FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE. PLEURÉSIE

gane primitivement et parfois exclusivement atteint, mais les séreuses péritonéale et cérébrale mais les organes parenchymateux comme le foie la rate, les reins, le testicule, mais les muqueuses intestinales, urinaires et autres, mais les os, les ganglions, etc., etc., sont si fréquemment affectés conjointement ou consécutivement, que l’esprit se révolte à l’idée que ces lésions multiples, répandues dans les points les plus éloignés de l’économie-, résultent d’une cause banale et intéressant les organes respiratoires seulement. Et puis, si telle est l’influence du froid, il faut nécessairement s’attendre à trouver la tuberculose d’autant plus fréquente que les personnes s’exposent davantage à son action. Et c’est précisément le contraire qui a lieu. Tandis que les affections inflammatoires des organes de la respiration (pneumonie, pleurésie, bronchite) sont plus communes chez les hommes que chez les femmes, en raison de ce fait que ceux-là essuyent plus que ces dernières les intempéries ; la tuberculose, au contraire, est plus fréquente chez la femme que la vie sédentaire protège davantage contre le froid.

Les individus qui, par métier, subissent à tous moments des variations de température considérables, dont le corps, couvert de sueur, est exposé à des refroidissements continuels, individus qui fpntda sieste sur la terre humide après la fatigue

QUELLE EST LA PART DU FROID DANS LA PHTHISIE? 319 du travail, qui boivent de l’eau glacée des sources au moment où l’ardeur du soleil et l’activité corporelle ont élevé leur température à son maximum, les ouvriers des champs, sont incomparablement moins souvent atteints de phthisie que les ouvriers des villes que des vêtements meilleurs, l’atmosphère tiède des ateliers, etc., garantissent contre le froid et les vicissitudes atmosphériques.- A: ces considérations, il faut ajouter les arguments tirés dé la distribution géographique dont nous parlerons dans l’Étude suivante. On y verra que la tuberculose, loin de diminuer avec la douceur des climats et d’augmenter selon leur rigueur, tend au contraire à suivre une marche inverse. C’est en se rapprochant des régions polaires qu’elle devient rare, au point de disparaître même, tandis que la plupart des pays tropicaux ^ont remarquables par la fréquence et l’excessive malignité de cette maladie. Nous verrons, en outre, que le soldat en campagne, en butte à toutes sortes de misères, à l’âpreté du froid surtout, voit la phthisie disparaître de ses rangs, tandis qu’elle les décimé dans la vie de garnison.

Si l’on veut y réfléchir, on se eonvaincra aisément que l’influence du froid dans la production de la tuberculose est toute hypothétique, et qu’elle est fondée sur des idées théoriques bien plus qué sur l’observation des faits. Du rester comme nous

520 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, l’avons déjà dit, les préoccupations elles fausses inductions du malade sont pour une large part dans cette interprétation étiologique. Une personne, même très-intelligente, se persuade difficilement qu’elle a pu contracter un rhume sans s’être refroidie. Sans doute le froid n’est pas étranger à l’apparition ni à la recrudescence de certaines bronchites chez les tuberculeux, de même qu’à la provocation de quelques pneumonies ou pleurésies intercurrentes, mais nous verrons que la tuberculisation, loin de tirer son principe de ces accidents, n’en est au contraire que la cause prédisposante.

§ 2. — Tuberculisation latente.

Avant d’aborder l’examen du rôle que l’on a attribué aux affections inflammatoires des organes de la respiration dans la détermination de la phthisie, rappelons que des tubercules peuvent exister dans les poumons de certains sujets sans qu’ils s’accusent par aucun signe appréciable. Et cependant, on a apporté l’analyse la plus fine et la plus minutieuse dans l’étude des'symptômes de la première période de la phthisie. M. Fournet (1) est un des observateurs qui se sont attachés le plus studieusement à bien préciser cette partie clinique.

(t) Fournet, Recherches cliniques sur l'auscultation. P ris, 1859.

TUBERCULISATION LATENTE. 521

Certaines modifications dans l’intensité et le timbre des bruits normaux de la respiration, dans leur durée absolue ou relative, l’adjonction de bruits anormaux d’une perception plus ou moins délicate, permettent a un observateur un peu exercé d’affirmer, a peu pi es sûrement, la presence de tubercules dans le parenchyme pulmonaire. Mais ce n’est pas à dire pour cela que cette production pathologique s’affirme toujours par des signes certains, dès qu’elle est née dans le poumon. Nous prétendons, au contraire, que des granulations peuvent exister en nombre assez considérable dans les organes de la respiration, sans que F auscultation la plus attentive puisse les reconnaître. Bien des fois c’est par un ensemble de symptômes généraux que l’on soupçonne l’existence de la tuberculose, et que l’on supplée, pour ainsi dire, à l’insuffisance des signes stéthoscopiques.

