LÉSIONS DU REIN EN RELATION AVEC LES DIFFÉRENTES ESPÈCES DE BACTÉRIES

Ce chapitre, dans lequel nous nous proposons d'étudier les altérations rénales déterminées par le passage et par l’accumulation de différentes espèces de bactéries dans le rein, sera nécessairement incomplet car la question est loin d’être épuisée; c'est à peine si l’on commence à comprendre de quelle façon agissent les micro-organismes sur les tissus et en particulier sur l'organe que nous avons en vue. Comme nous nous en tiendrons uniquement aux données qui nous paraissent bien établies aujourd’hui, ce chapitre sera nécessairement assez court. Nous donnerons, à propos de chacun des micro-organismes, les meilleures méthodes propres à les mettre en évidence, afin d'être pour le moins utiles à ceux de nos lecteurs qui voudraient pousser plus avant cette attrayante étude.

Les bactéries, lorsqu'il s’en trouve dans le rein, paraissent presque constamment s'y introduire par la voie de la circulation du sang et par l'intermédiaire de ce véhicule. On les trouve en effet, le plus souvent, soit dans les vaisseaux des glomérules, soit dans les capillaires, dans les veines et même dans les artérioles. S'ils ne sont pas rencontrés dans l’intérieur des vaisseaux, les amas qu'ils forment et les nodules d’inflammation aiguë, subaiguë ou chronique dont ils s'entourent siègent à la périphérie des vaisseaux; la forme de ces inflammations est généralement en rapport avec celle d’un territoire vasculaire affecté par suite de l’arrêt des bactéries dans une artériole et dans les capillaires qui commandent la circulation sanguine d’un segment du rein. De leur présence dans les

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Vaisseaux du rein et tout particulièrement dans les branches artérielles glomérulaires, il s'ensuit que la substance corticale sera primitivement et essentiellement leur lieu de prédilection et que les inflammations diffuses, nodulaires ou en foyers causées par les bactéries seront observées surtout dans l’écorce du rein. De là les micro-organismes pourront passer dans l’intérieur des tubes urinifères et être évacués par les voies d'excrétion de l’urine.

S'il en est ainsi dans le plus grand nombre des faits, il n’est pas moins vrai que des bactéries peuvent suivre un chemin inverse et pénétrer de la vessie dans l’uretère et le bassinets’ils’en trouve à la surface de la vessie, dans une cystite chronique calculeuse, par exemple. C’est ainsi que depuis longtemps M. Klebs a décrit la pyélo-néphrite, consécutive à la cystite, et dans laquelle les bactéries s'accumulent dans les tubes droits du réin ?,

Voici comment nous classerons les faits relatifs à ce chapitre :

1° Nous étudierons d’abord le passage, dans les vaisseaux sanguins du rein, de bactéries qui peuvent s’éliminer par les urines sans causer habituellement de lésion manifeste de l’épithélium et du parenchyme rénal; tels sont par exemple les bacilles du jéquirity, du charbon, et de certaines affections septiques artificiellement provoquées chez les animaux (septicémie de la souris et du lapin d’après les expériences de Koch).

2 Puis nous analyserons ce qu’on connait jusqu'ici des affections rénales de l’homme dans leur relation avec les microbes, dans la série des maladies fébriles infectieuses : fièvre jaune, fièvre typhoïde, variole, diphthérie, scarlatine, érysipèle, etc.

3° Les affections rénales consistant dans des îlots d’inflammation, des infarctus ou des abcès métastatiques ou dans la suppuration diffuse du rein déterminés par des thromboses ou des embolies de microbes dans les vaisseaux, avec des coagulations fibrineuses et des oblitérations vasculaires.

Et 4° la tuberculose rénale.

4, Handbuch der path. Anatomie, t. I, p. 655. — Berlin, 1868.

a. — Bactéries circulant dans le sang de la circulation rénale sans produire de coagulations intravasculaires ni de lésions manifestes du parenchyme.

