QUATRIÈME ÉTUDE

lies processus anatomiques analogues au tubercule

Insuffisance de la consistance caséeuse et dés éléments morphologiques pour caractériser le tubercule. — Des globules analogues à ceux du tubercule se rencontrent dans plusieurs tissus normaux et pathologiques. — Granulation morveuse. — Gomme syphilitique. — Principes de classification des productions anatomo-pathologiques. — Analogies anatomiques du tubercule.

En regardant comme caractère spécifique du tubercule la consistance caséeuse avec ses modifications plâtreuse et crétacée, on a été amené à rapporter à la tuberculose des lésions très-diverses par leur nature et leur provenance. Cette cause d’erreur a jetéle plus grand trouble dans l’étude de la phthisie. Le pus concret, la fibrine, des produits inflammatoires de toutes sortes, des dégénérescences ganglionnaires d’origine variée, des lésions vermineuses et une foule d’autres résidus organiques, ont fait conclure bien des fois à l’existence de la tuberculose quand elle n’existait pas . C’est principalement dans les recherches sur la phthisie des animaux et dans les efforts tentés pour séparer

certaines manifestations scrofuleuses des lésions tuberculeuses que l’on a été égaré par ce faux point dé départ. Nous reviendrons sur ce sujet dans quelques-unes des études que nous avons à poursuivre. Aujourd’hui les progrès de l’anatomie pathologique ne permettent plus guère qu’exceptionnellement de pareilles méprises, inévitables et générales il y a quelques années encore.

Il faut avouer cependant que les connaissances plus complètes que nous possédons sur l’origine et révolution des processus anatomiques en général, et en particulier sur la néoplasie tuberculeuse, ne nous mettent pas complètement à l’abri du doute et de l’indécision dans certains cas, heureusement assez rares. Car la granulation d’origine tuberculeuse n’a rien de spécifique ni dans la forme et les dimensions de ses éléments, ni dans leur groupement, leur provenance et leurs métamorphoses successives.

Pendant longtemps, on a professé, en France surtout, que les productions tuberculeuses étaient constituées par un élément morphologique spécifique. Le globule tuberculeux était considéré nonseulement, comme un produit morbide spécial,exclusivement propre à la tuberculose, mais encore comme étant sans analogue dans l’économie. Sa naissance était attribuée à une éclosion spontanée au milieu d’un blastème particulier qui

ANALOGUES AU TUBERCULE. I m

renfermait naturellement tous lés éléments de sa constitution. ■ v

Ces idées,: nées au début des études histologiques, se sont progressivement redressées. Aujourd’hui nous savons que les noyaux et les petites cellules, agglomérés dans un nodule tuberculeux! se rencontrent non-seulement dans d’autres pro-* cessus pathologiques étrangers à la tuberculose, mais encore qu’ils ont leurs représentants dans les éléments normaux de la lymphe, des ganglions lymphatiques, des follicules clos, de la raté, dés tissus adénoïdes et en général dans toute la catégorie des organes lymphoïdes. Du moins, dans l’état actuel de nos connaissances, nous ne possédons aucun moyen de différencier les globules du tubercule d’àvec les noyaux et les cellules lymphatiques,, et probablement du reste cette différence n’est pas dans la nature des choses. , ' '

À ne .considérer que la forme des éléments qui le composent, le tubercule est donc très-analogue aux tissus lymphatiques, mais là ne .se borne pas la ressemblance. La consistance caséeuse, à laquelle aboutissent les /productions tuberculeuses, d’une façon si invariable qu’elle a passé pour le phénomène caractéristique de ces lésions, est aussi une propriété particulière à quelques tissus lymphatiques. Ainsi, sous certaine irritation, les cellules d’un ganglion, accu-

mulées en excès dans leurs alvéoles* éprouvent la dégénérescence caséeuse dans bien des cas. Sans doute, nous savons parfaitement que d’autres produits morbides peuvent aboutir par régression à cette consistance, mais il n’en est pas moins vrai que les tubercules et les engorgements lymphatiques jouissent au plus haut degré de la tendance à passer à l’état caséeux. C’est de ce caractère commun qu’on est parti pour identifier la tuberculose et la scrofule. Nous essayerons dans l’étude suivante de rectifier les erreurs qui sont nées de cette manière de concevoir les choses. Nous ne rappelons ce fait ici que pour faire ressortir les analogies entre le tubercule et les produits lymphatiques.

