HUITIÈME ÉTUDE

De la constitution . de l’habitude extérieure et des tempéraments, dans leurs rapports avec la tuberculose.

La complexion phthisique a été regardée pendant longtemps comme la eause et non l’effet de la tuberculose. — Déformation du thorax : amaigrissement, atrophie musculaire, changements de position des côtes. — Anémie, — De la constitution. — Du tempérament lymphatique

11 n’y a pas d’erreur plus commune en médecine que celle qui consiste à prendre l’effet pour la cause, et nulle part cette erreur rie nous paraît plus évidente que dans ce qui a été écrit sur l’habitude extérieure nomme prédisposition à la phthisie; Lès anciens avant l’auscultation ne pouvaient que fort difficilement reconnaître la phthisie à ses débuts. Un homme n’était phthisique pour eux que par la consomption, et cette période souvent, fort longue, pendant laquelle le malade jouit d’une santé passable, avec des bronchites plus ou moins continues, n’était pas encore la phthisie, mais un état pathologique qui y condui-

292 DE LA CONSTITUTION, DE L’HABITUDE EXTÉRIEURE sait. Cependant les progrès du mal marchant avec lenteur amenaient certaines modifications dans l’habitude extérieure, qui frappaient plus ou moins tôt les observateurs. Mais cet habitus ne pouvait être un effet d’une maladie qui n’avait pas encore d’existence reconnue, et comme il précédait la consomption confirmée, il en était naturellement considéré comme la cause ou au moins la prédisposition. C’était, du reste, le même raisonnement qu’on appliquait à l’interprétation du catarrhe bronchique qui avait signalé la période initiale de la phthisie. Ce catarrhe n’était pas une conséquence des lésions pulmonaires, il en était la cause déterminante, et cette idée a une racine tellement profonde' que beaucoup de médecins d’aujourd’hui, tout en restreignant considérablement l’influence de la bronchite dans la production de la tuberculose, lui réservent cependant encore une petite part.

Quiconque veut bien suivre attentivement les altérations que la phthisie accomplit lentement dans l’organisme d’un homme fort et bien charpenté (et ces cas sont nombreux), verra qu’au bout d’un certain temps l’homme le mieux constitué arrive précisément à offrir cette habitude que certains regardent comme une prédisposition à la tuberculose. Dans les phthsies lentes, il se produit trois phénomènes principaux que presque tout le

monde considère aujourd’hui comme les effets de la maladie tuberculeuse. Ce sont : 1° la diminution de la perméabilité du parenchyme pulmonaire par l’envahissement progressif des tubercules et les adhérences pleurales; 2° l’amaigrissement et la diminution des masses musculaires ; 3° l’anémie. Ces altérations entraînent à leur suite des modifications dans le faciès des phthisiques dont l’interprétation est des plus simples-

1° Les changements de forme qui se produisent dans le thorax des tuberculeux s’opèrent par un mécanisme tout à fait analogue à celui des déformations consécutives à la pleurésie. Il est d’observation que la cage thoracique se conforme, dans son ampliation et son affaissement, aux mouvements d’expansion et de retrait des poumons. Les changements auxquels se prêtent les parties osseuses restent d’abord dans les limites de leurs mouvements physiologiques, puis surviennent plus tard des changements de courbure. Ces premières modifications dans les formes normales du thorax correspondent aux diverses positions que prennent les côtes dans les différents temps de la respiration. Ainsi, par exemple, au moment où l’inspiration est à son maximum, c’est-à-dire lorsque la capacité du thorax est la plus grande possible, les côtes ont une direction qui les rapproche de très-près de la

