FROID, TOUS, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE

de tuberculisation sont apparus postérieurement à ceux de la bronchite, mais est-ce à dire que les tubercules se sont développés dans le poumon consécutivement à l’inflammation des bronches? Lorsque, dans l’immense majorité des cas, nous voyons la bronchite suivre le développement des tubercules, pourquoi renverser le rapport qui unit ces deux phénomènes pour quelques rares exceptions s’expliquant si naturellement par la raison que donne M. Fournet?

Disons toutefois que rien n’empêche qu’une tuberculisation vienne à se déclarer chez un sujet atteint de bronchite simple, comme cela peut arriver du reste dans le courant de toute autre maladie. La tuberculose est une affection malheureusement assez commune pour qu’un pareil fait n’ait rien de bien extraordinaire.

En résumé, les raisons qui ont pu faire regarder la bronchite, ou le froid auquel on la rapporte, comme des causes de phthisie, viennent de ce que, avant l’auscultation, on n’avait que des moyens insuffisants de reconnaître la tuberculose à ses débuts. La découverte de l’auscultation est venue considérablement atténuer l’importance du catarrhe dans la pathogénie de la tuberculisation. Laennec ne lui accorde aucune influence; M. Andral, dans sa Clinique (1), fait quelques réserves

(1) Andral, Clinique médicale , t. IV, p. 34.

DE LA TOUX ET DE LA BRONCHITE DANS LA PHTHISIE. 341 en faveur de ce mode de production du tubercule, puis dans ses annotations au traité d’auscultation de Laënnec (1), il répudie son ancienne manière de voir et adopte, avec MM. Louis, Clark, Fournet, l’opinion que la bronchite est un effet et non une cause de la tuberculisation pulmonaire. Cette interprétation est celle de la généralité des médecins d’aujourd’hui, qui ont étudié un peu spécialement la phthisie; cependant le nombre de ceux qui regardent les irritations pulmonaires et bronchiques, comme susceptibles d’engendrer le tubercule, est encore assez grand pour que nous nous soyons cru obligé de montrer les causes d’erreurs qui perpétuent une pareille opinion.

Nous avons vu, qu’en ce qui concerne l’influence de la bronchite, ces erreurs tiennent aux circonstances suivantes : Ie cette bronchite peut ne survenir. qu’un certain temps après l’existence des tubercules dans le poumon; 2° elle succède plus ou moins tardivement et brusquement à une petite toux sèche, à laquelle le malade ne prête aucune attention, mais qui est déjà la manifestation de la tuberculisation pulmonaire; 5° des bronchites plus ou moins répétées, naissant sous les incitations les plus légères, grâce à la présence de tubercules dans le poumon, ne sont pas considérées

(1) Andral, Traité <V auscultation de Laennec, ann. par Andral, t. II, p. 93-94.. Paris J 837.

342 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, comme des effets de la néoplasie tuberculeuse- 4° enfin, chez des personnes atteintes de bronchites suite de tubercules, les signes de phthisie sont voilés par ceux de l’inflammation des bronches, et n’apparaissent évidents que du moment où l’atténuation dés symptômes locaux de la bronchite a démasqué ceux de la tuberculisation.

Enfin, un seul fait d’observation journalière devrait suffire pour rejeter, parmi les erreurs les moins justifiables , l’action des causes localisées dans les organes de la respiration comme agents de production des tubercules : c’est que la tuberculose n’est pas une maladie confinée dans le poumon. La dissémination des tubercules dans toute l’économie, leur apparition dans certains organes pendant que l’appareil respiratoire est indemne, nous font voir que si le tissu pulmonaire est bien pour eux un lieu d’élection, ils relèvent d’une cause dont le poumon ne supporte pas seul les impressions.

§ 4. — De la vneumonie et de la pleurésie dans la tuberculisation.

