CHAPITRE II

Le ptosis est une affection caractérisée par la chute de la paupière supérieure et par l'impossibilité d'imprimer à cet organe à l'aide dcj muscle élévateur, un mouvement d'élévation suffisant pour découvrir la cornée.

Les variétés du ptosis sont, comme ses causes, assez nombreuses. D'après les leçons de M. le Professeur Panas, Beauvois distingue le Ptosis paralytique dû à un défaut d'action de l'élévateur, du Ptosis organique (Galezowoski) dans lequel l'activité fonctionnelle de l'élévateur étant conservée, ce muscle est cependant incapable de relever la paupière modifiée dans ses dimensions et sa structure par des états pathologiques divers.

C'est à cette dernière classe que se rattachent : le ptosis dû aux infiltrations (sérosité, sang etc), le ptosis consécutif aux conjonctivites granuleuse et purulente , celui que détermine lliypertrophie éléphantiasique des paupières, enfin le ptosis lipomateux de Sichel, caractérisé parle développement exagéré du tissu adipeux des paupières.

Quant au ptosis paralytique, il comprendrait six va-

1° Le Ptosis congénital reconnaissant pour cause un vice de développement.

2° Le Ptosis dissocié cérébral. (Landouzy) Paralysie partielle de la troisième paire, n'atteignant que le rameau

destiné a l'élévateur, apparaissant soit isolément, soit en même temps qu'une monoplégie ou une paraplégie, et dépendant d'une lésion centrale siégeant sur l'hémisphère opposé à la ptôse.

3° Le Ptosis associé, symptôme de la paralysie de la troisième paire.

4" Le Ptosis dissocié périphérique déterminé par une altération du muscle élévateur ou du rameau du moteur oculaire qui l'innerve. Cette altération peut être occasionnée par un traumatisme, par le voisinage d'une tumeur (gomme, exostosej ou d'un foyer inflammatoire (périostite;.

5° Le Ptosis constitutionnel, lié à un mauvais état général, observé au déclin des maladies infectieuses, telles que la diphtérie, la variole, la fièvre typhoïde, dans la chloro-anémie, dans l'hystérie.

6° Le Ptosis sympathique (Horner) ptosis incomplet dû a la paralysie des fibres lisses décrites par M. Sappey sous le nom de muscle orbito-palpébral, qui tiennent lieu de tendon au muscle élévateur et sont innervées par le sympathique cervical.

Nous ne nous occuperons que de la première variété, du Ptosis congénital.

L'étiologie et la pathogénie de cette variété de ptosis sont encore très ^obscures, le petit nombre d'examens anatomiques faits à ce sujet ne permet pas d'indiquer d'une façon précise le vice de développement dont il est la manifestation apparente ; il est probable que des lésions diverses peuvent lui donner naissance.

Pour comprendre les différentes hypothèses émises sur les causes de cette affection, il est nécessaire d'avoir une notion exacte du mécanisme de l'élévation de la paupière.

Deux muscles concourent par leur action à la production de ce mouvement : l'élévateur de la paupière et le muscle orbito-palpébral.

L'élévateur prend son point d'insertion, fixe en arriêreà la gaine du nerf optique, et vient s'épanouir, en avant, en un tendon large et aplati qui n'est autre que le muscle orbito-palpébral décrit par M. le Professeur Sappey.

Ce muscle composé de fibres lisses, offre la forme d'un segment angulaire de sphère dont la concavité regarde le globe de l'œil. — Sa direction est transversale. — Il s'attache par une de ses extrémités à la paroi externe de l'orbite, par l'autre sur le sac lacrymal etsur l'aphyse orbitaire interne. Son bord inférieur s'insère sur le bord supérieur du cartilage, en dehors sur le ligament palpébral externe, en dedans sur le ligament palpébral interne — son bord supérieur moins long que le précédent est sous jacent à l'arcade orbtaire, sa partie moyenne .donne insertion à l'élévateur qui s'y fixe par de courtes fibres aponévrotiques.

