CHAPITRE PREMIER

Nous nous occuperons successivement de la congestion rénale aiguë et de la congestion rénale chronique, dans laquelle nous comprendrons les modifications du parenchyme consécutives aux maladies du cœur (rein cardiaque). Nous décrirons les infarctus dans un chapitre spécial.

a. — De la congestion rénale aiguë.

La congestion rénale aiguë est un type anatomo-pathologique beaucoup plus difficile à observer qu'on ne le supposerait au premier abord. Sans doute des congestions rénales aiguës surviennent dans beaucoup de maladies générales graves telles que la variole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, la diphthérie; sans doute également elles s'’observent comme première manifestation des néphrites spontanées ou expérimentales, mais en pareilles circonstances leur durée est tout à fait éphémère.

La phase congestive des néphrites proprement dites, et en particulier des néphrites expérimentales dont on peut régler l’action dans une certaine mesure, est une des plus faciles à observer, mais il est rare qu’elle ne soit pas mélangée à des lésions d'ordre inflammatoire. Cette remarque s’applique à plus forte raison aux congestions rénales des maladies épidémiques qui

sont presque toujours des congestions bâtardes dans lesquelles il faut savoir discerner des lésions congestives, des lésions inflammatoires et même des lésions dégénératives.

L'élément congestif n’est bien souvent qu'un élément accessoire, la maladie générale qui produit la congestion, déterminant, suivant son importance, suivant qu’elle est plus ou moins toxique, des lésions d’un tout autre ordre (tuméfaction, trouble ou nécrose des épithéliums, dégénérescence graisseuse aiguë, raptussanguins hémorrhagiques), quidoivent être rangées parmi les lésions purement dégénératives ou destructives.

C'est donc exceptionnellement que les maladies infectieuses fournissent l’occasion d'étudier la congestion rénale débarrassée de tout élément étranger.

D'autre part, il existe beaucoup de maladies oud'intoxications qui amènent dans le rein des congestions d’une violence extrême, mais passagères, et dont les malades ne meurent pas. Il nous suffira de signaler l’impaludisme et l’intoxication par la poudre de cantharide. La congestion, dans ces deux cas, se termine quelquefois par hématurie, et néanmoins bientôt tout rentre dans l’ordre. Dans la goutte, dans le diabète, pareilles complications se produisent d’une façon accidentelle,

C'est donc surtout dans ces dernières conditions, que l’on pourra le plus avantageusement étudier la congestion rénale aiguë, si une complication inattendue amène l'issue fatale; c’est précisément ce que l’on observe dans les accès pernicieux de la fièvre intermittente, c'est ce qui se produit aussi dans le diabète qui se termine par des accidents cérébraux et dans certains traumatismes du crâne qui s’accompagnent de congestions viscérales généralisées. On étudiera aussi avec avantage la congestion rénale dans lespremières heures qui suivront l’empoisonnement expérimental par la cantharidine injectée à dose minime.

Les résulats fournis par cette étude permettront alors de comprendre les congestions rénales accidentelles qui peuvent survenir dans le cours ou à la dernière période des néphrites chroniques.

La congestion rénale se traduit à l’œil nu par la rougeur de la surface du rein etde Son tissu examiné sur une coupe au niveau de la substance corticale et de la substance médullaire. Uelle-ci, pâle à l’état normal, est uniformément rouge, et l'abon-

dance du sang est telle, qu'il s'écoule des vaisseaux au moment de la section de l'organe. En examinant attentivement à l'œil nu où à la loupe une section longitudinale du rein, on détermine très aisément la position des vaisseaux de la substance intermédiaire qui sont gorgés de liquide et des glomérules de Malpighi qui font unesaillie appréciable sous formede petits grains rouges turgides. La substance corticale et la substance médullaire sont sillonnées par des stries plus foncées que la substance rouge sombre sur laquelle elles se détachent; ces stries correspondent aux vaisseaux droits et aux artères glomérulaires énormément distendues.