L'un de nous a étudié, en commun avec M. Berlioz ‘, le mode d'action des bacilles de la macération du jéquirity sur le rein dans une série d'espèces animales et les données quirésultent de ces expériences précisent bien la façon dont certains bacilles pathogènes peuvent circuler dans le sang du rein et même s'éliminer sans qu'il en résulte d’inconvénient grave ou même de lésion apparente du côté du parenchyme rénal. C'est à ce titre que nous en parlons ici. En injectant sous la peau d’une grenouille une ou deux gouttes de la macération du jéquirity, on produit une affection septique caractérisée par une enflure progressive, un œdème sous-cutané avec des ecchymoses qui se termine par la mort de la grenouille au bout de 8 à 10 jours. Les bacilles du jéquirity se sont multipliées en quantité considérable dans la lymphe et dans le sang où ils vivent et jouissent de mouvements très actifs. Le sang du cœur et de tous les organes en contient, si bien qu’on en voit une quantité considérable dans tous les vaisseaux sur les coupes de tous les organes examinés. Naturellement le sang qui circule dans le rein est chargé des mêmes bactéries, et un certain nombre d’entre elles s’élimine incessamment par l'intermédiaire des voies d’excrétion de l’urine. On en a la preuve en prenant, dans la vessie d’une grenouille empoisonnée, avec une pipette de verre, l'urine qui y est contenue et l’'examinant de suite au microscope; on y voit alors une grande quantité de bâtonnets animés de mouvements. Les bâtonnets et spores peuvent être très bien observés dans les liquides qui en contiennent en grand nombre, avec l'objectif 8 à sec et l’oculaire 3 de Vérick; les mouvements incessants dont ils sont agités, leur forme et leur dimension sont tout à fait caractéristiques. Ils se colorent très facilement avec la liqueur d'Ehrlich ?, et avec le violet de méthyl B de la fabrique de Bâle. Pour les examiner dans l'urine ou dans la

4. Expériences sur l'empoisonnement par les bacilles de la macération du

jéquirity, par MM. Cornil et Berlioz. Archives de physiologie, 3 série, t. II, 1883, p. #14. Semaine médicale, 25 janvier et 31 janvier, 1884.

2. Nous préparons ce liquide avec de l’eau distillée additionnée d'huile

lymphe, il suffit de faire passer entre les deux lames de verre une goutte de la liqueur d'Ehrlich. Les bacilles se teignent en rouge aussitôt que le liquide coloré les baigne; ils continuent encore à se mouvoir pendant quelques secondes, mais leur mouvement cesse bientôt lorsqu'ils sont colorés.

Il est donc absolument certain que les bactéries passent du sang dans l'urine de la grenouille. On en a la preuve directe en examinant au microscope les coupes du rein de la grenouille.

Aussitôt après la mort, on fait durcir un rein dans l'alcool et on en fait des coupes minces au microtome de Thoma. On laisse séjourner les coupes pendant trois ou quatre heures dans le liquide d'Ehrlich ou dans une solution aqueuse concentrée de violet de méthyl B. Après quoi on les passe dans l'eau distillée, dans l'alcool absolu, l'essence de girofle et on les monte dans le baume. Les bactéries et les noyaux des cellules sont très colorés en rouge par le premier liquide, en violet par le second.

Les coupes examinées avec un objectif à immersion homogène e de Zeiss ou n° 10 de Verick montrent d’abord un nombre variable de bacilles contenus dans tous les vaisseaux du rein. Généralement, lorsque la grenouille est morte de l’intoxication jéquiritique, ils sont beaucoup plus nombreux que les globules du sang, mais ils peuvent être en nombre égal ou un peu inférieur. Toutes les anses glomérulaires et les capillaires en sont remplis. On rencontre quelquefois des bacilles accolés à la capsule, dans la cavité des glomérules, en sorte que leur élimination peut se faire par les glomérules. Il est également facile de s'assurer qu’il existe des bacilles dans la lumière des tubes contournés. Il importe toutefois de ne pas se contenter d'un examen superficiel, car sur les coupes du rein, comme les tubes sont entourés de capillaires qui contiennent des bacilles et comme ces capillaires croisent souvent la direction des tubes, on pourrait se tromper et croire que les bacilles con-

