NÉPHRITES DES MALADIES GÉNÉRALES

Les néphrites des maladies générales sont de véritables néphrites diffuses, mais bien différentes de celles que nous venons d'étudier. Le mode d'action des maladies générales, infectieuses, sur le rein, ne peut être comparé sans forcer l’analogie à celui d’une intoxication par une substance minérale. Il faut tenir compte, dans les maladies générales, d'éléments surajoutés dont la qualité est très dificile à apprécier, et qui modifient singulièrement la composition du sang. Il existe certainement des modifications chimiques du plasma et des éléments figurés, mais le sang peut contenir en outre des organismes microscopiques (vibrions, microbes, bactéries), dont les propriétés nous échappent encore.

Malgré ces conditions, en apparence si dissemblables, le parenchyme du rein présente des lésions histologiques que l’on peut grouper les unes à côté des autres. L'observation journalière nous montre que les congestions, les inflammations ou les dégénérescences du rein dans les fièvres ont entre elles beaucoup de points communs. Aucune de ces altérations ne présente de caractère spécifique : aussi n’y aurait-il aucun intérêt à décrire séparément la néphrite diphthéritique, la néparite typhoïde, la néphrite variolique, la néphrite scarlatineuse, et l’on s’exposerait à de continuelles répétitions.

Il existe bien quelques différences, au point de vue de la fréquence et de l'intensité des déterminations rénales, suivant les maladies causales ; mais la même forme anatomique à l'œil nu,

Conniz et BRAULT. — Rein. 11

produite par des affections différentes, correspond à des lésions histologiques identiques.

C'est généralement vers le milieu ou la fin du second septénaire, quelquefois un peu plus tôt, qu’apparaissent les néphrites dans le cours des maladies générales. Leur durée moyenne est très courte; on cite celles qui franchissent une durée de trois semaines et qui passent à l’état subaigu (fièvre typhoïde, diphthérie, scarlatine).

Les formes anatomiques observées varient suivant l'intensité de la réaction et peuvent être décrites sous trois chefs principaux :

1° Néphrites avec prédominance des phénomènes congestifs et inflammatoires.

% Néphrites avec prédominance des phénomènes diapédésiques.

3° Néphrite avec prédominance des lésions dégénératives.

a. — Néphrites avec prédominance des phénomènes congestifs et inflammatoires.

La première catégorie comprend la série des lésions qui sont seules susceptibles de passer à l’état subaigu. Les lésions congestives et inflammatoires que l’on rencontre en pareille circonstance, se rapprochent par beaucoup de points de celles que nous avons indiquées à propos de l’empoisonnement par la cantharidine, et de certaines congestions aiguës du rein.

Les reins sont plus volumineux qu'à l’état normal surtout dans la variole, la diphthérie et la fièvre typhoïde; à la coupe, leur substance corticale paraît tuméfiée, elle est pâle, grise, ou blanchâtre et comme anémiée, quelquefois au contraire congestionnée et présentant des points hémorrhagiques. Ces différences d’aspect sont nombreuses, et ont été fort bien indiquées par les auteurs. Les différences de coloration dépendent du degré de congestion, de l’abondance des produits d’exsudation dans les tubes et de bien d’autres détails d’une importance secondaire.

Quand on examine ces reins au microscope, après le durcissement par la liqueur de Muller, on voit que les capillaires intertubulaires et les étoiles de Verheyen sont très dilatés.

Quelques glomérules présentent la même disposition. Dans les néphrites plus intenses, on trouve du sang entre le glomérule et la capsule, et dans quelques tubes contournés. Les tubes contournés présentent la tuméfaction trouble, l’état granuleux de leurs cellules, la transformation hyaline de leur partie libre, l'infiltration de leur protoplasma par des granulations d'origine probablement hématique. Ce sont là des lésions que nous avons étudiées précédemment en détail. Il faut y joindre la présence, dans la lumière des tubes, d’un exsudat sous forme de boules transparentes, ou sous forme d’un réticulum contenant quelques cellules lymphatiques.

Ces modifications se font avec une très grande rapidité et se rencontrent généralement, ainsi qu’on le sait, au commencement du second septénaire des maladies générales, par exemple dans la fièvre typhoïde et la variole.

Nous savons que de pareilles altérations peuvent guérir complètement, ce dont nous pouvons juger par l'examen prolongé des urines. La congestion et l'inflammation s’apaisent et l’'albuminurie disparait. Lorsqu'une maladie infectieuse se termine par la mort, celle-ci n'est pas habituellement le fait de la néphrite ; la lésion rénale ne représente en effet qu’une faible partie des altérations organiques trouvées à l’autopsie.