En effet, si l’on veut bien se rendre compte du mécanisme des symptômes perçus par l’auscultation pendant la première période de la phthisie, on reconnaîtra que la plupart d’entre eux appartiennent aux complications inhérentes à la présence des granulations, et. que celles-ci, à moins d’être assez condensées, ne sont pas capables de troubler grandement les bruits physiologiques, ni de déterminer des bruits anormaux significatifs. En sorte que, comme l’observation l’a prouvé bien

VILLE MIK. 21

522 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, des fois du reste, des granulations discrètes, situées dans un parenchyme pulmonaire sain, peuvent rester silencieuses pendant une période de temps indéterminée. Bien dès autopsies ont, en outre, confirmé ce fait important.

Pour que la percussion révèle à l’oreille une diminution de sonorité, et au doigt un amoindrissement de l’élasticité , il faut que le parenchyme pulmonaire ait subi une augmentation de densité, que quelques granulations éparses sont impuissantes à produire par elles-mêmes. Ces phénomènes ne peuvent avoir lieu que quand il y a accumulation d’une quantité assez grande de nodosités tuberculeuses sur un point circonscrit, ou qu’il s’est fait de la congestion et de F induration du tissu pulmonaire autour des granulations. Ce sont aussi les mêmes conditions anatomiques qui doivent être réalisées pour donner lieu à des phénomènes perceptibles par l’auscultation. En effet, pour que le bruit inspiratoire se raccourcisse ou prenne un timbre dur, rude et difficile, il faut qu’il y ait un obstacle à la pénétration de l’air, une imperméabilité relative du poumon, que des granulations discrètes, sans complication congestive ou inflammatoire, ne peuvent expliquer. Le prolongement de l’expiration ne peut être non plus le fait d’un état pathologique qui, ne troublant en rien l’élasticité du poumon, n’apporte aucun obstacle à sa

TUBERCULISATION LATENTE. 525

rétraction ni à la libre sortie de l’air. Les altérations de timbre des bruits respiratoires, telles que les nuances soufflées , supposent aussi une augmentation de densité du tissu pulmonaire, inexplicable par l’existence de granulations grises peu abondantes, au milieu d’un tissu pulmonaire entièrement sain.

La toux, parfois nulle ou insignifiante, dans des cas de tuberculisation bien accentués , peut bien manquer dans ceux qui restent douteux. Quant aux symptômes généraux , il arrive aussi qu’ils sont assez fréquemment si peu marqués, au début, que nul soupçon d’une maladie aussi grave que la phthisie ne peut venir à l’esprit.

Ces phthisies latentes sont avouées par la plupart des médecins. Sans doute elles sont relativement rares, et elles le seraient davantage encore si les malades étaient toujours examinés avec tout le soin désirable. Mais « il est des cas, dit M. Àndral (1), où 1 auscultation ne peut nous éclairer en aucune manière sur l’existence des tubercules. C’est ce qui arrive lorsqu’ils sont encore à l’état de crudité, et souvent même lorsqu’ils sont déjà ramollis sans constituer de grandes cavités. La mort peut même survenir par le seul fait des tubercules avant que 1 auscultation ait pu révéler leur exis-

(î) Andral, Clinique médicale, t. IV. Paris, 1840, p. 75,

524 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, tence. Des cas de ce genre sont loin d’être rares. »

M. Louis (1) rapporte huit observations de phthisie, sinon latente dans le sens absolu , au moins ignorée « et antérieure à la toux de six mois à deux ans. » Chez les uns, « les tubercules ont existé plus ou moins longtemps avant de causer ni toux, ni crachats , ni même de symptômes généraux de quelque valeur; » les autres « ont donné lieu à des symptômes généraux très-intenses, la fièvre, l’amaigrissement, l’anorexie, etc., bien avant d’exciter la toux ou l’expectoration. Dans les premiers cas , la faiblesse des accidents pouvait détourner de tout examen capable de faire connaître exactement l’état des poumons. »

« On ne doit pas oublier, dit M. Fournet (2), que la position plus ou moins centrale ou superficielle des tubercules , que leur siège plus ou moins rapproché des régions antérieures ou postérieures des poumons, que leur réunion en groupe ou leur dissémination , peuvent influer beaucoup sur le moment où le diagnostic devient possible ; suivant telle ou telle combinaison de ces circonstances, il pourra se faire que la tuberculisation soit reconnue chez tel individu plus tard que chez tel autre, bien qu’elle soit plus prononcée chez le

(1) Louis, loco cit. , p. 522.

