ÉVOLUTION DU PROCESSUS TUBERCULEUX

Cette oblitération des vaisseaux a été signalée depuis longtemps déjà par Schrœder van derKolk et par Natalis Guillot.

Lorsque des foyers multiples se forment simultanément, s’agglomèrent, confinent et se confondent, en donnant lieu à des tubérosités volumineuses ou à de grandes masses d’infiltration, la circulation est entravée dans un espace plus ou moins étendu, et les liquides nutritifs manquent à l’activité des éléments en cours de prolifération. Nous pensons que c’est à ce phénomène qu’est due, en partie, la nécrobiose et la dégénérescence graisseuse des cellules avant qu’elles n’aient fini leur évolution et abouti à la création des petits éléments lymphatiques qu’on trouve au centre de plusieurs nodules. Nous sommes d’autant plus porté à admettre cette interprétation, que nous croyons avoir remarqué une relation entre la rapidité de la formation des nodosités tuberculeuses et celle de leur ramollissement caséeux.

Il va des granulations qui se forment avec une extrême lenteur, elles poussent discrètement dans les organes, ne manifestent leur présence que par une réaction symptomatique peu apparente. Elles séjournent dans les tissus pendant longtemps avant de se ramollir, et ce ramollissement est d’autant plus tardif que la formation du processus a été plus lente. Ces granulations offrent toujours une

Dü TUBERCULE.

structure histologique type, c’est-à-dire qu’on les trouve formées, en grande partie, des petits éléments spéciaux enchâssés dans une substance intercellulaire solide, ce qui a été donné comme un des caractères du tissu tuberculeux. Nous pensons que cet achèvement dans l’évolution du processus tient à ce que la lenteur dé son développement n’a suspendu la circulation que lentement aussi, en laissant aux éléments le temps, pour ainsi dire, d’arriver au terme de leur évolution.

C’est à cette même catégorie de tubercules, pensons-nous, que l’on doit rapporter ces granulations très-dures, formées à leur périphérie par un tissu fibreux dense, constituant une espèce de nid, au centre duquel on ne trouve qu’un petit nombre des éléments ordinaires de la néoplasie tuberculeuse. Il semblerait que la prolifération, excitée par la cause morbide, ait changé de nature à la périphérie des nodules, en donnant lieu à du tissu inflammatoire hyperplastique.

D’autres fois les tubercules se forment avec une extrême rapidité. Des nodules nombreux, accumulés sur une faible surface, se pressent les uns contre les autres et se confondent en une masse commune. Dans ces cas, le ramollissement arrive promptement, et cette promptitude paraît être en raison directe de la rapidité avec laquelle s’est opérée la formation du processus tuberculeux. Nous croyons qu’ici

ÉVOLUTION DU PROCESSUS TUBERCULEUX, 107 alors l’oblitération s’est faite brusquement et. a suspendu tout d’un coup l’apport des sucs nutritifs réclamés par les éléments.. Ceux-ci sont morts avant d’avoir accompli leur complète évolution, la dégénérescence graisseuse est venue les saisir au moment où ils étaient en pleine multiplication, sans qu’ils aient eu le temps d’aboutir tous à la création des petites cellules qu’on retrouve au centre des granulations qui ont eu une marche moins accélérée.

On trouve dans ces processus, outre les petits éléments, des cellules de toutes dimensions qui s’infiltrent de granulations graisseuses. C’est une évolution incomplète, arrêtée par la mort prématurée des éléments privés de sucs nutritifs. Il y aurait là quelque chose de comparable à ce qui se passe dans les éléments normaux d’un tissu dont les vaisseaux ont été subitement oblitérés par une embolie ou un coagulum quelconque.

Cette différence dans la rapidité de P évolution du tubercule est un fait depuis longtemps constaté par la clinique. Il v a des phthisiques chez lesquels les premiers symptômes d’une poussée tuberculeuse remontent à des époques très-reculées* et qui n’offrent les signes du ramollissement qu’au bout d’un temps représenté par des années. Chez d’autres, au contraire, on assiste à la formation brusque de masses tuberculeuses suivies presque

108 DU TUBERCULE

immédiatement de leur ramollissement; des cavernes étendues, apparaissent dans l’espace de quelques mois. On a donné à ces sortes de tuberculisations le nom de phthisies galopantes.

Ces différences dans les formes cliniques de la tuberculose sont la conséquence de différences corrélatives dans des caractères anatomiques, et nous sommes d’avis que les conditions dont elles relèvent consistent, au moins en partie, dans l’oblitération plus ou moins brusque, complète et étendue des vaisseaux. Nous avions été frappé depuis longtemps de ces variétés de structure et d’évolution qu’on observe dans les poumons plus souvent qu’ ailleurs, et, trompé par des connaissances imparfaites sur l’histologie de ces organes, nous n’avions pas vu que ces différences ne correspondent qu’à des degrés variables de la multiplication cellulaire. Cela nous avait conduit alors à les attribuer à la diversité des éléments anatomiques que nous croyions exister dans le poumon : l’épithélium et les corpuscules conjonctifs du tissu interlobulaire (1). Mais la rencontre de tubercules analogues à ceux que nous rapportions à 1 épithélium pulmonaire dans des organes plus simples, où il ne pouvait y avoir intervention que d une seule espèce de cellule, nous a fait voir que

(1) Villemin, loc. cit., p.50.

ÉVOLUTION DU PROCESSUS TUBERCULEUX. 109 nous interprétions mal les laits observés. Depuis lors nous nous sommes livré à de nombreuses recherches, en comparant,' autant que possible, les caractères anatomiques avec la marche clinique de la maladie, et nous sommes arrivé aux conclusions que nous venons de développer. Nous verrons plus loin que la tuberculisation du poumon tire de la structure même de cet organe des caractères qu’il est important de rapporter à leur véritable cause.

Il suit de là que le tubercule est bien caractérisé par les petits éléments lymphatiques, de même que l’inflammation suppurative est caractérisée par les globules de pus; mais, dans bien des cas, ces éléments propres au tubercule sont rares, et la majeure partie du processus se compose de cellules en pleine évolution proliférante et qui subissent la destruction nécrobiotique.

