ALTÉRATIONS DES GLOMÉRULES DE MALPIGHI

Nous étudierons dans ce chapitre les lésions congestives et inflammatoires du glomérule. Les altérations dégénératives (dégénérescence graisseuse et dégénérescence amyloïde), et les lésions d'ordre purement mécanique, la distension de la capsule par rétention d'urine, seront étudiées ailleurs.

Glomérulite.

On doit entendre, par cette expression de glomérulite, l'inflammation des parties constituantes du glomérule et de la capsule qui l’entoure. Si en effet, la capsule ne fait pas, à proprement parler, partie intégrante du glomérule, si elle appartient plutôt au système des tubes du labyrinthe qu’au bouquet vasculaire, néanmoins cette distinction cesse d’être utile lorsque l’on étudie les lésions inflammatoires de l’appareil glomérulaire, surtout dans ses formes aiguës. Nous verrons d’ailleurs par la suite que, dans certains cas, la capsule conserve son indépendance et qu'elle peut être le siège de modifications pathologiques assez importantes sans que le glomérule y prenne part. La réciproque est également vraie. Mais ces lésions isolées, soit de la capsule, soit du bouquet vasculaire, ne s'observent que dans les processus chroniques et dans les dégénérescences.

Les inflammations de l’appareil glomérulaire existent dans toute la série des faits pathologiques, depuis les lésions les plus simples jusqu’à la transformation fibreuse complète du glomérule. Pour simplifier cette étude, et pour éviter autant que possible les redites, nous diviserons les glomérulites en aiguë, subaiguë et chronique.

A. — GLOMÉRULITE AIGUE

a. — Congestion, hémorrhagie, diapédèse.

Dans les cas les plus simples, la lésion fondamentale, consiste en une congestion intense avec dilatation des capillaires du glomérule.

Cette congestion inflammatoire ne diffère pas à son début de la congestion simple, ou de la congestion passive passagère que l'on peut observer dans les maladies du cœur, ou dans certaines maladies générales comme le diabète. Lorsqu'on examine le glomérule dans ces conditions, après avoir durci le rein dans la liqueur de Müller, on voit que les anses vasculaires sont distendues à l'excès par des globules rouges colorés en jaune verdâtre et empilés les uns sur les autres. Ces congestions, lorsqu'on les rencontre, sont très intéressantes à étudier parce qu’elles peuvent servir de point de comparaison avec les véritables lésions inflammatoires, où les éléments cellulaires tiennent une place prépondérante.

Si la congestion persiste, l'issue du sérum sanguin, la diapédèse des globules blancs et des globules rouges, sont les phénomènes immédiatement liés aux modifications vasculaires: Plus tard, les cellules de revêtement et les épithéliums de la capsule se gonfient et deviennent turgides.

On a rarement l’occasion d'étudier chez l’homme ces premières phases de la glomérulite, parce qu’il est exceptionnel que l’on ait à examiner une néphrite tout à fait au début. La congestion, quand elle est très prononcée, et l’hémorrhagie, sont des phénomènes relativement faciles à constater ; il n’en est pas de même de la diapédèse. La diapédèse se produit, cela n’est pas douteux, mais c’est un phénomène essentiellement transitoire. À mesure que les cellules lymphatiques sont déversées dans la cavité glomérulaire, elles sont balayées et enlevées par l’eau de la filtration urinaire ; on les retrouve dans les urines: Les globules sanguins subissent le même sort s'ils sont peu nombreux; ils peuvent s'arrêter plus bas au niveau des tubes contournés ou des tubes en anse, si ceux-ci renferment des matières visqueuses et coagulables; ils se mélangent alors aux

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produits de sécrétion, s'incorporent à eux et font partie des cylindres. Mais ils ne séjournent à l’intérieur de la capsule de Bowmann que s’ils sont en grand nombre et s'ils constituent un foyer hémorrhagique capable de distendre la capsule et une partie du tube contourné qui lui correspond. En tous cas, on ne peut facilement constater les phénomènes de diapédèse et d'hémorrhagie légères chez l'homme, surtout dans les conditions d'examen où l’on est placé d'habitude, c'est-à-dire en n'ayant les pièces d’autopsie à sa disposition que 24 ou 36 heures après la mort.

Mais, lorsqu'un individu meurt dans le cours d’une néphrite aiguë, ou d’une néphrite chronique compliquée d’une poussée inflammatoire avec hématurie, l’hémorrhagie devient très facile à observer. C’est là un fait que nous avons fréquemment constaté dans le cours des fièvres graves et dans les néphrites chroniques de causes diverses.

