I. — CIRRHOSE GLANDULAIRE

Nous opposons les néphrites systématiques aux néphrites diffuses, parce que leur évolution est toute différente. Si, dans leurs périodes ultimes, les néphrites systématiques aboutissent à des atrophies rénales présentant une similitude trompeuse avec les atrophies secondaires des néphrites diffuses, il faut reconnaitre que dans leurs premières périodes elles s’en distinguent d’une façon absolue.

Quelle est la distinction capitale, essentielle qui sépare ces deux ordres de néphrites? C’est que dans les néphrites systématiques, la lésion porte, exclusivement et dès le début, sur un seul des éléments du rein, de telle sorte que, l’altération de cet élément, à mesure qu’elle progresse et qu’elle devient prédominante, imprime à la néphrite une physionomie toute particulière.

La plus anciennement étudiée de ces néphrites systématiques, est celle qui porte sur le système vasculaire et qui est connue sous le nom de néphrite interstitielle proprement dite. Mais il en existe d’autres espèces : parmi celles-ci l’une des plus importantes appartient aux déterminaisons rénales de l’intoxication saturnine. Nous devons ajouter que le saturnisme chronique peut agir sur le rein tout différemment, car il est admis que le plomb favorise dans certains cas le développement de l’artérite chronique et des lésions athéromateuses. Néanmoins la cirrhose glandulaire semble aujourd’hui parfaitement établie en tant que manifestation de l'intoxication saturnine. Un récent mémoire de Charcot et Gombault nous a fait connaitre les

altérations du rein dans la néphrite saturnine expérimentale : depuis nous avons pu observer chez l'homme des lésions presque identiques à celles qui ont été décrites par les auteurs que nous venons de citer. Il était important de trouver dans la pathologie humaine la confirmation des idées émises par Charcot et Gombault, car il existe dans leur description certains faits de détail qui prêtent à la controverse.

a. — Lésions du rein dans la néphrite saturnine expérimentale.

Charcot et Gombault donnaient à des cobayes, du blanc de céruse mélangé au son qui formait la base de leur nourriture. Ceux qui prenaient des doses considérables, maigrissaient rapidement, et mouraient au bout de 15 ou 20 jours d'accidents convulsifs. Pour obtenir la survie des animaux pendant plusieurs mois, on était obligé de donner des doses faibles dès le début, et d'interrompre de temps à autre l'administration du plomb.

A aucun moment on ne put constater la présence de l’albumine dans l'urine, sauflorsqu'il y eut complication d'hématurie. L'urine contenait du plomb en nature, ou des sels plombiques, car elle se colorait en noir avec l'acide sulfhydrique. Dans deux observations il y eut de l’hématurie avec oligurie, dans une seule observation la polyurie fut constatée. Les animaux mouraient avec tous les signes d’une cachexie extrême, dans un état d’amaigrissement très prononcé ; quelquefois cependant la terminaison fatale était précédée d'accidents convulsifs. Relevons encore parmi les complications les plus importantes l’anasarque généralisée et l'existence d’une péricardite.

Voici maintenant le résultat de l'examen anatomo-pathologique des reins examinés à l'œil nu : Légères dans les cas d’empoisonnement récent, les lésions sont très prononcées quand l'intoxication a duré un certain temps. Ces lésions consistent en une augmentation notable du volume de l'organe, qui est rouge ouanémié, mais toujourslisse dans les premières périodes, tandis que plus tard l'augmentation de volume persistant, on voit se dessiner à sa surface une assez grande quantité de petites saillies se détachant sur un fond rouge, et l’ensemble du rein présente quelquefois un aspect manifestement granuleux.

NÉPHRITE SATURNINE EXPÉRIMENTALE 183

Quand on pratique l'examen microscopique, on trouve, même dans les cas les moins avancés, de petits blocs calcaires dans les branches grèles de Henle. Ces blocs, traités par les acides, abandonnent leurs sels, et laissent voir une substance qui se colore en rose par le carmin, et dans laquelle on aperçoit quelques noyaux. Au niveau de ces blocs calcaires, l’épithélium est presque toujours intact, mais il peut être englobé dans la masse.

