DEUXIÈME ÉTUDE

lies processus anatomiques en général

De l’inflammation en général. — Hypérémie, stase sanguine. — Tuffléfaction, exsudât: — Activité propre des éléments.

La substance nerveuse peut-elle s’enflammer? — Inflammation dans les tissus de substance conjonctive. — Hyperplasie cellulaire. — Inflammation suppurative. — Inflammation adhésive ou hypertrophique Du catarrhe des muqueuses.

Des néoplasmes en général. — Des néoplasmes physiologiques. — Rôle et signification de l’hypérémie. — Des phénomènes biologiques dans les végétaux. — De la fibrine dans l’inflammation. — Des blastèmes.

Du vitalisme et de l’organicisme.

§ i. — De Finflammation en général.

Une des plus intéressantes manifestations vitales des éléments organiques, c’est celle qui donne lieu aux processus anatomiques. Elle a de tout temps préoccupé les médecins, et aujourd’hui peut-être lui accorde-t-on une importance plus que jamais prépondérante. Nous ne pouvons guère soumettre à un examen spécial la lésion tuberculeuse et montrer clairement comment elle se sépare des altérations scrofuleuses, sans avoir

passé en revue sommairement le' mécanisme des processus anatomiques en général. Ce que nous avons dit du mode de réaction des systèmes de l’organisme, laisse deviner que l’immense majorité des lésions dites organiques ont pour siège les tissus de substance conjonctive. En sorte que l’étude des processus anatomiques comprend l’histoire pathologique du système de végétation tout entière.

Le processus incomparablement le plus fréquent est celui qui correspond à ce que l’on appelle depuis longtemps l’inflammation ; c’est lui qui forme pour ainsi dire le fond de l’anatomie pathologique. Nous croyons devoir lui consacrer quelques développements, en raison de son importance générale et du rôle spécial qu’il joue dans les questions qui nous occupent; son mécanisme pathogénique servira en outre à comprendre celui des autres lésions anatomiques.

Depuis des siècles on essaye de définir l’inflamrnation et d’en pénétrer la nature. Chaque époque l’a considérée d’une matière différente, selon les idées régnantes et l’état de la science médicale du jour. Aujourd hui elle entre encore dans une phase nouvelle, grâce à des connaissances plus complètes sur la structure des tissus vivants.

Le mot inflammation est un vieux terme que nous ne pouvons bannir sans doute, mais qui,

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dans le principe , s’appliquait exclusivement au caractère que l’on considérait comme le phénomène capital et l’élément premier des lésions inflammatoires. Les galénistes définissaient bien l’inflammation par les quatre symptômes cardinaux : chaleur, rougeur, douleur, tumeur ; mais pour eux la chaleur en était le caractère essentiel, le symptôme pathognomonique. On s’est contenté pendant longtemps de ce caractère admis par l’école.

Mais dès que les. travaux d’anatomie pathologique eurent dirigé l’observation sur les produits inflammatoires, on remarqua la constance de la vascularisation, de la dilatation des vaisseaux, de la stase sanguine. L’hypérémie devint alors le phénomène essentiel et primordial de l’inflammation. La rougeur détrôna la chaleur. On dénia naturellement à tous tissus non vasculaires la possibilité de s’enflammer. Cette opinion a encore force de loi aujourd’hui chez beaucoup de personnes.

L’hypérémie ne tarda pas elle-même à ne plus suffire pour expliquer l’essence des lésions inflammatoires. La tuméfaction des tissus, les épanchements dans les cavités, les dépôts de matières purulentes ou organisables sur les surfaces. enflammées, firent admettre que des vaisseaux dilatés s’échappe un liquide, jouissant par lui-même de propriétés plastiques, susceptible, par conséquent,

de s’organiser en éléments et en tissus. Dès lors l’exsudât et la tuméfaction qui en était la suite devinrent les éléments capitaux de l’inflammation.

L’idée que l’on se faisait sur le rôle de cette partie plastique du sang reçut une nouvelle consécration par la découverte de l’augmentation de la fibrine dans le sang des individus atteints de lésions inflammatoires. La fibrine coagulable était déjà considérée comme une demi-organisation; et cette substance épanchée devait fournir, par ses métamorphoses ultérieures, à la constitution des produits de l’inflammation d’une certaine durée. Ce qui fut attribué à la fibrine pour l’inflammation avec réparation de tissus, fut supposé pour les néoplasies tuberculeuse, cancéreuse et pour la suppuration, etc., etc. On supposa dans le sang les substances en nature du tubercule, du cancer et du pus, lesquels transsudant à travers les vaisseaux, venaient se déposer dans l’intimité des tissus en se condensant.

La découverte des phénomènes vasculaires a été un grand pas de fait dans l’histoire de l’inflammation, et il était naturel de les regarder comme le fait capital de ce processus; mais il fallait une différence entre l’hypérémie phlegmasique et la congestion physiologique. L’exsudât vint la fournir, il fut l’effet consécutif obligé de la congestion

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inflammatoire, sa production était par là même un acte passif, ses caractères ne pouvaient dépendre que des qualités du liquida sanguin qui en fournissait les matériaux. Ces déductions furent appliquées à tous les processus pathologiques dont les éléments devaient nécessairement se rencontrer tout formés dans le sang. Le cancer, la matière tuberculeuse, le pus, la substance plastique des tissus normaux, etc., furent supposés exister en nature dans le liquide .nourricier. Après leur filtration à travers les vaisseaux ces substances, subissant une sorte de cristallisation, se fixaient au milieu des tissus ou s’étalaient à la surface des membranes. Le sang était ainsi la source de toutes les altérations organiques .

Ces interprétations étaient en harmonie avec les idées humorales qui ont eu si longtemps cours et ont encore de profondes racines dans la science médicale contemporaine. Mais une série de faits nouveaux, puisés à des sources différentes, sont venus ébranler cette théorie pathogénique. Le sang n’est plus le liquide souverain, dominateur des tissus, réglant tous leurs actes physiologiques et toutes leurs transformations pathologiques. Dans la majorité des cas, au contraire, ses propres altérations sont la conséquence des déviations physiologiques des organes; s’il apporte à toutes les parties de l’organise les éléments de leur nu

trition et de leur activité, il est aussi pour elles le véhicule au moyen duquel elles se débarrassent des matériaux de désassimilation. Et c’est principalement à ces derniers principes, que sont dues les adultérations du liquide sanguin constatables par nos moyens d’analyse. Le sang n’est donc qu’une. voie de transport, plus ou moins libre, plus ou moins encombrée de substance nuisibles à l’économie, soit qu’elles lui viennent du dehors par les différentes sources de l’absorption, soit qu’elles proviennent du dedans par le déversement des résidus de la vie nutritive ou par le travail incomplet des organes chargés de le purifier Activité des tissus, passivité du sang : tel est le principe qui tend à dominer actuellement les lois de la pathogénie.