Les considérations dans lesquelles nous venons d’entrer, à propos de l’influence du froid et du catarrhe pulmonaire dans la production de la phthisie, s appliquent aussi, en grande partie, à l’action

DE LA PNEUMONIE DANS LA TUBERCULISATION. 545 prétendue de la pneumonie et de la pleurésie dans la même maladie; nous ne nous y arrêterons pas. La relation que les anciens voyaient entre la tuberculose et les inflammations du poumon, venait de l’insuffisance de leurs moyens de diagnostic. Broussais, porté par ses idées théoriques à voir dans le tubercule l’effet de la transmission de F inflammation vasculaire aux lymphatiques , admettait des péripneumonies tuberculeuses; mais les observations sur lesquelles ii s’appuie laissent voir que la tuberculisation pulmonaire préexistait à la pneumonie, puisque, comme il le dit lui-même, la maladie a toujours été précédée d’une irritation chronique, plus ou moins rapprochée du catarrhe ordinaire (1). Cette irritation chronique primitive, c’était déjà la tuberculose.

Il en est de même des faits invoqués par M. Bouillaud, ainsi que ceux de MM. Billiet et. Barthez; ces derniers, trouvant des tubercules sur un enfant mort de pneumonie, en concluent que ceux-ci ont pris naissance par le fait de l’inflammation pulmonaire, et, cependant, ces auteurs relatent que l’enfant. toussait depuis quelque temps lorsqu’il fut pris de pneumonie.

Mais en dehors de ces auteurs , tous les obser-

(1) Broussais, Traité des phlegmasies chroniques, t. II, p. 14-27. Paris, 1822.

544 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURESIE, valeurs sont d’accord pour refuser la moindre part à la pneumonie dans la formation des tubercules pulmonaires. Bayle, Laennec, Àndral, Louis, Fournet, Grisolle, les auteurs du Compendium , etc., etc. ont donné assez de bonnes raisons pour que nous nous dispensions d’insister là-dessus.

La pleurésie, pas plus que la pneumonie, pas plus que la bronchite, n’amène de tubercules à sa suite. En revanche, elle est très-souvent le résultat de la tuberculisation soit du poumon, soit de la séreuse elle-même. Il est excessivement rare de faire des autopsies de tuberculeux sans rencontrer des pleurites partielles ou générales. Nous avons vu précédemment que la tuberculisation, venant à se manifester dans certains organes, y concentrait, pour ainsi dire, la plus grande partie de son action. Ce phénomène est souvent très-apparent à propos des séreuses. Lorsque des granulations se développent primitivement dans ces membranes, elles épargnent les poumons dans une certaine limite, en sorte que, dans maintes autopsies, que nous avons faites, d’individus qui avaient succombé à des tuberculisations du péritoine ou des méninges, nous avons habituellement rencontré peu de tubercules dans les poumons. Ceux qui s’y trouvaient étaient généralement insuffisants pour donner lieu a des signes stéthoscopiques de valeur non douteuse.

DE LA PLEURÉSIE DANS LA TUBERCULISATION. 545 Cette particularité ne laisse pas que d’obscurcir le diagnostic dans bien des cas, d’autant plus que 1a. tuberculisation de la plèvre, voire même aussi celle du péritoine, sont très-souvent suivies de guérison momentanée. Si les malades ne succombent pas aux premiers accidents, qui accompagnent ou suivent de très-près l’éruption tuberculeuse, ils se rétablissent généralement pour un temps assez long. Cela est incontestablement vrai pour le péritoine, et nous pourrions l’appuyer d’un assez grand nombre d’exemples, mais cela est bien plus fréquent encore pour la plèvre. Il suit de là qu’une pleurésie venant à éclater sans cause connue, on est souvent dans l’impossibilité de savoir si elle est simple ou si elle est une conséquence de la tuberculisation de la plèvre. Les signes de tuberculisation pulmonaire, qui pourraient éclairer le diagnostic, font défaut dans la majorité des cas, et l’épanchement venant à disparaître, les adhérences à se former, on se trouve en face de circonstances n’ayant rien qui ne soit commun aux pleurites simples. L’anémie et l’amaigrissement, pouvant tout aussi bien se rapporter à la pleurésie commune, si les malades se rétablissent pour un temps plus ou moins long, comme cela a lieu dans toute espèce de tuberculisation, on n’est nullement en droit d’affirmer l’existence des tubercules. Aussi, il n’est pas rare de voir venir à

546 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, soi des phthisiques qui ont, dans leurs antécédents, une pleurésie remontant à quelques mois voire même à quelques années. Seulement, tandis que, dans la pleurésie simple, les malades sont allés en s’améliorant progressivement, la pleurésie tuberculeuse, le plus ordinairement, a marqué une date où la vraie santé a fui pour toujours: l’embonpoint n’est jamais revenu à son état primitif, les masses musculaires ont toujours été un peu décharnées, l’anhélation, une petite toux sèche, quelques sueurs nocturnes ont généralement rappelé au patient son ancienne maladie.

