QUATORZIÈME ÉTUDE

Unicité de la tuberculose

Variétés des formes cliniques de la tuberculose — Variétés anatomiques.

— Phthisie épithéliale et phthisie conjonctive.— Granulie de M. Empis.

— Pneumonie catarrhale, caséeuse, disséminée et chronique, théorie de M. Niemeyer. — Poussées tuberculeuses. — Marches diverses de la tuberculose. — Unicité de cette maladie.

Il n’y a aucune affection qui ait été l’objet d’au tant de travaux que la phthisie, il n’y en a aucune non plus qui éprouve plus cruellement l’espèce humaine, et quels que soient nos efforts pour éclairer l’histoire de ce fléau, ils ne seront jamais à la hauteur de ses dévastations. Depuis des siècles nous tournons dans un cercle infranchissable, en nous agitant sans profit et sans satisfaction au milieu des innombrables hypothèses qui encombrent la science, et il n’est personne, même parmi les plus ardents, qui n’ait senti le découragement s’emparer de lui en face de l’insuffisance de nos moyens et de la stérilité de nos explications. Des efforts constants n’ayant pu dissiper l’obscürité profondë

qui voile cette redoutable affection, on aessavéde la décomposer, de la scinder en espèces distinctes espérant que cette division permettrait peut-être de saisir la vérité par fragments. Mais ces tentatives, loin de simplifier la question, n’ont fait que la compliquer davantage et ont jeté une confusion désespérante dans l’histoire tout entière de la tuberculose.

Il y a déjà longtemps qu’on avait voulu créer des espèces séparées, en s’appuyant sur la marche plus ou moins rapide de l’affection, et voir dans les phthisies à marche aiguë et à marche torpide * des affections dénaturé différente. On a renouvelé ces tentatives bien des fois, mais les bases sur lesquelles reposent ces conceptions sont si peu solides, que les adhérents à de pareilles doctrines n’ont jamais été nombreux. Entre les phthisies aiguës, qui enlèvent les malades dans l’espace de quelques jours, et les phthisies chroniques, qui durent de nombreuses années, il y a une infinité de cas intermédiaires qui empêchent toute ligne de démarcation entre les extrêmes. N’en est-il pas de même des maladies voisines, la syphilis et la morve surtout? Les accidents syphilitiques apparaissent à des dates fort diverses et évoluent dans des limites de temps extrêmement variables; généralement ils affectent les allures de la chronicité, mais il y a cependant des syphilis aiguës qui donnent lieu,

dans un temps très-court, à des accidents redoutables (gommes, carie, etc.).

Qu’on veuille bien se rappeler le tableau symptomatique que nous avons tracé de la morve- larcin ; ne nous offre-t-il pas le parallélisme le plus parfait avec celui de la tuberculose? Il y a des morves sur-aiguës, typhoïdes, des morves aiguës, à marche rapide, des morves chroniques avec toutes les nuances possibles, les unes avec émaciation considérable, les autres avec conservation d’un embonpoint relatif, les autres avec des alternatives et des inégalités les plus diverses dans la santé. Les médecins vétérinaires ont aussi fait des tentatives pour briser l’unité de la morve; outre la dis tinction ancienne entre la morve et le farcin, ils ont encore voulu séparer, comme étant essentiellement différentes l’une de l’autre, la morve chronique delà morve aiguë. Mais les faits et la logique ont fini par rétablir la vérité.

Rien ne prouve mieux l’erreur de ceux qui veulent créer des espèces nosologiques dans la tuberculose, en se fondant sur son évolution clinique, que la substitution de ces prétendues espèces les unes aux autres. On voit tous les jours des cas chroniques devenir tout à coup aigus et enlever les malades avec une rapidité inattendue. Telle phthisie, au contraire, qui s’était annoncée, dès le principe, avec des dehors effrayants et menaçants d’une fin

VILLEMIN

m UNICITÉ DE LA. TUBERCULOSE.

prochaine, se ralentit quelquefois et permet encore de longs jours. La tuberculose, comme la Syphilis comme la morve, est un protée qui prend toutes les formes symptomatiques et qui offre, dans sa marche et dans sa durée, autant de variétés qu’il v en a dans les organismes eux-mêmes. Qu’on ne se méprenne pas toutefois sur le sens de nos paroles. Nous ne repoussons pas les divisions un peu arbitraires, établies au point de vue clinique, et qui ont pour but de mieux saisir l’esprit en présentant les faits semblables groupés sous la même dénomination; cela se fait avantageusement pour la plupart des maladies. Nous ne nous élevons que contre les théories qui érigent ces formes en maladies distinctes et d’essence étiologique différente.