Gette importance attribuée à l’activité, à l’individualité des éléments qui concourent à la composition des tissus et des organes, a fait entrer l’histoire des processus anatomiques, en général, et celle des phlegmasies en particulier, dans une phase nouvelle encore. La dilatation des vaisseaux et l’hypérémie, la stase sanguine, l’exsudât, l’hypénnose, etc., restent comme des vérités incontestables et . incontestées daiis l’évolution des processus inflammatoires, mais ils deviennent des caractères secondaires,, accessoires et se trouvent dominés par un| phénomèr^primordial et con-

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stant, à savoir : les modifications de forme, de constance, de nombre et d’activité des éléments anatomiques.

§ 2. — De l'inflammation dans les divers tissus.

Ce que l’on entend par inflammation correspond à certaines réactions des tissus du système de végétation et ne s’étend guère au delà. Et d’abord on n’a pas l’habitude de considérer comme de nature inflammatoire, les processus régressifs des éléments 'anatomiques, à quelques systèmes qu’ils appartiennent. Les dégénérescences graisseuse, calcaire, amyloïde ou cireuse, etc., ne sont pas des inflammations dans le sens reçu. Quand une impression atteint les éléments anatomiques , si elle n’anéantit pas leur propriété biologique, elle la met en activité ; il y a production d’un phénomène qui varie de nature selon l’essence même de la réaction élémentaire. Les éléments nerveux irrités manifestent des actes que l’on n’a jamais songé à faire entrer dans l’inflammation ; ceux du système de végétation, au contraire, réagissent en donnant lieu à du pus, du tissu fibreux, etc., produits que 1 on considère comme des processus inflammatoires. Cependant on a discuté, la question de savoir si les nerfs et la substance nerveuse, en général, pouvaient s’enflammer. Il est de toute

évidence que si l’inflammation réside dans la prolifération d’éléments nouveaux par des éléments préexistants, dans la formation du pus, du tissu fibreux modulaire, etc. , ni les nerfs, ni les cellules nerveuses ne peuvent s’enflammer; les irritations exercées sur eux ne peuvent donner d’autres réactions que celles qui se manifestent par des actes moteurs, sensitifs ou intellectuels. Ces phénomènes correspondent bien aux proliférations inflammatoires du système de végétation, puisqu’ils peuvent prendre naissance sous la même action déterminante, mais ce n’est pas à eux que s’applique la vieille acception du mot inflammation. Cela ne- veut pas dire qu’on ne rencontre jamais de processus inflammatoires ou autres dans les centres et les cordons nerveux, on a, au contraire, tous les jours l’occasion d’observer des abcès et des tubercules dans le cerveau, du tissu fibreux dans la moelle ou ailleurê; mais ces productions ne sont' pas le fait des éléments nerveux eux-mêmes, elles appartiennent aux réactions des tissus de la gangue conjonctive, au milieu de laquelle ces éléments sont plongés. Ce que nous venons de dire à propos du système nerveux s'applique, en partie, au système épithélial.

L inflammation, telle qu’on la comprend généralement, se caractérise donc par des phénomènes dont l ensemble ne se retrouve que dans les tissus

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de végétation , à peu près exclusivement. Nous allons les passer en revue rapidement.

L’augmentation d’activité des éléments enflammés se traduit d’abord par une augmentation de volume et des changements d’aspects dans leur contenu qui perd de sa transparence. Il y a là une hypertrophie élémentaire, par suite de l’absorption plus active des matériaux de nutrition : 1° il peut arriver que le processus s’arrête à cette première phase et que les éléments reprennent leurs dimensions, leurs formes et leur aspect antérieurs, il y a rétrocession et l’on voit disparaître, en même temps, les phénomènes concomitan ts dont nous parlerons plus tard ; 2° mais le surcroît d’activité momentanée peut être suivi de la destruction plus ou moins prompte de la propriété vitale, la cause morbide semble avoir frappé les éléments de mort; il v a une sorte de déchéance physiologique, le contenu se décompose, les matériaux hydro-carbonés se convertissent en graisse, qui apparaît sous forme de petites granulations perlées, brillantes. On a donné à ce phénomène le nom heureux de nécrobiose. C’est là un des processus régressifs les plus communs, qu’on ne comprend pas dans l’inflamr mation généralement, mais qui, cependant, procède des mêmes causes et peut lui être mêlé intimement.

Cette dégénérescence graisseuse, après tuméfae-

tion préalable, se retrouve avec les mêmes caractères dans plusieurs opérations physiologiques.

Toute une classe de sécrétions, dites par desquamation, offre la plus grande analogie avec le processus nécrobiotique. Les glandes sébacées et mammaires représentent le type de cette sorte de sécrétion.

5° Enfin, après la tuméfaction et l’opacité des cellules , vient leur multiplication (hyperplasie). Nous ne voulons pas entrer dans des détails histologiques bien Connus et qu’on trouvera dans les ouvrages spéciaux. Disons sommairement que le point de départ de toute hyperplasie est dans le noyau des cellules. Il grossit, se segmente et entraîne une segmentation correspondante de la cellule. Ou bien ce qui nous parait beaucoup plus fréquent, les noyaux secondaires, nés du noyau primitif, renfermés dans la cellule, se développent aux dépens du contenu de celle-ci, s’élèvent euxmêmes au rang de cellules , tandis que leur nucléole devient noyau, et de cette manière surgit un certain nombre de cellules filles, nourries aux dépens de la cellule mère , qui disparaît absorbée par la jeune génération.