Si la guérison survient, il est exceptionnel que la néphrite prenne une importance plus grande et persiste pendant quelque temps. Mais s’il en est ainsi, les lésions cellulaires s’accentuent, les cellules s'affaissent, se confondent par leurs bords, forment un revêtement épithélial continu, dans lequel les noyaux sont en nombre très variable, assez souvent multipliés. Les tubes se dilatent et les phénomènes d’exsudation s'accentuent. Les produits exsudés sont plus réfringents et apparaissent dans les urines, sous forme de cylindres hyalins, cireux ou colloïdes.

Les lésions des tubes droits et des conduits excréteurs sont ici secondaires. L'irritation produite sur ce système de tubes est bien loin d’être comparable à celle que nous avons signalée précédemment dans l'empoisonnement par la cantharidine. On peut même affirmer que les altérations de cette partie du parenchyme rénal sont tout à fait accessoires. Quelquelois, sur des coupes longitudinales et transversales, les épithéliums

semblent proliférés. Les cellules cubiques ou cylindriques sont tassées, aplaties les unes contre les autres; quelquesunes, détachées de la paroi, sont très reconnaissables à leurs caractères morphologiques, et elles se mêlent aux produits d'exsudation élaborés au niveau des tubes contournés. Les cylindres, examinés directement dans l'urine, présentent, adhérentes à leur surface, quelques-unes des cellules des tubes excréteurs. Mais le processus de multiplication et de desquamation des cellules est toujours peu développé.

Les lésions des glomérules sont assez légères dans cette première période des néphrites; nous avons suffisamment insisté sur ce point plus haut à propos de la glomérulite. Hlles ne prennent de développement que dans les néphrites subaiguës que nous étudierons ultérieurement.

Nous avons discuté ailleurs ‘ la nature de ces néphrites qui accompagnent si fréquemment les maladies générales fébriles et les maladies infectieuses, et nous avons vu quelle modification s'était faite dans la manière de comprendre la pathogénie des lésions rénales. On a abandonné l'idée d’une néphrite superficielle localisée dans les tubes excréteurs de la glande, idée mise en avant par M. Virchow, et développée par un certain nombre de médecins et entre autres par M. Lecorché. Il n'existe pas à proprement parler de néphrite superficielle, non plus que de néphrite profonde, isolée pour ainsi dire.

Les néphrites des fièvres ne sont pas davantage, au vrai sens du mot, des néphrites épithéliales, parce que les épithéliums ne sont pas les seuls éléments atteints. Ces néphrites occupent tout le parenchyme, surtout les tubes contournés, beaucoup moins les voies d’excrétion, ce qui est contraire à ce que l'on avait avancé jusqu à ce jour ; mais elles portent également sur les vaisseaux et sur les glomérules, elles sont donc totales, pour mieux dire déffuses, en tous cas non systématisées.

Nous croyons que c’est la seule dénomination qui convienne à ces néphrites, car les expressions de néphrites congestives, néphrites catarrnales, œdèmes congestifs, hypérémies phlegmasiques, néphrites mixtes catarrhales ne s'appliquent qu’à certaines variétés, ne conviennent qu'à certains détails. L'ex-

4. Braucr. Des formes anatomo-pathologiques du mal de Bright. Arch. de méd. 1882. |

pression de néphrite diffuse convient mieux à un processus essentiellement vasculaire au début et comprend toutes les variétés dont nous venons de signaler les principales. Les néphrites diffuses des fièvres sont en un mot congestives, hypérémiques, catarrhales, suivant les points du parenchyme que l’on examine, ou suivant les cas observés.

b. — Néphrites avec prédominance des phénomènes de diapédèse.

Dans le groupe des néphrites précédemment décrit, on trouve assez souvent isolées, par deux ou par trois, des cellules lymphatiques dans les espaces intertubulaires, mais d’une manière inconstante. Dans une autre série de faits, au contraire, le nombre des cellules lymphatiques accumulées dans les espaces intertubulaires est beaucoup plus considérable. Ce phénomène

1. Nous croyons qu'ilest inutile de multiplier les divisions et les subdivisions dans la description des néphrites aiguës, et l’on peut se rendre facilement compte que bien des variétés indiquées par les auteurs rentrent les unes dans les autres.

E. Wagner (Deutsches Archiv., Bd. XXW), cité par Lépine, reconnaît 4 variétés de néphrite aiguë : 10 variété catarrhale hémorrhagique; 20 variété catarrhale et interstitielle hémorrhagique; 3° variété correspondant à un rein blanc de moyen volume; 4° variété lymphomateuse (où dominent les infiltrations leucocytiques). Comme le fait remarquer M. Lépine, on pourrait facilement établir d’autres catégories. A propos de la fièvre typhoïde, E. Wagner décrit une autre variété : la néphrite suppurée avec bactéries dans les vaisseaux glomérulaires et les vaisseaux du stroma.