Au bout d'un temps plus considérable, les branches larges des anses de Henle apparaissent dilatées; leur épithélium est aplati, en certains points même, il est à peine granuleux et le noyau se colore vivement en rouge par le carmin. Des lésions identiques s’observent au niveau des tubes contournés qui se laissent distendre peu à peu, et dont les épithéliums, revenus à l’état embryonnaire, sont en voie de multiplication. Le tissu conjonctif intertubulaire ne reste pas étranger à ce processus inflammatoire, et la paroi amorphe des tubes s’épaissit.

Lorsque l’on pratique une coupe transversale au niveau de la partie moyenne de la substance corticale, on remarque, après la coloration au carmin, une disposition particulière des lobules rénaux qui présentent trois parties distinctes : 1° une tache centrale fibreuse correspondant à la partie moyenne du prolongement de Ferrein;, 2 une zone périphérique composée de faisceaux fibreux rejoignant irrégulièrement la ligne des glomérules ; 3° des tractus intermédiaires étendus comme des rayons de roue entre la tache centrale et la zone périphérique.

Des modifications analogues, irritatives, s’observent également dans certains tubes collecteurs, dont l’épithélium présente, comme celui des tubes de Henle, un léger état catarrhal.

Dans les phases très avancées du processus, il y a exagération de la cirrhose ; la tache centrale, les tractus intermédiaires et la zone périphérique sont plus développés ; mais en même temps, si certains tubes ou systèmes tubulaires paraissent complètement détruits, d'autres subsistent isolés et à peu près sains au milieu du tissu de sclérose.

Ces tubes, ménagés par la sclérose, forment les granulations visibles à la surface, et l’on peut se rendre compte qu’elles sont constituees presque uniquement par une portion du labyrinthe correspondant à un ou plusieurs tubes contournés.

Quant aux tubes malades, après avoir été pendant quelque temps le siège de phénomènes inflammatoires, ils finissent par s'atrophier complètement. Cette atrophie s'étend progressivement à tout le tube depuis la substance corticale jusqu'à la pyramide. Les capsules de Bowmann sont assez souvent dilatées au début ; elles s'épaississent ensuite souvent, et, lorsque le tissu conjonctif se rétracte, elles s'appliquent sur les glomérules. Mais les glomérules restent intacts pendant presque toute la durée de l’évolution cirrhotique, et ce n’est qu'accidentellement et accessoirement qu'ils présentent des lésions. Il en est de même du système vasculaire. Les gros vaisseaux ne présentent pas de lésions; seules les artérioles qui traversent les plaques de sclérose sont atteintes, et encore elles ne sont souvent prises que par leur périphérie, leur lumière restant perméable. Tels sont les principaux faits mis en lumière dans le mémoire de Charcot et Gombault.

Nous avons déjà fait remarquer ailleurs, en discutant ce travail, que l’enchaînement des phénomènes pathologiques semblait subordonné à la production initiale de blocs calcaires s’arrêtant et s’incrustant dans les anses de Henle. Cette production rapide de blocs calcaires est un accident très fréquemment observé dans les expériences que l’on pratique sur les cochons d'Inde, et la présence de ces blocs n’est pas sans influer sur la partie des tubes urinifères situés en amont, jusques et y compris la capsule. Mais, ces réserves faites, il faut bien reconnaître néanmoins, que nous sommes ici en présence d’une altération rénale d'un genre tout particulier. Les tubes, comme le fontremarquer les auteurs précédents, se modifient progressivement et s’atrophient pour ainsi dire un à un depuis leur origine jusqu'à leur terminaison. Pendant que s'effectue ce travail de destruction, d’autres parties résistent et conservent leur intégrité presque complète.

Ainsi les vaisseaux et les glomérules ne sont altérés que secondairement et à la longue ; encore leurs lésions sont-elles légères et c'est là un point capital.

En somme le rein est atteint primitivement dans son élément glandulaire. L'altération prise dans son ensemble et suivie à travers ses différentes périodes représente donc un type de cirrhose épithéliale, de cirrhose glandulaire.

D.— Lésions du rein dans un cas de néphrite saturnine chez l'homme !.

Chez un jeune homme de 95 ans, peintre en bâtiments, ayant présenté presque tous les ans, depuis l’âge de 13 ans, des coliques de plomb, et mort au milieu d'attaques épileptiformes, on trouva à l’autopsie une méningo-encéphalite avec adhérence et épaississement des méninges, et de plus une atrophie de moyenne intensité des deux reins. Il existait pendant la vie très peu d’albumine dans l'urine, la cause de la mort fut très probablement la lésion cérébrale.