294 DE LA CONSTITUTION, DE L’HABITUDE EXTÉRIEURE perpendiculaire sur la colonne vertébrale et le sternum. Dans cette position, elfes sont le pfe$ distantes les unes des autres et les espaces intercostaux sont très-grands. Dans l’expiration forcée au contraire, les arcs osseux sont très obliques sur l’axe vertébral, les espaces intercostaux sont considérablement diminués par le rapprochement des côtes les unes des autres, et la cage thoracique est à son minimum d’amplitude normale. Dans les cas pathologiques, cette élévation ou cet abaissement des côtes peut dépasser de beaucoup les limites qu’ils atteignent dans les inspirations et les expirations forcées. Dans l’emphysème très-prononcé, les côtes deviennent complètement perpendiculaires à la colonne vertébrale et très-espacéês, afin de s’accommoder à la dilatation pulmonaire, de même que, dans les ratatinements du poumon à la suite de pleurésies, elles sont excessivement obliques et rapprochées au point de se toucher presque.

Dans les mouvements de rotation des côtes, les points qui accomplissent les déplacements les plus étendus sont ceux qui sont les plus éloignés de leurs articulations, de même que sur l’aiguille d un cadran les points qui parcourent le plus de chemin sont ceux qui s’éloignent le plus du pivot. D’où il suit que les déformations thoraciques sont surtout apparentes aux parties latérales.

Ces mouvements de rotation des côtes qui, dans la respiration normale, s’accomplissent uniformément et proportionnellement à l’ampleur de leurs cercles, peuvent se restreindre dans les cas .pathologiques à un certain nombre de côtes seulement ; attendu que les poumons sont susceptibles d’offrir des portions plus ou moins privées de perméabilité ou de rétractilité; c’est ce qui se voit dans l’emphysème borné aux sommets. Là les côtes correspondantes sont dans une position permanente d’élévation et d’écartement , afin de donner à cette partie de la cage thoracique la plus grande capacité possible, pour loger les parties insufflées et impuissantes à se désemplir de l’air qu’elles contiennent. De là l’effacement des creux sous-claviculaires.

Dans la tuberculisation des sommets, il se produit un phénomène inversé ; l’infiltration tuberculeuse et les adhérences pleurales amènen t peu à peu une imperméabilité relative de ces parties; les côtes s’adaptant à l’état du poumon s’abaissent et se rapprochent en accentuant le creux sous-claviculaire et en diminuant là circonférence supé^ rieure du thorax. L’omoplate, posée comme une tangente sur un cercle dont le diamètre a diminué, sedétache alors d’une façon plus visible. Ces changements dans la conformation thoracique se font donc par un mécanisme identique à la déformation

296 DE LA CONSTITUTION, DE L’HABITUDE EXTÉRIEURE de la base dans la pleurésie, mais ce ne sont peutêtre pas eux qui contribuent le plus, dans les premiers moments, à changer l’aspect de la poitrine des phthisiques. C’est aux circonstances suivantes surtout qu’il faut accorder la plus grande part.

2° Lorsqu’on jette les yeux sur un squelette monté, dont toutes les pièces osseuses ont été disposées dans leurs rapports normaux, on peut voir que la cage thoracique dessine un cône tronqué dont la base est en bas. Et cependant sur le vivant la poitrine représente une disposition inverse, c’est-à-dire que la circonférence supérieure, mesurée immédiatement au-dessous des aisselles, est plus grande que la circonférence inférieure, prise au niveau de l’appendice xyphoïde. C’est que la partie supérieure du cône est enveloppée par des parties molles qui subissent dans la tuberculose une diminution de volume parfois très-rapide. Le creux considérable qui existe entre la tête de l’humérus et les côtes est comblé par un abondant tissu cellulaire ; il en est de même du creux sous-claviculaire. Ensuite les masses musculaires des pectoraux élargissent cette partie en proportion de leur développement. En arrière, l’omoplate est nolé, pour ainsi dire, dans les muscles qui comblent ses cavités sus et sous-épineuses, et qui atténuent son relief aù-dessus des côtes (rhomboïde, trapèze). Chez les phthisiques, la disparition de la

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graisse et l’amoindrissement si marqué des muscles de la poitrine donnent à celle-ci une conformation toute particulière. En avant le squelette, dépouillé de tissu adipeux et à peine déguisé par les pectoraux réduits à une mince lamelle, fait relief sous la peau en mettant en évidence la disposition du cône osseux. En arrière, l’omoplate se dessine avec ses crêtes et ses bords en se détachant de la cage thoracique, à laquelle des muscles grêles, presque imperceptibles et sans doublure adipeuse, ne peuvent plus servir de remplissage.

