CHAPITRE III

Il serait superflu d'indiquer les nombreux traitements médicaux qui ont été employés contre les différentes variétés du ptosis acquis, et même contre le ptosis congénital.

Notons cependant en passant que des topiques irritants out pu quelquefois réussir dans certains ptosis incomplets dûs à l'atonie de l'élévateur.

Le cas de Marie-Thérèse d'Autriche, guérie par Wenzel, à l'aide de compresses imbibées d'ammoniaque liquide, est resté classique dans l'histoire du ptosis.

De nos jours on aurait de préférence recours à l'êléctricité; mais ilne saurait être question d'un pareil traitement lorsqiae l'élévateur ne manifeste sa présence par aucune contraction. Nous mentionnerons pour mémoire, les pinces à ptosis, le ressort de Mackness, les lunettes de M. Constantin Paul et autres appareils destinés à relever momentanément la paupière. — « Ce sont, dit M. Panas des « expédients à l'usage des malades pusillanimes qui ont « horreur de la moindre opération. »

Le traitement chirurgical est eu effet le seul qui puisse donner, sinon une guérison complète, du moins une amélioration notable dans l'affection qui nous occupe.

De nombreux procédés opératoires, n'ayant entre eux pour la plupart que des différences de détail ont été mis en usage.

Anciennement^ l^opération était la môme que pour le trichiasis.

Le relâchement congénital de la paupière.supérieure, l'humoi*al invétéi'ô, celui qui est compliqué de l'atonie du muscle élévateur (pourvu que dans ce cas, l'organe immédiat de la vue soit encore sain) ne peuvent se guérir sans opération. Et il est vrai que dans le cas d'atonie, de faiblesse du muscle élévateur, l'œil ne pourra jamais être parfaitement bien ouvert, comme celui qui est sain, même aprèg l'opération ; mais de toute manière, le malade pourra voir les objets sans avoir besoin de relever la paupière avec les doigts.

On remédie a ce vice de la même manière que dans latrichiase, eu emportant avec les ciseaux la portion excédant des tégumens de la paupière supérieure soulevée avec le bout du pouce et du doigt indicateur. On doit cependant tenir pour averti qu'il ne faut retrancher ni plus ni moins de peau qu'il n'est nécessaire pour que la paupière puisse se prêter à l'action du muscle élévateur, qui doit encore être secondée, en découvrant parfaitement le globe de l'œil (Scarpa). »

Ce ni plus ni moins devait être croyons nous fort difficile à apprécier. Il est vrai que quelques lignes plus loin, l'auteur donne un moyen de contrôle avant l'opération, mais ce moyen ne pouvait être applicable que lorsque l'élévateur conservait encore une puissance d'action qu'il n'a pas dans le ptosis congénital complet.

De plus comme dans ce cas il n'y a pas amsi que dans le ptosis par hypertrophie, allongement des téguments de la paupière, l'opérateur était exposé à enlever une étendue de peau ou trop peu considérable pour remédier à l'infirmité, ou suffisante pour découvrir la cornée, mais aussi pour entraîner "un lagophthalmos par rétraction cicatricielle.

M. Hunt de Manchester proposa une opération plus rationnelle pour le ptosis traumatique, pouvant aussi .

s>phquer au ptosis congénital. Nous emprùiilons ' au traite de Mackenzie (1) la description de ce procédé.

On exécute c&tte opération en enlevant par la dissection un ph de la peau de la paupière, et la différence entre ce procédé et le procédé ordinaire consiste dans la plus grande étendue que l'on donne à la portion enlevée. L'incision supérieure est pratiquée immédiatement au dessous du sourcil, et s'étend de chaque côté jusqu'à un point qui se trouvô sur la mêmeiigne que les commissures des pàupiêres. Pour l'exécution de l'incision inférieure on ne peut donner aucune règle précise. Il faut qu'elle passe à une petite distance du bord libre et qu'elle rencontre l'incision supérieure à ses deux extrémités. L'étendue de la portion renfermée entre les deux incisions doit varier suivant le degré plu» ou moins grand de relâchement de la peau' qu'on ne trouve jamais semblable chez deux indi-« vidus. Quand la portion intermédiaire a été séparée, on réunit avec soin les bords de la plaie par trois points de suture au moins, et l.'on panse la plaie à la manière ordinaire.'^"'"

L'effet de cette opération quand l'adhérence est complète est l'union de la paupière à la portion delà peau du sourcil sur 'laquelle agit le muscle occipito-frontal. Par cette réunion on substitue l'action du muscle occipito-frontal à celle du muscle élévateur dans le mouvement d'élévation de la paupière.

