CINQUIÈME ÉTUDE

Du scïofullsme

Historique de la scrofule, maladies diverses auxquelles ce mot a été appliqué.

Scrofule ganglionnaire. — Engorgements caséeux de la syphilis, de la morve, de la fièvre typhoïde, de la tuberculose. — Adénites caséeuses consécutives aux lésioiis des surfaces.

Inflammation chronique des muqueuses. — Dermatoses scrofuleuses. — Rapport de ces affections avec les engorgements ganglionnaires.

Affections scrofuleuses des articulations. — Tumeurs blanches tuberculeuses et non tuberculeuses. — Ostéite scrofuleuse, ostéite tuberculeuse.

Hypothèse de l’entité morbide scrofule. — Point de départ et évolution des idées sur la scrofule.— De la prétendue identité de cette maladie èt de la tuberculose.

Les inflammations tuberculeuses sont propres à l’enfance et à l’adolescence; elles atteignent les tissus de substance conjonctive au moment de leur évolution physiologique dans l’accroissement. — Les maladies scrofuleuses disparaissent après la puberté. — Résumé.

§ 1- — Historique .

S’il y a un point dans l’histoire de la tuberculose qui mérite d’être discuté, c’est assurément celui qui touche aux rapports entre cette maladie et la scrofule. Pour exposer nos convictions sur ce sujet litigieux, nous aurons à combattre les opinions d’observateurs du plus grand mérite. Nous

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commençons par déclarer que dans toute controverse les hommes sont hors de cause ; l’idée devient une chose abstraite, entièrement dégagée de toute personnalité.

Les anciens entendaient par scrofule toutes les tuméfactions ganglionnaires, quels que fussent leurs causes et leur nature. Les mots de strumes , de scrofule et à’ écrouelles étaient synonymes d’engorgement glanduleux, d’abcès, de tumeurs quelconques au cou, aux aines et aux aisselles, se rapportant aux glandes lymphatiques. La scrofule était donc loin d’avoir les limites qu’on lui assigne aujourd’hui. D’une part, elle comprenait les maladies les plus diverses, et, à juste titre, acluellement exclues des affections scrofuleuses; d autre part, elle était loin, par contre, de s’appliquer à des lésions que la science moderne attribue au scrofulisme. C’est ainsi que les engorgements ganglionnaires observés dans la syphilis, la morve, le farcin, le tubercule, le cancer, etc., rentraient dans le cadre des manifestations scrofuleuses.

Trop étendue et trop restreinte à la lois, cette, manière de concevoir la scrofule se modifia peu à peu avec les progrès de la science. Déjà Sauvage, dans sa Nosologie , et Bor4eu, dans sa Dissertation sur les écrouelles , firent entrevoir que ce que l’on appelait la scrofule de leur temps ne

devait pas être considérée comme une maladie particulière du cou, et que les tumeurs glandulaires de cette région n’étaient qu’un symptôme d’une maladie plus générale; mais ce n’est que vers la fin du dix-huitième siècle et dans les ouvrages de Baumes, Pujol et Kortum, répondant au concours ouvert sur les maladies scrofuleuses par la Société royale de médecine, qu’on trouve l’extension du cadre des affections scrofuleuses, embrassant, outre les lésions des glandes lymphatiques, les affections chroniques des os, des muqueuses et de la ppu. Baudelocque, Hufeland, Lugol, adoptant les descriptions de ces auteurs, ont amené la science, sur ce point, à une limite qui a peu varié depuis.

Pendant que se faisait ce travail d’additions et d’extension dans le cadre de la scrofule, on distrayait de son domaine un certain nombre d’engorgements , pour les faire entrer dans d’autres espèces nosologiques. On vit la syphilis, la morve, le farcin, le cancer, etc., revendiquer les tuméfactions des glandes lymphatiques qui leur revenaient sans rencontrer aucune contestation.

Il n’en a pas été de même de la tuberculose, i Aujourd’hui son procès n’est pas encore terminé, car les juges se partagent en deux camps. Les uns veulent contraindre la tuberculisation à rentrer dans la scrofule,, alléguant qu’elle n’est

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| qu’une espèce, qu’une variété du genre, et qu’elle / ne possède aucun titre pour se constituer en in- I dividualité morbide indépendante. Les autres, au f contraire, se refusant a la reconnaître comme une manifestation exclusive du scrofulisme, la procia- ( ment une entité morbide spéciale. Nous verrons ? plus loin comment doit se juger ce procès. w Les opinions des anciens sur les causes et la nature des lésions scrofuleuses se ressentaient naturellement des théories de cette époque. Pendant le règne florissant de l’humorisme on admit « un certain vice de la lymphe qui arrose les glandes conglobées et qui vient de naissance » (Sauvages). Quand on eut étendu le cercle des affections scrofuleuses on garda cette explication. Les altérations de la lymphe et des glandes lymphatiques (écrouelles) furent regardées comme lésions primitives et les altérations des autres tissus de l’économie comme des lésions secondaires.