d'aniline, à laquelle nous ajoutons, après la filtration, une quantité suffisante de chlorhydrate de rosaniline, de la fabrique de M. Poirier à Saint-Denis, en s0lution concentrée dans l'alcool absolu. Le liquide doit avoir une couleur rouge très intense. Après cette première coloration, si l’on veut ne conserver la coloration que sur les bacilles, on place les préparations pendant quelques minutes dans une solution d'iodure de potassium ioduré à +, et on traite ensuite par l'alcool et par l'essence de girofle. On monte ensuite dans le baume.

tenus dans un vaisseau qui passe sur un tube se trouvent dans la cavité de ce dernier. Ces réserves faites, on constate très facilement, sur la coupe de tubes contournés, nettement sectionnés en travers, et dans leur lumière assez étroite, quelques bacilles libres ou adhérents au bord des cellules. On peut même en découvrir qui sont situés entre les cellules striées des mêmes tubes. Ce passage des bactéries du jéquirity s'effectue dans le rein de la grenouille sans causer la moindre lésion des cellules. Les vaisseaux capillaires cependant sont pleins de sang et dilatés. Il y a assurément un certain degré de congestion rénale, mais les tubes urinifères ne sont pas modifiés, leur lumière est étroite et leurs cellules, nettement striées en long, ne présentent ni tuméfaction trouble ni granulations graisseuses. Il n’y a pas non plus de sécrétions ni d'exsudations anormales dans la lumière des tubes.

Dans ces mêmes recherches faites en commun avec M. Berlioz, nous avons déterminé, chez le lapin, le moment précis où se faisait l'élimination par le rein des bacilles du jéquirity. Lorsqu'on injecte une quantité assez grande de la macération, jusqu'à 3 centimètres cubes, dans les veines apparentes de l'oreille, après s'être assuré, en sondant la vessie, que l'urine prise dans son réservoir naturel ne contenait aucun microorganisme, on trouve, dans l’urine prise de la même façon, une heure et demie après l’injection, une grande quantité de bacilles animés de mouvements. L’élimination continue à se faire par cette voie pendant toutle temps que dure l’intoxication, laquelle se termine, au bout de 6 heures environ, par la mort de l'animal. Les cellules des tubes urinifères ne présentent pas non plus d’altérations manifestes dues au passage des bactéries.

Nous avons tenu à rapporter ces expériences parce qu’elles établissent d'une façon précise ce fait que des bactéries données à une dose déterminée, et dont l’action est mortelle chez certaines espèces animales, passent des vaisseaux à travers le revètement épithélial des tubes urinifères contournés et sont éliminées par les urines sans provoquer d’altérations matérielles notables du parenchyme rénal. Les cellules rénales sont indemnes, non seulement dans l'empoisonnement très aigu des lapins qui succède à l'injection intraveineuse du jéquirity, mais aussi après l’intoxication très lente des grenouilles, durant

de 8 à 10 jours, qui est produite avec une goutte de jéquirity. Nous pouvons citer bien d’autres exemples analogues. Dans le charbon expérimental aigu tel qu’on le détermine par l'injection dans le tissu cellulaire du cobaye d’une goutte de liquide de culture de charbon virulent, l'animal meurt au bout de ?4 heures environ. Le sang de tous les organes contient des quantités considérables de. bactéries; le sang du rein en est rempli. Sur les coupes du rein ‘, on peut s'assurer que les micro-organismes siègent dans l'intérieur des capillaires et des vaisseaux de tout ordre, et que les cellules rénales sont absolument normales. Les bactéridies du charbon passent à travers les reins dans les urines et sont éliminées par la voie urinaire si la durée de l’intoxication est suffisante. Ainsi les moutons atteints par le charbon rendent à un moment donné des urines