Cette idée ingénieuse de substituer l'action du muscle occipito-frontal à celle du relever devait rester; mais le procédé de Hunt tel que ce chirurgien l'a décrit, est aujourd'hui délaissé, quoique lui ayant réussi. Comme l'ancien procédé d'excision simple, il exposait au lagoph-

(1) Machenzie. Traité pratique dei «aladits dep.iyeux, traduit par Laugicr et Ridieldt. jfParis 1844.;.

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thalmos, et déplus, la cicatrice laissée paM une ablation si considérable de téguments, devait entrainer uiie difformité aussi apparente que le ptosis lui même.

De Grœfe v )yant dans la tonicité trop grande de l'orbiculairela cause du ptosis, proposa une opération dont le but était d'affaiblir ce muscle en supprimant une partie de ses fibres. {Arc/ihes fur Ophtalmologie 1863 IX).

M. Meyer (1) décrit ainsi ce procédé :

On pratique une incision transversale dans la ,peau de la paupière supéneuro, à la distance de 5 millimètres de son hord libre d'une com- ' m.ssure à l'autre. On écarte alors fortement les lèvres de la plaie par*^ des tract.ons en haut et en bas, et dissèque lëgèreflieht le tissu sous cutané près des lèvres de la plaie. Le muscle orbiculaire âinsi mis à ■ découvert, ou en saisit avec des pinces à griffes une portion large de 8 a 10 millimètres qu'on excise avec des ciseaui- courbes ou avec le bistouri, en prenant garde ne pas inciser l'aponévrose sous-jacente:' Immédiatement après l'excision de l'orbiculairè,' on procédé à la réunion des lèvres de la plaie par deux ou trois suturéâ' qui doiVent corri-^ prendre les bords de la plaie musculaire aù3si bién ,iy <iétii de la plaie cutanée. '.••If.:..;-;,

L'application de ces sutures ^bit ^ti^é pratiquée ='àWlâ%akîèpe suivante : On enfonce d'abord l'aiguille dans la lèvre inférieure de U plaie cutanée, puis on saisit la lèvre inférieure de la plaie musculaire avec des pmces, et l'on y enfonce l'aiguille qui pénètre ainsi dans la profondeur de la plaie. Ensuite en prend avec les pinces le bord supérieur de I« plaie musculaire, on y enfonce l'aiguille de dedans en dehors, et après avoir traversé la lèvre supérieure de la plaie cutanée, on ferme a suture. Il suffit d'en appliquer trois de cette manière, et, en cas de besoin de reunir encore p.r quelques autres la plaie cutanée seulement.

Ce procédé peut sans doute donner des résultats lorsquil n'existe qu'une simple faiblesse réelle ou relative du muscle élévateur, mais il doit nécessairement échouer dans Je cas d'mertie complète do ce muscle. Nous en dirons autant du procédé de Bowman.qu,, reposant sur le même pnncipe, diminue l'action de l'orbiculaire en le raccour^ cissant à l'aide d'un pli musculaire que l'on suture

M. Panas combinant et modifiant les moyens employés par Hunt et deGi'œfe. obtint un heureux résultat dans un cas de ptosis congénital monolatéral opéré à l'hôpital St-Louis, il décrit ainsi sa façon de procéder : ^

A l'aide d'uue piuce à serrc-Iiaes, je fis à la poau uii pli suflisaul que j'excisai d'une commissure à l'autre, et dont la hauteur s'étendnil du bord supérieur du cartilage tarse jusqu'au sillon orbite palpébral supérieur. J'enlevai de la sorte un lambeau de peau do forme ovalaire; les fibres superficielles du muscle orbioulaire étant alors apparues, je les excisai avec soin non-seulement dans toute l'étendue de la plaie cutanée, mais encore au loin sous la peau, de façon à mettre largement à découvert le ligament suspenseur du cartilage tarse. Je réunis ensuite les deux lèvres de la plaie, avec des sutures métalliques comprenant toute l'épaisseur de la paupière (peau, muscle orbiculairc, ligament palpébral et conjonctive).

En opérant de la sorte on affaiblit considérablement le muscle orbiculaire au profit de son antagoniste, le releveur, et l'on n'a point à ci'aindrel'eotropion, puisqu'on raccourcit dans une égale mesure toutes les couches constituantes de la paupière.

Le résultat a complètement répondu à mon attente : Aujourd'hui, six mois après l'opération, le malade se sert librement de son œil pour travailler. La paupière supérieure jouit d'une élévation à peu de chose près complète grâce à l'action prépondérante et directe du muscle occipito-frontal sur ce voile membraneux [Panas : loc. cit.)