(2) Fournet, loco cit., p. 759.

TUBERCULISATION LATENTE. 525

premier que chez le second. Un groupe de tubercules superficiellement placés sera plus facilement atteint par le diagnostic , qu’un nombre de tubercules plus considérable, mais dispersés dans l’épaisseur de l’organe. Je crois même que les signes doivent rester souvent insuffisants , si les tubercules disséminés dans le tissu pulmonaire sont en très-petits nombres. »

MM. Hérard et Cornil (1), en parlant de granulations sans réaction inflammatoire, disent : « Aucun symptôme ne révèle l’existence de ces granulations ; la maladie est latente , ou, s’il y a quelques troubles de la santé, ils sont peu prononcés, consistant en une toux légère, quelquefois de petits crachements de sang, un peu d’amaigrissement. Nous avons observé de semblables malades qui n’avaient présenté pendant de longues années aucun signe bien caractérisé d’une affection de poitrine , et chez lesquels, à l’autopsie, on constatait des granulations miliaires plus ou moins nombreuses au milieu d’un parenchyme à peine congestionné ou même resté sain. »

Les trouvailles inattendues de cas de tuberculose ne sont pas rares dans la pratique de la médecine militaire, pour peu qu’on ait l’attention éveillée là-dessus. Le soldat n’ayant aucun intérêt à la chose

(1) Hérard et Cornil, loco cit., pi 326.

326 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, militaire, n’étant pas soutenu par les nécessités de là famille ni les exigences du travail, ne pouvant du reste se dispenser des obligations du métier que sous la sauvegarde du médecin, se présente souvent dans les hôpitaux pour des dérangements de santé qui seraient regardés comme insignifiants par l’ouvrier. Celui-ci trouve, du reste, dans la liberté et le foyer domestique, le repos et les soins de quelques jours, que le soldat ne peut avoir qu’à l’hôpital.

Nous avons rencontré plusieurs fois des hommes s’amaigrissant et s’anémiant salis motif apparent , tristes, affaissés sous le poids d’un malaise mal défini, d’un appétit capricieux, diminué, la langue un peu sale le matin, les digestions pénibles avec chaleur, parfois des nausées et même des vomissements, la peau sèche, quelquefois visqueuse avec tendance à la sueur, sommeil troublé, faiblesse, mais sans toux d’aucune sorte ni oppression. Eh bien, cet ensemble de symptômes sub-fébriles répond souvent à une éruption tuberculeuse qui se confirme quelquefois immédiatement et quelquefois un peu plus tard. En unpoint souventlimité, soit sous la clavicule, soit dans l’une des fosses sus et sous-épineuses, soit dans la région inter-scapulaire, on perçoit une diminution de l’ampleur du murmure vésiculaire, ou bien une expiration rude et prolongée, ou bien encore quelques craquements

TUBERCULISATION LATENTE. 527

rares et secs, tous signes qui ne peuvent laisser aucun doute sur la nature de l’affection. Au bout de quelques jours de repos, on voit disparaître cet état de souffrance générale. L’homme rentre dans la vie ordinaire, ignorant complètement la gravité de son mal ; il continue l’exercice de son métier jusqu’à ce que les mêmes accidents se reproduisent ou que la réaction s’allume nnfîn et traduise des symptômes pectoraux plus ou moins accentués. Mais ceux-ci constituent seulemeut le commencement de la maladie aux veux du malade, et il les rapporte nécessairement à la circonstance banale qui lui paraît le mieux les expliquer. Ce sera telle promenade militaire où il aura eu chaud, telle faction où il aura eu froid, une chute au gymnase, une baignade, etc., etc.