Les reins avaient les deux tiers de leur volume normal; la capsule était épaissie et adhérente à l'écorce, mais on ne voyait pas de granulations à leur surface . A la coupe, les reins étaient un peu résistants, pâles, et la substance corticale semblait diminuée de volume. En résumé, le rein présentait à l'œil nu les lésions d’une néphrite chronique, mais encore peu avancée. C'était un cas très favorable pour l'étude des lésions en voie de développement.

Examiné au microscope sur des coupes longitudinales allant de la superficie du rein, y compris la capsule, jusqu’à la papille, le rein présenta les altérations suivantes : au niveau de la substance intermédiaire, les grosses artères et les veines étaient absolument saines ; en aucun point il n'existait d'épaississement soit de leur membrane externe, soit de leur membrane interne. Dans la substance corticale et dans les pyramides, les artérioles étaient presque partout normales; quelques-unes néanmoins présentaient un peu de périartérite mais sans modification aucune de l’endartère, Cette périartérite était due à une inflammation de voisinage et nullement à une inflammation primitive; elle ne s'observait qu’au niveau des bandes de tissu conjonctif dont nous parlerons plus loin.

Dans beaucoup de points, les tubuli contorti étaient sains; dans d’autres, ils paraissaient atrophiés; leur lumière était rétrécie et occupée par de petites cellules cubiques à noyau très apparent. La zone dans laquelle étaient compris ces tubes

1. Dans la néphrite saturnine de l’homme, l'examen est plus facile que chez

les animaux. Il ne se produit pas en effet de blocs calcaires, ni d'obstruction des tubes par des concrétions adhérentes à la paroi.

contournés était formée d’un tissu fibreux dense, compacte. En examinant avec attention les prolongements de Ferrein, on voyait, même à un faible grossissement, qu'ils étaient sillonnés par des bandelettes longitudinales très minces, colorées en rose vif par le carmin. Les mêmes bandelettes fibreuses longitudinales, occupaient également certaines parties de la région des tubes droits et des tubes collecteurs. Elles alternaient avec des faisceaux contenant des tubes presque sains.

Si l'on examinait avec un grossissement suffisant ces stries plus colorées par le carmin, on constatait à leur intérieur la présence de tubes en voie d’atrophie, et dont les contours irréguliers étaient à peine visibles par endroits. Chaque bande pouvait contenir 8, 4, 5 tubes, tantôt moins, tantôt plus.

Surdes coupes d'ensemble, examinées à untrès faible grossissement, on voyait qu’il existait une communication directe entre les bandes cirrhotiques du labyrinthe et celles développées au centre des irradiations médullaires. En somme la cirrhose apparaissait localisée à certains systèmes urinifères depuis le labyrinthe jusqu'à la papille.

Cette première constatation était confirmée par l'examen des coupes transversales. Des coupes passant au niveau de la base des pyramides de Ferrein, à la partie moyenne de la substance corticale, montraient que l’irradiation médullaire était occupée à sa partie centrale par des zones de tissu conjonctif contenant des tubes atrophiés. Des tractus déliés, issus de ces zones, unissaient le centre de la pyramide de Ferrein aux bandes fibreuses développées autour des tubuli contorti au voisinage des glomérules.

Les tubuli contorti n'étaient en voie d'atrophie que par places; dans d’autres points leur intégrité était complète. Entre l’atrophie complète et l’état normal il existait des états intermédiaires. À ce niveau, les épithéliums, moins volumineux que dans les tubes sains, étaient beaucoup moins granuleux et présentaient, sous l'influence du picrocarminate d'ammoniaque, des caractères micro-chimiques qui les faisaient facilement distinguer des épithéliums des régions saines. Ils se coloraient en jaune rougeâtre au lieu de se colorer en jaune brun; leur noyau avait une teinte beaucoup plus éclatante. La paroi amorphe de ces tubes était plus épaisse, et le tissu conjonctif circonvoisin

apparaissait déjà sous forme de fibrilles d’une certaine épaisseur. Dans les points où les plaques scléreuses étaient anciennes et denses, à peine retrouvait-on quelques noyaux, derniers vestiges de l'épithélium des tubes contournés. Les glomérules étaient généralement sains, quelques-uns cependant étaient en voie detransformation fibreuse. Lorsque la capsule de Bowmann était envahie par une sclérose de voisinage, la cavité capsulaire se rétrécissait et le glomérule s’atrophiait.