M. Galezowski emploie lui aussi, avec succès, une méthode analogue ; « A l'aide de trois pinces placées, l'une « au centre, les deux autres autres aux extrémités, il saisit € la paupière dans son tiers supérieur et forme un repli « qui contient, non seulement la peau et l'orbiculaire, mais « encore une partie plus ou moins grande du muscle sus- « penseur du tarse. Il excise ce pli avec des ciseaux courbes c de sorte que la plaie à la forme ovalaire. Il place ensuite « des sutures métalliques comprenant tous les éléments c constitutifs de la paupière. (Despagnet). »

(\) Despagnet. Recueil d'ophialmologie, février 1885. - Bibliographie.

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Adoptant cette idée de Haut reprise par M. Pama-s de faire jouer un rôle actif aux contractions du muscles oc-" cipito-frontal dans l'élévation de la paupière, M. Dransart de Somain, imagina un procédé à l'aide' du quel le bord supérieur du cartilage tarse est mis en relation directe, avec les fibres de ce muscle au moyen de brides cicatricielles remplissant l'office de- tendons.

Dans une première observation publiée dans le Bulletin médical c/h A^orr/, juin 1880 et les .Innales d'oculistique de la môme année, M. Dransart donnait une description de son procédé qu'il modifia depuis. Nous n'insistons pas davantage-ici sur cette opération nous proposant de consacrer notre dernier chapitre à son étude.

Un an après M. Pagehstecber (1) exposait au' 'congrès'' de Londres un procédé identique :

J'ai employé daus ces dern iei-s temps un ppocédé dont le pricipe consiste à transporter l'action du muscle frontal directémènt sur la païipière supérieure et à remplacer ainsi l'orbiculaipè. par le muscle frontal.

Je devais arriver à ce résultat en établissant un cordbn'cicatriciel superficiel capable de transmettre directement à la paupière supérieure ' ou plutôt au bord palpébral, l'action du musclé 'frontaF; pour cela jq ' procède de la manière suivante : A peu près à la largeur d'un doigï'au"^ dessus du milieu de l'Arcus superciliaris, j'introduis une aiguille munie d'un fort fil, qui glissant sous la peau, ressort à peu près au miliea de la paupière supérieure, exactement au Ijord ciliaire. Je fais alors un nœud que je serre modérément, et qui progressivernent res- ' serré chaque jour, finit par couper la peau. Les phénomènes de réaction sont relativement très faibles. La difformité produite par la cicatrice est minime et se trouve largement compensée au point de vue cosmétique par la disparition du ptôsis. Pdur dos cas de ptosis incomplet, je préférerais cette méthode opératoire à toutes les autres mais suivant un procédé un peu modifié ; comme ici uu cordon cicatri-

1 Transactions of tho inKjrnational inodical congresa London 1881 et de Wecher — line nouvelle opùrat'ou du ptosis — Annales d'Ocnlistique 1882 29.

ciel d'une action puissante n'est pas nécessaire, je conseille d'élabliiune cicatrice sons cutanée de la façon suivante ; On se sert d'un fil munid'une aiguille à chaque bout. L'une est conduite à la distance de 1 à 2 mm. parallèlement et près du bord ciliaire sousla peau de la paupière supérieure. Au point même ou l'on fait ressortir cette aiguille, on la fait pénétrer de nouveau pour la diriger en haut ; on ressort ensuite à peu près à la largeur d'un doigt au dessous du milieu de l'arcus superciliaris. Alors l'autre aiguille est introduite par le point d'entrée de la première, et on lui donne aussi une dii-ection en haut de façon à ressortir précisément au point de sortie de l'aiguille primitivement employée, c'est à dire au dessus de l'arcus ciliaire. Les deux extrémités du fil sont alors modérément attirées et nouées.

Nous nerevendiquerons point pour le D. Dransart, la pi-io ritéde l'idée des sutures élévatrices, M. Beauvoisl'a déjàfait elle ressort du reste des dates des publications et ne lui est plus croyons nous contestée.

M. deWecker adopte en partie ce dernier procédé, mais trouvant son action lente et d'un dosage difficile il le combine avec l'ancien procédé d'excision de deGrœfe.

Oe résèque un lambeau ovalaire comprenant la peau et le muscle orbiculaire, ou encore n'intéressant que le muscle seul à l'aide d'une incision courant à 4 ou 5 millimètres le long du bord lihro de la paupière.