Les reins congestionnés sont presque toujours augmentés de volume. La capsule elle-même est distendue et, immédiatement au-dessous d'elle, on aperçoit les étoiles de Verheyen dilatées. L'augmentation de volume n’est pas constante, mais elle peut varier du simple au double.

À l'examen microscopique des coupes durcies, on peut voir des globules rouges en quantité plus ou moins grande dans la capsule des glomérules et dans la lumière des tubes urinifères. Le sang se retrouve en nature, ou sous forme d'hémoglobine dissoute ou pigmentaire, dans les urines et dans les exsudations contenues dans les tubes: il teint en jaune les cylindres hyalins; des granulations de pigment se montrent par places dans les cellules des tubes contournés et dans les tubes.

Les glomérules eux-mêmes offrentles modifications que nous avons signalées plus haut à propos de la congestion glomérulaire, et les capillaires intertubulaires montrent, sur une section, leur lumière uniformément occupée par des globules rouges. En comparant à un faible grossissement, une coupe transversale faite à la partie moyenne de la pyramide sur un rein normal et sur un rein congestionné, on juge immédiatement de la différence : elle ne porte absolument que sur les petits vaisseaux, dont le calibre est manifestement accru.

Parmi les congestions des maladies générales, nous signalerons particulièrement celles qui accompagnent les accès graves des fièvres intermittentes. Kelsch et Kiener ! ont eu

1. Kezscn et Kiexer, Sur les allérations paludéennes du rein, Archives de physiologie, février 1882.

l'occasion de les étudier fréquemment, et c’est d'après eux que nous donnons les détails qui suivent.

Ces auteurs décrivent la congestion qui accompagne les maladies paludéennes sous la dénomination de congestion hématurique ou hémoglobinurique. Is ont eu soin de choisir pour cette étude des individus sans antécédents paludéens ou n'ayant eu que de légères atteintes de fièvre intermittente ; dans tous les cas les malades avaient succombé rapidement à un accès pernicieux. La mort était survenue assez rapidement pour que l’on ait eu à peine le temps d'examiner l'urine, qui était albumineuse et d’une couleur brun sombre grâce à la présence de l’hémoglobine dissoute. Elle déposait un sédiment brunâtre contenant des cylindres hyalins, des globules blancs ou rouges et des moules formés d’une matière granuleuse brune; ou bien cette urine était rutilante, ce qui était dû à la présence d’une grande quantité d'hématies. A l’autopsie, on trouvait le rein fortement hypérémié et augmenté de volume.

A l'examen histologique, les cellules du rein obtenues par le raclage de la substance corticale, avant l’action de tout réactif, paraissent granuleuses ; leur protoplasma est teint uniformément en brun noir ou contient de très fines granulations pigmentaires.

Sur les coupes obtenues après l’action durcissante de la liqueur de Müller, on trouve, dans la plupart des tubes, les épithéliums déjà modifiés, présentant un contour inégal, frangé et déchiqueté. De place en place, les cellules épithéliales des tubuli contorti sont gonflées, granuleuses et sombres à leur base, et elles se terminent du côté de la lumière du tube par un renflement hémisphérique incolore, translucide. Ce sont des cellules vésiculeuses, toutes prêtes à verser leur contenu liquide dans la lumière du tube.

Dans l’espace limité par les cellules épithéliales s’accumulent des éléments sphériques translucides ou des blocs de matière granuleuse ayant le même aspect que le protoplasma des cellules épithéliales, des globules rouges et des noyaux de cellules.

Ces divers produits ne tardent pas à se fusionner et constituent des moules cylindriques hyalins granuleux ou pigmentaires,

Suivant la proportion de la matière hyaline ou de la matière pigmentaire, ces moules sont hyalins, homogènes, pâles, translucides et semblables à une solution de gomme arabique, ou bien granuleux, opaques, brunâtres. Ces moules ou cylindres entrainent avec eux des globules rouges, des leucocytes ou des cellules épithéliales : on les retrouve dans les tubes droits et collecteurs dont l’épithélium est généralement conservé.