A la suite d’une prolifération plus ou moins active, on voit des tissus de substance conjonctive, d’apparence fibreuse, ne renfermant que quelques éléments cellulaires très-petits, éloignés les uns

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des autres, on voit ces tissus, disons-nous, ressembler presque à de véritables tissus de cellules, tant ces éléments sont nombreux. Il résulte nécessairement de cette réaction proliférante un épaississement de la partie enflammée. Cette tuméfaction â été considérée comme le résultat d’une exsudation,

■ et l’on pensait que cet exsudât , formé de sérum enflammé, de fibrine, de lymphe plastique ou coagulable s’échappant des vaisseaux, s’organisait plus tard en masses solides, en membranes, en tissus de toutes sortes, ou bien se transformait en pus. Mais une observation plus attentive , l’habitude plus grande des manipulations microscopiques, la connaissance plus parfaite de l’histologie normale, ne permettent plus une pareille interprétation des faits.

I Faisons remarquer, toutefois , que si nous considérons l’hyperplasie cellulaire comme la cause principale de la tuméfaction inflammatoire, nous 11e voulons pas dire qu’elle en soit le seul élément, car il faut tenir compte, dans la production de ce phénomène, de l’ampliation, de la turgescence des vaisseaux, charriant, pour cette circonstance, une quantité plus grande de sang et baignant les parties d’un plasma plus abondant, destiné à assouvir i 1 activité morbide des cellules. 11 y a bien, en effet, un exsudât, mais il ne s’organise pas de lui-même; il nourrit les éléments organisateurs.

62 DES PROCESSUS ANATOMiQUES.

L’hypertrophie numérique des cellules n’est pas un acte exclusif à l’inflammation , il est commun à toutes les néoplasies. Qu’il s’agisse du tubercule, du cancer, etc., voire même de l’accroissement physiologique des tissus, l’hyperplasie se retrouve avec des caractères à peu près semblables au début.

Dans tout tissu de substance conjonctive il y a deux choses à considérer : les cellules d’une part et la substance intercellulaire de l’autre. Celle-ci est sous la dépendance et la réglementation des cellules. Quand les cellules de prolifération fixent autour d’elles une substance intermédiaire solide, il en résulte un tissu de nouvelle formation plus ou moins durable. Mais si cette fixation n’a pas lieu, les éléments proliférés restent mobiles et nagent dans un liquide d’exsudation séro-albumi.ne.ux qui les entraîne au dehors ou qui les accumule en foyer, selon qu'ils se forment à la surface des membranes ou dans la profondeur des tissus. C’est là V inflammation suppurative.

Généralement, dans cette espèce d’inflammation, les cellules atteintes prolifèrent dans;un ordre de succession très-rapide , en sorte que toute la partie se trouve transformée en pus, d’un façon homogène, et constitue une collection molle assez bien séparée des parties environnantes.

Mais au lieu de donner du pus, l’hvperplasie

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cellulaire crée des éléments qui reproduisent le tissu d’où ils proviennent ou quelque autre tissu analogue, selon la nature de la substance intercellulaire dont elles s’entourent. Si ces éléments naissent d’une solution de continuité, ils comblent l’espace qui sépare les lèvres de la plaie, s’y organisent et constituent le tissu modulaire.

Si la prolifération cellulaire s’opère à la surface libre d’une séreuse, cette sorte de végétation de la membrane donne des pseudo-membranes organisées. C’est aussi à ce genre de processus qu’est due l’hypertrophie du tissu interstitiel des organes , comme dans la cirrhose du foie ; c’est de lui que proviennent les épaississements des muqueuses et des autres membranes. On a donné à cette sorte de processus, le nom d 'inflammation adhésïoe, réparatrice , hypertrophique. Nous ne voulons pas entrer dans les détails histologiques de ces différents modes d’inflammation ; ce serait donner à cette partie préliminaire et accessoire de notre ouvrage des développements trop spéciaux. Nous ne ferons que poursuivre succinctement l’action des irritants dans quelques variétés des tissus de végétation.

Les cartilages ne semblent pas pouvoir être atteints d’inflammation suppurative; mais l’altération qu’ils offrent souvent, c’est la nécrobiose de leurs cellules accompagnée de la destruction grais-

seuse de la substance intercellulaire. C’est un processus qui ressemble entièrement à la carie osseuse comme nous le verrons plus bas. Toutefois, P hyperplasie cartilagineuse est un phénomène fréquent, et les cellules de formation nouvelle peuvent aboutir, soit à l’hypertrophie du tissu propre, soit à la constitution de tissu fibreux, soit à la création de tissu osseux , selon que la substance intercellulaire qu’elles fixent autour d’elles est de nature cartilagineuse, fibreuse ou osseuse.

Les corpuscules osseux ne prolifèrent que rarement. Sous l’influence d’une irritation, ils se nécrobiosent le plus souvent. Les processus actifs qui se passent dans les os ont ordinairement pour point de départ dès éléments dont on semble tenir peu de compte et qui sont cependant les vrais organites vivants et réagissants ; nous voulons parler des cellules de la moelle. Si l’on veut avoir des idées exactes sur les modifications physiologiques et pathologiques qui se passent dans les os, il ne faut pas se les représenter tels qu’ils sont sur un squelette monté, c’est-à-dire bien nettoyés et débarrassés de toutes les parties molles qui les recouvrent et qui remplissent leurs nombreuses cavités. Ces parties non calcifiées sont précisément celles qui jouent le rôle principal dans les réactions biologiques.

Les cellules de la moelle sont de trois sortes :

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4° des petites cellules rondes, de forme embryonnaire, qui remplissent les aréoles du tissu spongieux, forment une couche enveloppante située sous le périoste, et comblent avec les vaisseaux les nombreux canaux de Havers ; 2° des cellules plas. matiques fusiformes du tissu conjonctif qui double les parois des alvéoles et sillonne, sous forme de trabécules, le canal central des os longs ; 5° des cellules adipeuses de la moelle jaune, qui ne sont, comme on le sait, que des cellules conjonctives distendues par de la graisse. Toutes ces cellules, sous des incitations diverses, peuvent donner lieu, à des proliférations aboutissant à la formation du pus, du tissu osseux nouveau, du cartilage, du tissu fibreux, du tubercule du cancer, etc. C’est, pour ainsi dire, grâce à ces éléments que l’inflammation survient dans les tissus osseux (1).

Observe-t-on dans le système épithélial des phénomènes analogues à ceux qui constituent l’inflammation dans les tissus: conjonctifs? La question mérite examen, et son étude va nous fournir encore l’occasion de mettre en lumière cette vérité :

(1) Morel et Villemin, Traité d'histologie humaine, normale et pathologique, accompagné d’un atlas de 34 planches. Paris, 1864. — Ranvier, Considérations sur le développement du tissu osseuse et sur les lésions élémentaires des cartilages et des os. -

v villemin. 5

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que les éléments organiques ne donnent rien pa. thologiquement qui ne soit du ressort de leur fonctionnement physiologique.