Voici comme s'obtiennent à la fois la fermeture de la plaie et le relèvement de la paupière. On pénètre avec une aiguille munie d'un fil de soie désinfecté eu un point situé au dessus du sourcil, à une largeur de doigt plus haut que le rebord oi-bitaire supérieur. Glissant sous la peau et le tissu musculaire, on ressort à la partie supérieure de la plaie au dessous du muscle orbiculaire coupé. On pénétre alors de nouveau, au dessous du muscle oi-biculaire près de la plaie inférieure et l'on ressort au milieu de la bandette cutanée. Un pont de 5 à 6 millimètres étant ménagé, on suit la marche inverse, c'est-à-dire que l'aiguille est dirigée sous la peau ot le muscle, ressort dans la plaie pour rentrer à la partie supériouro de celle-ci, chemine sous le sourcil et sort définitivement à un demi centimètre à peu près du

point d'entrée, au dessus du sourcil. Une seconde suture semblable est placée à côté, à une distance d'un centimètre à peu près.

Une douce traction permet defenner avec la plus grande facilité la plaie qui se coapte merveilleusement/ puis on lie, à la manièi*e d'un nœud de cravate, les extrémités de la suture au dessus du petit rouleau de peau de gant, (de Weckcr).

Everbiiscli (1) « emploie ûii procédé qui se rapproche de l'avancement d'un tendon musculaire mais en diffère en ce sens que l'insertion musculaire n'esl pas détachée, mais attiré© en avant et en bas par des sutures

Le sujet étant anesthésié, on glisse sous la paupière le blépharostat de Snellen dont la plaque doit remonter haut sous la paupière. Mais avant de serrer la paupière dans le demi anneau, on fait descendre au dessous de celui ci autant de peau palpébrale que faire se peut. De sorte qu'en serrant la vis, l'instrument comprend dans l'anneau la portion tarsale de la paupici c supérieure et ses proloagcmenls, vers le cul de sac conjonctival et la peau du front, L'opérateur incise ensuite la peau et les couches de l'orbiculaire, dans toute la . irgeur de la paupière, parallèlement au bord palpébral, à distance égale de ce dernier et du sourcil. 11 dissèque ensuite la peau et le mus île' sous jacent, en haut en bas, sur une étendue de 4 mm, de sorte que le eul de sac supérieur et l'attache de l'élévateur sont accessibles sur la lame tarsale de la paupière et le muscle peut être mis à découvert. L'extrémité du releveur est jsaisie dans trois ligatures séparées dont les fils sont glissés entre l'orbiculaire et tarse pour ressortir dans le bord libre de la paupière ou on les noue sur des pei'les de verre. La plaie cutanée est réunie par trois sutures verticales et le compresseur enlevé avant le dernier acte de l'opération.

Nous avouons ne pas comprendre très exactement le but de ce procédé. L'avancement du tendon de l'élévateur dont l'action est souvent nulle dans le ptosis peut il est vrai entraîner un certain racourcissementjde la paupière, mai» nous ne croyons pas qu'il puisse aider beaucoup au mouvement d'élévation.

i Klinisch Monasbiâtter fur Augenheilbuide. 1882. Analyse par Van Duyse in Annales d'oculistique, septonibrc octobr* 1883.

Peut être M. Evesbusch n'emploie-t-il son procédé que dans les cas de ptosis incomplet dont nous avons déjà parlé, et dans lesquels Télévateur peut imprimer un léger mouvement à la paupière? La brièveté du compte rendu que nous reproduisons, et notre ignorance de la langue allemande ne nous ont pas permis de nous en assurer.

M. Meyer met en usage un mode de traitement basé lui aussi sur la suppléance du frontal, qui nous semble plus rationnel que le précédent. Un de ses élèves M. Caudrou (1) en donne la description dans la Revue générale d'ophtalmologie et cite à l'appui plusieurs observations dans lesquelles les résultats ont été particulièrement heureux. Voici comment M. Meyer procède. Incision de la peau de la paupière supérieure, tout le long du bord ciliaire; à chaque extrémité de cette incision, une section verticale remo-.tant jusqu'au dessus des extrémités du sourcil. Dissection de la peau jusqu'au muscle sourciller. Le lambeau cutané renversé sur le front. M. Meyer passe successivement trois fils de catgut à un centimètre de distance l'un de l'autre, de haut en bas sous les muscles sourciller et orbiculaire, en glissant l'aiguille sur le cartilage tarse et en ressortant près du bord cihaire Bn fermant les sutures M. Meyer les serre de façon à remonter la paupière autant qu'il est nécessaire. II noue les fils de catgut et les coup© au ras du nœud. Le lambeau de peau disséqué est ensuite remis en place et rattaché au bord ciliaire par des sutures de soie imprégnée d'une solution de sublimé, a

1 V. Gaudron, Contribution à l'étuds du Ptosis congénital, Revue générale d'ophtalmologie — juiu 1885