D’une manière générale, nous sommes donc porté à croire que les petits éléments sont d’autant plus rares etles grosses cellules plus nombreuses, que le processus a eu une marche plus accélérée, que la prolifération cellulaire a été plus rapide et s’est faite sur des points nombreux et rapprochés, de manière à intercepter plus complètement le cours du sang. Cette explication parait d’autant plus rationnelle, que le tubercule semble avoir une certaine prédilection pour le voisinage des vaisseaux. Cette dispo-

DU TUBERCULE

sition, remarquée par M. La veran (1), a été dessinée par MM. Hérard et Corail (2). « C’est, disent ces derniers, dans l’angle que forme une branche collatérale avec le vaisseau d’où elle émane, ou bien dans un réseau anastomatique de capillaires, plus rarement sur la continuité d’une petite artère, que la granulation se montre tout d’abord. » Nous avons eu maintes fois l’occasion de vérifier l’exactitude de cette observation. A la suite du développement du nodule tuberculeux on voit les vaisseaux s’oblitérer plus ou moins tardivement.

§ 3. — Du tubercule dans les différents organes.

A. En suivant le processus tuberculeux dans les différents organes, il y a lieu de faire quelques remarques qui ne sont pas dénuées d’importance.

Les tubercules des séreuses ont habituellement leur point de départ dans le feuillet interne ou sous-séreux (3). C’est dans ce feuillet que sont situés les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Bien souvent les granulations ne font que soulever le feuillet externe qui participe cependant d’ordinaire à l’altération par sa partie profonde, mais dont la

(1) Laveran> Recueil des Mémoires deméd. et dechir. militaires. 1861, t. VI.

(2) Hérard et Cornil, de la Phthisie 'pulmonaire, p. 52.

(3) Villemin, lùc.cit.,jp. 11, pl. I, fjg. i .

DU TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. 111 surface libre est très-souvent à peu près intacte. Cette disposition des tubercules dans les séreuses est très-fréquente, mais les nodules peuvent se développer dans toute F épaisseur de la membrane; le feuillet externe est loin d’en être exempt.

L’éruption tuberculeuse est parfois tellement abondante à la superficie des séreuses, que les granulations confluent en donnant à la membrane les apparences d’une peau de chagrin. Souvent les tubercules n’ont pas la forme de grains; ils sont étalés, aplatis et constituent des plaques d’étendue variable. Cette dernière disposition s’observe surtout sur la plèvre, sur le péritoine splénique et sur les séreuses articulaires. Peut-être est-elle due aux mouvements et aux frottements deces membranes.

Lorsquele ramollissement survient dans ces in filtrations superficielles, il donne lieu à une pulpe caséeuse, faiblement adhérente à la membrane sousjacente, et qui a été considérée comme un exsudât de matière tuberculeuse. La destruction par la fonte complète du tissu tuberculeux amène des ulcérations irrégulières par leurs bords et leurs fonds. Le tissu limitant est généralement assez dur, mamelonné, et infiltré lui-même de granulations plus jeunes.

Lorsque des fausses membranes épaississent là plèvre dans le cours d’une tuberculisation^ elles contiennent parfois des granulations tuberculeuses;

Dü TUBERCULE.

Les tubercules des séreuses peuvent exister en abondance sans entraîner des phénomènes inflammatoires bien marqués. Il estrare, par exemple, que la tuberculisation du péritoine se manifeste avec les accidents d’une véritable péritonite. Il se fait habituellement un épanchement séreux qui a parfois des proportions excessivement minimes.

Nous signalerons, à propos de la tuberculisation du péritoine, la disposition bizarre que prennent quelque fois les tubercules développés dans les appendices graisseux de cette membrane. Ces tubercules, variant de la grosseur d’un petit pois à celle d’un noyau de cerise et au delà, sont flottants dans la cavité péritonéale, suspendus par un filament qui donne à ces productions l’aspect d’une cerise avec sa queue. Cette disposition se retrouve aussi quelquefois dans les tubercules de la plèvre, qui constituent la maladie dite pommelière de l’espèce bovine.

B. Les tubercules des muqueuses peuvent facilement passer inaperçus; ils se développent dans les environs de la ligne de jonction de la muqueuse proprement dite avec le tissu sous-muqueux, envahissant tantôt l’une et tantôt l’autre de ces couches, souvent les deux à la fois. Comme les granulations se trouvent de la sorte à une certaine profondeur, elles ne se dessinent pas d’une façon bien

DU TUBERCULE DANS LES DIEFÉRENTS ORGANES. \ 15 accentuée, quand elles sont de moyennes dimensions. Les papilles dans l’intestin, et l’épaisseur de la couche epithéliale dans les voies respiratoires, en atténuent encore le relief. D’autre part, les tubercules des muqueuses présentent rarement des nodosités solitaires bien circonscrites, à moins qu’ils ne soient représentés par des follicules clos tuberculeux ; mais il n’est pas rare de les rencontrer dans la muqueuse proprement dite, immédiatement sous la tunique épithéliale. C’est même la règle, croyons -nous, dans la tuberculisation des muqueuses des organes génito-urinaires. Cela se voit aussi dans l’intestin ; tout le tissu adénoïde de la muqueuse intestinale peut être le siège de tubercules.

On trouve souvent, dans le cours d’une tuberculisation, des engorgements caséeux des follicules clos isolés ou agminés. Il n’est pas toujours facile de distinguer à l’œil nu ni au microscope si telle, nodosité caséeuse, observée dans l’intestin, a pour siège un follicule ou la muqueuse proprement dite. Les éléments anatomiques sont les mêmes dans les deux cas, ils passent par une même phase régressive, en donnant lieu, d’un côté comme de l’autre, à des ulcérations de même aspect. Enfin, ce qui achève la confusion, c’est que le tissu adénoïde de la muqueuse a une structure à peu près identique à celle des follicules clos. Quoiqu’il en soit, comme ces deux processus sont très-ordinairement la ma-

VILLEM1N.

DU TUBERCULE

iU

infestation anatomique de là même maladie, il est peu important de les différencier l’un de l’autre.

Lorsque la tuberculisation des muqueuses se fait dans les couches superficielles de la membrane, elle donne lieu à des ulcérations dont la véritable nature peut être ignorée. C’est ainsi que dans le larynx, on rencontre des excavations dont le mécanisme semble être dû à une sorte d’énucléation des granulations.