Il est donc incontestable qu’il existe un assez grand nombre d’individus porteurs de tubercules pulmonaires, chez lesquels cette altération Teste entièrement ignorée, soit que la toux ne survienne que bien plus tard , soit que l’auscultation reste impuissante à constater l’état du poumon. Dans beaucoup de cas, il s’écoule un temps plus ou moins long entre l’éruption des premières granulations et les signes pectoraux bien manifestes. Nous avons tenu à étayer cette vérité, en citant lès propres, paroles des auteurs compétents qui ont écrit sur cette matière, -car le fait est très-important pour

528 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, redresser les erreurs étiologiques dont est semée F histoire de la tuberculose. Si un'' grand nombre de phthisiques avouent que leur affection a débuté insidieusement, sans cause apparente , qu’elle s’est progressivement aggravée malgré tous les soins; il faut reconnaître que cet aveu est, en général, peu conforme aux qualités de l’esprit humain, dont les tendances sont toujours de donner à la production des phénomènes une cause quelconque, plus ou moins plausible ; et cette tendance n’est nulle part plus prononcée que chez l’homme malade. Il est parfois curieux de voir les efforts de mémoire et l’ingéniosité des explications de certaines personnes cherchant la raison de leur mal dans les théories médicales les plus étranges.

A moins que l’éruption tuberculeuse ne soit immédiatement suivie d’accidents assez sérieux pour attirer d’emblée l’attention du malade, à moins que ces accidents ne suivent une marche progressive, non interrompue, on est exposé à considérer comme cause de phthisie toute espèce de circonstance qui se présente à une époque plus ou moins éloignée de l’éruption des premières granulations. C est la toux qui est regardée par le malade, et même aussi habituellement par le médecin, comme le premier signe de la tuberculose. Son apparition est considérée comme le vrai début de la maladie; or, si ce symptôme survient huit jours, un mois,

DE LA TOUX ET DE LA BRONCHITE DANS LA PHTHISIE. 529 six mois, un an, deux ans même, après que la tuberculose a pris, pour ainsi dire, possession de l’organisme , l’ incident qui aura l’air de coïncider le plus exactement avec la naissance de cette toux, sera naturellement regardé" comme l’agent de détermination de la phthisie. C’est de cette manière que sont entrées, dans l’étiologie de cette affection, les causes les plus bizarres. C’est pourquoi aussi la bronchite et toutes les circonstances qui lui donnent habituellement lieu, jouissent, aux yeux des gens du monde, de la réputation de déterminer la phthisie. Cette croyance , partagée encore par beaucoup de praticiens de mérite, nous impose l'obligation de nous arrêter un peu sur ce sujet.

§ 5. — Bê la, toux et de la bronchite dans, la phthisie.

L’action de tousser met en jeu les muscles respirateurs, principalement ceux qui contribuent au phénomène ded’effort. Cet ensemble coordonné de contractions musculaires est déterminé, comme on le sait, par la force excito-motrice, créée dans cette portion restreinte de la moelle qui a reçu le nom de nœud vital; mais toute force excito-motrice a sa détermination dans une incitation volontaire ou sensitive. Les impressions qui donnent le plus habituellement naissance à la toux sont celles qui

330 FROID,' TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, s’exercent sur les terminaisons du pneumo-gastrique dans l’arbre bronchique ; mais elles la provoquent plus ou moins facilement selon qu’elles se rapprochent ou s’éloignent du rétrécissement glottique. La glotte est; le point le plus sensible; la moindre titillation qui s’y passe donne lieu à des accès et à des quintes de toux. Une chose remarquable, c’est que des modifications profondes delà muqueuse de ces parties déterminent bien moins facilement la toux que les simples attouchements ou les troubles transitoires de vascularisation. Des épaississements, des ulcères, ne font quelquefois presque pas tousser, tandis que l’introduction d’un corps étranger, en apparence très-inoffensif, comme de la salive, par exemple, est la cause d’une toux intense.

Au fur et à mesure qu’on s’avance vers les vésicules pulmonaires , les impressions ont de moins en moins de tendance à provoquer la toux. Les altérations du parenchyme pulmonaire ne traduisent ce symptôme que d’une fa‘çon ordinairement peu marquée. Il arrive même assez souvent que dans ces cas la toux manque entièrement. Il y a dès pneumoniques qui toussent peu ou point, il y a des sujets dont les poumons sont farcis de tubercules et chez lesquels la toux est complètement nulle. Il en est de même dans l’emphysème, dont la lésion essentielle et primitive consiste dans

DE LA TOUX ET DE LA BRONCHITE DANS LA PHTHISIE. 551 l’altération anatomique des parois vésiculaires, ce que nous avons démontré ailleurs (1) .

Cependant, si les modifications du tissu du poumon ne sont pas toujours accompagnées de toux, ce n’est que d’une façon exceptionnelle que ce phénomène manque, et il ne. faut pas oublier que la toux est tout aussi bien l’expression symptomatique d’une lésion du parenchyme pulmonaire que des bronches elles-mêmes.