Les cellules épithéliales varient beaucoup de propriétés, selon les organes dont elles font partie. Avec les matériaux du sang, les unes font de la ptyaline, du suc gastrique, du suc pancréatique, du sucre, etc., etc.; les autres sécrètent du mucus protecteur, forment des barrières aux substances nuisibles qui pourraient s’introduire dans le milieu intérieur ou s’opposent à ses déperditions, etc., etc. Mais outre le rôle spécial, dévolu aux différents épithéliums, ceux-ci possèdent en outre le pouvoir de se réparer eux-mêmes et d’agrandir le champ de leur domaine* en se multipliant. On peut se con' vaincre que les irritations n’ont d’autre effet sur les éléments épithéliaux que de susciter les réactions physiologiques propres à chacun d’eux ou de détruire ces mêmes propriétés biologiques, ce qui se traduit par la métamorphose régressive. Mais comme le mot conventionnel d’inflammation s’est étendu peu à peu aux processus qui donnent du pus, les épithéliums en possession de l’aptitude physiologique de sécréter un produit ayant quelque analogie avec lui, le mucus, ont été considérés comme susceptibles de s’enflammer. Examinons rapidement ce qui se passe dans quelques organes épithéliaux.

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Ceux dont les réactions vitales se bornent à des actes chimiques ne présentent d’autres processus anatomiques que la nécrobiose de leurs cellules. Dans la maladie de Bright, par exemple, la cellule sécrétante subit la transformation graisseuse, dès que ses fonctions sont abolies. Si d’autres altérations se voient dans le rein, c’est au tissu conjonctif qu’elles ressortissent, c’est à lui qu’est dû le développement exagéré du tissu fibreux. Quand le phosphore porte son action sur la glande urinaire, il en stimule l’activité à faible quantité , et il la détruit lorsqu’il est administré à forte dose ; les cellules rénales tombent alors en déliquium graisseux ; mais si dans une néphrite il y a formation de pus, c’est le tissu interstitiel qui le fournit, et c’est aussi lui qui produit le tubercule et le cancer.

Stimulez, par tous les moyens possibles , une glande salivaire, une glande lacrymale, etc., elles donneront de la salive, des larmes ou bien elles cesseront de fonctionner ; mais vous n’obtiendrez jamais de mucus, ni de pus, ni de tissu fibreux, tous produits attribués à l’inflammation. Si cela arrive, c’est la stroma conjonctif qui est en cause.

Voyons, maintenant, ce qui se passe dans les épithéliums protecteurs. Nous entendons par là les revêtements à couches multiples, comme ceux de la peau et de certaines muqueuses ( bouche , urèthre, vagin, gland, voies respiratoires, etc. , etc.) .

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Disons maintenant, pour n’y pas revenir , que la peau et les muqueuses se confondent aussi bien physiologiquement qu’anatomiquement, et que telle portion de peau peut se convertir en muqueuse aussi bien que telle muqueuse peut revêtir les caractères de la peau. La muqueuse est une peau sans couche cornée; la peau, sans sa couche cornée, serait une muqueuse. Le rôle physiologique de ces revêtements stratifiés, c’est de protéger les parties sous-jacentes , et , afin de proportionner leurs moyens de défense à l’intensité et à la durée de l’agression, ils se multiplient et augmentent, avec le nombre de leurs éléments, celui de leurs couches protectrices. G’est ce qui arrive à l'épiderme lorsqu’il s’épaissit par la création de couches nombreuses et superposées dans les mains calleuses. Mais est-ce là de l’inflammation? Parmi les muqueuses, il y en a qui sécrètent physiologiquement du mucus et d’autres qui n’en donnent jamais ; pathologiquement elles se conduisent de même. Les organes génitaux de la femme nous en sont un exemple souvent utilisé dans la diagnostic. La muqueuse vaginale ne donne pas de mucus ni celle du corps de la matrice, tandis que celle du col de l’utérus jouit, au contraire, de cette propriété physiologique (bouchon muqueux de la grossesse). Eh bien, quand ces organes traduisent leur irritation par des écoulements leucorrhéiques,

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nous jugeons que le col participe à l’affection en voyant des glaires dans ces écoulements. Les flux bornés au vagin seul, sont composés d’un liquidé albumineux , de cellules épithéliales et de leurs débris, Y a-t-il plutôt inflammation de la muqueuse du col que de celle du vagin? f Le catarrhe des muqueuses se rapproche d’autant plus de l’inflammation des tissus de substance conjonctive, qu’il est caractérisé par une formation plus ou moins abondante de leucocytes, dans les membranes qui sécrètent du mucus à l’état physiologique. On s’est évertué pendant longtemps à vouloir différencier les globules du mucus de ceux du pus, mais on n’a pu y parvenir. La différence entre ces deux produits n’est pas dans les éléments morphologiques, elle repose seulement dans le liquide d’exsudation qui tient les leucocytes en suspension . Dans le mucus ce liquide est une substance filante, gluante, se coagulant par l’acide acétique en fibrilles semblables à celles de la fibrine: c’est la mucosine. Dans le pus, la mucosine est remplacée par de l’albumine.

La mucosine n’existe pas dans le sang, c’est un produit dû à l’élaboration des cellules épithéliales des muqueuses ou des diverticulums glandulaires, dont elles sont creusées. La mucosine est aux muqueuses ce que la caséine est à la mamelle, la pepsine aux glandes de l’estomac, etc. Les glandules

muqueuses ne sont pas nécessaires pour la production du mucus ; la muqueuse vésicale n’en possède pas, et cependant elle est susceptible de fournir un mucus abondant dans certains cas pathologiques.

I Ce que l’on appelle du muco-pus n’est que du mucus avec une abondante quantité de leucocytes et de cellules plus ou moins granuleuses. C’est à ces éléments qu’est due la coloration jaunâtre et l’aspect puriforme. Si une muqueuse donne du pus, c’est que la surface épithéliale est détruite en quelque endroit : ce qui arrive lorsqu’il y a des ulcérations, des excavations ou lorsque, dans certains cas, les cellules épithéliales ont été anéanties dans leur réaction.