On ne trouvait presque nulle part, dans aucun tube, de sécrétions cellulaires, ni de cylindres.

L'atrophie des tubes droits et collecteurs, la transformation de leurs épithéliums, l’atrophie et la disparition de ces épithéliums et l’épaississement de tissu conjonctif ne présentaient à leur niveau rien de particulier.

En résumé, atrophie lente, progressive de certains systèmes glomérulo-tubulaires à l'exclusion de certains autres, depuis le glomérule jusqu'à la papille, tel est dans sa traduction la plus simple le caractère général de la lésion. Si l’on compare cette description à celle de la néphrite saturnine expérimentale, on voit que, si l’on en excepte la production des concrétions calcaires, il y à entre les deux une identité presque absolue.

Peut-on comparer cette altération à celles que nous avons étudiées précédemment à propos des néphrites diffuses ? Aucunement. Dans les néphrites diffuses, tous iles éléments du rein sont touchés : les épithéliums, les glomérules, les vaisseaux, présentent des lésions variables sans doute dans leur intensité, mais faciles à constater dans tous les cas, et les sécrétions pathologiques ne font pour ainsi dire presque jamais défaut. [ei, nous trouvons, au contraire, des altérations localisées à des tubes ou à des groupes de tubes. Comment comprendre une pareille altération, sinon en supposant que le plomb, en s'éliminant par les reins (puisqu'on le retrouve dans les urines), au niveau des tubes secréteurs, les modifie peu à peu, incite leurs cellules à repasser par l’état d'épithélium indifférent et amène leur atrophie complète? Il est certain d'autre part que le plomb se condense dans le rein, puisque l’analyse chimique. a démontré sa présence dans cet organe, mais nous ne pouvons dire encore dans quels éléments il s’accumule le plus.

Quoi qu'il en soit, le plomb agit beaucoup plus rapidement

sur les tubes, c'est-à-dire sur l'élément sécréteur, que sur les vaisseaux et les glomérules, dont les altérations sont pour ainsi dire insignifiantes. Ce qui prouve que c’est l'élément glandulaire qui est le premier atteint, c’est que le maximum des altérations tubulaires et de la cirrhose péritubulaire se constate au niveau de la région labyrinthique.

Dans l'examen dont nous venons de donner la relation, les lésions rénales n'étaient pas encore extrèmement avancées, car la mort a été causée, non par la néphrite, mais par la méningoencéphalite. Si le malade avait vécu, il est certain, d'après ce que nous avons dit de l'examen microscopique, que des granulations seraient devenues apparentes, comme cela s'observe dans les faits de pathologie expérimentale, et dans les atrophies du rein chez l’homme. Il suffit de jeter les yeux sur une coupe transversale passantàtraverslelabyrinthe pourse rendre compte de la régularité avec laquelle se poursuit le processus atrophique au centre dela pyramide de Ferrein, le long des tractus intermédiaires qui l’unissent aux régions périglomérulaires. Dans les cas les plus avancés, la pyramide contient un grand nombre de tubes remplacés par du tissu fibreux, et les granulations de la surface du rein deviennent très nombreuses et très régulières.

En terminant cette description de la cirrhose épithéliale, ou cirrhose glandulaire du rein, nous devons faire remarquer que cette altération n’a été observée chez l'homme que dans le cours de l'intoxication saturnine chronique ‘. De nouvelles observations pourront seules nous apprendre dans quelles maladies on la rencontre et quelles sont les conditions qui président à son développement,

C'est dans cette néphrite que les tubes conservent le plus longtemps leur autonomie : leurs épithéliums se modifient en premier lieu, leurs parois consécutivement; les tubes servent pour ainsi dire à diriger le développement du tissu conjonctif dont la rétraction amène l’atrophie et l’état granuleux du rein.

1. Les différences que présentent à l'œil nu la néphrite saturnine et la cirrhose vasculaire, ont été indiquées par plusieurs auteurs et en particulier par M. Lancereaux (voir chapitre VIII). Le microscope nous permettra de dire si la

néphrite saturnine est, le plus souvent ou même constamment, une eirrhose glandulaire.