La plèvre est aussi une des sources de l’excitation reflexe de la toux ; on tousse dans la pleurésie aussi bien que dans la pneumonie, la tuberculisation, l’emphysème, etc. On ne peut regarder la toux de la pleurésie comme la conséquence d’une altération concomitante du poumon, ou de la compression exercée sur cette organe par l’épanchement pleurétique, car la toux existe dans les pleurésies sèches. -

Si la toux est, dans la majorité des cas, un symptôme de lésions des organes thoraciques, elle s’observe aussi à propos d’affections étrangères à l’appareil respiratoire. Tout le monde connaît la toux gastrique, liée à certains états de l’estomac. Ici, les rapports entre le poumon et l’estomac sont encore évidents, puisque le pneumogastrique est

(1 ) Villemin, Recherches sur la vésicule pulmonaire et l' emphysème, loco cit.

352 FROID, TOUX,- BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, commun aux deux organes ; mais l’incitation peut partir d’organes dont les connexions avec le poumon sont moins manifestes. C’est ainsique la présence de vers intestinaux donne quelquefois lieu à une toux sèche, persistante, et qui, jointeau dépérissement des malades, peut en imposer pour une tuberculisation.

Il y a aussi chez les enfants une toux liée au travail de la dentition; il y en a une qui s’observe dans la chlorose. La toux utérine chez les femmes à flueurs blanches, à granulations du col de l’utérus, est aussi fréquente, et la toux hystérique est trop bien connue.

Ce serait donc une grande erreur que de regarder la toux, non-seulement comme l’indice d’une inflammation des bronches, mais même comme toujours liée à une affection des organes thoraciques. La toux n’est pas synonyme de bronchite, il ne faut pas perdre cela de vue dans l’étude de la tuberculose. C’est un phénomène d’ordre reflexe dont il faut aller chercher la signification dans les impressions sensitives auxquelles il doit sa production.

Mais l’excitation provocatrice ne détermine pas seulement la secousse convulsive qui constitue l’action de tousser, elle provoque aussi habituellement un réflexe vasculaire sur la muqueuse bronchique, ce qui fait que le malade éprouve une

DE LA TOUX ET DE LA BRONCHITE DANS LA PHTHISIE. 555 sensation de chatouillement, de picotement à la gorge, qu’il y a exagération de la sécrétion muqueuse se traduisant, dans lé principe, par l’expulsion d’un mucus clair, limpide. L’importance de ce phénomène n’échappera à personne; il nous paraît évident et incontestable dans bien des cas, et il rend compte de la gêne respiratoire, de l’oppression que l’absence d’une véritable bronchite rend inexplicable autrement. La muqueuse des voies aériennes, creusée de glandules innombrables, est remarquable aussi par la richesse de son réseau sanguin, et l’on conçoit comment la turgescence du lacis vasculaire doit rétrécir les canaux aériens, lorsque les vaso-moteurs de ce système ont cédé à une impression quelconque. Il se produit une sorte d’enchifrènenient avec exagération plus ou moins marquée de la sécrétion muqueuse. Mais la permanence de la congestion ou ses répétitions fréquentes finissent par exercer une action irritante et pathologique ; la sécrétion changé d’aspect, augmente d’abondance, et des modifications plus ou moins durables se font à la longue dans la texture de la muqueuse. Les glandules, continuellement excitées, acquièrent un développement hypertrophique, et des dilatations bronchiques surviennent fréquemment.

Toute espèce de toux, même persistante, n’aboutit pas ainsi à la bronchite; il en est qui se

334 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, maintiennent sèches pendant un temps infini. Il est probable que toutes les incitations ne déterminent pas des troubles vasculaires reflexes dans la muqueuse des voies aériennes. Ces perturbations semblent appartenir, en propre aux cas où il y a des lésions du tissu pulmonaire, comme dans la tuberculisation, l’emphysème, certaines pneumonies, les lésions vermineuses du poumon, etc. C’est pourquoi ce serait commettre une profonde erreur que de regarder les bronchites qui accompagnent ces affections comme étant toujours produites par l’extension de l’inflammation des vésicules aux bronches ; elles sont bien plutôt le résultat du phénomène indirect que nous venons de signaler.

Les considérations générales dans lesquelles nous venons d’entrer, nous ont paru nécessaires pour bien établir le mode de production de la toux et de la bronchite dans la phthisie, ainsi que son rôle symptomatique et sa signification, étiologique. Nous allons maintenant 1 examiner dans le cours de cette maladie.