Mais, à qui ne serait pas attentif à ces circonstances, la pleurésie pourrait paraître avoir amenéla tuberculose, tandis qu’elle en a été un effet. Toutefois, comme nous l’avons déjà fait remarquer, à propos delà bronchite, rien n’empêche qu’une phthisie ne survienne chez une personne atteinte de pleurite, depuis un temps plus ou moins long, sans qu’il y ait entre Ces deux affections aucune relation de cause à effet. Lorsqu’il s’agit d’une maladie aussi remarquablement commune que la tuberculose, il n’y a pas lieu de s’étonner de pareilles coïncidences.

§ ’’’• — Des hémoptysies dans leurs rapports avec la tuberculisation.

Les anciens (Baumes, Morton, etc.) pensaient que les hémoptysies étaient une cause puissante

de tuberculisation. Broussais soutint aussi cette opinion, en se fondant sur ce qu’une foule de causes pouvaient occasionner des hémoptysies. En cela, il avait raison, le crachement de sang n’est pas un signe pathognomonique de la tuberculisation pulmonaire. Les causes de sa production sont diverses, nous n’avons pas besoin de les rappeler ici; les différents auteurs qui ont écrit sur la phthisie les ont mentionnées. Cependant, l’hémoptysie est relativement d’une telle fréquence dans la phthisie, que ce phénomène suscite habituellement des craintes sérieuses; toutes les fois qu’il apparaît , il constitue un élément de diagnostic d’une assez grande importance.

On s’est surtout préoccupé de savoir si l’hémoptysie précède la formation des tubercules ou leur succède comme un effet à sa cause. M. Andral, après avoir soutenu que le travail qui prélude à la formation tuberculeuse, était une congestion pulmonaire active, abandonne cette idée pour celle qui attribue le crachement de sang à la présence des tubercules. Cette dernière opinion est aussi celle, de M. Louis. M. Fournet est revenu à l’idée que la congestion active du poumon et l’hémoptysie peuvent produire, dans certains cas, la tuberculisation, le sang extravasé fournissant les matériaux des tubercules.

Cette question controversée peut-elle être réso-

548 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, lue ? Nous le croyons. La vérité, selon nous, est que la congestion ne précède ni ne suit, à proprement parler, la formation des tubercules, mais accompagne le développement de cette néoplasie, tandis que l’hémoptysie suit de très-près cette formation. Il se produit, au début de la prolifération tuberculeuse, ce qui se remarque dans la prolifération inflammatoire : un afflux sanguin, réclamé par la réaction des éléments qui participent à la création du tubercule. On peut avoir la preuve de cette congestion, accompagnant l’évolution formatrice des tubercules, par l’examen histologique d’un processus jeune. Les vaisseaux avoisinants sont gorgés de sang, et l’on constate, dans les vésicules pulmonaires les plus proches du nodule, une coloration jaune rougeâtre, due à l’imbibition des éléments qui les remplissent, par la matière colorante du sang. On remarque aussi que les vaisseaux s’arrêtent à la périphérie des granulations, le reste de leur trajet est ordinairement interrompu. Mais cette distension des vaisseaux, cette exhalation du pigment sanguin, semblent diminuer et même cesser entièrement quand la production tuberculeuse a fini de s’accroître; les vaisseaux s’oblitèrent à une distance plus ou moins longue.

L’observation anatomique permet donc de constater qu’un fluxus plus ou moins étendu accompagne le développement des productions tubercu-

leuses, en même temps qu’il se fait un arrêt dans le cours du sang, consécutivement à l’oblitération des vaisseaux dans le voisinage de la nodosité tuberculeuse. L’obstacle circulatoire, entraînant une augmentation dans la pression intra-vasculaire, explique très-bien les ruptures et les extravasations sanguines. Cette interprétation, basée sur des faits anatomiques, est confirmée du reste par l’observation clinique.