Mais on observe souvent dans les muqueuses le tubercule sous la forme d’infiltration superficielle, dessinant des plaques irrégulières d’étendue variable, comme cela a lieu dans les séreuses articulaires. Nous n’avons vu ce phénomène nulle part aussi marqué que chez un vieillard de soixantedix ans, atteint d’une tuberculisation généralisée. La muqueuse vésicale était semée de nombreuses granulations qui, isolées en certains points, formaient ailleurs, parleur confluence, des plaques saillantes, ramollies en plusieurs endroits. L’altération présentait le même aspect dans une grande étendue de l’urèthre. Les parois des uretères étaient épaissies parla prolifération tuberculeuse, et l’un de ces canaux était presque obstruéparun détritus caséeux provenantdela muqueuse envoie de ramollissement. Les vésicules séminales étaient réduites en une misse caséeuse informe, et les canaux déférents, abondamment infiltrés du même produit, n’avaient

DU TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. 115 plus de lumière appréciable. L’épididvme constituait une tumeur caséeuse irrégulière et bosselée; de nombreux nodules, de la grosseur d’uiï pois, se voyaient dans les testicules.

Cette infiltration tuberculeuse, avec ramollissement des muqueuses, pourrait sembler être le résultat de l’exsudation d’une matière spéciale, si l’étude du processus, dans les parties moins avancées dans leur évolution, ne permettait de voir qu’il s’agit bien véritablement d’une sorte de fonte de la membrane atteinte d’hyperplasie tuberculeuse.

C. Au foie, les tubercules siègent exclusivement dans le squelette conjonctif delà glande (1). On les. observe lé plus communément, il est vrai, dans l’enveloppe péritonéale, à la surface de laquelle ils font saillie, mais ces productions appartiennent à là tuberculisation des séreuses. Dans l’intérieur du parenchyme hépatique, les granulations tuberculeuses sont souvent situées dans le voisinage des vaisseaux et des canaux biliaires, ce qui fait qu’elles' sont teintées en jaune par la bile ; très-souvent elles se développent dans les membranes externes N des canaux biliaires et sanguins. Quelquefois elles \sont disséminées en nombre considérable dans Tinérieur de la glande, sous forme d’un sable excessi-

(1) Villemin, du Tubercule,, p. -U), pi. il, fig. 2,

116 • 1)1; TUBERCULE

vement ténu. Mais le tissu-matrice dans lequel elles se développent, appartient toujours à la trame interstitielle.

1). C’est aussi dans la trame conjonctive du rein que naissent les tubercules de cet organe (1) ; ils siègent de préférence dans la substance corticale et dans le tissu conjonctif sous-jacent à l’enveloppe libreuse qu’ils soulèvent. On les retrouve du reste aussi dans la partie tubuleuse, entre les pyramides. Lorsqu’on rencontre des tubérosités un peu volumineuses, on reconnaît sans difficulté qu’un nombre plus ou moins considérable de petits foyers participent à leur formation, et habituellement sur un coupe on aperçoit une certaine quantité de tubes urinifères compris dans le nodule tuberculeux. Ces tubes sont remplis du détritus granulograisseux de leur épithélium, qui contribue à augmenter le volume de la masse caséeuse. Nous avons rencontré des masses tuberculeuses étendues, occupant en partie la substance corticale, et s’enfonçant, sous la forme d’un coin, dans la substance tubuleuse jusqu’à la rencontre des calices.

E. Dans le testicule, les granulations tuberculeuses affectent le môme siège et la même disposi-

(1) Villemin, loc.cit., p.22, pl. If, fi<r 5.

DU TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. H7 tion que dans le rein. C’est le tissu conjonctît intercanal icul aire qui en est le point de départ. Cependant la tunique des canalicules est généralement intéressée, et l’on peut difficilement décider si la néoplasie débute quelquefois par elle. Les tubercules produisent sur les canalicules spermatiques les mêmes altérations consécutives que sur les tubes urinifères : l’épithélium granuleux s’accumule dans leur intérieur et contribue à la constitution du nodule caséeux. Habituellement les nodosités tuberculeuses les plus grosses ont leur siège dans l’épididvme. C’est de la muqueuse des canaux efférents que procède le plus souvent la néoplasie. Mais le volulme des tumeurs s’accroît des productions épithéliales entassées dans les canaux obstrués ; en sorte que les masses caséeuses, qu’on observe dans la tuberculisation de l’epididyme et du testicule, /Sont composées non-seulement par les granulations infiltrées dans les parois des canaux spermatiques et dans le tissu conjonctif interstitiel, mais aussi par le contenu de ces conduits, rendus imperméables par le développement des tubercules (1).

F. Le tubercule qui siège dans les organes que nous venons d’examiner, a pour matrice le tissu

(1) Villerain, loc. cit., p. 25, pl. II, Fig. 4.

conjonctif ordinaire, ses éléments créateurs sont les corpuscules plasmatiques de ce tissu- Si nous suivons l’action de la cause tuberculeuse dans les tissus lymphatiques, elle donne lieu à quelques remarques importantes. Ces tissus sont représentées : 1° parles ganglions lymphatiques, 2° les follicules clos, o° la rate, 4° la tunique adénoïde de la muqueuse digestive et les amas adénoïdes de certaines parties du eerveau. Ce n’est pas ici le lieu d’entrer dans de longs détails sur la structure de ces organes qu’on trouvera dans les traités d’histologie.. Nous ne relèverons, que ceux qui sont susceptibles de fournir quelques éclaircissements à la question qui nous occupe.

D’une manière générale, les tissus lymphatiques sont composés d’un réticulum de fibres élastiques y (cellules plasmatiques selon quelques-uns) , dans les mailles duquel sont entassés des petites cellules et des noyaux analogues à ceux qu’on trouve dans ■ la lymphe. Ces éléments sont libres et mobiles, la substance intercellulaire étant un liquide en communication avec celui des vaisseaux lymphatiques. Les tissus lymphatiques possèdent. en outre un réseau vasculaire assez riche. Nous avons vu que cette disposition correspondait à la fonction spéciale dévolue aux organes lymphoïdes dans la reproduction delà partie morphologique du sang (voy. p. 24).

