 20 millimètres d'épaisseur.

La structure du testicule est normale, les canalicules s'effilent parfaitement.

L'épididyme n'offre rien de spécial.

Dans le liquide recueilli dans le canal déférent, je trouve de l'épilhélium cylindrique, des glohules graisseux. Pas d'animalcules.

Le testicule droit qui était dans le scrotum et les vésicules séminales n'ont' pu être enlevés.

( Je dois d'avoir pu étudier cettepièce àl'obligeance de mon collègue M. Collin, qui m'a fourni les renseignements sur l'opération pratiquée par M. Depanl.)

Cette observation est du plus grand intérêt ; elle montre que le testicule qui est arrêté dans le canal inguinal, s'il est repoussé en arrière, soit par un bandage , soit par l'intestin , peut déprimer le paroi postérieure de ce canal et se loger dans une poche qui pend derrière l'arcade crurale. Dans le fait que nous venons de rapporter l'intestin

(l)Voy. pl. 2, flg. 1.

était sorti, non par l'anneau abdominal du canal inguinal, mais par une éraillure de la poche, et la tunique -vaginale s'était laissé distendre pour former dans le scrotum un vrai sac herniaire.

L' éraillure ou fente de la poche, disposée comme une boutonnière, pouvait facilement étrangler la hernie, et on se rend compte des difficultés éprouvées par M. Depaul, qui repoussait bien l'intestin, mais ne pouvait le faire rentrer, car les anses intestinales allaient se loger dans la poche testiculairo, mais elles ne pouvaient traverser l'éraillure. On comprend encore que ce ne fut qu'après avoir abaissé une des lèvres de la boutonnière que M. Depaul put compléter la réduction.

Dans le cas où il y a hernie inguinale du côté correspondant à l'ectopie, l'intestin déplacé ne sera pas contenu nécessairement dans la tunique vaginale, il pourra se créer un vrai sac herniaire; c'est ce que j'ai constaté dans une pièce que M. Mauvais m'a montrée (1). Le testicule droit était libre dans la fosse iliaque; du même côté il y avait hernieinguinale; le sac qui servait d'enveloppe à l'intestin ne descendait guère à plus de 2 à 3 centimètres au-dessous du pubis. Or, pendant la vie, je l'avais pris pour la séreuse vaginale.

Je ne crois pas que l'on ait observé encore une poche vaginale seule dans le scrotum, le testicule étant resté dans l'abdomen ou dans le canal inguinal. A priori, je ne crois pas le fait possible. Comment la séreuse seule pourrait-elle descendre?

Séreuse vaginale. — Lorsque, sollicité par le gubernaculum, le testicule commence son évolution , il entraine nécessairement avec lui le péritoine qui tapisse sa face antérieure. S'invaginant de plus en plus, la séreuse forme, lorsque le testicule est descendu au bout de sa course, une sorte de poche qui , dans les premiers temps de la vie, communique avec le péritoine. Plus tard, la portion du sac comprise entre le testicule et l'oriflce abdominal du canal inguinal s'oblitère ; alors la membrane séreuse est close.

Mais il peut arriver que ce phénomène n'ait pas lieu; alors, si le canal et les anneaux inguinaux sont larges, le testicule qui est dans le scrotum pourra être remonté et même repoussé dans l'abdomen.

D'autres fois, le sac vaginal est seulement fermé au niveau de l'ori-

(1) Obs-, p. 54.

Ike abdominal du canal inguinal; alors, soit par la contraclioii du crt^master, soit par la pression, si l'anneau cutané et le canal inguinal sont larges, le testicule pourra facilement être remonté dans le pli de l'aine et simuler une inclusion inguinale.

Le testicule ,^ qu'il soit placé dans l'abdomen , dansle canal inguinal ou dans le scrotum, est toujours enveloppé par la séreuse péritonéale, dont la disposition seule varie suivant les cas. Ainsi, dans l'inclusion iliaque, le péritoine constitue un double repli membraneux qui maintient la glande. Dans l'ectopie inguinale il forme un sac, dont le feuillet viscéral se comporte presque comme dans l'état ordinaire; mais dans l'ectopie inguinale ou cruro-scrotale, la séreuse qui recouvre le testicule à sa partie antérieure se continue souvent avec le péritoine; d'autres fois les deux membranes sont distinctes.

Dans le premier cas, la production des hernies sera rendue facile, et la péritonite retentira aisément sur le diverticulum de la séreuse ; c'est ce que j'ai observé deux fois. De même, la vaginalite pourra devenir la cause de la péritonite.

Dans le deuxième cas, la poche séreuse contenue dans le canal inguinal étant distincte sera sujette aux affections spéciales dé la tunique vaginale; ainsi elle pourra s'enflammer et. devenir le siège d'un épanchement. M. Richet a ponctionné avec succès une hydrocèle inguinale développée de la sorte. (Voy. Obs.p. 131.)

Nous avons dit plus haut que si la séreuse vaginale communiquait avec la cavité péritonéale, une hernie congéniale pouvait se produire par l'orifice de l'anneau abdominal. Dans un cas dont nous avons déjà parlé (1), l'intestin, après avoir rompu la poche qui contenait le testicule, avait pénétré dans la cavité vaginale, qu'il avait repoussée de haut en bas jusqu'au fond du scrotum.

Canal et anneaux inguinaux. — Lorsque le testicule reste dans le canal inguinal, il déprime, tasse les parties environnantes et s'y fait une loge. Chez unsujetdontnous avons déjà parlé (2), le testicule, comprimé par un bandage, avait tellement repoussé en arrière la paroi postérieure du canal inguinal que la poche faisait une saillie très-considérable dans l'abdomen et était appendue au-dessus et derrière l'arcade crurale.

(l) Obs. de Jardincaii , p. ."iO.

f2) .Môme observation.

Dans l'inclusion inguinale, si lo losLicuIe est complètement fixé, les lieux anneaux pourront être fermés comme à l'état ordinaire.

Si la glande séminale est libre et rentre facilement dans le ventre, l'anneau abdominal sera largement dilaté. Si , au contraire, il peut descendre dans le pli cruro-scrotal , ce sera l'anneau cutané dont le diamètre sera augmenté.