Sous l'influence de la contraction do l'élévateur le cartilage tarse est attiré en arrière par ce tendon musculaire, entraînant la paupière supérieure dans ce mouvement, qui n'est point à proprement parler un mouvement d'élévation directe, mais plutôt une sorte de glissement en haut et en arrière vers le pôle postérieur de l'œil, la moitié inférieure du voile palpébral s'enfonçant sous la moitié supérieure au niveau du pli ou sillon orbito palpébral.

Quant au rôle de l'orbito palpébral, quoique moins actif que celui de l'élévateur il n'en est pas moins utile, non seulement « en limitant le mouvement ascensionnel du c cartilage tarse, mais encore en contribuant à l'élévation « de la paupière et à la dilatation de l'orifice palpébral par « le raccourcissement des faisceaux qui le composent; « mais ceux ci étant très courts, puisque leur plus grande « longueur ne dépasse pas 42 à 44 millimètres, ils ne

« peuvent prendre à cette dilatation qu'une part très mi- « nime. »

L'élévateur etl'orbito palpébral ont pour antagoniste un muscle d'un volume beaucoup plus considérable et d'une tonicité beaucoup plus grande, l'orbiculaire.

Dans l'état de veille, dit eneore M. le Professeur Sappey, le muscle dilatateur restant contracté, l'orifice reste dilaté, mais au moment où le sommeil commence, le dilatateur se relâche ; les deux muscles antagonistes tombent sous l'influence de leurs forces toniques respectives" et comme la tonicité du sphincter est supérieure à celle du dilatateur, les paupières se rapprochent : L'orifice palpébral se ferme non parce' que le sphincter se oontracte, mais parce que le dilatateur cesse de se contracter. »

L'état de la paupière dans le Ptosis est en somme le même que pendant le sommeil.

Les contractions de l'élévateur étant insuffisantes ou nulles, l'orbiculaire entraine la pauDière, on vertu.de sa tonicité seule , sans qu'il y ait contraction de sa part, ce

qui constituerait le blépharospas me affection bien distincte du Ptosis.

Plusieurs cas peuvent se présenter :

L^élevateur manque quelquefois. Beauvois, sans citer ' les sources, indique quelques autopsies venant confirmer cette opinion.

Sans qu'il y ait absence complète de l'élévateur, ce muscle peut n'être qu'imparfaitement développé et ne fournir en se contractant qu'une force insuffisante pour lutter avec efficacité contre la tonicité de l'orbiculaire.

Enfin, lemuscleorbiculaire lui même peut être doué d'une tonicité trop grande et entraîner ainsi l'insuffisance relative de l'élévateur. C'était croyons nous l'opinion de de Grœfe lorsqu'il proposa de remédier au ptosis en affaiblissant

l'orbiculaire par une opération sur laquelle nous aurons occasion de revenir.

Le muscle jorbito-palpébral détermine sans doute, lui aussi un léger dégré ^de ptosis, soit que par suite d'anomalies de développement, il empêche le glissement de la paupière en arrière, soît qu'il ne puisse fournir par sa contraction le léger mouvement d'élévation indiqué par Sappey — constituant ainsi l'analogue du ptosis sympathique de Horner.

Nous n'avons étudié que les lésions musculaires pouvant déterminer le ptosis congénital. Des altérations siégeant, soit sur le rameau moteur de l'élévateur, soit sur les centres nerveux dont ce rameau dépend occasionnent aussi la Plépharoptose.

L'élévateur de la paupière reçoit une des branches de la troisième paire. M. Landouzy, dans une étude déjà citée sur la Blépharoptose cérébrale, s'appuyant sur plusieurs observations de paralysie partielle du moteur oculaire commun ne portant qne sur l'élévateur de la paupière pense : « que l'origine du nerf moteur oculaire com- « mun n'est pas une, que cette origine se fait dans « l'encéphale en des points divers et par des racines mul- « tiples qui semblent n'avoir de commun que le tronc vers e lequel elles convergent. »

Les nécropsies n'ont fourni jusqu'à ce jour des résultats, ni assez concordants, ni assez précis pour qu'on puisse fixer le siège de celte dissociation analomique nécessaire, et marquer le centre moteur de l'élévateur palpôbral. Tout au plus peut-on aujourd'hui émettre des présomptions qui serviront à indiquei; le sens dans lequel devront être dirigées les recherches ultérieures. »

Il semble d'après les faits réunis dans ce travail :

1» Que l'origine du centre moteur du releveur d» la paupière doive être cherchée dans la région postérieure du lobe pariétal;

2° Que cet organe ne confine pas immédiatement aux autres centres moteurs dos membres, puisque le ptosis semble avoir une' existence aussi souvent isolée qu'associée aux troubles hémiplégiques ;

3° Que parmi los faisceaux nerveu^v constituant par leur réunion la troisième paire, ceux destinés à l'élévateur palpébràl paraissent seuls avoir des connexions avec les hémisphères.