Depuis que l’on a pénétré plus intimement dans la structure du tubercule, on a essayé de trouver dans l’anatomie pathologique un fondement plus solide aux espèces de phthisie, et l’on s’est efforcé de saisir une corrélation constante entre les formes symptomatiques et les variétés de la lé* sion organique. Un des essais de ce genre est celui qui consiste à admettre, comme maladies distinctes par 1 évolution et par la cause, une phthisie epithekale et une phthisie conjonctive (Strasbourg)* Lette division repose d’une part sur une hypot èse histologique, et de l’autre sur un fait clinique des plus incertains et des plus variables. La dis-

ti action entre les tubercules soi-disant formés aux dépens de l’épithélium pulmonaire et ceux qui ont pour siège le tissu conjonctif interlobulaire est aussi peu fondée que possible; nous l’avons vu dans la troisième Étude. Mais ce qui rend cette manière de voir tout à fait inadmissible, c’est que l’on conclut à une hypothèse anatomique d’après une hypothèse clinique . Est-on en face d’une de ces formes torpides, n’ayant pour le moment qu’une réaction générale peu accusée, on déclare avoir affaire à une phthisie épithéliale, et l’on crée ainsi une espèce anatomique pour les besoins de l’espèce clinique, et réciproquement. Mais cet ingénieux arrangement s’écroule bien souvent de lui-même devant l’autopsie et le lit du malade. Car on trouve presque toujours, sur le même sujet, des tubercules dits épithéliaux et des tubercules conjonctifs, à tel point que des observateurs de mérite, MM. Hérardet Cornil entre autres, veulent que les tubercules épithéliaux (pneumonie caséeuse) soient toujours un effet consécutif à la présence de granulations dans le tissu conjonctif interstitiel. D’autre part, comme nous venons déjà de le dire, ne voit-on pas à tout moment des phthisies torpides prendre tout à coup une marche consomptive, et des phthisies accélérées se ralentir pour devenir torpides?

L’espèce morbide que M. Empis a voulu intru-

duire dans la science, sous le nom d e granulie, est passible des mêmes reproches (1) . D’abord la granulation et les tubercules, tels que les comprend cet observateur, ne sont que des phases différentes du même processus. Même au point de vue clinique, dans lequel M. Empis semble vouloir se renfermer exclusivement, la granulation et le tubercule se confondent, se mêlent et se lient d’une façon tellement étroite, qu’on ne saurait songer à les séparer.

Une des conceptions qui nous a le plus étonné est celle de M. Niemever (2). Nous croyons devoir nous élever contre une théorie qui semble viser au paradoxe, et qui subordonne à un point d’anatomie contesté toutes les vérités acquises depuis longtemps sur la maladie tuberculeuse. Après avoir taxé de « pure hypothèse anatomo-pathologique » la doctrine de Laennec, M. Niemeyer part de ce principe, que « tout ce que l’on a compris depuis Laennec sous la dénomination tuberculose infiltrée

(1) Empis, de la Granulie. Paris, 1865. in-8.