Nous ne reviendrons pas ici non plus, sur la discussion des formes de la népbrite scarlatineuse que nous avons étudiée à plusieurs reprises (Brault, thèse inaugurale, 1880, et Archives de médecine 1882). Aujourd'hui beaucoup d'histologistes admettent la multiplicité des formes. Friedlander (Fortschrilte der Medicin 1883) distingue : 1° une forme initiale catarrhale, 29 une forme septique, 3° une néphrite post-scarlatineuse ou glomérulo-néphrite.

Dans les variétés de la néphrite scarlatineuse initiale, M. Hortolès (1881) a parfaitement décrit l’infiltration embryonnaire qui constitue pour lui la seule néphrite de la scarlatine — Leichtenstern, dans la néphrite post-scarlatineuse, indique trois types : 1° le type d'hypérémie diffuse, 20 le type anémique, et 3° le type hémorrhagique. D'ailleurs, si les lésions macroscopiques sont diverses, l’auteur ajoute que les lésions microscopiques sont assez comparables les unes aux autres. On pourrait en dire autant de la variole, de la diphthérie, de la fièvre typhoïde.

Nous ne continuerons pas ces citations, renvoyant ceux qui désireraient des renseignemeuts bibliographiques complets aux notes que M. Lépine a jointes à la traduction du Traité des maladies des reins de Bartels (1884). Nous persistons à croire de plus en plus qu'il n'existe pas de népbrites à caractères macrospiques ou microscopiques spécifiques, qu'il est inutile de multiplier les variétés outre mesure, qu'il est préférable au contraire d'établir des groupes à caractères tranchés. Or la congestion et l’inflammation comprennent le catarrhe, les sécrétions, et l’'hémorrhagie,

est parfois si marqué que l'attention se trouve tout entière concentrée sur lui et qu'on néglige les autres altérations de détail qui ont cependant leur importance. On a signalé cette lésion dans presque toutes les maladies infectieuses et c'est elle qui a été invoquée par les auteurs allemands (Klebs, Traube), et par Kelsch (1874) pour affirmer que les néphrites des maladies générales et en particulier la néphrite scarlatineuse étaient des néphrites interstitielles aiguës.

En présence des nombreuses observations de néphrites publiées dans ces dernières années, et où la diapédèse a été observée et décrite assez clairement pour qu'il ne subsiste aucun doute à cet égard, il ne viendra à l’idée de personne de la rejeter du cadre des néphrites dues aux maladies générales. Aussi nous acceptons les observations de MM. Biermer (1860) E. Wagner(1867), Coats, Hortolès, comme très rigoureusement étudiées au point de vue histologique. Maïs nous ne pouvons voir dans cette néphrite avec infiltration embryonnaire qu’un cas particulier ou qu’une forme spéciale des néphrites des fièvres. Ce qu'il y aurait de plus intéressant à établir, ce sont les conditions qui déterminent cette diapédèse, si intense dans certains cas, si peu marquée dans d'autres.

Quoi qu'il en soit, voici comment elle se présente le plus fréquemment : on trouve entre les tubes contournés ou les tubes droits, des cellules embryonnaires accumulées en petits nodules ou infiltrées irrégulièrement sur une grande longueur. Au niveau des glomérules l'aspect change : les éléments embryonnaires, disposés sur deux, trois, ou plusieurs rangées, forment une enveloppe plus ou moins complète à la circonférence externe de la capsule de Bowmann. Ailleurs, la diapédèse est développée à son maximum exactement au point où l'artère afférente pénètre dans le glomérule. Les cellules forment autour de cette artère un manchon cylindrique, ou un croissant dont les bords très amincis affleurent la capsule de Bowmann. |

Cette variété de néphrite a été constatée dans la scarlatine par les auteurs que nous venons de citer, mais également dans la variole et assez souvent aussi dans la fièvre typhoïde et l'érysipèle.

Elle survient dans des cas extrêmement graves où la maladie se rapproche par ses manifestations viscérales des septicémies

les plus franches, car le foie présente des lésions du même ordre que le rein. Il sera particulièrement instructif de rechercher, dans les observations ultérieures, si cette forme de néphrite des maladies générales ne dépend pas d'un état particulier du sang ou des organes atteints. Dans la fièvre typhoïde, on a invoqué, pour expliquer ces lésions, une sorte d'infection secondaire à la suite de la résorption des produits septiques, développés au niveau des plaques de Peyer. Il serait également important de savoir, si dans les autres maladies, on pourrait trouver une explication analogue.

MM. Tapret et Roger ont publié tout dernièrement une observation de néphrite survenue dans le cours d’une fièvre typhoïde ; dans la dernière période de la maladie, qui dura plus d'un mois, il survint à la surface du tégument externe des abcès. A l'autopsie, les deux reins étaient très augmentés de volume et présentaient chacun à leur surface une vingtaine de petits abcès miliaires .