D’autres productions morbides ont aussi les analogies les plus grandes avec la lésion tuberculeuse, tant sous le rapport de la forme des éléments que sous celui de leur groupement et des métamorphoses qu’ils éprouvent à une certaine période de leur évolution. Nous citerons principalement les granulations de la morve et les gommes syphilitiques.

Les granulations qu’on trouve dans les poumons des chevaux morveux ont un aspect extérieur qui rappelle entièrement celui des granulations de la tuberculose. C’est ce qui avait conduit Dupuy a

admettre que la morve chronique n’était autre chose que la tuberculose du cheval. Les granulations de la morve sont ordinairement constituées à leur centre par de petits éléments de même apparence que ceux du tubercule et dont l’origine est aussi la même ; ils proviennent de la prolifération des cellules du tissu conjonctif au milieu duquel le nodule morveux se développe, ils sont groupés comme ceux du tubercule, en petits amas centraux et entourés d’une zone de cellules au stade de prolifération qui se nécrobiosent ( 1 ) Lés granulations morveuses, selon MM. Corail et ïrasbot (2), sont généralement disposées autour des bronches. Elles sont grises à la période initiale de, leur évolution, puis elles jaunissent et tombent ensuite en détritus caséeux en donnant lieu à des cavernes. La ressemblance de la morve avec la phthisie est donc complète comme on le voit, sous le rapport de cette particularité anatomique.

La gomme syphilitique rappelle aussi, par certaines apparences extérieures et par sa structure histologique, les productions tuberculeuses (3). On

(1) Virchow, Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie, 2' vol., Ire partie, p. 405. Erlangen, 1865.

(2) Cornil et Trasbot, Note sur la structure des granulations morveuses du cheval {Comptes rendus des séances et Mémoires de la Société de biologie, t. Il, 4e série, année 1865),

(3) Virchow, la Syphilis constitutionnelle, traduct. par Picard.

y trouve les mêmes noyaux et petites cellules dérives de la multiplication des corpuscules conjonctifs; c’est le même tassement de ces éléments dans une rare substance intercellulaire finement granulée et enfin le même état caséeux amené par la dégénérescence régressive et s’étendant à des groupes cellulaires en voie de prolifération. Sans doute la ressemblance n’est pas absolue, mais les nuances différentielles seraient insuffisantes pour dissiper toute incertitude, si l’on s’en tenait aux caractères histologiques seuls, et même dans certains cas, à l’ensemble anatomique tout entier (1).

La gomme syphilitique est généralement d’une coloration un peu jaunâtre, même à son début, tandis que le tubercule est gris transparent; mais alors la gomme peut être prise pour une production tuberculeuse à une période déjà avancée de son évolution. En vieillissant la gomme devient dure et sèche; le tubercule tend au contraire à se ramollir, mais la tumeur syphilitique se ramollit aussi souvent à son centre ; il est vrai que dans ce cas les parties ramollies sont contenues dans une coque jaune et dure qui peut fournir un caractère important,

; .(1); Ranyier , Recherches anatomiques dans un cas de syphilis viscérale et osseuse ( Comptes rendus des séances et Mémoires de la Société de -biologie, II, 4e série, année 1865),

« Tout comme la tuberculose, dit M. Ramier (1), la syphilis imprime aux éléments qui en dérivent un caractère de misère qui se traduit par la petitesse des noyaux et des cellules de nouvelle formation. Aussi est-ce au centre des nodules de la gomme que les cellules et les noyaux devienlient de plus en plus petits pour tomber enfin en détritus granuleux. Seulement, comme ici les éléments sont enclos dans une substance très-résistante, il ne résulte pas habituellement de cette fonte moléculaire une masse caséeuse dissociée comme celle des tubercules, .mais bien un tissu lardacé et résistant. Et comme d’autre part les vaisseaux ne sont pas aussi rapidement oblitérés dans les productions syphilitiques que dans les produits tuberculeux, les masses caséeuses de la syphilis peuvent être reprises par l’absorption, tandis que ce fait ne s’observe que d’une manière tout à fait exceptionnelle pour le tubercule. » Nous attirerons particulièrement l’attention sur ce point d’un haute importance, à savoir, que les granulations morveuses un peu grosses, mais surtout celles qui sont accumulées en infiltration, ainsi que les gommes syphilitiques, sont formées, comme les masses tuberculeuses d’un certain volume, par l’agglomération d’un nombre considé¬

ré Ramier, loco cit.