Les ganglions lymphatiques, sont composés ;

DU TUBERCULE DANS LES DIFFÉRElNTS ORGANES. 119 1° d’un squelette de tissu conjonctif ordinaire, cloisonnant la glande dans tous les sens et circonscrivant de petites cavités ou alvéoles dont la capacité va en décroissant de la périphérie au centre ; 2° d’un parenchyme renfermé dans ces alvéoles. Ceux-ci communiquent, au moyen de sinus qui rampent à leur périphérie, avec les vaisseaux lymphatiques afférents et efférents. Ce parenchyme est constitué, comme nous venons de dire, par un réticulum de fibres élastiques ou de corpuscules conjonctifs, parcouru par des vaisseaux, et dans les mailles duquel se trouvent les globules lymphatiques.

Les follicules clos (follicules isolés, et agminés de l’intestin, amygdales, follicules de la base de la langue et du pharynx, corpuscules de Malpighi de la rate) représentent par leur structure un alvéole des ganglions..

La rate, par ses glomérules de Malpighi, est un agglomérat de follicules clos, et sa pulpe rouge est aussi un tissu limphoïde, avec cette particularité que les mailles de son stroma contiennent, outre des cellules lymphatiques, des globules rouges du sang. Du reste, l’anatomie comparée nous apprend que cette disposition se retrouve dans les ganglions lymphatiques de certains animaux.

Le tissu adénoïde est une sorte de ganglion étalé sur une vaste surface; il est creusé de sillons

DU TUBERCULE

qui sont les analogues des sinus lymphatiques, et qui se rendent dans le réseau des chylifères sousmuqueux. Ces sillons n’ont pas de parois propres, et ne sont séparés de la substance adénoïde que par la condensation du tissu.

Plusieurs particularités de structure, quelques faits d’anatomie comparée permettent de regarder les organes lymphoïdes comme unedransformation du tissu connectif. Ainsi l’on rencontrerait parfois la production accidentelle d’organes analogues, aux ganglions, dont la formation s’expliquerait, selon His, par la raréfaction de la substance fondamentale, la génération des cellules lymphatiques au moyen des corpuscules conjonctifs et le développement de vaisseaux.

Kolliker décrit le corpuscule de Malpighi de la rate comme un bourgeonnement formé aux dépens de la tunique adventice des' artères; la substance intercellulaire disparaîtrait, ainsi que le tissu élastique, et dans le réseau des. cellules plasmatiques persistantes, s’accumulerait une grande quantité de cellules lymphatiques.

Leydig a vu chez certains poissons la tunique externe des vaisseaux du mésentère se transformer en aréoles remplies de petites cellules incolores, analogues aux globules de lymphe, et constituer ainsi une sorte de ganglion engainant. Ajoutons que depuis longtemps M. Robin avait constaté la

D[J TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. 121 même particularité: sur des vaisseaux du cerveau de l’homme.

Tous ces faits autorisent à conclure que les divers organes lymphatiques ne sont qu’une espèce des tissus conjonctifs, appropriée à des usages spéciaux (1).

Nous avons vu jusqu’alors que la néoplasie tuberculeuse aboutissait à la création d’une sorte de tissu limphoïde formé, par l’accumulation en foyers circonscrits, de petites cellules analogues à celles qui constituent la pulpe normale des organes lymphatiques. Il en résulte que la cause tuberculeuse, venant à agir sur ces organes, n’a d’autre résultat que de reproduire des éléments semblables à ceux qui existent déjà à l’état sain. La tuberculisation des tissus lymphatiques se borne donc par le fait à une simple hyperplasie homologue, et elle ne diffère pas, sous ce point de vue restreint, des hyperplasies ordinaires de quelque cause qu’elles soient. Le microscope ne peut donc être, dans l’état de nos connaissances, d’aucune efficacité pour distinguer le tubercule des ganglions, des follicules clos, de la rate, etc., de tout autre engorgement. Cependant la tuberculisation des tissus lymphoïdes peut généralement se reconnaître par la marche générale et la forme des processus.

(1) I oy. l%xcel!ente thèse de notre ami le Dr Beàunis, Anatomie générale et physiologique du système lymphatique. Strasbourg, d 865.

Dü TUBERCULE.

1° Lorsqu’un follicule clos de l’intestin, par exemple, se tuberculise, il augmente assez sensiblement de volume par suite de la distension de sa capsule par un plus grand nombre de cellules lymphatiques, naissant par prolifération des cellules primitives. Bientôt le follicule perd de sa transparence; il prend d’abord une légère teinte opaline, puis il devient entièrement opaque et d’un jaune blanchâtre. En même temps il durcit, devient résistant, et prend une consistance sèche. Le ramollissement graisseux ne tarde pas à s’en emparer ; il amène à sa suite une ulcération de la muqueuse, qui sê présente sous forme circulaire, à bords ordinairement saillants. Très-souvent les parties qui constituent ces bords sont, le siège de petites granulations tuberculeuses, se ramollissant aussi à leur tour, étendant les limites de l’üleératioh, et lui donnant un aspect irrégulier.

Lorsque la tuberculisation a atteint plusieurs follicules rapprochés, Comme dans les plaques de Peyer, la confluence des ulcères amène d§ vastes destructions. L’envahissement tuberculeux se fait, aussi par le fond de l’ulcération; il gagne la tonique musculaire en infiltrant le tissu connectif situé entre les faisceaux de fibres, et, chose digne de remarque, on constate presque toujours sur la tunique péritonéale correspondant à ces ulcéra-

I)U TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. ]•>> tions, un semis de granulations tuberculeuses plus ou moins étendu,

2° Ce qui se passe dans un follicule clos se reproduit dans les alvéoles des ganglions lymphatiques atteints de tuberculisation. On voit dans ces organes apparaître les tubercules sous l’aspect do petites taches opalescentes, peu délimitées du tissu sain ; puis à mesure que le processus avance dans son évolution, il se distingue des parties ambiantes par sa couleur blanc jaunâtre, opaque, et par sa consistance plus solide. Des granulations plus ou moins nombreuses se dessinent dans la pulpe ganglionnaire, se rapprochent et se confondent en donnant lieu à des nodosités plus ou moins volumineuses et irrégulières, représentant sur une coupe des îlots arrondis ou déchiquetés. Le ganglion augmente souvent de volume d’une façon considérable, les parties restées saines ont parfois une coloration légèrement rougeâtre, mais trèssouvent elles conservent l’aspect gris transparent, a moins qu’elles ne soient pénétrées de matière pigmentaire. Mais dans tous les cas, elles sont toujours reconnaissables par la consistance molle et humide qui contraste avec l’induration et la sécheresse des portions malades. Les tubercules perdent bientôt leur crudité, ils deviennent plus friables et tendent au ramollissement caséeux. A cette pé*

DU TUBERCULE

riode de l’évolution tuberculeuse, les ganglions se présentent sous deux aspects. Les uns sont entièrement envahis par le processus pathologique. Les foyers tuberculeux se sont multipliés et agrandis à un point tel que tout le ganglion n’est plus représenté que par une masse caséeuse. Dans ces cas, la trame fibreuse de la glande a entièrement disparu, et l’on peut s’assurer, dans maintes circonstances, qu’elle s’est résolue elle-même dans le travail néoplasique, tout son tissu conjonctif se convertissant de proche en proche en tissu de granulation tuberculeuse.