Mais pendant que les révêtements épithéliaux des muqueuses réagissent contre une stimulation quelconque, en sécrétant une grande quantité de mucus troublée par un excès de leucocytes granuleux, il se fait en même temps dans le support conjonctif un afflux sanguin avec augmentation de température, ce qui se voit aussi dans les inflammations du tissu cellulaire. Voilà pour quelle raison les irritations morbides des muqueuses ont tant d analogie avec les processus inflammatoires ordinaires. Quoi qu’il en soit, comme nous venons de le voir, les revêtements épithéliaux ne réagissent, dans ces cas, qu’en vertu de leurs propriétés biologiques normales, de même que, sous une sti-

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Tl

nralation morbide quelconque, un muscle fait de la contractilité, une glande salivaire de la salive, une cellule nerveuse de la motricité, toutes opérations qu’on est loin de regarder comme de nature inflammatoire, malgré les phénomènes circulatoires et calorifiques qui les accompagnent. Pour en finir avec les catarrhes des muqueuses, faisons remarquer que bien souvent l’irritation exercée sur la couche épithéliale se transmet au tissu conjonctif sous-jacent, qui suppure ou s'hypertrophie, et nous verrons plus loin quels caractères revêt le processus par la participation de la membrane dermique.

Comme on a pu le voir, il est bien difficile de circonscrire dans des limites naturelles les phénomènes pathologiques que l’on a rapportés à l’inflammation. Nous voyons figurer dans ce cadre, et pour la majeure partie, les réactions du système de végétation nées sous l’incitation des causes morbides. Mais toutes n’y sont pas comprises comme nous allons le voir. D’un autre côté, on regarde aussi comme des inflammations un certain nombre de processus du système épithélial, notamment les sécrétions exagérées des muqueuses et la multiplication des épithéliums stratifiés. Quant aux réactions du système nervo-musculaire, aucune n’a trouvé placé dans les phénomènes dits inflammatoires.

§ o. — Des néoplasmes en général.

D’une manière générale, le mot inflammation correspondrait donc aux réactions du système fondamental. Cependant il est certaines de ces réactions que l’on écarte habituellement des phlegmasies : le tubercule et les différentes variétés de tumeurs malignes connues sous le nom générique de cancer. Et pourtant les phénomènes intimes qui se passent dans ces processus anatomiques ne diffèrent pas beaucoup de ceux qui constituent les altérations inflammatoires; mais il ne faut pas oublier que l’inflammation a été basée d’abord suides caractères grossièrement apparents, comme la rougeur et la chaleur, et que depuis des siècles ôn n a cessé de discuter sur le fait de savoir si tels ou tels processus étaient ou n’étaient pas de nature inflammatoire. Nous ne doutons pas, qu’a" vec les progrès de la science, ce vieux mot d’inflammation ne tombe en désuétude ou au moins ne se restreigne à certaines réactions des tissus conjonctifs nettement délimitées, et ne reprenne le rang qu’il doit occuper parmi les actes biologiques

des systèmes de l’organisme.

Quoi qu’il en soit, la formation du tubercule ne procède pas autrement que celle du pus. Comme nous allons revenir spécialement sur ce processus,

DES NÉOPLASMES, nous ne nous y arrêterons pas ici. Disons seulement que ce sont les proliférations des cellules conjonctives qui lui donnent naissance. Il se forme des noyaux et des petites cellules un peu plus petites que les globules purulents ; mais tandis que ceux-ci sont mobiles dans un liquide albumineux, les éléments morphologiques des granulations tuberculeuses sont emprisonnés dans une substance intercellulaire solide. Que les cellules plasmatiques soient impressionnées par l’agent étiologique de la tuberculose, ou par une cause banale quelconque, elles se comportent, aux débuts de ees évolutions pathologiques, absolument de la même façon : elles se tuméfient en absorbant des matériaux de nutrition en plus grande abondance ; leurs noyaux se scissionnent, de petits éléments sont proliférés mais ce n’est qu’aux stades ultérieurs que les différences se manifestent. Il en est de même des proliférations qui aboutissent à la formation des tumeurs cancéreuses.

Il y a plus, non-seulement les néoplasies inflammatoire, tuberculeuse et cancéreuse se font par un mécanisme à peu près semblable dans tous les cas, mais les accroissements physiologiques de la gangue squelettique de tout l’organisme ont avec l’inflammation la plus complète analogie.

Quand le tissu conjonctif interlobulaire du foie s’hypertrophie dans la cirrhose, il procède comme

dans le grandissement de la charpente de l’organe à l’époque de la croissance. Une exostose se forme de la même manière que les couches osseuses destinées à l’augmentation du diamètre de l’os.

Des réactions diverses qui se passent dans l’organisme, celles qui donnent lieu à des multiplications d’éléments, à des productions de tissus, exigent nécessairement des matériaux de nutrition en rapport avec l’activité formative. Aussi les processus inflammatoires’ sont-ils accompagnés d’un afflux de sang plus ou moins considérable. L’hypérémie n’est évidemment ici qu’un phénomène consécutif, subordonné à l’activité des éléments cellulaires. Cependant on attribue généralement aux actions vasculaire et nerveuse un rang de primauté qu’elles n’ont pas. En dehors des actes vaso-moteurs, le système nerveux semble n’avoir aucune part dans les végétations conjonctives. On a cité l’ulcération de la cornée et son inflammation à la suite de la section du trijumeau, mais on a objecté que ces effets étaient le résultat de traumatismes dus à la perte de la sensibilité.

Quant à l’action des vaso-moteurs, elle est évidente, comme le prouve l’hypérémie inflammatoire; mais la dilatation vasculaire est un phénomène de second ordre, provoqué par le mécanisme réflexe. La preuve en est dans les congestions et les paralysies vasculaires consécutives aux sections

DES NÉOPLASMES. 75

du grand sympathique. Les parties se congestionnent, augmentent de température, mais elles ne s’enflamment pas. Pour produire une inflammation, il faut autre chose que de l’hypérémie, il faut une stimulation directement exercée sur les éléments.

Nous ne voulons pas dire qu’une congestion, longtemps prolongée dans une partie, ne puisse eveiller la réaction dans les tissus. Le sang, réglé par l’innervation, peut devenir un stimulus morbide par son abondance inaccoutumée ; il est ensuite la voie fréquente que prennent les agents d’irritation. Mais cela n’infirme en rien cette vérité importante, sur laquelle nous ne saurions trop insister, à savoir, que le phénomène premier et nécessaire de l’inflammation et de toute autre néoplasie, consiste dans la réaction propre, individuelle des cellules, auxquelles appartient toute l’initiative dès que la cause morbide les a impressionnées.