4. Pour examiner le sang et les liquides qu'on suppose contenir des bactéries et en particulier le bacillus anthracis ou bactéridie charbonneuse, il suffit d'étaler ce liquide en couche extrémement mince à la surface d'une lamelle couvre-objet, de le laisser sécher, ce qui a lieu au bout de quelques minutes. Après quoi on fait surnager la lamelle dans un liquide coloré, en faisant baigner la face enduite du liquide desséché. On se sert comme bain coloré de la liqueur d'Erblich, ou d'une solution alcoolique assez forte de chlorhydrate de rosaniline, ou d’une solution concentrée de violet de méthyl B ou d’une solution de violet de gentiane, de brun de Bismark, etc. Au bout d'une heure ou deux, on retire les lamelles, on les lave à l’eau distillée, puis à l'alcool absolu, puis on les laisse sécher et on les monte dans le baume. Ce procédé de coloration simple est très facile à employer, assez expéaitif et il donne d'excellents résultats.

Pour colorer les coupes des organes atteints de charbon, on peut employer les mêmes procédés ; seulement il est nécessaire de laisser les coupes plus longtemps dans les bains colorés. Ainsi on les mettra, pendant 15 à 20 heures, dans ces divers liquides à froid, ou bien pendant # ou 5 heures dans la solution forte, en ayant soin de placer les verres de montre ou cristallisoirs contenant les liquides colorants et les coupes, dans une étuve à 400. Après quoi on plonge les coupes dans de l’eau distillée, puis dans l'alcool absolu, en ayant soin de bien les étaler et déplier si elles étaient chiffonnées ou pelotonnées; puis on les met dans l'essence de girofle et enfin on les monte sur une lame de verre. On laisse tomber sur elles une goutte de baume de Canada et on les recouvre d’une lamelle.

Si l’on veut obtenir une double coloration, on retire les coupes du premier bain coloré, et on les met dans un second bain de picro-carmin on de carmin aluné. Dix minutes ou un quart d'heure après on les en retire, on les déshydrate dans l'alcool absolu et dans l'essence de girofle et on les monte dans le baume.

Au lieu de picro-carminate, on peut employer l'éosine en solution aqueuse dans laquelle on laisse pendant ane ou deux minutes les pièces colorées par le violet, puis on les déshydrate comme ci-dessus et on les monte dans le baume. Avec ces deux derniers procédés les bacilles restent colorés en violet, tandis que les éléments du tissu sont colorés en rouge. On peut se servir pour la seconde coloration de coccidine ou du rouge ponceau ou amaranthe.

Les bactéridies du charbon se colorent très facilement et sont toujours très reconnaissables en raison de leurs dimensions relativement considérables et de leur forme.

colorées, sanguinolentes, qui tachent leur toison et contiennent des bactéridies. Mais on ne trouve une quantité notable de bactéries, par l'examen microscopique, que si le sang passe aussi dans les urines. Cependant la culture de l'urine, même lorsqu'elle contient trop peu de bactéries pour qu'on les voie facilement au microscope, donne des résultats positifs. (Straus et Chamberland, Arch. de physiologie, 1883.)