Mais par contre, il arrive parfois que les tubercules développent autour d’eux une réaction inflammatoire qui aboutit à la sclérose des parties ganglionnaires, et tout ce qui n’est pas tubercule est constitué par un tissu dense et fibreux. Quelquefois la masse tuberculeuse n’est partagée qu’en deux ou trois lots séparés par des cloisons de tissu conjonctif hypertrophié très-serré.

Lorsqu’on suit le développement histologique du tubercule ganglionnaire, on remarque des globules lymphatiques à différentes phases de prolifération; il y en a de très-volumineux avec un nombre variable de noyaux (1). En général, ils sont d autant plus petits qu’ils se rapprochent du point

(1) Vil emin, loc.cit., pi. HL, pg. G.

DU TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANI S. 125 central, par où a débuté le processus. Ces éléments sont pressés les uns contre les autres, ils perdent leur mobilité normale et forment une masse cohérente que la métamorphose régressive vient ensuite désagréger. Celle-ci peut survenir, soit après que la multiplication des cellules lymphatiques est achevée, que tout le nodule est constitué par des petits éléments, soit avant ce terme, et quand une grande partie des cellules est encore en voie de prolifération. Aussi il n’est pas rare de rencontrer dans ce processus de grosses cellules granuleuses, à un ou plusieurs noyaux, et entièrement identiques à celles qu’on trouve dans le poumon, là ou nous avons cru voir pendant longtemps des cellules de nature épithéliale. Cette nécrobiose prématurée de certaines cellules nous semble pouvoir s’expliquer par la suspension de la circulation consécutive à l’oblitération vasculaire, et par la rapidité d’évolution du processus morbide.

5® Les tubercules de la rate se forment comme ceux des ganglions, ils résultent de l’hyperplasie des cellules lymphatiques contenues dans les aréoles de l’organe. On les voit apparaître, dès le début, sous les apparences d’une petite .tache ronde, d’un gris pâle, tranchant sur la couleur brune de la pulpe splénique. Mais à- mesure des progrès de l’altération, les granulations se dessi-

DU TUBERCULE

lient nettement du tissu environnant • elles de¬

viennent dures, jaunâtres, puis enfin caséeuses. Lorsqu’elles sont régulièrement sphériques et résistantes, elles pourraient passer pour des corpuscules de Malpighi hypertrophiés ou tuberculeux. Les tubercules de la rate peuvent acquérir de grandes dimensions par accroissement périphérique, et juxtaposition de foyers tuberculeux; leur structure histologique est la même que celle des tubercules des glandes lymphatiques.

Faut-il considérer les divers processus que nous venons de décrire, dans les tissus lymphoïdes, comme les analogues des tubercules développés dans le tissu conjonctif ordinaire, et ne voir dans les légères différences qu’ils offrent avec ces derniers qu’une conséquence de la différence entre les deux tissus? Nous le croyons, contrairement à l’opinion de MM. Hérard et Cornil et à celle que nous avons émise nous-même autrefois. Et d’abord

on ne peut méconnaître que l’altération caséeuse des organes lymphoïdes ne soit une manifestation anatomique des plus fréquentes dans la tuberculose, en sorte que si on ne la considère pas comme du tubercule, dans le sens anatomo-pathologique absolu on. ne peut se refuser de l’admettre comme une lésion, tuberculeuse, en tant qu’appartenant à la tuberculose. Les tubercules des tissus adénoïdes ont le même aspect, la même forme noduleuse, lu

DD TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. 127 même consistance que ceux du tissu conjonctif ordinaire. Comme ces derniers, ils résultent de l’hyperplasie des cellules normales; ils sont accompagnés de l’oblitération vasculaire et constitués par les mêmes éléments agglutinés par une substance solide, rare il est vrai, dans les tubercules des/tissus lymphatiques, mais suffisante pour faire adhérer les éléments et donner au produit la consistance d’un véritable tissu. De part et d’autre, il y a transformation caséeuse du produit final réduit à des petites cellules, ou bien cette dégénérescence survient quelquefois quand les éléments, encore en train de se multiplier* offrent des dimensions de diverses grandeurs.

Comme le tubercule, dans tous les organes, se caractérise par la formation de petits éléments analogues, par la forme et les dimensions, à ceux qui existent normalement dans les, tissus lymphoïdes, il ne peut être qu’une hyperplasie cellulaire lorsqu’il survient dans les tissus lymphatiques, sans quoi il s’écarterait de son type habituel.

La tuberculisation n’atteint pas seulement les cellules de la pulpe des organes lymphoïdes, elle s’observe aussi dans les corpuscules plasmatiques du tissu conjonctif formant la charpente de ces organes.

G. Le tubercule des os n’est peut-être pas sans

DU TUBERCULE

analogie avec celui des tissus lymphatiques. C’est dans la partie médullaire et principalemen t dans le tissu spongieux des os courts ou des épiphyses qu’on l’observe habituellement. A L’œil nu, le début du processus s’annonce par un petit nodule grisâtre qui tranche sur la coloration rougeâtre de la moelle. Sous le champ du microscope on voit que la granulation se constitue par l’accumulation des cellules médullaires en voie de prolifération. On ne trouve plus que de rares vaisseaux dans son intérieur, tandis que ceux des parties voisines apparaissent plus visibles que d’habitude, dilatés et gorgés de sang. Les éléments qui concourent à la formation de là granulation sont d’autant plus petits qu’ils sont plus près de son centre. Ceux qui siègent tout à fait à la périphérie se confondent avec les cellules normales de la moelle.