rable de petits foyers. De part et d’autre les centres de ces foyers sont habituellement composés de cellules et de noyaux à forme lymphatique, tandis que les zones périphériques sont constituées par des; cellules plus volumineuses et en voie de multiplication. Quand la métamorphose régressive s’empare des processus, elle atteint non-seulement lès petits éléments des centres, mais aussi les cellules des zones intermédiaires quoiqu’en apparence elles soient à un degré d’évolution moins avancé, et parvenues seulement au stade de prolifération. Il résulte de là, que la morve et la syphilis donnent lieu, dans les poumons, à dès altérations semblables à celles que l’on a désignées dit nom de pneumonies caséeuse, tuberculeuse, épithéliale, etc., observées dans la tuberculose. Mais il y a lieu d’appliquer ici les observations et les interprétations que nous avons invoquées à propos du tubercule, et ceci nous est une preuve de plus; que notre manière de voir est fondée.

Ainsi donc la question de la spécificité anatomique du tubercule doit se résoudre dans le sens de la négative. Les éléments les plus caractéristiques d une granulation tuberculeuse ont leurs représentants physiologiques dans les globules de la lymphe et dans ceux des tissus lymphoïdes. On retrouve les mêmes éléments dans plusieurs productions morbides, entre autres les granulations de la morve

et les tumeurs gommeuses de la syphilis, et de plus ils affectent dans ces processus la même disposition et la même évolution que dans le tubercule. Nous avons vu en outre que le tubercule des tissus lymphatiques ne différait pas de la forme la plus ordinnaire de l'inflammation chronique de cës tissus* C’est donc en vain qu’on a cherché jusqu’ici des caractères pathognomoniques à l’altération de la tuberculose. Le globule spécifique n’existe pas, et les autres caractères, tirés de l’ensemble de l’évolution histologique, pour être plus sûrs que la forme élémentaire seule, n’en sont pas moins insuffisants.

Il en est des processus anatomiques comme des productions naturelles des règnes végétal et animal, les mêmes principes de classification sont applicables aux uns comme aux autres. Les familles, les genres, les espèces ne reposent pas sur un caractère unique, mais bien sur un ensemble de caractères dessinant la physionomie générale de chacun de ces groupes.

En faisant l’application de cette méthode naturelle au tubercule, par exemple, on peut voir que le caractère, basé sur la forme de l’élément anatomique principal qui entre dans sa composition, est le plus général et le plus étendu de tous v il ne peut servir, par conséquent, à qualifier l’espèce. Les productions où l’on. trouve les . cellules

m DES PROCESSUS ANATOMIQUES

du tubercule forment une grande famille dans laquelle on remarque des tissus normaux aussi bien que des processus morbides. En ne considérant que les noyaux et les petites cellules, nous pouvons tout aussi bien affirmer un ganglion lymphatique, un follicule clos, la tunique adénoïde de l’intestin, etc., que le tubercule, la granulation morveuse, la gomme syphilitique.

Mais toutes ces productions anatomiques où le globule lymphatique existe comme élément constant, se subdivisent en deux genres parfaitement distincts. Le premier est formé de tissus normaux, permafients et aussi anciens que E organisme. Les éléments globulaires en sont plus ou moins mobiles, selon la liquidité de leur substance intercellulaire (ganglions, follicules, tuniques, adénoïdes, etc.). Le deuxième genre, au contraire, est composé de tissus pathologiques transitoires et accidentels. La substance intercellulaire en est solide, finement granulée, et les éléments d’une durée éphémère meurent sur place en donnant lieu à un détritus caséeux.

Dans le dernier de ces genres nous trouvons le tubercule, la granulation morveuse et la gomme syphilitique. Mais si l’on veut différencier chacune de ces espèces, il faudra nécessairement leur trouver des caractères propres en dehors de ceux que nous venons de rappeler, et qui sont d’ordre

générique. Le tubercule, qui nous occupe plus particulièrement, ne peut donc se spécifier ni par la forme des globules qui le composent, c’est un caractère de famille, ni par la disposition particulière de ces globules dans une substance intercellulaire solide, granuleuse, atteignant l’état caséeux par la métamorphose régressive, ce sont des caractères de genre.