Ces modifications, survenues dans les parties molles, impriment non-seulement à la poitrine un aspect particulier, mais elles donnent aussi à la mensuration de véritables changements dans les rapports entre la circonférence supérieure et l’inférieure. C’est qu’en effet les parties embrassées, en mesurant la base au niveau de l’appendice xyphoïde, ne renferment pas de dépôts graisseux à l’état normal et ne sont pas en outre recouvertes de masses musculaires bien considérables, tandis qu’au sommet les dispositions sous ce rapport sont tout à fait inverses. Cela explique alors pourquoi la diminution relative du cercle supérieur est beaucoup plus considérable que celle du cercle inférieur, ainsi que les résultats qu’a obtenus M.Hirtz (1) dans

(1)' Ilirtz, Recherches cliniques sur quelques points du diagnostic de la phthisie pulmonaire (Thèse de Strasbourg, 1856).

298 DE LA CONSTITUTION, DE L’HABITUDE EXTÉRIEURE ce genre de recherches. Mais alors comment se fait-il que beaucoup d’observateurs fassent de ces formes thoraciques une disposition aux tubercules et non pas un effet de leur présence dans l’organisme? Les mensurations du thorax ont été faites sur des phthisiques confirmés, on a reconnu implicitement et même franchement « que plusieurs de ces altérations peuvent être le résultat de f excavation du poumon » (Briquet) (1), que « le rétrécissement augmente en raison directe de la maladie (Hirtz), et cependant M. Briquet arrive à cette conclusion : « La poitrine se dévie donc fréquemment de -sa forme normale chez les tuberculeux, et il est rationnel de supposer que cette altération est liée à la disposition aux tubercules. » Oui, assurément, comme la claudication se lie à la disposition^ aux fractures de la cuisse.

Quand on examine beaucoup de poitrines au point de vue de leur conformation, on est frappé d’en rencontrer un nombre considérable qui présentent des déformations souvent très-accentuées chez des sujets de la plus vigoureuse constitution et qui sont entièrement indemnes de tubercules. Faut-il regarder ces individus comme voués à la phthisie, parce que leur sternum offre ici une dépression, là une saillie anormales, qu’il est un peu

- (1) Briquet, Revue médicale, 1842.

plus long ou un peu plus court. Il y a longtemps qu’on a observé que les rachitiques ne sont pas tuberculeux en plus grande proportion que les autres individus, et cependant si le poumon doit se ressentir du malaise de la mauvaise conformation de sa cage, c’est bien chez les rachitiques.

Il est une classe d’individus, au contraire, où la conformation du thorax a été l’objet d’un examen particulier et dont la belle, configuration est regardée comme une condition, indispensable des fonctions qu’ils sont appelés à exercer, nous voulons parler des militaires. Eh bien ! malgré le choix sévère qui élimine tous les individus atteints de quelque défectuosité dans la charpente osseuse, la phthisie sé montre dans l’armée avec une fréquence qu’elle n’a nulle part ailleurs, comme nous le verrons plus loin. Il y a plus, c’est que là où ses ravages sont lés plus grands c’est parmi les hommes d’élite que leur beauté corporelle a fait ranger dans les armes spéciales.

Ceci s’applique entièrement aussi aux autres caractères tirés de la constitution. Il y a longtemps que Laennec répudiait l’idée que les constitutions chétives sont la pâture obligéede la tuberculose. «Il est certain, disait-il, que les sujets ainsi constitués ne forment que le plus petit nombre des phthisiques , et que cette terrible maladie emporte fréquemment les hommes les plus robustes et les mieux con-