1° Et d’abord, si la toux est habituelle dans la phthisie pulmonaire, il ne faut pas oublier qu’elle est cependant loin d’être constante, même avec une abondante tuberculisation des poumons. En outre* comme le fait remarquer M. Louis (1), elle peut

(1) Lions, loco at., p. 19-1.

DE LA TOUX ET DE LA BRONCHITE DANS LA PHTHISIE. 555 fort bien, après avoir existé un certain temps chez les tuberculeux, cesser complètement pour ne se montrer ensuite que dans les derniers jours de leur existence. Ces faits sont en outre attestés par une foule d’autres observateurs (Morgagni, Portai, Àndral, Louis, F ourriet , les auteurs du Compe ndïimii Hérard et Corail, etc/).

Si la toux peut manquer chez des individus bien et dûment reconnus phthisiques depuis longtempsde par les signes stéthoscopiques et rationnels, on conçoit qu’elle fasse défaut, à plus forte raison et bien souvent, au début de la maladie, alors que l’éruption tuberculeuse s’est faite lentement et silencieusement, comme cela arrive très-fréquemment. Or la toux est le premier signe qui appelle l’attention du malade et du médecin, et si elle vient à faire défaut pendant plus ou moins longtemps, la tuberculisation est censée ne pas exister du tout.

2° Il y a en outre des phthisiques chez lesquels, au début de la tuberculisation, survient une petite toux sèche, légère, se traduisant plus ou moins fréquemment par une ou deux secousses, ayant lieu sans effort, et souvent pendant le sommeil. Ce n’est parfois qu’une sorte de hem. Cette petite toux, entièrement indépendante de la bronchite, existe quelquefois depuis longtemps sans que le malade s’en doute ; il ne tient , du reste, aucun compte de ce phénomène qui n’a habituellement

550 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURESIE, rien de bien incommodant; ce sont plutôt les personnes de son entourage qui le remarquent.

Cette toux, simple Secousse reflexe, due à la présence de granulations dans le poumon, perd ses caractères au bout d’un certain temps. Parfois elle devient progressivement plus forte, plus pénible, et s’accompagne d’une sensation de chatouillement désagréable au larynx, ce qui donne lieu à des quintes suivies d’expectoration muqueuse. Souvent il s’y joint de l’oppression. Dans ces cas, il s’est évidemment surajouté un élément nouveau : ce sont des congestions dans la muqueuse du larynx et des bronches. La répétition plus ou moins fréquente de ces troubles vasculaires et leur permanence entraînent peu à peu une véritable bronchite, C’est lorsque les choses se sont passées ainsi que le malade avoue que sa maladie lui est venue progressivement et sans cause connue.

Mais, dans d autres cas, la bronchite, toujours imminente en raison de l’état congestif de la muqueuse des voies aériennes, éclate brusquement sous l’influence du moindre stimulus : le froid principalement. C’est là que sont les débuts du mal poui le malade, ils datent de la bronchite; car cette petite toux, si fréquente dans la tuberculisation commençante, n’est presque jamais acceptée par les phthisiques comme le premier symptôme de leur affection , ils la repoussent généralement

DE LA TOUX ET DE LA BRONCHITE DANS LA PHTHISIE. 557 comme trop insignifiante, ils ne sauraient, du reste, préciser le moment de son apparition. Ils ne se sont reconnus malades que du moment ou ils se sont sentis enrhumés , et la cause de leur maladie leur paraît être, tout naturellement, celle qu’ils considèrent comme la cause de leur bronchite, mal innocent qu’ils ont négligé , disent-ils, quand ils n’accusent pas l’ignorance de leur médecin, qui n’a su les débarrasser d’un accident léger dont tant d’autres guérissent si bien. Le souvenir du malade s’arrête donc généralement à la circonstance fortuite qui semble le mieux expliquer son rhume ; cependant lorsqu’on pousse plus loin l’interrogatoire en forçant, pour ainsi dire, le patient à remonter au delà de cette époque, il lui arrive très-souvent d’avouer qu’il toussait un peu depuis longtemps, mais que cette toux était tout à fait insignifiante.

3° D’autres fois, les individus se présentent avec les symptômes d’une bronchite d’intensité variable, accompagnée de signes non douteux de tuberculisation pulmonaire. La bronchite s’améliore et disparaît quelquefois complètement, un amendement se fait dans l’état général du malade et se maintient souvent assez longtemps. Puis, avec ou sans provocation, la toux renaît pour ne plus disparaître, pendant que les autres symptômes vont en s’aggravant progressivement.

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