Des faits analogues ont été observés par un certain nombre d'auteurs. Tapret et Roger citent trois observations de Rayer, on pourrait facilement en trouver d’autres dans les recueils scientifiques. Nous avons observé pour notre part un certain nombre de faits de ce genre. Néanmoins ces abcès miliaires sont relativement rares, et nous n’avons pas le droit d'affirmer aujourd'hui qu'ils résultent uniquement de l’exagération des phénomènes de diapédèse. Ils sont probablement sous la dépendance d’une pyohémie secondaire qui prend son origine au niveau des ulcérations gangréneuses de l'intestin.

Il est enfin un dernier groupe de lésions rénales, que l’on peut ranger dans le cadre des néphrites diffuses, mais où les lésions régressives tiennent le premier rang.

Ici les phénomènes de catarrhe et de sécrétion au niveau des tubes manquent complètement, ou bien sont fort peu accusés. La transsudation albumineuse au niveau des glomérules est

1. Tarrer et H. Rocer, contribution à l'étude de la néphrite dothiénentérique Annales des maladies des organes génito-urinaires (avril 1883).

également très faible, les foyers embryonnaires se rencontrent d’une manière inconstante. Ce qui domine, au contr aire, ce sont les lésions cellulaires dégénératives.

Les épithéliums sont souvent gonflés, infiltrés de grosses granulations protéiques et albuminoïdes tr anslucides, le noyau est vésiculeux, il se colore mal par les agents colorants, néanmoins il se colore toujours un peu; enfin le corps de la cellule est souvent chargé d’un très grand nombre de granulations graisseuses irrégulièrement disséminées dans le protoplasma, comme cela s’observe dans l'ictère grave.

C'est à cet ordre de faits que se rapportent les observations publiées par Hanot et Legroux dans les Archives de médecine en 1876 :.

Ajoutons que les autres organes présentent des altérations analogues : le foie est le siège d’une dégénérescence graisseuse plus ou moins marquée, le cœur offre également une infiltration assez nette de ses fibres par des granulations très fines, albumineuses ou graisseuses.

Des maladies générales fébriles ou infectieuses peuvent donc déterminer dans l’économie des lésions de divers ordres, et le rein, en particulier, peut être le siège de modifications assez variables dans les premières périodes de l'évolution de ces maladies. Quelle est la cause de cette diversité dans les altérations du rein ? A propos de l’infiltration embryonnaire et de la forme pyohémique nous avons présenté une hypothèse plus ou moins vraisemblable. On peut, avec autant de raison, soutenir que les lésions congestives et hypérémiques dépendent de conditions particulières : on les observerait surtout dans les formes moyennes des maladies infectieuses; enfin les dégénérescences appartiendraient surtout aux maladies dont l’évolution a été rapide et dans lesquelles l’altération du sang a été poussée au maximum. De plus, comme l'existence des micro-organismes aété démontrée d’une manièreirréfutable dans un certain nombre de maladies générales, on devra les rechercher dans tous les organes, établir leur siège de prédilection, et tâcher de reconnaitre si les lésions dégénératives du rein en particulier, sont en rapport avec l'abondance des microbes

1. Observation d'albuminurie dans la fièvre typhoïde. Archives générales de medecine, décembre 1876,

ou des bactéries dans les vaisseaux de la substance corticale.

Nous laisserons de côté bien d'autres questions de pathologie générale que soulève cette étude des néphrites dans les maladies infectieuses. On est bien loin d’avoir tout dit à leur sujet, aussi bien n'avons-nous eu d'autre but que de montrer qu'il ne fallait pas chercher dans le rein des formes anatomopathologiques spéciales à chaque maladie, mais bien des groupements de lésions communes à plusieurs d'entre elles.

En tous cas, ces lésions sont bien des lésions diffuses qui reconnaissent pour cause une altération profonde du sang; leur variabilité extrême explique l'erreur dans laquelle sont tombés certains histologiques, lorsqu'ils ont voulu ranger quand même ces processus différents sous une seule expression de néphrite parenchymateuse ou de néphrite interstitielle.

Nous allons bientôt voir que certaines maladies générales, la scarlatine par exemple, peuvent amener d’autres variétés tout à fait spéciales de néphrites diffuses.

Il faut un certain temps pour que ces lésions se produisent; aussi la néphrite est-elle presque toujours subaiguë. Les autres manifestations de la maladie générale disparaissent, la détermination rénale subsiste seule, et elle est absolument comparable aux néphrites subaiguës ou chroniques qui surviennent spontanément, c’est-à-dire sans cause actuellement connue.