Nous n’avons jamais examiné par nous-mêmes de reins d’animaux chez lesquels le début du charbon remontait à plusieurs jours. Mais nous avons eu entre les mains, il y a peu de temps, les pièces d’un individu qui avait succombé le quinzième jour d'une pustule maligne dans le service de M.le docteur Reynier { à l'hôpital Saint-Louis. Chez ce malade, dont l'observation a été analysée dans une leçon de l’un de nous, l'élimination des bactéridies charbonneuses avait eu lieu presque en totalité. Il n'en restait plus que quelques-unes dans le sang de la rate et un assez grand nombre encore dans la circulation capillaire du foie. L’estomac présentait des lésions inflammatoires qui furent regardées comme étant causées par l'élimination des bactéries sur la muqueuse. Cet homme avait rendu, dans les derniers jours de sa maladie, des urines teintées par le sang et albumineuses. À l'examen du rein nous ne trouvâmes pas de bactéridies, mais seulement des lésions du parenchyme cellulaire de la substance corticale consistant en une tuméfaction trouble des cellules et en exsudats sous forme de boules granuleuses et de cylindres dans la lumière des tubes contournés. Nous fimes alors l'hypothèse que dans le rein, comme dans l'estomac, l'élimination des bacilles, prolongée pendant une quinzaine de jours, avait déterminé un certain degré de néphrite portant sur les cellules épithéliales et que cet état inflammatoire et nécrosique des cellules avait persisté jusqu'à la mort, bien que les bacilles eussent disparu par la voie de l'urine. C’est là une hypothèse, il est vrai, car nous n'avons pas constaté la présence antérieure de ces micro-organismes, mais cette supposition nous paraît très vraisemblable et conforme à ce que nous connaissons concernant l'élimination des bacilles.

1. Journal des connaissances médicales, n° du 7 février 4884, p. 43, 2e colonne.

Parmi les diverses affections qu'il a produites expérimentalement, M. Koch! a repris en 1874 les recherches faites antérieurement par MM. Coze et Feltz avec les liquides septiques. En injectant, dans diverses espèces d'animaux, une infusion de sang ou de chair musculaire putréfiés, M. Koch a produit deux affections septiques au premier chef, c’est-à-dire terminées rapidement par la mort, avec une grande quantité de bactéries dans le sang et sans qu'il y eùt de métastases, d’abcès ni de coagulations fibrineuses dans les vaisseaux. Il à déterminé ainsi : 1° une septicémie chez les souris des maisons et 2 une septicémie chez le lapin; ces deux maladies spéciales, à évolution propre, reconnaissaient pour cause des micro-organismes de forme et de grosseur tout à fait différentes et n'ayant aucun rapport les uns avec les autres.

Par l'injection de l'infusion du sang putréfié sous la peau de la souris, il a déterminé chez un certain nombre de ces animaux une maladie septique mortelle; en injectant une goutte du sang de l’un de ces animaux malades à d’autres souris, il reproduisait la même maladie. Il suffisait même de tremper la pointe d’une aiguille fine dans le sang septique, puis de piquer la peau d’une souris saine pour déterminer les mêmes accidents mortels au bout de 40 à 60 heures.

La septicémie des souris est causée par un bacille extrèmement petit que M.Koch(sur les préparations qui ont séjourné, il est vrai, dans l'alcool et qui ont été colorées avec le violet de méthyl, puis montées dans le baume), estime avoir une longueur de 1 # et une épaisseur de 0,1 . Ces microorganismes existent à l'état de liberté dans l’œdème souscutané et dans le sang. Dans ce dernier liquide, ils n'atteionent jamais les globules rouges, mais ils entrent souvent, en quantité plus ou moins grande, dans les cellules lymphatiques, dont ils peuvent remplir tout le protoplasma. On les rencontre dans le sang du rein au même titre que dans le sang de tous les organes; ils se montrent par exemple dans les capillaires du rein; mais ils ne déterminent aucune lésion des cellules des tubes urinifères.