Les foyers hémorrhagiques observés dans la cavité glomérulaire affectent la disposition d'un croissant ou d’une couronne complète autour du bouquet vasculaire; quelquefois, ils s'insinuent entre les anses jusque dans la profondeur du glomérule, le cachent presque complètement, et rendent l'examen des anses vasculaires très difficile si l’on ne pratique pas des coupes d’une très grande minceur.

Ces hémorrhagies, quand elles sont très abondantes, envahissent le tube contourné adjacent dans une grande partie de son étendue.

Hortolès n’a jamais observé ni la diapédèse ni l’hémorrhagie dans la cavité glomérulaire ; il admet au contraire que la diapédèse se fait avec la plus grande facilité à {travers la paroi des tubes contournés, et l’'hémorrhagie au niveau des tubes de la substance médullaire.

Nous ferons remarquer qu'aucun fait ne démontre que le sang trouvé dans la cavité glomérulaire ne provienne pas d'une rupture des capillaires du glomérule.

En effet, en multipliant les coupes dans la région du labyrinthe on peut voir dans la capsule de Bowmann et à l’origine du tube contourné qui en sort une grande quantité de globules sanguins. La distension de la capsule et des tubes est tellement prononcée, que vue à un faible grossissement elle est compa-

Connie et BRAULT. — Rein. 6

rable à celle qu’on obtient avec une substance colorée solidifiable. Si l’on examine attentivement le territoire circonvoisin, on trouve beaucoup de tubes obstrués par le sang, mais nulle part de trace de rupture; les parois des tubes contournés sont absolument intactes. Il arrive même que les tubes, dilatés à l'excès, déterminent une compression sur les espaces intertubulaires et que les capillaires compris dans ces espaces présentent des dimensions exiguës : cette disposition montre bien que le sang ne provient pas des capillaires intertubulaires.

Les faits que nous avons observés sont assez nombreux et suffisamment démonstratifs pour que nous considérions que l'hémorrhagie est certainement due dans beaucoup de circonstances à une rupture des capillaires du glomérule .

Quant à la diapédèse, elle est plus facile à étudier dans les faits tirés de la pathologie expérimentale. On se trouve placé ici dans d'excellentes conditions d'examen, on peut varier les expériences, augmenter ou diminuer leur durée et fixer les tissus aussitôt les animaux sacrifiés. Chez les lapins empoisonnés avec la cantharidine, on voit, à peine trois quarts d'heure après l'injection sous-cutanée d’une solution de 1 ou ? centigrammes de cantharidine dans l’éther acétique, une certaine quantité de cellules Ilymphatiques dans les capillaires du glomérule, et une diapédèse très nette (ce, ce, fig. 1 et 2, pl. XI; due, fig 2 NID.

Cette diapédèse dure quelque temps; un ou deux jours après l'expérience, on trouve encore dans la cavité glomérulaire des cellules rondes suspendues dans une substance réfringente muqueuse ou colloïde coagulée par les réactifs.

La présence d’un exsudat coagulable par les réactifs dans l’intérieur de la cavité glomérulaire est fréquemment observée quand le glomérule est le siège d’une congestion intense et prolongée et dans beaucoup de faits d’albuminurie. Cet exudat se présente soit sous la forme d’un réticulum, ou de blocs à contours plus ou moins réguliers (g, fig. 5, pl. VII); soit sous l'aspect de boules parfaitement arrondies et régulières (m, fig. 2,

4. Il est bien entendu, d’ailleurs, que nous ne nions pas la possibilité d’une rupture des capillaires intertubulaires, soit au niveau du labyrinthe, soit au niveau de la pyramide, et en particulier au niveau de la pyramide. C'est là un fait que l’on observe assez fréquemment dans les varioles hémorrhagiques.

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pl. V); soit sous forme d'un coagulum homogène (m, fig. 2, pl. VID), plus ou moins foncé.

Cetexsudat est précédé de la transsudation du sérum du sang en nature accompagnant les hémorrhagies, la diapédèse, mais pouvant exister seule. Les différences d'aspect présentées par les coagulums sont dues au mélange de substances diverses. Kelsch et Kiener supposent que les exsudats réticulés sont formés par la coagulation d’un réticulum albuminoïde emprisonnant des gouttes incolores d'urine. Si l’on fait une section très mince au niveau d’une semblable lésion, les gouttes incolores seront remplacées par des espaces vides.