Pa*mi les cas assez obscurs dans leur pathogénie de ptosis para- 1/liquc congénital signalés dans la science, il se pourrait que plus d'un trouvât sa raison d'être dans une lésion cérébrale isolée, laquelle devrait à son isolement et à sa minime ét&ndue de n'avoir point attiré l'attention des pathologistes.

On le voit, la question des causes du ptosis est assez complexe, et il est d'autant plus difficile de préciser le genre de lésion auquel '.el cas particulier doit être rattaché que généralement cette anomalie de développement est isolée et ne s'accompagne d'aucune autre malformation importante pouvant se rattacher à la même cause.

De Wecker signale un certain aplatissement des os du nez et consécutivement un écartement anormal des deux angles internes. Chez le sujet qui nous a fourni notre observation VI, cette déformation était manifeste.

En général, il est difficile de faire intervenir l'hérédité. C'est en vain que nous avons dirigé nos recherches de ce coté, nous n'avons obtenu des gens atteints de ptosis, qui se sont présentés à la clinique aucun renseignement digne d'être noté à ce suj'ît, Beauvois pense cependant que * quelquefois l'hérédité joue un rôle important dans le « développement de la ptôse : tantôt tous les membres « d'une môme famille en sont atteints ; tantôt ce sont les « hommes, ou bien les femmes. »

Chez une famille Sicilienne dont le docteur Alessi a publié l'histoire [Annales d'oculistique 1" vol. supplémentaire) les hommes seuls offrent un ptosis incomplet unilatéral, plus développé vers l'angle interne.

Chose singulière la lésion change d'œil ù chaque génération.

L'aplatissement des deux tiers externes de l'arcade .soui-cilière ii a paru à M. Alessi la cause de la difformité. {Deval. Chirurgie oculaire).

Cette opinion rattachant à une malformation du squelette orbitaire la chute partielle de la paupière, peut dans certains cas trouver son application; elle nous amène à parler d'un détail anatomique important que nous avons omis dans notre description rapide du mouvement d'élévation de la paupière.

Le muscle élévateur, dit M. le professeur Panas (1) en arrivant à la paupière, passe au-dessus des e.Ypansions fibreuses latérales de la capsule de Tenon, qui formentdans leur ensemble une véritable corde ou arcade fibreuse horizontale sur laquelle se réfléchit le muscle élé valeur.

La capsule- de Tenon, par ses ailerons latéraux, jo«e donc vis-à-vis du muscle élévateur, le rôle d'une véritable poulie de renvoi, grâce à laquelle ce muscle n'agit plus comme un muscle antéro postérieur, mais comme un muscle oblique inséré à la paroi elle-même, ou au pourtour orbitaire d'une part et au cartilage tarse de l'autre.

On comprend donc qu'un aplatissement de l'arcade orbitaire, ou une déformation analogue, entraînant des modifications dans la disposition de la capsule de Tenon qui s'insère à son pourtour, puisse affaiblir l'action de l'élévateur en reculant plus ou moins, et peut-être en abaissant le point sur lequel ce muscle est obligé de prendre appui pour utiliser ses contractions.

Toutefois, il n'y aurait dans cacas qu'un ptosis incomplet et l'élévateur conserverait encore une puissance d'action assez énergique pour imprimer à la paupière des mouvements moins complets qu'à l'état normal sans doute, mais suffisants pour permettre de différencier ce ptosis du ptosis complet par défaut d'action de l'élévateur,

F. Panas. — Leçons sur le Strabisme. Paris 1873.

contre lequel surtout ont été dirigés les différents moyens chirurgicaux dont l'étude fera l'objet de notre troisième chapitre.

Félix Mitry,