En effet, les hémoptysies se montrent principalement au début de la tuberculose ; si l’on en voit survenir dans le courant d’une tuberculisation , elles n’en sont pas moins liées , dans la majorité des cas, à l’éruption tuberculeuse elle-même; car, comme le font très-justement remarquer MM. Fournet, Hérard et Corail, une phthisie pulmonaire^ considérée dans son entier, se compose ordinairement de plusieurs formations successives de tubercules, et le crachement de sang coïncide alors avec ces jDoussées tuberculeuses. Cette opinion trouve un appui dans ce fait que « chaque nouvelle hémoptysie, surtout à mesure qu’on s’éloigne des premières époques de la maladie, marque un nouveau progrès dans les symptômes (1). » Cette aggravation est toujours manifeste, même après un crachement de sang peu intense. « Ce n’est pas, comme

(1) Fournet, loco cit., p. 465.

350 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, quelques auteurs font prétendu, parce que cette hémoptysie provoque de nouvelles formations tuberculeuses, qu’elle est à craindre, c’est parce qu’elle est l’indice de ces nouvelles formations (1).»

Quoi qu’il en soit, c’est un fait constaté par tout le monde, que les hémoptysies sont surtout habituelles dans la première période de la phthisie. Elles surviennent même assez souvent chez des individus en pleine santé, et constituent pour ces personnes la première circonstance qui fixe leur attention. Bien des fois il s’écoule entre ce phénomène et les signes perceptibles de tuberculisation un temps assez long. Ce n’est quelquefois qu’ après plusieurs hémoptysies, pins ou moins rapprochées, que la toux et les autres symptômes apparaissent, preuve de plus, montrant que les granulations tuberculeuses peuvent exister pendant longtemps sans que ni le médecin ni le malade soient avertis par aucun autre symptôme. Et dans ce cas, qu’une bronchite apparaisse plus ou moins tardivement dans une circonstance donnée, ce sera cette circonstance qui deviendra la cause apparente de la maladie de poitrine.

Comme nous l’avons dit plus haut, lorsque des crachements de sang un peu abondants, car nous ne considérons pas comme des hémoptysies les

(I) Héraçd et Cornil, loco cit., p. 35S.

stries sanguines qu’on voit souvent dans les crachats purulents des phthisiques, lorsque- des crachements de sang, disonsmous, surviennent dans le cours d’une tuberculisation, il y a tout lieu de penser que de nouvelles granulations envahissent des parties de poumon restées saines jusqu’alors. L’hémoptysie devient dans ces cas l’indice d’une aggravation de la maladie, aggravation qui nous montre que cette affection se nourrit d’elle- même, qu’on nous passe cette expression, et que la cause qui l’a produite s’étend et se multiplie dans l’organisme.

Nous ne voudrions pas laisser croire cependant que nous considérons tous les crachements de sang, chez les tuberculeux, comme liés à la formation des granulations. Il y a des exemples bien connus de ruptures vasculaires, amenées par l’altération des nodules caséeux en voie de régression, ce qui donne lieu à ces hémoptysies foudroyantes qui amènent quelquefois brusquement la mort. Mais ces cas forment de rares exceptions parmi les hémoptysies si nombreuses qui se montrent au début de la phthisie, c’est-à-dire à une époque où 1’évolution régressive des tubercules est si peu supposable que leur existence est parfois mise en doute. D’autre part, on trouve aussi assez souvent, à la deuxième période de la phthisie, des spumosités teintes légèrement par le sang, ou

552 FROID, TOUX, BRONCHITE, PNEUMONIE, PLEURÉSIE, bien des crachats légèrement striés ou de couleur rosée. Les malades rapportent généralement ces colorations aux efforts de toux. Ce ne sont pas là des hémoptysies à proprement parler.

Ainsi donc, et pour nous résumer, les hémoptysies dans la tuberculose ne jouent en rien le rôle de cause déterminante. Elles sont intimement liées à la production de la néoplasie tuberculeuse, mais comme phénomène concomitant. Elles résultent de la congestion pulmonaire qui se répète en points multiples, au début de l’évolution du processus, et de l’oblitération vasculaire qui survient en même temps.