Aujourd’hui ces idées se continuent; de la diathèse scrofuleuse on fait dériver une maladie essentielle ayant sa cause, sa marche, sa lésion, etc. On la range à côté de la syphilis, de la carcinose, de la goutte, de la morve, que l’on considère aussi comme des diathèses. Certains auteurs établissent même dans la scrofule quatre périodes, à l’instar de celles de la syphilis. Il y a des accidents scrofuleux primitifs, secondaires,

historique: m

tertiaires et quaternaires, Ces derniers sont reprë? sentés par les lésions de la tuberculose, et la phthisie descend de cette manière du rang d’entité morbide pour ne plus constituer qu’une forme, qu’une période de la scrofule. On est allé tellement loin dans cette généralisation qu’on a rangé dans la scrofule « des lésions inflammatoires, des lésion de textures (ramollissement , induration, raréfaction et condensation des tissus), des lésions organiques proprement dites , homœomorphes : graisse, cartilage, tissu fibreux, osseux ; hétéromorphes : tubercules, produits fibro-plastiques, squirrhe , encéphaloïde , mélanose, etc. (1). Ajoutons à cela les hémorrhagies et les parasites , cités ailleurs par M. Bazin, et presque toutes les lésions anatomiques rentreront dans la scrofule.

Cependant, à l’heure présente, ces idées n’ont pas encore subjugue tous les esprits. Broussais avait entièrement détrôné la scrofule en tant qu’ entité morbide; il ne voyait dans les lésions scrofuleuses que des altérations locales, dues à l’irritation et à l’inflammation des tissus blancs, développées sous l’influence de la prédisposition lymphatique. Cette manière de voir est partagée par beaucoup d’observateurs qni n’acceptent pas la maladie scrofule et ne reconnaissent que dés

(1) Bazin, Leçons sur la scrofule, p. 60.

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lésions scrofuleuses, lésions variées, tirant bien de l’état général quelques caractères communs mais répondant à des espèces nosologiques différentes.

Ce que nous avons déjà dit du système lymphaticoconjonctif et du tempérament lymphatique va servir à nous diriger dans l’analyse et la critique des faits que nous allons essayer d’entreprendre à proposées lésions scrofuleuses.

Nous passerons en revue successivement et rapidement les altérations ganglionnaires, mucocutanées et osseuses que l’on rapporte à la scrofule.

§ 2. — Scrofule ganglionnaire.

Le type des affections scrofuleuses est représenté par les engorgements des glandes lymphatiques. Après avoir éliminé des manifestations scrofuleuses un certain nombre d’engorgements glandulaires, entre autres ceux de la syphilis, du cancer, de la morve-farcin auxquels on a reconnu des causes spécifiques, on ne considère plus comme scrofule que les tuméfactions qui naissent sous l’influence des causes banales, ou dont, le développement, en apparence spontané, ne peut être rapporté à aucune cause connue. Pour combler le vide de cet inconnu, on invoque alors une cause interne, ou plutôt une prédisposition

toute particulière, pouvant se manifester spontanément par l’altération glandulaire et les autres processus morbides acceptés comme scrofuleux. C’est ainsi que pour certaines personnes, la tuberculisation serait l’explosion de la même diathèse, par ce fait qu’elle se traduit par des altérations des ganglions lymphatiques, qui ont une similitude complète- avec celles de ces mêmes organes dans les cas de scrofule simple. Nous verrons que c’est dans les altérations des glandes lymphatiques que les partisans de l’identité des diathèses scrofuleuse et tuberculeuse ont puisé les éléments de leur croyance.

Le siège le plus habituel des tumeurs ganglionnaires, rapportées au scrofulisme, est le cou, les régions parotidiennes, sous-maxillaire et cervicale antérieure. Mais toutes les régions où il y a des ganglions lymphatiques peuvent en présenter, telles que l’aisselle, l’aine, le creux poplité, etc. Ces tumeurs sont habituellement constituées par l’agglomération de plusieurs ganglions engorgés ; c’est de cette circonstance qu’elles tirent leur volume parfois si considérable.

Les engorgements ganglionnaires se présentent avec des caractères anatomiques variés, et se distinguent par des différences d’altérations dans les parties constituantes. Sous ce rapport, on peut les ramener à quatre types.