Quand le tubercule vient se développer dans la moelle jaune, il se fait dans celle ci une modification remarquable qui la ramène à l’état fœtal de la moelle rouge. Le processus tuberculeux se dessine d abord sous la forme de petits grains grisâtres plus ou moins disséminés, mais ceux-ci se groupent et ^ se rapprochent en constituant des nodules d étendue variable; il peut résulter de cette disposition de grandes étendues d’infiltration tuberculeuse, comme les a décrites M.Nélaton. L’interruption de la circulation, due à l’accumulation de

DU TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. 129 nombreux foyers tuberculeux confluents, amène l’anémie des parties qui ne tardent pas à subir la métamorphose caséeuse.

La présence de la néoplasie tuberculeuse s’accompagne d’altérations consécutives dans le tissu osseux, qui compliquent la lésion primitive de différentes manières. Il n’est pas toujours facile de dirë ce que sont devenues les trabécules osseuses. Nous pensons qu’elles peuvent disparaître par fonte graisseuse (carie), mais on peut constater, dans certaines circonstances, que la substance osseuse participe à la formation des tubercules en reprenant préalablement l’état embryonnaire : les sels calcaires disparaissent, les cellules osseuses prolifèrent et le nouveau tissu s’infiltre de granulations. C’est apparemment ainsi que de grandes étendues de tissu sont converties en masses tuberculeuses, sans qu’on retrouve aucune trace de substance compacte.

Les tubercules venant à se ramollir, entraînent quelquefois des caries fistuleuses qui font communiquer le foyer caséeux au dehors ou lui donnent issue dans les articulations. Dans ce dernier cas, il se forme des tumeurs blanches, de cause tuberculeuse, qui doivent figurer à côté de celles qui prennent naissance sous l’influence de la tuberculisation des séreuses articulaires.

Très-souvent l’os enflammé dans le voisinage des

V1LLEMIN. 9

DU. TUBERCULE

tubercules prend une consistance compacte, éburnée, qui correspond à la sclérose que nous avons mentionnée dans les ganglions lymphatiques. D’autres fois il se détruit, au contraire, par suppuration; mais quand les tubercules sont à la période de ramollissement caséeux, et que leur détritus se trouve mêlé à une quantité plus ou moins grande de produits de carie ou de suppuration, il est impossible de se prononcer sur la nature de l’altération primitive, attendu que, comme nous le verrons plus loin au chapitre de la scrofule, le pus formé et reclus dans l’intérieur des os prend, par F inspissation,' une consistance caséeuse qui peut facilement induire en erreur.

MM. Hérard et Gornil (4) croient que le tubercule des os, comme celui des organes lymphatiques, ne constitue pas la même espèce anatomique que le tubercule du tissu conjonctif ordinaire. Nous ne saurions partager l’avis de ces savants auteurs. Les éléments, accumulés au centre de la granulation développée dans le tissu osseux, sont peut-être parfois un peu plus gros que ceux de la granulation du tissu conjonctif, mais ce n’est là qu’un détail de mince importance et qui ne saurait suffire, puisque, dans les nodules tuberculeux types, toutes les cellules sont loin d’offrir entre elles les mêmes

(1) Hérard et Corail, loc, cit., p. 98.

DU TUBERCULE DANS: LES DIFFÉRENTS ORGANES. 451 dimensions , caractère qu’on retrouve aussi du reste dans les tissus lymphoïdes, les représentants physiologiques du tubercule.

H. Les tubercules des centres nerveux s’observent dans les trois méninges et dans l’intérieur de la substance nerveuse elle-même. Mais ils sont surtout fréquents et abondants dans la pie-mère, où ils acquièrent rarement de grandes dimensions ; ils y sont au contraire parfois tellement petits, que ce n’est qu’avec beaucoup d’attention qu’on peut les constater, et nous sommes convaincu que la cause de plusieurs cas d’hydrocéphalie, chez les enfants, est passée inaperçue, faute d’un examen suffisant ou d’une vue appropriée à l’observation des objets de de petites dimensions. Ces granulations siègent bien dans les tractus conjonctif de la pie-mère, mais c’est surtout dans la membrane adventice des vaisseaux qu’on les trouve, formant de véritables chapelets. Nous n’avons jamais vu de granulations ramollies dans les méninges ; sans doute la mort des sujets ne leur permet pas d’arriver à cette phase de leur évolution.

Au cerveau, c’est surtout dans les parties grises que les tubercules prennent naissance; seulement lorsqu’ils ont débuté dans la substance corticale, comme ils ne peuvent prendre d’extension du côté de la surface* ils tendent à proéminer dans la

j 32 DU TUBERCULE.

substance blanche, au point de faire croire que c’est elle qui leur a servi de tissu, matrice. Ils atteignent parfois un volume considérable par l’agglomération de granulations nombreuses et par l’adjonction de foyers nouveaux à la périphérie. Ces masses ont une couleur jaune, souvent verdâtre, elles sont sèches à la coupe et constituées comme les tubercules des autres tissus.

1. Mais où le tubercule nous a été d’une étude longue et difficile, c’est dans le poumon. Les faits contradictoires qui s’offraient à nos yeux nous faisaient continuellement hésiter sur leur interprétation et douter des connaissances admises sur la structure de l’organe respiratoire. Dans la tuberculisation pulmonaire on rencontre bien des granulations siégeant dans le tissu conjonctif interlobulaire, mais le plus grand nombre est situé dans les vésicules elles-mêmes, qu’on trouve remplies de cellules en voie de multiplication. Dans le principe, nous n’avions considéré comme tubercules que les processus qui avaient leur point de départ dans les trabécules conjonctives, et nous pensions que le contenu des vésicules était un produit appartenant à 1 épithélium pulmonaire. Mais comme nulle part ailleurs, les -épithéliums ne réagissent directement sous la cause tuberculeuse , nous

Dü TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. 133 avions été amené à conclure qu’il s’agissait de produits inflammatoires consécutifs. Cette explication ne nous satisfit pas longtemps, des faits nombreux venaient continuellement l’infirmer. Dans bien des cas nous constations que ce produit intravésiculaire aboutissait à la formation de petits éléments, comme le véritable tubercule, et d’autre part nous retrouvions dans les tubercules des séreuses, des muqueuses, des ganglions, etc., des cellules volumineuses, granuleuses et proliférantes, semblables à celles que nous regardions comme de l’épithélium pulmonaire enflammé. Enfin, malgré les recherches les plus minutieuses, il nous était souvent impossible de trouver, dans le tissu interlobulaire, des granulations qui pussent expliquer, par leur présence, l’inflammation épithéliale que nous supposions.