Rien 11’appuie mieux cette opinion que les exemples offerts par le règne végétal. Ici nous n’avons ni nerf, ni vaisseaux pour compliquer le problème. Quand on enfonce un clou dans un arbre, on voit aussitôt sè former, autour de ce corps étranger, une véritable hypertrophie de tissu. En étudiant le processus sur un végétal de petites dimensions, on remarque que l’irritation provoquée

parle corps vulnérant, a amené la multiplication des cellules végétales intéressées. L’action morbide dans ce cas ne peut être que directe, et l’afflux de la sève qui a fourni les matériaux de cette végétation, n’a pu être déterminé que par les éléments proliférants sans aucun intermédiaire. Quand le cynips enfonce son dard dans la feuille du chêne, en insinuant dans la petite plaie son œuf et un liquide irritant, il n’agit que sur un nombre restreint des cellules de la feuille, et c’est aux réactions de ces éléments qu’obéissent les sucs qui viennent fournir les matériaux de la noix de galle. Il en est de même de l’organisme animal le plus compliqué. Ce qui a pu obscurcir les phénomènes, c’est que les animaux portent en eux-mêmes leur liquide nutritif, et qu’un mécanisme particulier a été annexé pour sa distribution dans les parties où il est réclamé. Cette disposition était indispensable pour des êtres doués de mouvements, mais elle ne change en rien les actions vitales qui se passent en eux. Le plasma sanguin baigne les tissus animaux, comme la sève baigne les tissus végétaux, et 1 assimilation du plasma et de la sève, leurs transformations , leur organisation , etc., sont sous la dépendance, nous dirions presque le bon vouloir, des éléments anatomiques, seuls agents actifs dans la production des phénomènes biotiques. En effet, en partant des organisations les

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plus simples, on voit des éléments cellulaires isolés ou agglomérés, attirant à eux les liquides qui les baignent, et s’en servant pour leur agrandissement et leur multiplication.

Mais tous ces actes ne peuvent s’accomplir qu’à la condition qu’on ne soustraira pas l’être organisé du milieu qui lui convient, et à moins de porter avec lui ce milieu, tout déplacement lui est interdit. De là la nécessité du sang chez les animaux, de là un organe et des canaux contractiles pour sa distribution, de là des nerfs sensitifs et des centres incito-moteurs pour sa répartition selon les activités élémentaires, de là les congestions faciles à constater dans tous les organes au moment de leur fonctionnement.

. Les éléments richement alimentés par l’état congestif auquel ils ont fait appel, absorbent et modifient certains principes du sang et changent par conséquent la crase de-ce liquide. Dans l’inflammation spécialement, on trouve habituellement le sang plus riche en fibrine. Lorsque MM. Andra] et Gavarret eurent constaté la surabondance de ce produit dans les phlegmasies, on regarda ce fait comme la confirmation delà théorie qui avait cours sur l’inflammation. La ressemblance grossière de la fibrine avec de la chair faisait considérer celle-ci comme de la fibrine coagulée.

La formation des tissus consistait uniquement

dans un exsudât fibrineux, qui s’organisait spontanément et de mille manières, selon les organes au milieu desquels l’exsudation se faisait. Les produits pathologiques prenaient naissance par le même mécanisme. Ici l’exsudât s’organisait en tissu cellulaire, là en os, ailleurs en pus, en matière tuberculeuse, cancéreuse, etc. Quoi de plus juste alors que de regarder l’inflammation comme la conséquence directe de l’augmentation de la fibrine du sang ?

Mais, loin de s’enchaîner ainsi, les phénomènes ; se présentent précisément dans un ordre inverse, qui tend, au contraire, à faire considérer l’augmentation de la fibrine comme l’effet et non la cause des phlegmasies. D’abord, au début des inflammations, l’accroissement de la fibrine est nul ou trèsfaible, comme Hunter l’avait déjà remarqué; elle s’accroît ensuite progressivement pour atteindre son maximum au moment de la suppuration. Et puis, du reste, a-t-on jamais vu la fibrine épanchée s organiser en tissus soit normaux, soit pathologiques? Toutes les fois que cette substance est extravasée dans l’intérieur des organes, elle passe parla transformation régressive, se ramollit, puis se résorbe. A la surface des membranes, elle ne s’organise pas davantage ; la pellicule fibrineuse du croup ou du vésicatoire ne donne pas de tissu, et la substance qui suinte des lèvres d’une plaie

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et les agglutine n’est pas de la fibrine. Où l’on pourrait croire que la fibrine s’organise, c’est à la surface des séreuses ; mais ces exsudats sont loin de ne renfermer que de la fibrine, ils contiennent une quantité considérable d’éléments figurés venus de la végétation de la membrane, et auxquels la fibrine sert, pour ainsi dire, de soutien, de fixateur provisoire, en attendant qu’une évolution plus avancée les assujettisse solidement eux-mêmes. Mais la fibrine se résorbe là comme ailleurs.

D’ailleurs, là ou nous pouvons observer l’exsudation sans qu’elle soit compliquée du travail cellulaire, comme dans les épanchements dus à des hypérémies simples, mécaniques ou autres, il n’y a pas de fibrine dans le liquide exsudé, tandis qu’en revanche, ces liquides sont très-albumineux. Ensuite, dans les inflammations des tissus compactes comme l’os, le cartilage, il n’y a pasuplace pour des exsudats.

La fibrine du sang ne s’échappe pas des vaissaux par exsudation, il faut qu’il y ait rupture vasculaire ; lorsqu’on la trouve en dehors de ces conditions, elle est un produit dérivé de l’albumine transformée sur place parles éléments, et ceux des tissus lymphatico-conjonctifs jouissent de cette propriété.

La fibrine n’est donc pas le blastème organisable, plastique, par excellence : elle est un produit

s0 DES PROCESSUS ANATOMIQUES,

de déchet, de désassimilation. C’est, selon toutes les probabilités, un des premiers degrés d’oxydation des matières protéiques ; elle est destinée apparemment à être convertie en urée.

En effet, si l’on compare le liquide nourricier avec le liquide lymphatique qui est un résidu de nutrition, on trouve que, dans la lymphe, la fibrine existe en aussi grande proportion que dans le sang, tandis que l’albumine, au contraire, y est toujours beaucoup moins abondante. Il y a donc eu perte d’albumine seulement à travers les tissus, car si la fibrine avait été employée, on devrait la rencontrer en moindre quantité dans la lymphe que dans le sang. Le liquide lymphatique n’est que du plasma dépouillé d’une notable partie de son albumine.