Quelles sont donc les propriétés qui peuvent permettre de séparer la lésion tuberculeuse de ses congénères? Dans l’état actuel de nos connaissances, nous ne ne pouvons les trouver que dans le mode de distribution, le siège, la multiplicité du processus, sa généralisation dans l’économie, dans la marche et la physionomie de la maladie elle-même , mais surtout dans la cause morbide . Des granulations dans le poumon avec amaigrissement, sueurs nocturnes, bronchite, etc., appartiendront à la tuberculose; des granulations dans le poumon avec jetage, glandage, ulcération de la muqueuse nasale, abcès farcineux, etc., relèveront de la morve. Des nodules un peu volumineux, solitaires, jaunes, durs, avec exanthème ou autres manifestations de la syphilis seront des gommes.

La granulation tuberculeuse, par sa forme, sa multiplicité, sa généralisation, son siège, sera toujours facilement distinguée de la tumeur syphilitique. D’un autre côté^ sa fréquence si extra-

ordinairement plus grande que la morve ne peut guère donner lieu à confusion. En sorte que les caractères génériques ont la plus grande valeur et suffisent habituellement dans la pratique ordinaire. Ce n’est qu’au point de vue absolu et dans quèlques cas tout à fait exceptionnels qu’ils pourraient être insuffisants.

D’après ce que nous venons de dire, on peut voir dans quelle erreur sont généralement les personnes peu versées dans l’étude de l’anatomie pathologique générale, lorsqu’elles s’imaginent qu’un simple fragment d’une tumeur quelconque suffit pêur en déterminer la nature. En ce qui concerne le tubercule, par exemple, les caractères histologiques appartiennent à la famille et ail genre , et non à l’espèce.. Pour spécifier ce processus et le différencier des altérations du même genre que lui, il est nécessaire de recourir à d’autres renseignements que ceux que nous fournit le microscope; il ne faut demander à cet instrument que ce qu’il peut donner. Les lumières qu il a jetées sur les sciences biologiques sont déjà assez vives pour le justifier des accusations qui ont été dirigées aveuglément contre lui. Il n’est, en somme, qu’un moyen d’observation, et il ne peut fournir à lui seul la solution des multiples problèmes que nous poursuivons. C’est en vain qu’on en attendrait des résultats qui ne sont

pas du domaine de son action. Et trop souvent on lui demande même ce qui n’est pas dans la nature des choses.

Revenons à la tuberculose. Nous venons de voir que la structure intime de sa lésion anatomique n’a rien qui lui soit absolument propre et spécifique. Mais, chose remarquable et qui n’échappera à personne, je suppose, ce processus vient se placer à côté des altérations produites par la morve et la syphilis, deux maladies de causes spécifiques et virulentes par excellence. L’esprit le plus prévenu ne peut se défendré de l’idée, selon nous tout à fait plausible, d’une parenté noschogique entre la tuberculose et ces deux affections. Ce rapprochement a été pour nous une des premières raisons qui nous ont conduit à soupçonner la véritable nature de cette maladie. La granulation morveuse, la gomme syphilitique et le tubercule se présentant comme trois espèces anatomo-pathologiques d’un même genre, était-ce faire une hypothèse trop hasardée que de considérer les trois affections correspondantes comme des espèces voisines les unes des autres par la nature de leurs agents étiologiques? La morve et la syphilis étant inoculables, nous nous sommes demandé si la tuberculose ne le serait pas.

Qu’on veuille bien remarquer que les rapports entrevus entre ces affections sont des analo-

gies, une parenté nosologique, et rien de plus. Si elles se rapprochent par la lésion anatomique, voire même, ce que nous aborderons plus loin, par l’ensemble symptomatique, un abîme les sépare, c’est ce qui constitue leur essence propre, à savoir : l’agent spécial de leur détermination, leur cause intime. Le virus de la syphilis ne donnera jamais la morve, celui de la morve ne donne pas davantage la tuberculose, et réciproquement.