La vérité nous serait apparue immédiatement, si les parois des vésicules nous eussent été connues comme formées par un tissu de substance conjonctive quelconque ; mais ce que nous savions de leur structure nous les faisait considérer comme des membranes homogènes, n’ayant pas d’autres éléments figurés que les noyaux des capillaires qui les recouvrent et les fibres élastiques qui les sillonnent. Tous ces faits, joints à des considérations pathologiques d’un autre ordre, et que nous croyons inutile de rappeler ici, nous persuadèrent qu’il y

134 i)U TUBERCULE,

avait dans la structure du poumon quelque chose d’ignoré, une inconnue qu’il fallait avant tout dégager, pour entrer en possession du simple et du vrai.

La difficulté que présente l’étude histologique du poumon vient surtout du nombre et de la distribution des capillaires, ainsi que de la forme de leurs noyaux. Si l’on n’a pas recours à l’injection de ces vaisseaux, on est dans l’ i m possibilité de discerner ce qui leur appartient d’avec ce qui revient à la membrane propre de la cloison alvéolaire. D’un autre côté, les injections de capillaires sont extrêmement difficiles, dispendieuses, embarrassantes, et quand elles sont réussies, ce qui est loin d’arriver à tout coup, elles donnent une idée de la distribution vasculaire, mais en revanche la, structure histologique de la vésicule est difficile à étudier. Pour obtenir un résultat satisfaisant, il nous a fallu trouver un procédé exempt des inconvénients inhérents aux méthodes connues. Ce n’est pas sans une peine très-grande que nous sommes parvenu à notre but. Grâce à un moyen nouveau, par lequel la coloration des capillaires permet de faire la juste part de ce qui leur revient, dans la paroi d’ûne vésicule étalée sous le champ du microscope, on arrive, avec facilité et promptitude, à étudier la structure des alvéoles et les modifications qu’ils çu bissent dans diverses circonstances patho-

DU TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. 155 logiques. Nous avons fait connaître ce procédé ailleurs (ï).

Au moyen de ce procédé on peut se convaincre que la mince cloison qui sépare deux vésicules l’une de l’autre, en leur servant de paroi commune, n’est pas une membrane homogène, mais qu’elle renferme dans son épaisseur un élément cellulaire qui lui est propre. Avec l’aide d’un grossissement suffisant, on voit un magnifique réseau capillaire qui la recouvre en partie, et l’on peut remarquer que les espaces interceptés dans les mailles de ce réseau, ont une superficie de beaucoup inférieure à celle qu’occupe le sang lui-même, lorsque l’organe est entièrement sain. Dans la plupart des interstices capillaires, on constate l’existence d’un élément, ayant la forme d’un noyau ou d’une cellule, occupant presque entièrement tout l’espace intercapillaire; il n’est séparé des vaisseaux que par un mince liséré transparent. La paroi des vésicules se trouve ainsi, relativement à la faible partie de sa surface non occupée par les vaisseaux, d’une trèsgrande richesse en cellules ; elle constitue de la sorte une variété de tissu conjonctif qui n’est peutêtre pas sans quelque analogie avec les tissus adénoïdes. Mais qu’on ne perde pas de vue cette

(1) Villemin, Recherches sur la vésicule pulmonaire et l'emphysème { Archiv . génêr. de rrtéd ,, oct. et nov. 1866).

Dü TUBERCULE.

structure toute spéciale du tissu conjonctif qui forme le parenchyme pulmonaire. Sa disposition en vacuoles maintenues écartées par la pression atmosphériques, l’excessive ténuité des feuillets qui séparent ces cavités, permettent de penser que les proliférations accomplies aux dépens des cellules conjonctives dés cloisons alvéolaires, sont susceptibles d’être modifiées par certaines circonstances qui tiennent à cette structure même.

Quant à T existence d’une couche épithéliale recouvrant, comme on le suppose, la surface interne des alvéoles, nous avouons qu’elle nous semble être entièrement problématique. Trompé par certaines apparences, et conduit par des inductions théoriques qui n’avaient rien que de trèsrationnel, tant que nous étions resté dans l’ignorance de l’élément cellulaire propre à la paroi vésiculaire, nous avions admis cet épithélium comme bien des auteurs, et nous lui avions fait jouer un rôle dans la production du processus tuberculeux; mais aujourd’hui les faits observés nous semblent devoir être interprétés autrement.

Tous ces produits pathologiques qui remplissent les vésicules pulmonaires des phthisiques, soit en forme de nodosités circonscrites, soit en masses étendues, relèvent non-seulement de la cause tuberculeuse, mais peuvent être rapportés, pour la

Dü TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. 457 plupart, au processus tuberculeux tel que nous l’avons décrit précédemment. En sorte que le tubercule a dans le poumon deux sièges distincts, correspondant aux deux variétés de tissus de substance conjonctive qu’on trouve dans cet organe, à savoir : le tissu conjonctif ordinaire, interlobulaire, et le tissu spécial qui constitue les parois des vésicules. Nous n’avons rien à noter de particulier sur les granulations qu’on rencontre dans les trabécules du tissu fibreux, si ce n’est les rapports de ces petites tumeurs avec les vaisseaux et les bronches qu’elles compriment souvent. La genèse des éléments du tubercule est ici, comme dans le rein, le foie, les séreuses etc., le résultat de la prolifération des corpuscules plasmatiques (1).

Les tubercules qui ont pour point de départ les cloisons des vésicules pulmonaires, méritent une attention toute spéciale, en raison de la disposition particulière du tissu où ils apparaissent et des interprétations diverses auxquelles ils ont donné lieu; ce sont eux qui sont de beaucoup les plus fréquents. Quand on pratique une coupe sur des lobules tuberculeux, et qu’on examine cette surface dans son ensemble, on peut souvent retrouver les traces des vésicules, représentées par un réseau

(1) Villemin, Du Tubercule, etc., pl. III, fig. 4.