« La fibrine du plasma lymphatique, dit Milne Edwards (1), semble devoir prendre naissance dans le tissu conjonctif. En effet, lorsque, dans un point quelconque de l’organisme, l’état dit inflammatoire se manifeste, on voit souvent les tissus intermédiaires et les cavités qu’ils renferment se gorger d’un liquide coagulable qui est riche en fibrine. Si la fibrine ainsi déposée provenait du sang, son extravasation devrait tendre à diminuer la quantité

(1) Milne Edwards, Leçons sur la physiologie et P anatomie comparée de l homme et des animaux, t. IV, p. 570.

DES NÉOPLASMES, de cette matière plastique contenue dans le fluide nourricier. Or nous avons vu au début de ce cours qu’il en est autrement, et que toute inflammation locale est accompagnée d’une augmentation dans la quantité de fibrine charriée par le sang. Cette fibrine paraît donc se constituer sur place dans le tissu malade, et ce qui a lieu dans cet état pathologique me semble être seulement l’exagération de l’un des effets du travail nutritif ordinaire, qui, dans l’état normal, s’effectue dans les mêmes parties. Une portion de la fibrine qui naîtrait ainsi dans le voisinage immédiat des capillaires sanguins ou même à la surface interne- de ceux de ces canaux dont les parois sont dépourvues d’épithélium, doit être entraînée par le sang veineux. Mais la plus grande partie me semble devoir se mêler à la lymphe et concourir à la formation de la partie plasmique de ce suc, qui à son tour apporte cette fibrine dans le sang où cette substance se détruit peu à peu. »

|l Ainsi donc la fibrine non-seulement ne s’organise pas spontanément, mais elle n’est pas même un principe de nutrition des tissus, c’est l’albumine qui remplit ce rôle; et celle-ci, pas plus que la sève des végétaux n’a le pouvoir de se métamorphoser sans l’intervention des éléments vivants.

Les défenseurs de la théorie des exsudats spon-

VILLEMIN

tanément organisantes ou blastèmes , ont senti l’impossibilité de maintenir à la fibrine Y importance dont elle a joui pendant longtemps, mais en abandonnant l’exsudât fibrineux, ils se sont dédommagés par l’adoption d’üne infinité de blastèmes hypothétiques et entièrement injustifiables. Il y aurait selon eux, autant de blastèmes que de tissus (1).

Il est assurément déjà bien étrange de penser que dans les vaisseaux, circulent pêle-mêle les blastèmes osseux, cartilagineux, dentaire, musculaire, nerveux, épidermique, etc., etc., etc., auxquels viendraient s’adjoindre accidentellement les blastèmes tuberculeux, cancéreux, inflammatoires, etc., etc. Mais pour peu qu’on réfléchisse aux phénomènes biologiques qui se passent dans le règne végétal, il est difficile, ce me semble, de croire longtemps à cette « matière du blastème qui est liquide, transparente, invisible, intangible, et qu’on n’admet que par une pure conception de l’esprit (2) . »

Car enfin si dans un organisme animal, le muscle, ' le nerf, l’épiderme, l’os, le tuberbule, etc., ne peuvent se former qu’à la condition d’un blastème correspondant à chacun de ces tissus ; dans le végétal, la feuille, la fleur, le fruit, l’écorce, le ligneux, ne naîtront et ne se développeront non plus que si

(1) Broca, Traité des tumeurs, t. I, p. 91.

(2) Broca, loco cit., p. 46.

le sol fournit à la plante un blastème pour chacune de ces parties. Est-ce que l’albumine végétale se trouve préformée dans la terre? Est-ce que cette infinité de principes immédiats (quinine, morphine, nicotine,, atropine, etc., etc.) ne sont pas des élaborations des éléments végétaux? Les essences délicates, les sucs savoureux se retrouventils dans le fumier du terroir? Non, tous ces tissus, tous ces produits sont l’œuvre des éléments histologiques. Et il en est de même dans les organismes animaux.

Il n’y a pas de blastème dans le sol, il n’y a que des principes de nutrition que les éléments Vi vants absorbent et modifient à leur façon ; il n’y a pas de blastème dans le sang, il ri’y a que des matériaux utilisés par les activités élémentaires, dans les actes de l’accroissement physiologique et dans les formations pathologiques.

§ 4. — Du vitalisme et de l'organicisme.

Lé langagé médical contient une série d’expressions mal définies qui correspondent en général à un fond d’idées vraies, mais qui continueront cependant longtemps encore à servir de prétexte à des luttes sans fin, si l’on ne prend le parti de les adapter à des faits réels, observables et hors de discussion. C’est sur ce défaut d’entente préalable

u DES PROCESSUS ANATOMIQUES.

que repose toute la querelle des vitalistes et

des organicistes de notre époque.

S’il y a une vérité incontestable pour tout le monde, c’est l’existence de propriétés particulières inhérentes à la matière organisée. Dire au juste ce que sont ces propriétés dans leur essence, nous ne le pouvons pas. L’essence des choses échappe à notre conception. La vie est une force, et nous n’éprouvons aucune répugnance à l’appeler force ou propriété vitale, à moins qu’on n’aime mieux la qualifier de force ou propriété biologique, ce qui nous paraît être tout à fait la même chose. Que la vie résulte de la transmutation des forces physico-chimiques ou qu’elle soit une force indépendante et première, c’est alors seulement qu’il y a matière à discussion. Mais cette discussion, toute intéressante qu’elle puisse être, ne touche qu’indirectement le biologiste et le médecin. L’opinion qu’on peut se faire sur l’essence de la propriété vitale est indifférente dans l’étude de ses manifestations phénoménales. Il en est absolument ici comme des discussions théoriques dés physiciens. Que la chaleur, par exemple, ne soit qu’un des modes de la vibration de l’éther, ou qu’elle constitue une force indépendante, essentielle, cela ne change rien aux lois du calorique ni à l’étude de ses phénomènes. Répétons toutefois, à propos de la vie, ce que nous en avons déjà dit précédemment,

â savoir, que cette propriété organique est liée d’une façon tellement intime à certains actes physico-chimiques que des troubles survenus dans ces actes anéantissent la vie.