(2) Niemeyer, Leçons cliniques sur la phthisie pulmonaire, trad. par Louis Culmann; Paris, 1867. Nous n’avons pu prendre connaissance de ce travail que par la traduction française parue tout récemment, et lorsque les deux premières parties de notre ouvrage étaient déjà ipiprimées. La théorie de M. Niemeyer se rapproche beaucoup de celle de M. Lebert, dont nous avons déjà dit un mot, page 163. M. Lebert appelle pneumonie disséminée et chronique, ce que M. Niemeyer appelle pneumonie catarrhale, ce que la généralité des pathologistes appelle tubercule ou infiltration tuberculeuse.

du poumon, est le produit de pneumonies chroniques, surtout catarrhales. » Puis il fait plier tous les faits et subordonne tous les raisonnements à cet a priori. La prétendue pneumonie catarrhale (pneumonie caséeuse, tuberculeuse, épithéliale , disséminée et chronique des autres auteurs), simple accident causé par le froid ou tout autre irritant local, devient dès lors un mal des plus redoutables, car elle possède la propriété vraiment singulière de déterminer presque fatalement le tubercule, non-seulement dans son voisinage, mais aussi dans l’organisme tout entier. C’est cette pneumonie qui en se ramollissant donne lieu aux cavernes, et constitue la phthisie comme l’entend M. Niemever (1). Mais, ajoute-t-il, « lèplus grand danger qui menace la plupart des phthisiques est de devenir tuberculeux.. . On doit donc constamment avoir en vue la possibilité d’une tuberculose venant se développer dans le cours d’une phthisie pulmonaire sortie d’un processus pneumonique (2) . »

Qu’on ne s’imagine pas que cette complication de la pneumonie caséeuse par les tubercules soit un fait accidentel. M, Niemever reconnaît, au contraire, « qu’on est forcé d’admettre qu’il existe un

(1) Nous ayons employé dans tout le cours de cet ouvrage, le mot

phthisie comme synonyme de tuberculose, l’usage ayant consacré cette acception. ;

(2) Niemeyer, loc. cit., p. 18 et 92.

lien causal entre la tuberculose et les troubles de la nutrition qui la précèdent dans les poumons. Ce lien causal paraît surtout évident lorsqu’on se donne la peine d’examiner la singulière distribution des tubercules dans les poumons des individus phthisiques. S’il n’v a qu’un petit nombre de tubercules ils sont situés le plus souvent exclusivement dans le voisinage immédiat des cavernes ou des foyers caséeux ; si, au contraire, ils sont disséminés dans tout le poumon, on ne tarde cependant pas à reconnaître que leur point de départ a été aux endroits que nous venons de mentionner, parce que l’on y rencontre les nodosités les plus nombreuses et manifestement les plus anciennes. » Rien n’est plus exact que cette observation. Nous l’avons signalée, page 155.

Ce qui devrait cependant faire réfléchir sur la nature de cette pneumonie catarrhale, c’est que si elle engendre les tubercules, les tubercules à leur tour 1 engendrent aussi. M. Niemeyer veut bien faire cette concession « aux opinions régnantes,» et reconnaître que dans un certain nombre de cas, « le développement des tubercules a précédé les processus pneumoniques, et que les cavernes existantes sont dues en partie au ramollissement et à la fonte des agglomérations tuberculeuses, et ont été successivement agrandies par des poussées ulténeures de tubercules dans leurs parois, se ramol*

lissant et s évacuant à leur tour (1). » Ainsi donc voilà les tubercules qui se conduisent absolument comme la pneumonie catarrhale.

Ce n’est pas tout; nous venons de voir que les individus atteints de pneumonie catarrhale sont condamnés à avoir tôt ou tard des tubercules, que les sujets tuberculeux sont exposés à contracter des pneumonies catarrhales; eh bien, les personnes affectées de pneumonie catarrhale sont aussi sous l’imminence de nouvelles pneumonies catarrhales. « Si la pneumonie catarrhale aiguë, dit M. Niemever (2), peut entraîner une infiltration caséeuse chez les personnes dont les poumons avaient été sains auparavant, nous devons cependant ajouter que les individus autrefois atteints de pneumonie catarrhale et porteurs d'indurations, de foyers: caséeux ou de cavernes du poumon résultant d’anciennes atteintes de la même maladie, sont bien plus en danger de voir une nouvelle attaque de pneumonie catarrhale aiguë se terminer encore de la même manière... La pneumonie catarrhale chronique prend naissance, soit dans des poumons sains auparavant, soit dans des poumons contenant des tubercules, des endroits indurés, d’anciens foyers caséeux ou des cavernes. »

Devant cette manière d’envisager les choses,

(1) Niemeyer, loc. cil.,p. 7.