M. Koch a produit avec les mêmes infusions de chair mus-

1. Untersuchungen uber die Ætiologie der Wundinfectionskrankheiten. Leipzig, 1818.

culaire putréfiée une autre maladie septique chez le lapin. Il s’était d'abord collecté un abcès putride chez un de ces animaux à la suite d’une injection sous la peau du dos. Dans cet abcès et dans l’œdème périphérique, il y avait un grand nombre de bactéries. Il injecta sous la peau du dos d’un autre lapin le liquide œdémateux du premier. Le second lapin mourut 24 heures après avec une grande quantité de microbes dans le sang de la plupart des organes, et la culture de ces bactéries dans l’organisme du lapin donnait toujours la même maladie septique. À l’autopsie de ces animaux on ne trouvait ni infarctus, ni abeès, mais seulement des ecchymoses sur le péritoine, une tuméfaction de la rate et de la congestion pulmonaire. Dans les capillaires du poumon, du rein et dans le sang de quelques veines, il existait une grande quantité de bactéries ovoïdes et volumineuses mesurant 1 & en longueur et Ou,8 en épaisseur. Il y avait, par exemple, des colonies de ces bactéries tapissant la cavité des vaisseaux glomérulaires. Maïs le tissu rénal lui-même ne présentait aucune lésion et les micro-0rganismes ne pénétraient pas dans les tubuli. Ces microbes diffèrent de ceux de la pyémie du lapin.

Les deux maladies expérimentales qui résultent de ces recherches de M. Koch, la septicémie de la souris de maison et celle du lapin, sont à proprement parler des types de septicémie, c'est-à-dire des maladies infectieuses générales, mortelles, sans suppuration ni métastases, sans thrombose vasculaire, dues à la généralisation de micro-organismes dans le sang et la lymphe. Dans ces deux maladies septiques, les bactéries ne paraissent pas sortir des vaisseaux ni s’éliminer par le rein, et elles sont probablement trop rapidement terminées par la mort pour que le parenchyme rénal soit altéré. Les cellules des tubuli ne sont nullement modifiées, pas plus que dans l'intoxication charbonneuse aiguë expérimentale ni que dans l'intoxication rapide par le jéquirity. Nous ferons remarquer toutefois que la durée de l’intoxication est ici moins importante à considérer que la nature de l’agent toxique, car il est des poisons, la cantharidine notamment, dont l’action sur le rein est tellement rapide qu'elle s’y fait sentir une demi-heure ou une heure après l'injection sous-cutanée.

D. — Néphrites liées aux maladies générales infectieuses en relation avec des bactéries (fièvre jaune, variole, fièvre typhoïde, fièvre récurrente, diphthérie, scarlatine, rougeole, érysipèle, pneumonie, choléra).

Il est plus que probable que toutes les néphrites passagères, observées dans les fièvres infectieuses, sont dues à la présence de bactéries dans le sang, à l’action spéciale de ces bactéries sur le rein et à leur élimination par les urines.

Bien que les faits connus jusqu'ici ne permettent pas d’étayer cette généralisation par l'analyse de ce qui se passe dans chacune des maladies fébriles infectieuses prise en particulier, cependant les plus récents travaux autorisent à croire à son exactitude.

On peut admettre tout d’abord que l'urine des individus bien portants ne contient pas d'organismes inférieurs. M. Pasteur a montré que l’urine recueillie avec toutes les précautions nécessaires, abandonnée au contact de l’air pur, se conserve indéfiniment, sans donner lieu à la fermentation ammoniacale et sans donner naissance à des organismes {. Ce fait a été confirmé par MM. Roberts ?, Meissner, Cazeneuve, Livon * et Leube *. Cependant ces expériences ne sont pas absolues car il pourrait se rencontrer dans l'urine des germes en petit nombre qui n'y déterminent pas de fermentation, et qui n'y trouvent pas le milieu nutritif propre à leur développement.

M. Kannenberg prétend, au contraire, que l'urine des sujets sains contient des bactéries. (Zeitschrift f. Klin. med., Ba I.)

Pour recueillir et examiner l’urine, il faut en prendre un peu moins d'une goutte sur une lamelle mince au moment de l'émission ou à la fin de l'émission, en ayant la précaution de faire laver au préalable l'extrémité de l’urèthre. Cela vaut mieux que de prendre l’urine en sondant les malades, car on pourrait introduire ainsi des micro-organismes de l'air dans la