Mais où la discussion s’anime entre vitalistes et organicistes, c’est quand il s’agit de savoir si les perturbations dé la santé ont toujours pour principe une altération dans les organes, ou si la propriété vitale peut être troublée sans qu’il y ait, dans les éléments qui la manifestent, une lésion correspondante. De là les expressions de troubles organiques et de troubles fonctionnels mis en opposition les uns des autres. Ge désaccord est évidemment fondé sur l’idée que les phénomènes pathologiques sont d’un ordre opposé aux phénomènes physiologiques et s’accomplilsent par un mécanisme différent. Mais si l’on se souvient de ce que nous avons essayé de mettre en relief à plusieurs endroits de cet ouvrage, à savoir, que les actes morbides ne sont que des effets de la réaction vitale des éléments anatomiques, les opinions se rapprocheront bientôt- au point de se confondre. En effet, il n’y a absolument de pathologique que la cause déterminante du phénomène observé ; le phénomène en lui-même ne l’est pas puisqu’il n’est que la traduction delà propriété normale des éléments.

Revenons toutefois sur une distinction que nous

n’avons fait qu’effleurer. Quand un élément a été impressionné par un agent de détermination il peut se produire deux choses :

1° Ou bien la propriété vitale est anéantie, l’élément organique meurt, et s’il reste dans l’organisme un certain temps, il subit des changements d’aspect que l’on a qualifiés de métamorphose régressive ou rétrograde. D’un autre côté, des impressions répétées amènent à la longue et progressivement la diminution puis la destruction de la réactivité organique : c’est l’usure, c’est la vieillesse, c’est la mort, et il s’accomplit, comme dans les destructions subites, des changements dans la composition et les apparences extérieures des élé- , ments, voire même dans leur composition chimique. On observe alohs des transformations graisseuses, des incrustations calcaires, des dépôts amyloïdes, etc. Cette catégorie de processus a reçu le nom de passifs. La propriété vitale peut quelquefois n’être qu’affaiblie ou même suspendue pendant un temps plus ou moins long.

2° Mais, en dehors de cette destruction des propriétés biologiques, toute impression se traduit par une réaction en rapport avec la nature de l’élément irrité. Or, s’il n’est pas dans la nature de cet élément de réagir en donnant un produit durable et palpable, nous ne trouverons rien en lui qui dénote une altération correspondante à son acte

pathologique. Qu’une cause morbide vienne à agir sur les éléments nerveux, elle n’obtiendra d’eux que des phénomènes de motricité, de sensibilité ou d’intelligence, ce seront des convulsions, du délire, de la douleur, tous actes passagers que le scalpel ni le microscope n’ont pas mission de rechercher. Les éléments nerveux qui agissent dans ce sens, ne se comportant pas autrement que dans l’exercice le plus normal de leurs fonctions, ne laisseront pas plus percevoir les traces de leur activité morbide que celles de leurs manifestations purement physiologiques. Il en va de même de la plupart des organes sanguificateurs dont les opérations consistent dans des actes de nature chimique.

Mais il en est autrement en ce qui concerne le système de végétation. La réaction de ses éléments, provoquée par une cause pathologique, laisse après elle un produit anatomique palpable (cancer, tubercule, productions inflammatoires de diverses sortes, etc.). Nous disons alors dans ces. cas, que l’affection se traduit par une lésion anatomique, un trouble organique qui se démontre après la mort, parce qu’en effet l’acte pathologique, de par sa nature, tombe sous la vue, a forme et dimensions et jouit d’une certaine durée. Mais il ne s’agit pas moins ici d’un trouble fonctionnel. C’est par l’activité même de leurs fonc-

tions spéciales que les éléments conjonctifs réagissent sous les impressions morbides. En faisant du pus, du tissu fibreux et tuberculeux, etc., ils fonctionnent comme le système nerveux qui fait des convulsions.

En résumé, tous les actes morbides, à quelque système qu’ils ressortissent, sont des troubles fonctionnels puiqu’ils émanent du fonctionnement des éléments, selon le mode spécial à chacun d’eux. Ce sont aussi en même temps des troubles organiques, attendu que la propriété biologique ne peut exister sans l’organe qui lui sert de substratum; tout se réduit alors à une querelle de mots.

Physiologiquement, le système nerveux donne des produits de nature physique ; pathologiquement, il agit de même ; il n’y a donc d’accessible à l’anatomopathologiste que les changements survenus dans les éléments après la destruction de leurs propriétés biologiques, à savoir les processus régressifs. Si l’on trouve des lésions anatomiques d’un autre ordre dans les organes nerveux, c’est qu’elles appartiennent aux tissus de substances conjonctives qui leur servent de gangue, ce qui est en effet trèsfréquent.

Physiologiquement, la plupart des organes du système de sanguification ne donnent, sous les divers stimulants, que des produits de nature chimique ; pathologiquement, ils ne font pas autre

chose. Les changements plus profonds qui peuvent les atteindre sont, comme pour les éléments nerveux, des processus régressifs, suite de la destruction de leurs propriétés, ou bien des altérations développées dans leur stroma conjonctif. Toutefois, comme un certain nombre de ces organes fonctionnent en multipliant leurs éléments, une multiplication excessive constitue déjà un processus du ressort de l’anatomie pathologique (exemples : les épaississements et les excroissances épithéliales ; les flux muqueux, les pustules, etc.).

Physiologiquement, le système de végétation procrée des éléments et des tissus ; pathologiquement, il ne s’écarte pas des limites tracées à son fonctionnement normal. Il constitue le véritable domaine de l’anatomie pathologique. Ses éléments frappés de mort par quelque stimulation de nature spéciale ou par l’usure progressive donnent aussi des processus régressifs, mais c’est par l’exercice de leurs propriétés vitales qu’ils abondent sur-, tout en lésions anatomiques de toutes sortes.

Il découle de là, qu’il ne faut demander aux éléments organiques, engagés dans une opération pathologique, que ce qu’ils donnent dans l’exercice de leurs fonctions physiologiques. Nous n’avons donc pas à nous étonner de ne rencontrer, après la mort, aucune trace constatable à la vue, dans des éléments qui ne nous laissent percevoir au-

cune différence entre leur état de repos et leur

activité fonctionnelle.

Le domaine de l’anatomie pathologique est presque entièrement confine dans 1 étude des réactions du système de végétation auxquelles sont dues les néoplasies en général et le tubercule en particulier, que nous allons étudier spécialement dans le chapitre suivant.