(2) Ibid., p. 13 et 15. . -

UNICITÉ DE LA TUBERCULOSE, nous ne savons que penser. Quoi ! une altération aussi intimement associée à la tuberculose que l’est cette prétendue pneumonie caséeuse, ne fait pas partie des manifestations anatomo-pathologiques de la cause tuberculeuse? Mais en admettant que cette pneumonie soit totalement différente, anatomiquement, du tubercule, et nous avons démontré qu’il n’en est rien, serait-ce une raison suffisante pour la séparer de celui-ci et la faire dériver d’une autre cause? Dans la morve, il y a aussi des infiltrations caséeuses dans les poumons des chevaux, il y a des tumeurs farcineuses dans le tissu sous-cutané, mais toutes ces lésions, en apparence diverses, constituent ensemble le domaine anatomo-pathologique de la maladie. Dans la syphilis, a-t-on toujours affaire au même processus anatomique? Il n’y a pas de meilleur argument à opposer à la théorie de M. Niemeyer que celui qu’il formule lui-même de la façon la plus nette et la plus claire : « Sans aucun doute, dit-il, la fréquence de cette complication (les tubercules compliquant la pneumonie catarrhale) et la corrélation évidente, dans la plupart des cas, entre, le développement des tubercules et les troubles antérieurs de la nutrition du poumon, ont fortement contribué à la fondation et à la consolidation de la doctrine de Laennec, et les faits observés autorisaient, jusqu’à un certain point, à conclure que le processus inflammatoire et le néo-

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plasme se manifestant sous forme de nodosités miliaires, devaient être envisagés comme des degrés de développement différents d’une seule et même maladie. Même les caractères anatomiques opposés del’une et de l’autre altération n’étaient -nullement en contradiction avec cette manière de voir. Si nous n’hésitons pas à attribuer à une seule et même maladie constitutionnelle les inflammations syphilitiques et les néoplasmes syphilitiques connus sous le nom de gommes ou de syphil0m.esnoueux, nous ne devons pas non plus trouver étonnant que l’on ait fait dériver de la source commune d’une maladie constitutionnelle (disposition générale d’après Laennec) les -processus pneumoniques et les néoplasmes tuberculeux , qui se rencontrent tout aussi souvent les uns à côté des autres que les diverses manifestations de la syphilis , que nous venons de nommer (1). »

Eh bien, alors, qu’est-ce que M. Niemeyer oppose à la doctrine de Laennec? Une pétition de principe. Quand on trouve des granulations tuberculeuses, il y a souvent des foyers caséeux dans les poumons ou ailleurs. Ce qui veut dire que généralement les individus morts phthisiques n’ont succombé qu’après plusieurs poussées tuberculeuses, d’où il suit que des granulations jeunes, grises, se trouvent as-

(1) Niemeyer, loc. cit., p. 21.

sodées à des tubercules plus vieux, jaunes et souvent ramollis. Voilà tout le fond de la théorie de M. Niemeyer.

La vérité est que cette pneumonie catarrhale, épithéliale, caséeuse, n’importe le nom qu’on lui donne, n’est qu’une variante histologique du tubercule,- et que le tubercule infecte de tubercules non-seulement son voisinage, mais les organes éloignés les uns des autres. Ce phénomène n’a pas échappé à M. Niemeyer, qui ne peut s’empêcher de regarder cette disposition comme fort singulière; c’est qu’elle est vraiment singulière, en effet, si on se place à son point de vue, car on a une pneumonie qui se comporte absolument comme le tubercule.