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1° Tuméfaction simple. — Sous l’influence d’une irritation quelconque, on voit généralement les ganglions lymphatiques augmenter de volume et devenir plus ou moins douloureux. Ils forment alors de petites tumeurs molles, élastiques, rénitentes et ordinairement mobiles dans une certaine mesure. L’irritation agissant sur les glanglioris soit directement, soit par l’intermédiaire du liquide sanguin, soit par le moyen des vaisseaux lymphatiques qui se rendent aux ganglions malades, se traduit toujours par une réaction proliférante des cellules lymphatiques des alvéoles.. Les éléments se multiplient d’une façon plus ou moins active ; en s’accumulant dans les alvéoles, ils les distendent et produisent bientôt une tuméfaction plus ou moins prononcée de l’organe. Quand ils trouvent des voies ouvertes suffisantes pour s’échapper, ils sont entraînés dans la circulation par les vaisseaux efférents et vont augmenter la proportion relative des globules blancs (leucémie, leucocytose.)

L’irritation venant à s’éteindre, la glande lymphatique reprend ordinairement ses dimensions premières, si la trame conjonctive n’a pas été atteinte et n’a pas subi de modifications dans sa structure et ses propriétés physiques. On ne trouve dans ces ganglions rien de changé que les dimensions qui en sont accrues; ils jouissent des mêmes caractères physiques : leur coupe a le même aspect

grisâtre, succulent et granuleux qu’à l’état normal. Histologiquement on n’observe rien autre chose que la multiplication des cellules lymphatiques et la distension des alvéoles. Ces modifications ne donnent jamais aux ganglions un volume bien considérable, elles altérations de structure qu’ont subies ces organes ne les empêchent pas généralement de revenir à un état à peu près normal. Cette tuméfaction ganglionnaire ne mérite pas à proprement parler le nom de tumeur, et elle n’a pas été souvent considérée comme une écrouelle,

2°: Adénite hypertrophique. — L’irritation transmise aux ganglions par l’une ou l’autre voie que nous venons de dire, n’a pas toujours des effets aussi passagers. Il se produit dans la charpente conjonctive un travail hyperplastique en même temps qu’une dilatation des alvéoles, ce qui donne aux ganglions un volume parfois considérable et entraîne, par leur agglomération, la formation de tumeurs volumineuses. Ces tumeurs conservent toujours une certaine mobilité, et la peau qui les recouvre est sans adhérence avec elles. A la coupe elles donnent une résistance lardacëe ou fibreuse ; la surface de section se présente sous un aspect blanchâtre, à l’œil nu on peut s’apercevoir que les modifications opérées dans la glande ont atteint la charpente conjonctive. Celle-ci est hypertrophiée à tous les degrés. La tunique d’enveloppe, les tra-

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bécules qui forment les parois alvéolaires ont acquis un épaississement plus ou moins marqué. Quand les ganglions sont parvenus à un volume considérable, on voit, au milieu d’un tissu fibreux dense et blanchâtre, des îlots de substance parenchymateuse grisâtre et succulente qui représentent les parties actives de la glande.

Ensuivant le travail histologique accompli dans les ganglions, on reconnaît que l’irritation a porté sur le tissu conjonctif qui forme la charpente de l’organe et en a amené l’hyperplasie. Le développement excessif de la gangue conjonctive semble bien avoir comprimé quelques alvéoles, mais on retrouve la plupart d’entre eux avec des dimensions plus grandes que dans l’état normal. La perméabilité du ganglion n’a pas cessé d’exister, le cours de la lymphe n’est pas interrompu. L’hypertrophie a donc atteint toutes les parties de la glande, les alvéoles aussi bien que le squelette fibreux. Il y a là une véritable hypertrophie dans le sens propre du mot.

Ces adénites sont habituellement indolentes et ne sont peut-être jamais susceptibles d’une résolution complète. Les ganglions tuméfiés se ratatinent bien à la longue par la sclérose du tissu conjonctif nouveau, mais l’extirpation est souvent nécessitée par la gêne et les difformités qu’occasionnent ces tumeurs.

5* Adénite suppurée , phlegmoneuse. —11 existe une forme de tumeur ganglionnaire à marche rapide et dont l’évolution est identique à celle d’un abcès. La tuméfaction de la glande, accompagnée de chaleur et de douleur, est suivie assez promptement de ramollissement et de fluctuation dans la totalité de la tumeur. Son ouverture donne un liquide purulent épais, bien lié et semblable entièrement à du pus phlegmoneux. C’est un véritable abcès,

4 0 Altération caséeuse. — Cette altération est caractérisée par des tumeurs dures, bosselées sans élasticité et se développant habituellement avec une certaine lenteur . Ces tumeurs une fois formées restent stationnaires plus ou moins longtemps, elles conservent un certain degré de mobilité sous la peau et au milieu du tissu cellulaire ambiant. Puis leur évolution se termine de deux manières différentes.

a. Quelquefois elles diminuent de volume et se résorbent lentement. Les différents- noyaux dont elles se composent, se désunissent^ se désagrègent pour ainsi dire, et la masse commune redevient, comme au moment de sa formation, constituée par ragglomération de plusieurs nodosités indépendantes. Ces nodosités correspondent aux différents ganglions lymphatiques affectés; souvent elles conservent pendant longtemps un certain