Les vaisseaux des glomérules de Malpighi présentent des dilatations partielles ou générales, leurs cellules endothéliales sont pigmentées quand il y a hémoglobinurie, mais on y trouve peu de globules blancs chargés de pigment noir, tandis qu'ils sont en quantité considérable dans les principaux viscères, rate, foie, cerveau, et dans les séreuses, méninges et péritoine.

Les globules pigmentés ne paraissent pas pouvoir sortir facilement par diapédèse.

Entre le bouquet glomérulaire et la capsule, on trouve un exsudat muqueux sous forme de globules extrêmement nombreux, que les auteurs précités considèrent comme une sécrétion de l’épithélium de revêtement de la capsule de Bowmann. Ils admettent d’ailleurs également que les cellules des tubes droits et collecteurs sécrètent des globes muqueux.

La description précédente, qui reproduit les principaux faits observés par Kelsch et Kiener, montre quelle intensité l’hypérémie rénale peut acquérir; mais déjà, dans cette hypérémie, il existe des lésions qui permettent de la distinguer des hypérémies et des congestions simples. En effet, les altérations du sang sont considérables, beaucoup de globules sont détruits et la dissolution des globules rouges donne lieu au passage de l’hémoglobine en nature. Celle-ci se dépose alors dans les cellules sous forme de granules pigmentaires amorphes, ou elle teint en jaune brunûâtre les différentes substances avec lesquelles elle se trouve en contact prolongé.

On remarquera également que les cellules des tubuli contorti sont déjà altérées ; quelques-unes mêmes « présentaient des noyaux en bissac et en voie de division » (Kelsch et Kiener).

Suivant les maladies, on trouverait dans les congestions rénales certaines différences de détail assez intéressantes, qu’il nous est impossible de passer ici en revue. Il suffit d’avoir montré par un exemple ce qui sépare la congestion simple de

Corniz et BrAuLr. — Rein, 8

certaines congestions symptomatiques des maladies infectieuses.

Comme nous le disions plus haut, la congestion rénale des accès pernicieux des fièvres intermittentes doit sa physionomie propre à l’altération profonde du liquide sanguin, et à ce fait qu’il existe dans le sang lui-même une grande quantité d'hémoglobine dissoute.

Aussi l'expression de congestion hématurique ou hémoglobinurique choisie par Kelsch et Kiener pour la caractériser nous semble excellente et doit être conservée.

L’hémoglobinurie symptomatique de l’impaludisme reconnaît donc comme cause immédiate une destruction des globules sanguins, et c’est en grande partie à l'élimination de l'hémoglobine que sont dus les accidents observés du côté du rein.

A cet égard, il est intéressant de rapprocher les résultats qui ont été obtenus par l'expérimentation.

Marchand et Lebedeff ‘ sont arrivés à produire l’hémoglobinurie artificielle par différents procédés. Ils injectaient dans les veines des animaux mis en expérience le sang d’un animal d'espèce différente ou du sang dissous dans l’eau, ou bien encore un mélange d’iode et de glycérine. L'hémoglobinurie peut être encore obtenue en pratiquant des brûlures étendues à la surface de la peau, en empoisonnant les animaux avec des champignons vénéneux ou en leur administrant des doses progressives de chlorate de soude pendant plusieurs jours. Lebedeff est arrivé à donner cette substance à doses progressives, de façon à en faire absorber 60 grammes en l’espace de neuf jours. Ce sel amène d’abord de la polyurie, puis de l’hémoglobinurie et enfin la mort de l’animal.

D’après la description et les dessins de Lebedeff, le passage de l’hémoglobine dans la lumière des tubes urinifères amène dans le rein des modifications très importantes que nous résumons: les anses capillaires des glomérules sont remplies de sang, la lésion de la capsule des glomérules se borne à une petite quantité d’exsudat homogène ou granuleux disposé en forme de croissant entre la capsule et le bouquet glomérulaire. Le revêtement épithélial de la capsule est hypertrophié et en partie desquamé.