La tuberculose, comme la syphilis et la morve sa plus proche parente, je dirais volontiers sa cousine germaine, procède par poussées ; c’est là ce qui en fait la gravité. Dès qu’un organisme est atteint, ne fût-ce que d’une seule granulation, le mal est à peu près irréparable; l’ennemi est dans la place. Tôt ou tard apparaîtront de nouvelles éruptions, des tubercules se grouperont autour du tubercule primitif et l’agrandiront, des tubercules se dissémineront dans les organes et se conduiront comme les premiers. L’intensité et la rapidité des premières poussées tuberculeuses, leur mode de distribution, le temps qui les sépare des poussées

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ultérieures, la fréquence, l’énergie et l’étendue de celles-ci, etc., etc., décident de la forme et de la marche de la maladie. Les combinaisons infinies de ces nombreuses circonstances expliquent la diversité d’aspect de cette redoutable affection.

Quelquefois la tuberculose fait irruption par de petites nodosités isolées et disséminées dans la plupart des organes, avec accompagnement de symptômes aigus, typhoïdes ; auxquels les malades succombent en très-peu de jours. Ou bien la cause tuberculeuse concentre ses effets sur les poumons, envahit brusquement de grandes étendues de parenchyme, sous forme d’infiltration ou de gros noyaux dont le ramollissement rapide creuse de vastes cavernes (pneumonie catarrhale deM. Niemeyer, phthisie galopante). Les troubles respiratoires qui en résultent étant souvent incompatibles avec la vie, la mort s’ensuit dans un temps plus ou moins court. Dans l’un et dans l’autre de ces cas, la tuberculose peut se terminer fatalement après une seule poussée de tubercules.

Mais ce n’est pas là la marche la plus ordinaire de cette maladie. Le plus habituellement la mort ne survient qu’après plusieurs éruptions plus ou moins nombreuses, rapprochées et étendues. Une première manifestation apparaît d’abord, avec des symptômes très-variables d’intensité et qui sont parfois assez légers pour n’attirer que médiocrement

l’attention du malade; l’éruption terminée, mie amélioration se fait et peut durer quelquefois fort longtemps. Puis tout à coup une deuxième poussée apparaît soit sous une forme aiguë qui enlève le malade, soit avec des allures plus bénignes qui l’épargnent encore une fois. Alors dans ce dernier cas recommence une période de trêve. La vie peut se prolonger ainsi pendant des années assez nombreuses. Ce sont ces silences que l’on enregistre au nombre des guérisons. Mais trop souvent l’envahissement du poumon et même de l’organisme entier se fait par des éruptions incessantes. Le ramollissement et les inflammations consécutives, les troubles digestifs, etc., etc., hâtent la consomption à laquelle les malades arrivent fréquemment par une pente rapide. Yoilà comment il se fait ‘que M. Niemever a eu « la satisfaction de recevoir d’anciens élèves, des communications sur des malades devenus finalement tuberculeux après avoir été depuis des années atteints de phthisie ( 1 ) . »

Les tubercules entraînant la mort dès la première éruption sont à coup sûr l’exception; c’est ce qui fait que chez la plupart des phthisiques, on trouve ces tubercules à divers degrés d’évolution : les plus jeunes sous la forme de granulations ou d’infiltration d’un gris transparent, lesplus anciens,

(4) Nfiemeyer, loc. cit., p. 6.

jaunes, caséeux, ramollis ou remplacés par des excavations, d’autres encore à tous les degrés intermédiaires de la régression. Ce sont ces poussées tuberculeusesfsi diverses par l’intensité, la généralisation, la forme, la fréquence, les complications, etc. , qui expliquent la diversité des formes cliniques dont on voudrait faire des espèces morbides séparées. Ce sont ces lésions de dates différentes, d’aspect divers, d’évolutions, de distribution et d’étendue variables, que l’on voudrait éloigner les unes des autres et rattacher à des déterminations de natures dissemblables, constituant des entités morbides distinctes. Mais c’est méconnaître la maladie tuberculeuse que de la morceler ainsi d’après des caractères anatomiques qui ne sont que des apparences, et des variétés cliniques qui se fondent et se mêlent sans cesse. Jadis on commit le même attentat contre la morve; aujourd’hui toutes les espèces morbides dont on la démembra se rangent sous le principe unique qui en constitue l’essence : sa cause déterminante. Ainsi il en sera de la tuberculose, nous en avons la conviction, car il n’v a pas de maladie qui se révèle avec des caractères d’unicité plus prononcés.