DU TUBERCULE

à mailles polygonales et dessinées parles fibres élastiques qui circonscrivent les alvéoles. Ces petites cavités sont remplies d’un produit qui s’offre sous divers aspects. Si l’altération est encore consistante et de couleur grise, les éléments qui comblent les vésicules sont des cellules rondes de dimensions variables, à un ou plusieurs noyaux; seulement les vésicules ne présentent pas toutes le même aspect sous le rapport de leur contenu. Les unes ont une coloration blanchâtre et les autres offrent une teinte jaune rougeâtre plus ou moins foncée. À ces différences de coloration se rapportent des différences correspondantes dans la forme, le volume et le nombre des éléments cellulaires inclus dans les vésicules, ainsi que des degrés variables de la transformation graisseuse. Les parties les plus blanches contiennent les cellules les plus petites, les plus nombreuses, les plus serrées et les plus avancées dans la régression ; les parties les plus jaunes ont, au contraire, les cellules les plus volumineuses et les plus rares. Souvent celles-ci ne remplissent pas- entièrement les vésicules qui les renferment. Les parois de ces vésicules sont encore manifestement pénétrées parle sang, tandis que les autres sont entièrement anémiques.

Si l’on examine une petite granulation isolée, on constate facilement que les vésicules blanches, bourrées d’éléments cellulaires de dimensions

Dü TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. 159 relativement petites, occupent le centre du nodule ; les vésicules les plus colorées sont à la périphérie. Cette coloration diminue à mesure qu’on s’approche du centre, en même temps que les cellules se multiplient et deviennent plus petites. On peut dire que plus l’anémie est prononcée et plus les cellules sont nombreuses, pressées les unes contre les autres et de petites dimensions.

Les vésicules dont le contenu est le plus pâle et les éléments les plus petits, sont donc celles qui ont été affectées les premières ; les plus colorées, au contraire, représentent le processus tuberculeux à son début. On peut suivre l’évolution de cette altération en examinant une granulation et en suivant les modifications successives qui s’opèrent dans les alvéoles pulmonaires de la périphérie au centre. Voici comment les choses se présentent.

Tout à fait aux limites extrêmes d’une granulation et aux contins des parties saines, c’est-à-dire là où le processus est à sa période initiale, on voit des cellules rondes qui s’hypertrophient insensiblement, deviennent parfois extrêmement volumineuses, opaques et multinucléaires. Au fur et à mesure qu’on s’avance vers le centre, on voit la multiplication cellulaire devenir abondante et les alvéoles se remplir. De grosses cellules, contenant de -2 à 10 à 15 noyaux, mettent en liberté ces éléments nouveaux qui prolifèrent à leur tour; mais en

DU TUBERCULE

même temps que cette prolifération abonde, la circulation se supprime, et l’on voit survenir la dégénérescence graisseuse dans les parties les plus avancées et le plus abondamment pourvues d’éléments cellulaires. Les vésicules centrales, les plus anciennes en date, dans l’altération pathologique, contiennent des petits éléments comme on en trouve habituellement au centre des tubercules des séreuses, par exemple, seulement ils sont souvent un peu plus gros, ils ont sous ce rapport plus de ressemblance avec ceux du tissu osseux. Mais bien souvent la nécrobiose saisit les cellules proliférantes au milieu de leur évolution, et celles-ci tombent en détritus avant d’avoir abouti à la formation de ces petits éléments.

Cela a surtout lieu quand des foyers multiples se sont formés en même temps, tout près les uns des autres, en apportant des entraves circulatoires dans une grande étendue. Lorsque l’on examine une coupe pratiquée dans une masse tuberculeuse, dite d’infiltration, on voit, de distances en distances, les centres des foyers nombreux dont elle se compose, indiqués par une coloration plus blanche, des éléments plus petits, une infiltration graisseuse plus prononcée, ou même enfin un détritus granuleux amorphe; tandis que les parties intermédiaires renferment des éléments moins nombreux, plus volumineux et en voie de prolifé-

DU TUBERCULE DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. 141 ration; mais le tout n’en est pas moins envahi par la métamorphose régressive.

Qu’il s’agisse de granulations isolées, de gros tubercules ou de masses infiltrées, le processus tuberculeux offre des apparences histologiques variables selon les individus. Nous avons déjà parlé tout à l’heure de cette particularité, nous la croyons assez digne d’intérêt pour y revenir encore. A un même degré d’évolution régressive, on trouve, chez certains phthisique, des tubercules qui sont formés en majeure partie par des petits éléments; chez d’autres, au contraire, les nodules ou les masses tuberculeuses en contiennent à peine et sont composés de cellules assez grosses, en voie de multiplication. En sorte que la transformation caséeuse semble apparaître à des périodes variables de l’évolution du processus tuberculeux, ce qui ferait supposer qu’elle dépend, en partie du moins, de circonstances indépendantes des éléments cellulaires eux-mêmes, et nous sommes tout à fait tentés d’attribuer cette nécrobiose à la suppression de la circulation, suppression plus au moins complète et plus ou moins tardive selon les cas. Toutefois cette interprétation n’est pour nous que la plus probable, et nous sommes prêt à l’abandonner entièrement si une autre se montre plus conforme aux faits observés.

Quoi qu’il en soit, nous pensons que la dégéné-

142 DU TUBERCULE

rescence nécrobiotique est d’autant plus hâtive et qu’elle atteint les éléments à une période d’autant moins avancée dans leur prolifération que celle-ci a été plus rapide et étendue, ce qui rendrait compte de certaines phthisies à marche accélérée. Nous avons déjà fait la remarque que les granulations lentement formées sont plus dures, et font un relief plus prononcé au-dessus de la surface de section des organes parenchymateux, que celles qui ont eu un développement plus rapide et qui se ramollissent plus vite.

En général, les tubercules siégeant dans les alvéoles du poumon ne donnent pas, aussi constamment que ceux des membranes fibreuses denses, descellules de petites dimensions sans mélange de globules volumineux, mais il y a peut-être lieu d’attribuer, dans la production de ce phénomène, une part à la texture lâche ou serrée des organes. D’autre part, les cloisons alvéolaires sont extrêmement minces, surtout à leur partie centrale, et lorsque les cellules qui y sont enchâssées s’hvpertrophient et prolifèrent, elles se détachent souvent et tombent dans la cavité de la vésicule. Là plus qu ailleurs elles sont isolées et appauvries de sucs, par suite de la disparition des vaisseaux ; pressées les unes contre les autres, elles se momifient en se déformant de diverses manières, ce qui a pu les, faire prendre pour des épithéliums ,