Ces auteurs supposent que les exsudats albuminoïdes, présentant toujours une certaine viscosité, ne peuvent se mélanger complètement à l'urine; suivant que la substance coagulable sera plus ou moins diluée, on trouvera dans les préparations soit un réticulum délié, soit des gouttes, soit enfin, quand la matière albuminoïde n'est mélangée à aucune substance étrangère, un coagulum homogène plus ou moins foncé.

Cette explication est plausible, mais elle ne s'applique assurément pas à tous les cas ; les auteurs précités l’étendent néanmoins aux diverses espèces de cylindres dans toute la hauteur des tubes urinifères. Mais, il ne faut pas oublier que la substance hyaline sécrétée au niveau des tubes contournés n’est peut-être pas facilement miscible à la substance albuminoïde plus dense transsudée au niveau des vaisseaux. Pour que le mélange intime des deux substances se fasse, un contact prolongé et des conditions particulières sont probablement nécessaires !. |

En tout cas, avant la fusion de ces substances, l’image sera identique à celle fournie par un mélange d’urine et de matière visqueuse.

Plus les lésions des glomérules sont anciennes, et moins

4. Nous rappellerons que les boules grenues, de mème que les boules incolores, ne se mélangent pas directement dans les tubes contournés à la substance vitreuse réfringente qui occupe le centre des tubes.

Si l'on veut juger de la différence qui existe entre une cavité remplie d'un liquide grenu et une cavité complètement vide, il suffira de fixer par l'acide osmique un fragment de poumon atteint de pneumonie catarrhale. Les bulles d'air sont emprisonnées par le réactif et apparaissent sur les coupes comme des espaces très régulièrement circulaires et complètement vides.

Explication de la planche VIL

LÉSIONS DES GLOMÉRULES, GLOMÉRULITE AIGUË ET SUBAIGUE

Fi. 1. — Altération glomérulaire dans l’empoisonnement aigu par la cantharidine chez le lapin, 3/4 d'heure après l'injection (congestion, diapédèse).

a, paroi du glomérule; b,b, cellules plates de l'endothélium formant un revêtement à peu près complet et saillantes; v, vaisseau du bouquet glomérulaire contenant des globules blancs et des globules rouges.

Entre la capsule et le bouquet vasculaire, on voit un liquide granuleux d, contenant en suspension une grande quantité de cellules rondes volumineuses, cc. 350 diamètres.

Fic. 2. — Section d'une cavité glomérulaire occupée par un épanchement abondant de cellules lymphatiques (diapédèse).

Il reste dans la partie supérieure de la figure un tronçon du bouquet vasculaire c; d, anse vasculaire; e, cellule du revêtement des anses. Ces cellules sont quelquefois portées sur un long pédicule; A,h, paroi du glomérule.

n, cellule lymphatique; À, amas de cellules lymphatiques, presque toutes à double contour; m, masse grenue; a’, protoplasma des tubes voisins, 300 diamètres.

FiG. 3. — Inflammation de la capsule de Bowmann (faible grossissement). d, glomérule en partie fibreux.

m, cavité restée libre entre le glomérule et la capsule. a, a, lamelles limitant des interstices dans lesquels sont logées les cellules proliférées c,c.

b, capillaire intertubulaire.

Fic. 4. — Glomérule de Malpighi et sa capsule dans un cas de néphrite diphtéritique.

a, bouquet vasculaire. (Le grossissement est très faible et les éléments du glomérule sont à peine indiqués.)

b, capsule de Bowmann épaissie,

ce, cellules les plus internes adhérentes à la capsule.

e, cellules dérivées d'une multiplication des cellules de la capsule. (Elles devraient être réunies aux autres par des traits, car elles n'étaient nullement libres dans la cavité.)

Fi. 5. — Type d'altération glomérulaire au début dans les néphrites passagères (exemple tiré d'une albuminurie survenue dans le cours d’une broncho-pneumonie).

La partie gauche de la figure représente l'abouchement d'un tube contourné

dans le glomérule.

a,a, capillaires remplis de globules; g, exsudat composé de blocs irréguliers par pression réciproque occupant tout l'espace compris entre la capsule et le bouquet vasculaire, plongés au sein d’une masse grenue " ; n, cellules provenant du revètement des anses et desquamées; p,p, paroi du glomérule; v,v, vaisseaux capillaires intertubulaires. 300 diamètres.

FiG. 6. — Inflammation de la capsule de Bowmann (glomérulite subaiguë).

a, bouquet glomérulaire.

b,b, périphérie de la capsule de Bowmann.

ce, capillaire intertubulaire.

d,d, groupes de cellules adhérentes.

e, cellules immédiatement appliquées à la face interne de la capsule de Bowmann.

Le EY